Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 25 tayangan

    RM.10a PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

    Diunggah oleh

    selvina aderon
    Dokumen tersebut merupakan formulir penolakan tindakan kedokteran oleh pasien atau keluarganya. Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi yang diberikan oleh dokter kepada pasien mengenai diagnosis, tindakan yang diajukan, risiko dan manfaatnya. Pasien kemudian menandatangani formulir ini jika menolak tindakan tersebut serta menyatakan bertanggung jawab atas konsekuensinya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    RM.10a PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

    Diunggah oleh

    selvina aderon
    25 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir penolakan tindakan kedokteran oleh pasien atau keluarganya. Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi yang diberikan oleh dokter kepada pasien mengenai diagnosis, tindakan yang diajukan, risiko dan manfaatnya. Pasien kemudian menandatangani formulir ini jika menolak tindakan tersebut serta menyatakan bertanggung jawab atas konsekuensinya.

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut merupakan formulir penolakan tindakan kedokteran oleh pasien atau keluarganya. Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi yang diberikan oleh dokter kepada pasien mengenai diagnosis, tindakan yang diajukan, risiko dan manfaatnya. Pasien kemudian menandatangani formulir ini jika menolak tindakan tersebut serta menyatakan bertanggung jawab atas konsekuensinya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    25 tayangan2 halaman

    RM.10a PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

    Diunggah oleh

    selvina aderon
    Dokumen tersebut merupakan formulir penolakan tindakan kedokteran oleh pasien atau keluarganya. Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi yang diberikan oleh dokter kepada pasien mengenai diagnosis, tindakan yang diajukan, risiko dan manfaatnya. Pasien kemudian menandatangani formulir ini jika menolak tindakan tersebut serta menyatakan bertanggung jawab atas konsekuensinya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    Nomor RM : RM 10a/RI/2020

    RSUD dr. PALEMMAI TANDI


    JL.SAMIUN No.2 TLP.(0471)21018 -KOTA PALOPO Nama :
    TanggalLahir :
    JenisKelamin : L/P
    PENOLAKAN TINDAKAN
    RuangRawat :
    KEDOKTERAN
    Tanggal :

    PEMBERIAN INFORMASI

    Dokter Pelaksana Tindakan

    Pemberi Informasi

    Penerima Informasi/Pemberi Penolakan


    *

    NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

    1 Diagnosis (WD & DD)

    2 Dasar Diagnosis

    3 Tindakan Kedokteran

    4 Indikasi Tindakan

    5 Tata Cara

    6 Tujuan

    7 Risiko

    8 Komplikasi

    9 Prognosis

    10 Alternatif & Risiko

    Lain-lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Tanda Tangan
    dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
    Dokter
    ...................

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tanda Tangan
    kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
    Keluarga Pasien

    ....................

    Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
    terdekat
    PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

    Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ____________________________________,


    umur_______tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
    ____________________________________________________________________

    dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan

    ________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama

    ___________________________, umur _____ tahun, laki-laki/perempuan*,

    alamat__________________________________________________________________

    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
    saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

    Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
    ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
    kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

    Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
    dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

    Palopo, tanggal ____________________ pukul ______

    Yang menyatakan* Saksi I Saksi II

    ____________ ______________ ________________

    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai