ASUHAN

KEPERAWATAN
DEKUBITUS

Kelompok 3
Definisi
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang
didefinisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu
lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit
normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak
sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa. Selanjutnya gangguan ini terjadi pada individu yang
berada di atas kursi atau diatas tempat tidur sering kali pada inkontinensia, malnutrisi, ataupun
individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran
(potter & perry, 2005).
 ETIOLOGI
Faktor intrinsik: Faktor Ekstrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut
yang menimbulkan seperti DM, status gizi, dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan
underweight atau kebalikannya overweight, penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
anemia, hipoalbuminemia, penyakit-penyakit yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan
neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak posisi yang kurang. Di bawah ini adalah penjelasan
pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh. dari masing masing faktor diatas :
1. KeMobilitas dan aktivitas
2. lembaban
3. Tenaga yang merobek ( shear )
4. Pergesekan ( friction)
5. Nutrisi
6. Usia
7. Tekanan arteriolar yang rendah
8. Stress emosional
9. Merokok
10. Temperatur kulit
 1. Pathway

Factor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan besar tekanan

Tekanan eksterna > tekanan dasar

Aliran darah menurun atau menghilang

Hipoksia

Cidera iskemia

Kolaps

Anoreksia Iskemia otot

Penurunan Devisit Nutrisi Decubitus

peristaltic usus

Nyeri akut Perubahan temperature kulit

Gangguan
integritas kulit
Nyeri Hilangnya sebagian lap.kulit
Terjadi luka
Resiko infeksi
Keterbatasan
gerak Lap. Kulit hilang secara lengkap

Luka dalam
Gangguan
mobilitas fisik
Lap. Kulit hilang secara lengkap dan meletus

Gng. Citra Tubuh

Tingkat kesakitan tinggi Koping tidak efektif

Ansietas
 PATOFISIOLOGI

Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada area permukaan tulang
yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan
lama kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi
nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi
dari tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps.
Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke jaringan, selain itu area
yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan
arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema
dan konsekuensinya terjadi autolysis. Hal lain juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga
menyokong terjadinya edema dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan
 
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler.
2. Durasi dan besarnya tekanan.
3 .Toleransi jaringan.
le
Book Tit
 KOMPLIKASI

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat terjadi pada
luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dap-at terjadi antara lain:
1. Infeksi Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic.
Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis, osteomielitis.
2. Septicemia
3. Anemia
4. Hipoalbumin
5. Hiperalbumin
6. Kematian
 Manifestasi klinis

● Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila

di tekan ibu jari.
● Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
● Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan,
termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
 STADIUM DEKUBITUS
Stadium I Stadium III
1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih
2. Perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau
dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti
lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri),
lubang yang dalam.
3. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada
yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna
merah yang menetap, biru atau ungu.

Stadium II Stadium IV
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan
atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang
lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran
membentuk lubang yang dangkal. sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
 PELAKSANAAN

MEDIS

1. Perawatan luka decubitus

2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan
jaringan yang mati.
3. Terapi obat :
a. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan
bakteri
b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

4. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi
harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan
air.
 PENCEGAHAN

Khusus Umum

1. Pendidikan kesehatan tentang ulkus 1. Mengurangi/menghindari tekanan luaryang

dekubitus bagi staf medis, penderita dan berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan
keluarganya. cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat
2. Pemeliharaan keadaan umum dan higiene tidur sepanjang 24 jam.
penderita.
2. Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan
dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat
lebih sering pada daerah yang potensial terjadi
ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat
dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita
lain ataupun keluarganya.
 Pengkajian

a. Identitas
Identitas klien yang biasa dikaji pada penyakit system integument adalah usia, karena ada
beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien di atas usia 60 tahun.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit integument seperti: Herpes
Zoster, psoriasis dan decubitus adalah klien mengeluh gatal pada kulit dan adanya kelainan kulit
seperti: vesikel, skuamosa atau kemerahan yang kadang disertai nyeri.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh klien dari mulai
timbulnya keluhan yang dirasakan sampai kelayan dibawa ke Rumah Sakit, dan apakah pernah
memeriksakan diri ke tempat lain selain Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah
diberikan dan bagaimana perubahannya dan data yang didapatkan saat pengkajian.
 Pengkajian
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit integument sebelumnya, riwayat pekerjaan
pada pekerja yang berhubungan dengan adanya penyakit integument, penggunaan obat-obatan,
kosmetik, dan sebagainya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama karena factor
genetic/keturunan.
f. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan integumen
biasanya lemah.
2. Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Suhu meningkat (>37 derajat celcius)
b. Nadi meningkat atau normal (N : 70-82×/menit)
c. Tekanan darah meningkat.
d. Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat
1.
 Pengkajian
g. Pemeriksaan Review Of System (ROS)
1) System Pernafasan
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas normal.
2). System sirkulasi
Dapat ditemukan peningkatan nadi atau dalam batas normal, adanya peningkatan TD,
akral hangat.
3). System Persarafan
Kaji adanya hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan/kehilangan
fungsi. Pergerakan mata/kejelasan melihat, dilatasi pupil. Agitasi (Mungkin berhubungan
dengan nyeri/ansietas).
4. System Perkemihan
Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi kandung kemih,
warna dan bau urin, dan kebersihan.
5. System Pencernaan
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi bising usus,
anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
6. System Muskuloskeletal
Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/ mungkin terlokalisasi pada area jaringan, dapat berkurang
pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan perubahan warna.
 
 Pengkajian

h. Pola fungsi kesehatan

1). Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan kesehatan.
2). Pola nutrisi
Menggambarkan masuknya nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nafsu makan, pola
makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah, dan makanan kesukaan.
3). Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada tidaknya masalah defekasi,
masalah nutrisi, dan penggunaan kateter.
4). Pola tidur dan istirahat.
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energy, jumlah jam tidur pada
siang dan malam, masalah tidur, dan insomnia.
5). Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, sirkulasi, riwayat penyakit
jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan. Pengkajian Indeks KATZ.
 Pengkajian

6). Pola hubungan dan peran

Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pelayan terhadap anggota dan masyarakat
tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan. Pengkajian APGAR
Keluarga (table APGAR Keluarga).
7). Pola sensori dan kognitif
Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian penglihatan,
pendengaran, perasaan, dan pembau. Pada klien katarak dapat ditemukan gejala gangguan
penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan
tandanya adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, peningkatan air mata. Pengkajian
status mental menggunakan tabel Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
 Pengkajian

8) Pola Persepsi dan konsep diri

Menggambarkan sikap tenang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan konsep diri. Konsep
diri menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai system
terbuka dan makhluk bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, kecemasan, ketakutan, dan dampak
terhadap sakit. Pengkajian tingkat depresi menggunakan Tabel Inventaris Depresi Back.
9). Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.
10).Pola mekanisme/ penanggulangan stress dan koping.
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress.
11).Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual.
 Diagnosa

a) Nyeri akut
b) Gangguan integritas kulit/jaringan
c) Ansietas
d) Resiko infeksi
e) Gangguan mobilitas fisik
f) Gangguan citra tubuh
g) Devisit Nutrisi
h) Koping tidak efektif
NO DIAGNOSA intervensi
LUARAN INTERVENSI

1.
intervensi
intervensi
intervensi
intervensi
intervensi
intervensi
intervensi
TERIMA
KASIH