Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 1 tayangan

    INFORM CONSENT KLINIK

    Diunggah oleh

    poligigi.kliniklpptangerang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    INFORM CONSENT KLINIK

    Diunggah oleh

    poligigi.kliniklpptangerang
    1 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    1 tayangan2 halaman

    INFORM CONSENT KLINIK

    Diunggah oleh

    poligigi.kliniklpptangerang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    INFORM CONSENT

    PEMBERIAN INFORMASI
    Dokter Pelaksana
    Tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi /
    pemberi penolakan *
    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
    1. Diagnosis (WD & DD)
    2. Dasar Diagnosis
    3. Tindakan Kedokteran
    4. Indikasi Tindakan
    5. Tata Cara
    6. Tujuan
    7. Risiko
    8. Komplikasi
    9. Prognosis
    10. Alternatif & Risiko
    Lain-lain

    Tandatangan
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
    secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
    dan/atau berdiskusi
    Tandatangan
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
    sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
    telah memahaminya

     Bila pasien tidak komplen atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
    adalah wali atau keluarga terdekat

    PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

    Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama ,


    umur . tahun, laki-laki/perempuan, alamat
    ,
    dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
    ______________________________________terhadap saya /
    __________________saya* bernama _________________________, umur________ tahun, laki-
    laki / perempuan*, alamat
    _______________________________________________________________________________
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
    atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
    dilakukan.
    Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
    dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

    _______________, tanggal _________________ pukul _________


    Yang menyatakan * Saksi :

    (________________________) (___________________)(_________________)
    INFORM CONSENT

    PEMBERIAN INFORMASI
    Dokter Pelaksana
    Tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi /
    pemberi penolakan *
    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
    11. Diagnosis (WD & DD)
    12. Dasar Diagnosis
    13. Tindakan Kedokteran
    14. Indikasi Tindakan
    15. Tata Cara
    16. Tujuan
    17. Risiko
    18. Komplikasi
    19. Prognosis
    20. Alternatif & Risiko
    Lain-lain

    Tandatangan
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
    secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
    dan/atau berdiskusi
    Tandatangan
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
    sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
    telah memahaminya

     Bila pasien tidak komplen atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
    adalah wali atau keluarga terdekat

    PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

    Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama ,


    umur . tahun, laki-laki/perempuan, alamat
    ,
    dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
    ______________________________________terhadap saya /
    __________________saya* bernama _________________________, umur________ tahun, laki-
    laki / perempuan*, alamat
    _______________________________________________________________________________
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
    atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
    Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kodekteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
    tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
    Maha Esa

    ._______________, tanggal _________________ pukul _________


    Yang menyatakan * Saksi :

    (________________________) (___________________)(_________________)

    Anda mungkin juga menyukai