Ansietas

Reni Hernawati 260110140048

Arifa hamida 260110140049
Dila Triarini 260110140050
Nurulita Dina Ulfah 260110140051
Asti Destilia 260110140052
Ernestine Ariandita 260110140053
Ranti Juniarti 260110140054 KELOMPOK 4
Gadena Artesis 260110140055
Anisahul Alawiyah 260110140056
Chusnul Hayati 260110140057
Iqlima safitri 260110140058
Khadijah Asy Syfa 260110140059
Friska Hutauruk 260110140060
Silvia Sari P. 260110140061
Aditya Dharma 260110140062
 Kasus
Seorang bapak (55 th) mengeluh akan keadaan yang dia rasakan dan alami
selama ini. Dia merasa sangat mudah tersinggung, gelisah dan sulit tidur di
malam hari. Dia menyatakan selalu merasa tegang dan lelah karena
ketegangan tersebut. Dia diberhentikan dari pekerjaannya sebagai manager
di suatu perusahaan alat-alat bangunan 9 tahun yang lalu. Sejak tahun lalu
dia mendapat kesulitan berkonsentrasi ketika akan mengisi formulir
lamaran kerja, pikirannya sering kosong (blank) bila berbicara dengan
orang. Keadaan dia yang mudah tersinggung berdampak pada istrinya dia
khawatir bahwa istrinya akan meninggalkannya. Dia sering merasakan sakit
perut dan diare. Dia terus mengkhawatirkan akan kehilangan sumber
keuangan dan juga takut bahwa istrinya akan kehilangan pekerjaan. Dia
menyatakan tidak dapat mengontrol rasa khawatir tersebutdan kecemasan
terus bertambah dalam 6 bulan terakhir. Tetepi dia tidak merasakan adanya
pikiran yang kompulsif atau perilaku atau gangguan gejala yang panik.
Baru2 ini dia pergi ke rumah sakit untuk berobat karena sangat cemas atas
berbagai isu tentang kehidupannya yang membuat dia tidak bisa makan
dan tidurselama 2 hari. Dia diberi injeksi hidroksizin dan diberikan resep
untuk membeli obat hidroksizin 25 mg ke apotek. Obat tersebut harus
diminum 4 x 1kapsul, bila diperlukan untuk ansietasnya.
Anatomy
 Faktor Penyebab
• FAKTOR PREDISPOSISI
- Faktor Biologis
- Faktor Psikologis : Pandangan psikoanalitik, Pandangan
interpersonal, Pandangan perilaku, Sosial budaya.
• FAKTOR PRESIPITASI
- Ancaman terhadap integritas seseorang meliputi
ketidakmampuan fisiologis yang akan datang atau
menurunnya kapasitas untuk melakukan aktivitas hidup
sehari-hari.
- Ancaman terhadap sistem diri seseorang dapat
membahayakan identitas , harga diri, dan fungsi sosial yang
terintegrasi seseorang.
(Stuart,2001)
 Faktor Biologis
• Otak mengandung reseptor khusus untuk
benzodiazepine.
• Reseptor ini membantu mengatur ansietas.
Penghambat GABA juga berperan utama dalam
mekanisme biologis berhubungan dengan
ansietas sebagaimana halnya dengan endorfin.
• Ansietas mungkin disertai dengan gangguan fisik
dan selanjutnya menurunkan kapasitas seseorang
untuk mengatasi stressor.
(Stuart,2001)
 PANDANGAN PSIKOANALITIK
• Ansietas adalah konflik emosional yang terjadi
antara antara 2 elemen kepribadian – id dan
superego. Id mewakili dorongan insting dan
impuls primitif, sedangkan superego
mencerminkan hati nurani seseorang dan
dikendalikan oleh norma-norma budaya
seseorang. Ego atau aku berfungsi menengahi
tuntutan dari dua elemen yang bertentangan dan
fungsi ansietas adalah mengingatkan ego bahwa
ada bahaya.
(Stuart,2001)
 Pandangan Interpersonal
• Ansietas timbul dari perasaan takut terhadap
tidak adanya penerimaan dan penolakan
interpersonal. Ansietas berhubungan dengan
perkembangan trauma, seperti perpisahan dan
kehilangan, yang menimbulkan kelemahan
spesifik.
• Orang yang mengalami harga diri rendah
terutama mudah mengalami perkembangan
ansietas yang berat.
(Stuart,2001)
 Pandangan Perilaku
• Ansietas merupakan produk frustasi yaitu segala
sesuatu yang mengganggu kemampuan
seseorang untuk mencapai tujuan yang
diinginkan. Pakar perilaku menganggap sebagai
dorongan belajar berdasarkan keinginan dari
dalam untuk menghindari kepedihan. Individu
yang terbiasa dengan kehidupan dini dihadapkan
pada ketakutan berlebihan lebih sering
menunjukkan ansietas dalam kehidupan
selanjutnya.
(Stuart,2001)
 Sosial Budaya
• Ansietas merupakan hal yang biasa ditemui
dalam keluarga. Ada tumpang tindih dalam
gangguan ansietas dan antara gangguan
ansietas dengan depresi.
• Faktor ekonomi, latar belakang pendidikan
berpengaruh terhadap terjadinya ansietas.
(Stuart,2001)
 EPIDEMIOLOGI
Prevalensi :
• gangguan ansietas umum (GAD = Generalized
Anxiety Disorders) : 5.1%
• Gangguan panik (panic disorders) : 3.5%
• Gangguan stress post traumatik ( PTSD = post
traumatic stress disorders) : 7.8%

Yang paling umum : gangguan ansietas sosial (Social

anxiety disorders) dg prevalensi 13.3% dan
kecepatan 12 bulan : 7.9%
• Jml yg mengalami kecemasan akut dan kronik
: 5% dari jumlah penduduk
• Wanita : pria = 2 :1
• Diperkirakan antara 2 – 4% di antara
penduduk di suatu saat dalam kehidupannya
pernah mengalami gangguan kecemasan
(Depkes RI, 1998).
 Patofisiologi

Berhubungan dengan beberapa neurotransmitter yaitu

Norepinefrin (NE) , γ-aminobutyric acid/GABA, dan
serotonin (5-HT).

Ada beberapa Teori Neurokimia :

-Model Non adrenergik

-Model Reseptor Benzodiazepin

-Model Serotonin
 Patofisiologi
1. Model Non adrenergik
• sistem saraf autonom penderita ansietas bersifat
hipersensitif dan mempunyai reaksi yang
berlebihan terhadap berbagai jenis
stimulus/rangsangan.
• LC (locus ceruleus) sebagai pusat alarm, akan
mengaktivasi pelepasan NE dan menstimulasi
sistem saraf simpatik dan parasimpatik.
• Obat2 anxiogenik (misal yohimbin &
isoproterenol) akan menstimulasi LC dan
meningkatkan aktivitas NE →memicu gangguan
ansietas & panik
• Sebaliknya obat2 anxiolytic atau antipanic (misal
BZs, antidepresan, klonidin) akan menghambat LC,
menurunkan aktivitas NE dan menghambat efek
obat2 anxiogenik.
 Patofisiologi
2. Model Reserptor GABA
• GABA = major inhibitory neurotransmitter di
CNS
• Benzodiazepin = meningkatkan efek inhibisi
dari GABA
• Secara fungsional dan structural, reseptor
benzodiazepin berhubungan dengan reseptor
GABA tipe A (GABAA) dan chanel ion yang
dikenal sebagai GABA-BZ reseptor complex.
• Pada pasien dengan GAD, ikatan BZ pada lobus
temporal bagian kiri itu menurun
 Patofisiologi
3. Model Serotonin
• Ansietas berhubungan dengan transmisi 5HT yang
berlebihan atau overaktivitas dari simulasi jalur 5HT
• Aktivitas 5 – HT yang lebih besar akan mengurangi
aktivitas NE dalam LC, menghambat pertahanan /
hilangnya respon melalui daerah abu2
periaqueductal dan mengurangi release CRF dari
hipotalamus. (obat2 SSRIs selektif akan
menghambat manifestasi panik)
• Aktivitas 5 – HT yang rendah akan menyebabkan
disregulasi neurotransmiter lain.
• NE mempunyai aksi pada terminal 5 – HT
presinaptik shg menurunkan release 5 – HT,
sebaliknya aktivitasnya pada reseptor postsinaptik
akan meningkatkan release 5 - HT
Gejala
Generalized Anxiety Disorder
Gejala psikologi dan kognitif Gejala fisik
• Kecemasan berlebihan • Gelisah
• Kekhawatiran yang sulit dikontrol • Lelah
• Perasaan tegang • Gangguan tidur
• Sulit konsentrasi atau pikiran blank • Kejang otot
• Mudah tersinggung
Panic Disorder
Gejala Psikologi Gejala Fisik
• depersonalisasi • Dada terasa sakit
• derealisasi • Pusing atau kepala terasa berat
• takut akan kehilangan kontrol, gila • Menggigil
atau mati • Merasa tersedak
• Palpitasi (jantung berdebar)
• Mual
• Parestesi
• Sesak napas
• Berkeringat
• Takikardia
• Gemetar
 Social Anxiety Disorder

Takut jika: Situasi yang ditakuti: Gejala Fisik:

• Diamati orang lain • Makan atau menulis di depan • Memerah (blushing)
• Merasa malu umum • “Butterflies in the
• Dilecehkan • Berinteraksi dengan figur yang stomach”
memiliki otoritas • Diare
• Berbicara di depan umum • Berkeringat
• Berbicara dengan orang asing • Takikardia
• Menggunakan toilet umum • Gemetaran

Pasien mengalami gejala:

Mudah tersinggung, gelisah, sulit tidur, merasa
tegang dan lelah, sulit berkonsentrasi, pikiran
kosong, sakit perut, khawatir yang tidak
terkontrol, cemas.
Pasien diduga mengalami gangguan kecemasan:
Generalized Anxiety Disorder
(Dipiro, 2015).
 Diagnostic tests
Kriteria utuk Generalized anxiety disorder
• ICD-10
pasien harus mengalami kecemasan yang
umum, dominan dan terus menerus
• DSM-IV
untuk mendiagnosis GAD, pasien harus
mengalami kecemasan berlebih selama 6
bulan, dan mengalami tiga atau lebih gejala:
gelisah, lelah, sulit konsentrasi, mudah
terisnggung, tegang otot, atau gangguan tidur

(Katzman, 2009).
 Biokimia Klinis
• Basic Metabolic Panel (BMP)
8 uji untuk mengetahui kondisi metabolisme
tubuh
 uji glukosa, kalsium, natrium, kalium, CO2,
klorida, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin
• Thyroid-stimulating hormone (TSH) / Thyroid
Panel
Untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid
 uji TSH, T4 bebas (tiroksin), T3 bebas
(triiodotironin)
• Complete Blood Count (CBC)
Untuk mengetahui adanya penyakit yang
mempengaruhi sel-sel darah
 Uji jumlah sel darah putih, sel darah merah,
platelet

(AACC, 2015).
Biokimia Klinis

(Nutt, 2002).
 Nilai Normal Biokimia Klinis
BMP
•Glukosa : 3,6 – 6,0 mmol/L
•Kalsium : 2,15 – 2,58 mmol/L
CBC
•Natrium: 135 – 145 mmol/L
• WBC : 4 – 10 x 109/L
•Kalium : 3,3 – 4,9 μmol/L
• RBC : 4 – 6,2 x 1012/L
•CO2 : 22 – 30 mmol/L
• Platelet : 140 – 440 x 109/L
•Klorida : 97 – 110 mmol/L
•BUN : 2,9 – 8,9 mmol/L
•Kreatinin : 62 – 115 μmol/L

TSH
• TSH : 0,35 – 6,20 miliunit/L
• T4 (tiroksin) bebas : 9,0 – 24,5 pmol/L
• T3 (triiodotironin) bebas : 0,91 – 2,70
nmol/L (Schwinghammer, 2011).
Terapi Farmakologi

Algoritma Farmakoterapi GAD

(Kirkwood dan Melton, 2005).
 Antidepresan dianggap agen lini pertama di jangka panjang pengobatan
GAD. Venlafaxine extended-release, paroxetine, dan escitalopram yang
disetujui FDA antidepresan untuk GAD. Imipramine dipertimbangkan ketika
pasien gagal merespon SSRI atau venlafaxine. antianxiety respon
antidepresan 2 sampai 4 minggu atau lebih.
 Terapi Farmakologi
Venlafaxin merupakan antidepresan golongan
Serotonin dan Norepinefrin Reuptake Inhibitor (SNRI).
Mekanisme kerjanya mengeblok monoamin dengan lebih
selektif daripada antidepresan trisiklik, serta tidak
menimbulkan efek yang tidak ditimbulkan antidepresan
trisiklik ( Mann, 2005). Antidepresan golongan SNRI memiliki
aksi ganda dan efikasi yang lebih baik dibandingkan dengan
SSRI dan TCA dalam mengatasi remisi pada depresi parah
(Sthal, 2002).
Sedangkan Paroksetin dan Escitalopram merupakan
antidepresan yang termasuk golongan Selectif Serotonin
Reuptake Inhibitor (SSRI). Obat antidepresan yang
mekanisme kerjanya menghambat pengambilan serotonin
yang telah disekresikan dalam sinap (gap antar neuron),
sehingga kadar serotonin dalam otak meningkat. Peningkatan
kadar serotonin dalam sinap diyakini bermanfaat sebagai
antidepresan (Prayitno, 2008).
 Efek Samping Umum Pada Obat Lini
Pertama
Venlafaxin Paroksetin Escitalopram

 Mual  Mual  Mual

 Mengantuk  Mengantuk  Insomnia
 Mulut Kering  Mulut Kering  Kelelahan
 Ejakulasi abnormal  Penurunan Libido
 Penurunan Libido  Gangguan ejakulasi
 Kehilangan energi

(Sukandar, dkk., 2008).

 Pilihan Terapi
Untuk memperoleh hasil pengobatan yang lebih
aman, digunakan obat yang dapat menghambat kerja
reuptake serotonin dan norepinefrin (venlafaxin).
Sebab apabila menggunakan obat (SSRI) akan
memberikan efek menghambat reuptake serotonin
saja.
Mengikuti algoritma yang ada, first line untuk
penderita akut adalah venlafaxin atau SSRI. Sedangkan
hidroksizin yang merupakan obat alternative untuk
GAD yang digunakan apabila venlafaxin atau SSRI tidak
mencapai efek yang diinginkan. Selain itu hidroksizin
(antihistamin) sebaiknya dihindari karena beresiko
tinggi menimbulkan efek toksisitas.
 Pilihan Terapi
Penggantian obat hidroksizin menjadi Venlafaksin harus
dengan persetujuan dan pertimbangan dokter. Apoteker
harus menanyakan tiga pertanyaan utama Apoteker kepada
pasien terlebih dahulu yaitu:

o Apa yang telah dokter katakan tentang obat anda?

o Apa yang dokter jelaskan tentang harapan setelah penggunaan

obat ini?

o Bagaimana penjelasan dokter tentang cara penggunaan obat

ini?
 Pilihan Terapi
Setelah menanyakan pertanyaan tersebut, kita
dapat menyampaikan argumen kepada Dokter bahwa
Hidroksizin hanya digunakan jika pasien memiliki
sensitivitas terhadap obat lini pertama lain dalam
algoritma ansietas atau pasien tidak memberikan
respon terhadap obat lini pertama lain dalam algoritma
ansietas.
Selain itu, efek samping venlafaksin (mengantuk)
dapat dimanfaatkan dalam kasus ini. Venlafaksin
memiliki efek samping yang lebih kecil dibandingkan
obat lini pertama lainnya.
 Venlafaksin

Indikasi:
Depresi sedang sampai berat, termasuk depresi
yang disebabkan karena ansietas.

Kontraindikasi:
Penyakit jantung, gangguan elektrolit, hipertensi,
gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat,
kehamilan (lampiran 4) dan menyusui (lampiran
5), penggunaan bersamaan venlafaksin dengan
inhibitor monoamin oksidase.
(BPOM RI, 2015)
Peringatan:
- Diperlukan pemeriksaan EKG sebelum pengobatan
- Lakukan pengukuran tekanan darah sebelum dan secara
periodik selama pengobatan
- Riwayat epilepsi, glukoma sudut sempit, penggunaan
bersama obat lain dapat meningkatkan risiko perdarahan
- Riwayat gangguan perdarahan, gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi ginjal
- Dapat mempengaruhi kewaspadaan (misal: mengemudi).
- Gejala putus obat : gangguan gastrointestinal, sakit
kepala, anxietas, pusing, paraestesia, tremor, gangguan
tidur, dan berkeringat. Hal-hal tersebut di atas sering
muncul pada gejala putus obat jika pengobatan
dihentikan mendadak atau dosis diturunkan secara
bermakna; Dosis sebaiknya diturunkan secara bertahap
dalam beberapa minggu.
BPOM RI, 2015
Efek Samping:
Konstipasi, mual, pusing, mulut kering, insomnia, gugup,
mengantuk, astenia, sakit kepala, disfungsi seksual, berkeringat.
- Umum terjadi : anoreksia, perubahan berat badan, diare,
dispepsia, muntah, sakit perut, hipertensi, palpitasi,
vasodilatasi, perubahan kolesterol dalam serum, rasa dingin,
pireksia, dispnoea, yawning, mimpi aneh, agitasi, anxietas,
bingung, hipertonia, paraestesia, tremor, sering buang air kecil,
gangguan menstruasi, arthralgia, mialgia, gangguan
penglihatan, midriasis, tinnitus, pruritus, ruam kulit.
- Tidak umum terjadi : Apathy, bruxism, gangguan mengecap,
hipotensi, postural hipotensi, arhitmia, halusinasi, myoclonus,
retensi urin, gangguan perdarahan, reaksi hipersensitivitas,
gangguan bicara, efek ekstrapiramidal, keinginan bunuh diri,
agresi, seizure, sindroma serotonin dan sindroma malignansi
neuroleptik, peningkatan kadar prolaktin dll.
BPOM RI,
2015
Dosis:
- Depresi, dosis awal 75 mg per hari dalam 2 dosis terbagi, naikkan
dosis jika perlu setelah 3-4 minggu menjadi 150 mg per hari dalam
2 dosis terbagi;
- Depresi berat atau pasien rawat inap dosis dinaikkan lebih cepat
dan bertahap sebanyak 75 mg setiap 2-3 hari hingga maksimum
375 mg per hari, selanjutnya dosis diturunkan secara bertahap.
- Anak-anak dan dewasa di bawah umur 18 tahun tidak
direkomendasikan.
- Sediaan lepas lambat, 75 mg sekali sehari, jika dalam 2 minggu
dibutuhkan peningkatan efek klinik, dosis dapat ditingkatkan hingga
150 mg sekali sehari.
- Jika diperlukan, dosis dapat ditingkatkan kembali hingga 275 mg
sekali sehari.
- Peningkatan dosis sebaiknya dalam interval waktu 2 minggu atau
lebih namun tidak boleh kurang dari 4 hari.
- Obat sebaiknya diberikan sekali sehari pada waktu yang sama, pagi
hari atau sore hari.
BPOM RI,
2015
• Obat sebaiknya dikonsumsi dengan makanan
• Jangan mengendarai kendaraan atau
mengoperasikan mesin sampai efek
venlafaxine tercapai
• Obat diminum dalam bentuk utuh, jangan
dirusak, diremukkan, atau dikunyah, atvu
dilarutkan dalam air.
• Menghindari konsumsi alkohol ketika
mengonsumsi venfafaxin
 Terapi Non Farmakologi
• Psikoedukasi : informasi etiologi dan manajemen gangguan
ansietas umum.
• Cognitive Behavioral Therapy (CBT) : efektif bagi penderita
gangguan ansietas umum.

*Terapi non farmakologi ini bisa digunakan tunggal atau kombinasi dengan
pengobatan farmakologi, agar efek yang dihasilkan lebih efektif (Dipiro, 2008).

• Psikoterapi
• Konseling jangka pendek
• Manajemen stress
• Terpi kognitif
• Meditasi
• Dan latihan (olahraga) (Wells, 2015).
 Fitoterapi
Kava
Terdiri atas rimpang dan akar tanaman piper
methysticum yang dikeringkan. Ekstrak kava dan
kandungannya menunjukkan efek antikonsulvan,
anestesi lokal dan relaksan otot. Kava bekerja
menginhibisi kanal yang potensial aksinya bergantung
pada Na+ pada otak yang menyebabkan eksitabilitas
neuron (Supriyatna dkk, 2015).
Banyak peneliti mempertimbangkan kava
sebagai alternatif dari benzodiazepin dan antidepresan
trisiklik sebagai terapi ansietas Supriyatna dkk, 2015).
Dosis yang direkomensasikan adalah 1,5-3 g per
hari akar kering dalam bentuk dekokta atau 3-6 ml per
hari dalam bentuk ekstrak cair (Supriyatna dkk, 2015).
 Monitoring TERAPI
• Awal: dipantau dua kali seminggu
• Menilai respon terhadap pengobatan dengan
menanyakan tentang gejala target khusus dari
kecemasan dan munculnya efek samping.
• Respon ideal = pasien tidak memiliki
kecemasan atau gejala depresi dan tidak ada
gangguan fungsional.
• Setelah mencapai dosis obat yang optimal,
pasien dapat dievaluasi setiap bulan
sampai penghentian obat.
(Dipiro, 2005).
 Hamilton Rating Scale
(HRSD/HDRs/HAM-D)
• Berupa kuesioner dirancang
untuk orang dewasa dan
digunakan untuk tingkat
keparahan depresi mereka
dengan menelusuri suasana
hati , perasaan bersalah, ide
bunuh diri, sulit tidur, agitasi
atau retardasi, kecemasan,
penurunan berat badan, dan
gejala somatik.
• Diharapkan: dibawah 7
(Hedlund, 1979).
Sheehan Disability Scale (SDS)
• Sheehan Disability
Scale adalah gabungan
dari tiga item diri
dinilai dirancang
untuk mengukur
sejauh mana tiga
sektor utama dalam
kehidupan pasien
terganggu oleh panik,
kecemasan, fobia, atau
gejala depresi.
• Skala Sheehan
Disability Skor ≤1
pada setiap item
• Jika pasien hanya memiliki respon parsial,
dosis harus ditingkatkan setelah 4 sampai
6 minggu terapi antidepresan (atau 2
minggu untuk terapi akut dengan
benzodiazepin).
-> dengan pertimbangan dan persetujuan
dokter
 Monitoring EFEK SAMPING OBAT
Efek samping muncul pada minggu awal sebagai respon
pengenalan obat dalam tubuh. Efek samping akan hilang dengan
sendirinya dalam beberapa hari, sehingga tidak diperlukan
penanganan khusus. Untuk menghindari efek samping obat,
pengobatan dapat dimulai dengan dosis lebih kecil di awal minggu.

Tahapan Pengobatan
- Minggu pertama adalah masa "pengenalan" obat tersebut di otak
dan tubuh pasien.
- Minggukedua, di mana obat sudah mulai mencapai tahapan
stabilisasi di otak tetapi belum berespon maksimal.
- Minggu ketiga dan keempat obat antidepresan sudah mulai
mencapai keseimbangan di dalam otak pasien. Pada minggu ketiga
dan keempat ini, biasanya keluhan sudah jauh lebih berkurang jika
pasien cocok dengan obat-obatan yang diberikan.
- Minggu kelima dan keenam adalah saat keseimbangan sudah
mulai stabil dan biasanya pasien sudah hampir merasakan
kesembuhan (remisi) yang baik.
 Salah satu efek samping obat Venlafaxin
adalah hipertensi atau tekanan darah tinggi.
Dilakukan pemeriksaan tekanan darah
pasien, setiap dilakukan monitoring terapi
menggunakan tensimeter.
Klasifikasi tekanan darah JNC 7:
Pada pasien 55 tahun, tekanan darah normal 140/85
 Daftar Pustaka
AACC. 2015. Lab Tests Online. Available online at
https://labtestsonline.org/understanding/conditions/rheumatoid/start/1
[diakses tanggal 24 April 2016].
BPOM RI . 2015. Pusat Informasi Obat Nasional. Available at
http://pionas.pom.go.id/monografi/venlafaksin [diakses pada tanggal 31 Mei
2016].
Departemen Kesehatan RI, 1998. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa di Indonesia (PPDGJ) Edisi III. Jakarta: Dirjen Pelayanan Medis RI.
Dipiro, Joseph T et al. 2005. PHARMACOTHERAPY A Pathophysiologic Approach Sixth
edition. New York: MCGRAW-HILL.
Dipiro, Joseph T., dkk. 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Seventh
Edition. New York: McGrawHill.
Dipiro, Joseph, et al. 2015. Pharmacotherapy Hadbook 9th Edition. United States:
McGraw-Hill Education.
Hedlund JL, Viewig BW. 1979. The Hamilton rating scale for depression: a
comprehensive review. Journal of Operational Psychiatry 10:149-165
Katzman M. Current Considerations in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder.
CNS Drugs. 2009;23:103-120. Available from: ProQuest Medical Library.
Nutt, D., et al. 2002. Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Treatment and its
Relationship to Other Anxiety Disorders, 3rd Edition. London: Martin Dunitz.
Schwinghammer, T.L. dan J.M. Koehler. 2011.
Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused
Approach, 8th Edition. New York: McGraw-Hill
Education.
Sheehan, David V. 1983. Sheehan Disability Scale : A Brief,
Patient Rated, Measure of Disability and Impairment.
Stuart dan Laraia. (2001). Principles and practice of psychiatric
nursing. USA: Mosby Company
Supriyatna, dkk. 2015. Fitoterapi sistem Organ. : Pandangan
Dunia Barat terhadap Obat Herbal Global. Yogyakarta:
Deepublish
Wells, Barbara G., dkk. 2015. Pharmacotherapy Handook
Ninth Edition. New York: McGrawHill.