Mode PPTC.

IV

Kutipan : Dari Buku “ C “ Desa Nomor 373

Nama Wajib Pajak : SAID ASTARI

Alamat : Kp. Cimanggu Desa Sadengkolot

SAWAH DARAT
Nomor Kelas Menurut Daftar Nomor Kelas Menurut Daftar
Persil Persil
Dan Desa Perincian Sebab Dan Desa Perincian Sebab dan
huruf dan huruf tanggal
Luas Iura tanggal Luas milik : Iuran perubahan
milik : n perubaha
Bagian Ha Da R S n Bagian Ha Da R S
Persil Persil

87 DII 400 M

Sadengkolot, 30 Januari 2025

Kepala Desa Sadengkolot

MAMAT RAHMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

 KECAMATAN LEUWISADENG
DESA SADENGKOLOT
Jln Pagelaran KD 2003 Kode Pos 16640

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

NOMOR : 593/ /DSK/I/2025

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sadengkolot Kecamatan

Leuwisadeng Kabupaten Bogor, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa
tanah yang dimiliki oleh OTANG SUJANA tercantum dalam petak D huruf C Desa 373
tercatat atas nama SAID ASTARI Persil Nomor 87 DII terletak di Kp. Cimanggu Blok
Munding Raya SPPT Nomor -, seluas kurang lebih 400 m 2 adalah benar - benar
merupakan tanah adat, adapun batas - batas sebagai berikut :

° Sebelah Utara : Jumri

° Sebelah Timur : Aning
° Sebelah Selatan : Jaya
° Sebelah Barat : Otang

Dan menurut catatan di kantor kami, Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut
:

1. Tahun 1960 atas nama SAID ASTRI tercatat dalam C Desa Nomor 373
2. Tahun 1990 beralih kepada JUHERIYAH Berdasarkan Jual Beli Di Bawah Tangan
3. Tahun 2005 beralih kepada OTANG SUJANA Berdasarkan Jual Beli Di Bawah
Tangan

Kemudian perlu kami jelaskan bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemiliknya mampun batas – batasnya.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya benarnya dan apabila
Surat Keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sadengkolot, 30 Januari 2025

Kepala Desa Sadengkolot

MAMAT RAHMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

 KECAMATAN LEUWISADENG
DESA SADENGKOLOT
Jln Pagelaran KD 2003 Kode Pos 16640

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

NOMOR : 593/ /DSK/I/2025

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Otang Sujana
Tempat/tgl.lahir : Bogor, 01-02-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp.Cimanggu Rt 02/04
: Desa Sadengkolot Kecamatan
Leuwisadeng Kabupaten Bogor

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

I. Tanah milik adat ini terletak Kp. Cimanggu di Blok Munding Raya Desa
Sadengkolot Kecamatan Leuwisadeng Kabupaten Bogor yang tercantum dalam
kikitir/C Desa Nomor 373 /SPPT No. - Persil No 87 DII Jenis Tanah Sawah/Darat,
luas yang akan dijual 400 m², seharga Rp. 26.000.000,- (Dua Puluh Enam
Juta Rupiah) dengan batas - batas sebagai berikut :

° Sebelah Utara : Jumri

° Sebelah Timur : Aning
° Sebelah Selatan : Jaya
° Sebelah Barat : Otang

Adapun benar – benar tanah milik adat ---------------------------------------------------------------

II. 1. Tanah tersebut akan kami jual kepada pihak Pembeli

2. tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik hukum maupun batas -
batasnya.
3. tanah tersebut belum pernah diperjual belikan kepada pihak dan atau
orang lain.
4. tidak dipergunakan sebagai jaminan hutang/digadaikan kepada pihak lain.
5. tanah tersebut adalah tanah milik bukan tanah negara dan Perkebunan/HGU
serta bukan tanah Kas Desa.
III. Kami menyetujui bahwa hasil akhir dari luas yang sebenarnya adalah hasil ukur
dari kedua belah pihak .
IV. Bila dikemudian hari terjadi gugatan dan atau tuntutan atas tanah tersebut
maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami sebagai penjual, serta pihak
pembeli dan pihak pemerintah terlepas dari segala gugatan dan atau tuntutan
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini saya buat dengan sebenarnya
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dengan tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Mengetahui, Sadengkolot, 30 Januari 2025
Kepala Desa Sadengkolot Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

MAMAT RAHMAT OTANG SUJANA

SURAT KUASA MENGHADAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Otang Sujana (SELAKU PIHAK

PENJUAL)
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 01-02-1973
Pekerjaan : Sopir
Nomor KTP : 3201390102730003
Alamat : Kp.Cimanggu RT 002 RW 004
Desa Sadengkolot Kec. Leuwisadeng
Kab.Bogor Prov.Jawa Barat

2. Nama : Erwinto (SELAKU PIHAK

PEMBELI)
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 16-04-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3173011604810017
Alamat : Kp.Kali Pasir II RT 008 RW 002
Desa Leuwisadeng Kec. Leuwisadeng

3. Nama : Jeje Nurjenih (PERSETUJUAN ISTRI)

Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 12-03-1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3201395203770005
Alamat : Kp.Cimanggu RT 002 RW 004Desa
Sadengkolot Kec. Leuwisadeng
Kab.Bogor Prov.Jawa Barat

Dengan ini memberikan kuasa sepenuh Kepada :

Nama : MAMAT RAHMAT

Umur : 19-09-1976
Pekerjaan : Kepala Desa
Nomor KTP : 3201390507800007
Alamat : Kp. Pagelaran RT 001
RW 007 Desa Sadengkolot Kecamatan
Leuwsadeng

Khusus untuk keperluan : Manghadap PPAT sementara/Camat leuwisadeng dalam pengurusan

Administrasi/Penandatanganan/Pembuatan akta : Jual Beli/Hibah/PHB.

Demikian Surat Kuasa menghadap ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani sehat tanpa adanya paksaan dari siapapun atau pihak maupun.

Leuwisadeng, 30 Januari 2025

Yang Menerima Kuasa Yang me Pemberi kuasa

Materai 10.000

MAMAT RAHMAT OTANG SUJANA