Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 4
Form Model D.
K SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI (SD,SMP) : UPTD SDN 4 SINANGGUL
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. K. NAWAWI KM 1 SINANGGUL
INSTANSI INDUK *) : DINAS DIKPORA KABUPATEN JEPARA.
PEMEGANG KAS/ PEMBUAT D. GAJI : SUKIMAN, SE. / NIP. 197309041998021001 I. DATA PEGAWAI : 1. Nama lengkap : ROFIATUN, S. Pd. SD 2. NIP : 19730115 202121 2 003 3. Pangkat / Golongan (ruang) : IX / GURU PERTAMA 4. T.M.T Golongan (ruang) : 01/01/2021 5. Tempat / Tanggal lahir : JEPARA / 15-01-1973 6. Jenis Kelamin **) : PEREMPUAN 7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA 8. Alamat lengkap : Jambu Timur RT. 24, RW. 5 Desa ( Kelurahan ) : JAMBU TIMUR Kecamatan : JAMBU TIMUR Kabupaten/ Kotamadya : JEPARA 9. T.M.T Capeg : 10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/ PNSP/ PNSP dpb. I/ PNSP dpb. II/ PNSP dpk I PNSP dpk. II/ PNSD I/ PNSD I dpb. II/ PNSD dpk.II/ PNSD II/ PNS dpb inst. Lain (swasta) PNS dpk inst. (swasta)/ PNSD dpb Pusat/ PNSD dpk. Pusat, P3K
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/ Peg. Tetap/
MPP/ Pen. Uang Tunggu/ Peg. Scorsing di Luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah/ Peg. Semen Perusahaan Daerah/ Peg. Bulanan (Pens Negeri dpk. Jabatan semula), P3K 12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 11 Tahun 2024. G. Pokok Rp. 3.304.400.00 13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.220.400 14. Jabatan Struktural/ Fungs. : Rp. 327.000 15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang 16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK KGB 822/29 Tahun 2023 17. Masa kerja golongan : 2 Tahun 0 Bulan Masa kerja keseluruhan: : 4 Tahun 0 Bulan Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui/ Mengesahkan : Jepara, 02 Januari 2024 Kepala Sekolah SDN 4 SINANGGUL Pegawai yang bersangkutan
SRI RAHAYU, S. Pd ROFIATUN, S. Pd. SD
NIP.197301152021212003 NIP.196603151991032016 Catatan : *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung dan tidak langsung. **) Coret yang tidak perlu. - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/ II - dpk. I/ II dipekrjakan pada daerah Tk. I/ II - dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
Tanggal Istri/Suami No Naman Suami/Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Penghasilan/Bulan Perkawinan Ke 1 MULYADI JEPARA 28-07-1976 3320072807760002 SWASTA 17-07-2002 1
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, Yaitu :
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Sudah/Belum Putusan Dari Dapat/Tidak Msh/Tdk No Nama Anak Tempat Lahir Tgl.Lahir Status Anak Jenis Kelamin Kawin Bekerja Pengadila Istri/Suami Ke Tunjangan Sklh/Kuliah (khusus Aa) 1 MARCELO JEPARA 25/06/2005 AK 1 L DAPAT BELUM BELUM KULIAH AHMADI PUTRA 2 BINTANG ADI JEPARA 9/8/2008 AK 1 P DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH PUTRI
