CASE REPORT

ACUTE-APPENDICITIS
Pembimbing:
dr. Sugiharto Purnomo, SpB-KBD

Disusun Oleh:
Reyhan Ariel Maxentian Maryon (406222055)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADA JAKARTA
PERIODE 14 Agustus – 21 Oktober 2023
Identitas Pasien

• Nama : T n. AAY
• Usia : 28 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Diketahui
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Agama : Islam
• Status Pernikahan : Sudah Kawin
• Tanggal Masuk RS : 21 September 2023, pukul
11.30
Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis
Di Rumah Sakit Husada pada tanggal 22 September 2023, pukul
9.30

• Keluhan Utama
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah..

• Keluhan Tambahan
 Keluhan disertai mual dan demam
Riwayat Penyakit Sekarang
• OS datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak lama,
nyeri yang dirasakan terus menerus dan memberat sejak 3 hari
SMRS. Awalnya gejalanya terasa di area ulu hati, kemudian
berpindah ke area kanan bawah dengan skala nyeri (VAS) 9/10.
• Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kembung, dan nyeri
yang dapat dirasakan juga saat batuk atau berjalan
• Keluhan disertai demam sejak 3 hari dan mual namun tidak
muntah serta penurunan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Disangkal
Riwayat Pengobatan
• Saat ini tidak konsumsi obat
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mengeluh nyeri perut pada area ulu hati sejak lama
namun pasien tidak ingat kapan awal mula gejala muncul.
• Pasien memiliki riwayat penyakit lambung
• Riwayat asma, alergi, Hipertensi, DM, dislipidemia, penyakit
autoimun disangkal.
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat BAK dalam batas normal, namun pasien terakhir BAB
3 hari sebelum masuk rumah sakit
• Pasien mengatakan jarang makan buah dan sayur, lebih suka
konsumsi daging
• Pasien memiliki kebiasaan minum kopi dan merokok
Status Praesens

Dilakukan di Rumah Sakit Husada pada tanggal 22 September 2023, pukul

9.45

• Keadaan umum
 Tampak sakit sedang
• Kesadaran
 Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
• Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Denyut nadi : 100 x/menit
 Suhu : 36,6 C
 Laju pernapasan : 20 x / menit
 Sp O2 : 99%
Status Praesens

• Data Antropometri
 Berat badan : 56 kg
 Tinggi badan : 173 cm
 IMT : 18,7
Pemeriksaan Sistem
• Kepala : normocephali, benjolan -, memar -
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat,
isokor
• Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tekan
aurikula -/-, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/-,
kartilago aurikula dbn
• Hidung : bentuk normal, deviasi septum -, rinorea -/-, sekret -/-
• Mulut: bibir kering -, sianosis -, mukosa mulut dalam batas normal
• Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), KGB
submandibular-cervical-supraclavicular-infraclavicular dextra
et sinistra tidak membesar
Pemeriksaan Sistem

• Paru
• Inspeksi : dinding toraks simetris, retraksi -
• Palpasi : stem fremitus sama kuat di seluruh lapang paru
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru,
• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung
• Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba, thrill -, heaves -
• Perkusi : redup, batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop -
 Pemeriksaan Sistem
• Abdomen
• Inspeksi : dinding abdomen datar
• Palpasi : supel, nyeri tekan pada titik mc burney (+),
rebound tenderness (+), rovsing sign (+), Psoas sign
(+), Defans muscular (+), Dunphy sign (+)
• Perkusi : timpani, Nyeri Ketok CVA -/-
• Auskultasi : BU + menurun, bruit -

• Neurologis : motorik dan sensorik normal

• Kelenjar getah bening : preauricular -/-, retroauricular -/-,
submandibular -/-, submental -/-, cervical +/-,
supraclavicular -/-, axilla -/-, inguinal -/-
• Kulit : petekie -, jaundice -, rash -, turgor baik
• Ekstremitas : sianosis -, akral hangat, CRT < 2s, edema -
 Pemeriksaan Penunjang – Lab 22/09/23
Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

LED 16 mm/jam 0-10

Hemoglobin 13,7 g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 40 % 35-47

Leukosit 7,1 103/uL 3,6-11,0

Trombosit 277 Ribu/uL 150-450

MCV 82 fl 80-100

MCH 28 pg/ml 28-33

MCHC 34 g/dl 32-36

Eritrosit 4,86 Juta/uL 4,20-5,40

 Pemeriksaan Penunjang – Lab 22/09/23
Pemeriksaan Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Rujukan

Gula Sewaktu Cito 89 mg/dl 70-200

Kreatinin Darah 0,81 mg/dl 0,6-1,1

eGFR 113,5 mL/min/1.73m2 78-116

Kalium 3,2 mmol/L 3,5-5,0

Natrium 140 mmol/L 136-146

Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

Retikulosit 1,21 % 0,5-2,0

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 3 % 2-4

Netrofil Segmen 58 % 50-70

Netrofil Batang 1 % 3-5

Limfosit 29 % 20-40

Monosit 9 % 2-8
Pemeriksaan Penunjang – USG 21/09/23
INTERPRETASI
• Hepar: ukuran tidak membesar, ekogenitas parenkim normal, V.
Hepatika dan V. Porta tidak tampak melebar, tidak tampak nodul.
• Aorta: ukuran tidak tampak melebar, tidak tampak lymphadenopathy
para aorta
• Pancreas: parenkim yang terlihat tampak homogen, tidak tampak SOL
• Kandung empedu: ukuran normal, dining tak menebal, tidak tampak
batu
• Lien: ukuran normal, parenkim homogeny, V. lienalis tak melebar
• Ginjal kanan: ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedulla jelas,
tidak tampak penipisan korteks, tidak tampak batu, tidak tampak
pelebaran pielokaliks
Pemeriksaan Penunjang – USG 21/09/23
• Ginjal kiri : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedulla jelas,
tidak tampak penipisan korteks, tidak tampak batu, tidak tampak
pelebaran pielokaliks
• Vesika Urinaria : dinding tidak menebal, tidak tampak batu maupun
mass
• Prostat: ukuran tak membesar
• Regio Mc' Burney : tampak target sign diameter 0,9 cm saat kompresi

Kesan: Appendiks menebal, tidak tampak cairan bebas intra

abdomen. dak tampak kelainan lainnya pada sonografi intra abdomen
di atas.
 Resume
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 33 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah yang awalnya dirasakan di area ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah
sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dengan VAS 9/10. Nyeri dapat
dirasakan ketika sedang berjalan atau batuk. Terdapat demam sejak 3 hari SMRS, mual,
dan penurunan nafsu makan. Terdapat kebiasaan kurang makan serat, suka minum kopi,
dan merokok.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, nyeri tekan pada titik mc burney
(+), rebound tenderness (+), rovsing sign (+), Psoas sign (+), Defans muscular (+),
Dunphy sign (+), dan bising usus menurun.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan LED, monosit, dan dari
pemeriksaan USG ditemukan tampak target sign diameter 0,9 cm saat kompresi
.
• Diagnosis Kerja
 Acute Appendicitis

• Diagnosis Banding
 Dispepsia, Urolitiasis

• Pemeriksaan Anjuran Post OP

 Patologi Anatomi
• Tatalaksana
 Pre-operatif : 3 kolf RL/24 jam, 1 x 2 gram
ceftriaxone, 2 x 1 Ranitidine, 3x1
ketorolac
 Operatif : Laparoskopik Appendiktomi – open
appendiktomi
 Post-Operatif : Meropenem 3x1g, ketorolac 3x1 amp, Ranitidine
2x1 amp, diet cair
Prognosis

- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : bonam
- Ad sanationam : bonam
 Laporan Operasi

• Pasien terlentang dalam posisi general anestesi

• Asepsis dan antisepsis dilakukan
• Dilakukan laparotomi app
• Identifikasi caecum, tampak app letak retrocaecal subhepatal
• Panjang kurang lebih sekitar 16 cm lebar 1 cm
• Dilakukan appendektomi retrocaecal
• Dilakukan double ligase eksplorasi appendiks menusuk ke arah sub
hepatal
• Dilakukan pembebasan secara bertahap sampai pangkal
• Berhasil control perdarahan eksplorasi
• Luka operasi ditutup
Tinjauan Pustaka
Appendicitis
• Anatomi & embriologi
 Berasal dari midgut
 Memiliki histologi yang sama dengan kolon
 Panjang 6-9 cm
 Mendapat supply darah dari A. ileocolica cabang
appendicular
 Letak : intraperitoneal, retrocecal, pelvic, retroperitoneal
• Etiologi
 Obstruksi : hyperplasia limfoid, fecalith, fibrosis, benda
asing ( makanan, parasite, calculi ), neoplasia
Berukuran 6-9 cm (1-30 cm) dengan
diameter 3-8 cm, Diperdarahi oleh
cabang apendikular A.ileocolica yang
berjalan melalui mesoapendiks, dan
dipersyarafi oleh T10-L1 ( sympathetic
nerves) dan nervus vagus
Appendicitis
• Inflamasi pada appendix vermiformis, sebuah organ yang berada di ujung caecum
• Appendicitis lebih sering bermanifestasi secara akut (dalam 24 jam) tapi bisa juga
secara kronis
• Penyebab obstruksi lumen ada banyak, yang paling sering adalah stasis feses (fecaliths);
bisa juga hyperplasia lymphoid, neoplasma, benda asing (makanan, parasit ascariasis,
calculi, barium).
• Nyeri appendicitis dapat berupa nyeri visceral dan somatic
• Distensi appendix menyebabkan nyeri abdomen tumpul (visceral) yang baru akan
terasa di perut kanan bawah jika ujungnya sudah infalamasi dan mengiritasi
peritoneum parietal sekitarnya (somatic) atau saat perforasi sudah terjadi  peritonitis
• Complicated appendicitis: inflamasi pada appendix dengan perforasi atau phlegmon
• Uncomplicated appendicitis: hanya inflamasi pada appendix tanpa adanya perforasi
APPENDICITIS
• Patofisiologi: disebabkan oleh obstruksi lumen proximal appendix  elevasi
tekanan di bagian distal karena sekresi mukosa yang terus menerus + produksi
gas oleh bakteri lumen  distensi progresif  drainase vena terganggu  iskemi
mukosa
• Obstruksi yang terus menerus menyebabkan iskemi tebal dan dapat perforasi
• Jangka waktu dari obstruksi hingga perforasi bervariasi, dapat dalam beberapa
jam hingga beberapa hari
• Setelah terjadi perforasi akan terbentuk abses periappendiceal/di pelvis atau juga
bisa peritonitis
• Stadium awal (acute focal infection)
• Terjadi obstruksi lumen menyebabkan distensi lumen dan edema mukosa
• Timbul nyeri visceral (nyeri periumbilical)
• Stadium supuratif
• Tekanan pada dinding appendiks melebihi tekanan kapiler
• Terjadi gangguan drainase limfatik dan vena
• Barier mukosa menjadi rusak→ Bakteri menginvaginasi dinding apendiks
sehingga terjadi acute suppurative appendicitis→ transluminal infection
• Saat inflamasi mencapai peritonium parietal , nyeri berpindah ke kanan
bawah (localized pain)
3. Stadium gangrenosa (nekrosis apendiks)
• Terjadi gangguan aliran arteri dan vena intramural apendiks
• Timbul iskemia dan infark dinding apendiks
4. Stadium perforasi
5. Stadium phlegmon (periappendical abscess)/resolve spontaneous
(walling-off)
• Saat terjadi perforasi appendiks, dapat terjadi mekanisme walling off oleh
omentum majus yang dekat atau oleh usus kecil sehingga menjadi focal
abscess/phlrgmonous appendicitis
*phlegmon = solid/semisolid periappendiceal mass of inflammatory tissue
(A phlegmon is an inflammatory tumor consisting of the inflamed appendix, its
adjacent viscera and the greater omentum)
• Jika penyebab obstruksi teratasi, maka apendisitis akut akan sembuh sendiri
 Patofisiologi
Obstruksi

Bakteri komensal Distensi &

Akumulasi mukus Visceral pain
overgrowth inflamasi

Nyeri dirasakan di
periumbilical

Stadium infeksi
fokal
Distensi &
Patofisiologi
inflamasi

Inflamasi
Mencapai lapisan Peradangan pada Localized
bermula di
serosa peritonitis peritonitis
mukosa

Nyeri berpindah
ke kanan bawah
Pada stadium ini dapat ditemukan :
• Nyeri tekan Mc burney
• Rebound tenderness Stadium
• Rovsing sign (+) suppurativa
 Distensi &
Patofisiologi
inflamasi Stadium
gangrenosa

Menekan Dinding appendix

Iskemik Perforasi
pembuluh darah melemah
Walling-off

Phlegmon / Generalized
Periappendicular peritonitis
infiltrate

Nyeri semua
Stadium
lapang
perforasi
abdomen
Anamnesa
1. Nyeri akut abdomen (migratory pain)
2. Demam ( low grade fever 38-38,3 ̊C (<38,5 ̊C) )
3. Mual dan/tanpa muntah
4. Anoreksia
5. Bisa ada diare/konstipasi
6. Tidak ada Riwayat appendectomy, (kecuali “stump appendicitis”)
Pemeriksaan fisik
Sd infeksi
• Nyeri awal berada di daerah peri- fokal
umbilical
• Nyeri menjalar ke kanan bawah
• Titik maksimum nyeri  Mc burney point
Sd
• Nyeri tekan pada titik mc burney suppurativa
• Rebound tenderness (+)
• Rovsing sign (+) Apabila terjadi
• Psoas sign (+) inflamasi pada otot

• Obturator sign (+) Sd perforasi

• Nyeri semua lapang abdomen
• Defans muscular (+)
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan laboratorium
 Leukositosis > 10.000
 Hingga 17.000  curiga apendisitis perforasi/ gangrenosa.
 CRP meningkat
• Imaging
 CT-scan dengan kontras  sensitivitas 96% & spesifisitas 96%
 USG  sensitivitas 85% & sensitifitas 90%
o Lebih murah
o Tanpa radiasi
o Nyeri saat penekanan, user-dependent, sulis pada pasien obese
 MRI  sensitivitas 95% & spesifisitas 92%
Pemeriksaan Penunjang
• Lab: darah lengkap  leukositosis dengan shift to the left di 90% pasien
• Pada stadium gangrene dan perforasi leukositosis bisa > 17.000 sel/mm3
• Tes kehamilan pada wanita usia subur (Beta hCG urine)
• CRP meningkat pada complicated appendicitis
• Urinalisis  mengeksklusi nefrolitiasis dan pyelonefritis
• Radiologi: foto polos, CT, USG, MRI
• CT scan abdomen
Radiology
Skoring
 Tatalaksana appendicitis - Uncomplicated
• Fluoroquinolone 26% pasien tanpa operasi
• Metronidazole membutuhkan
Uncomplicated Non- operative
• Amoxicillin/as. appendiktomi dalam 1
clavulanat tahun

Appendiktomi

Laparoskopik-appendiktomi Open-appendiktomi
Resiko infeksi luka superfisial rendah Waktu operasi singkat
Waktu stay di rumah sakit singkat Resiko infeksi intra abdomen kecil
Lebih cepat Kembali beraktivitas
 Tatalaksana appendicitis - complicated
Complicated

Appendiktomi

Immediate surgery Interval Appendiktomi

• Indikasi • 80% pasien perforasi

 Pasien resiko sepsis mengalami perbaikan gejala
• Komplikasi dengan drainase & antibiotic
 Abses • Apendiktomi dilakukan
 Fistula enterokutan setelah 6-8 minggu setelah
episode inflamsi
Penatalaksaan Appendicitis
• Appendicitis akut unkomplikasi  appendectomy
• Appendicitis perforasi  appendectomy
CITO→jika terjadi free perforation→cairan purulen dan fecal
material mengkontaminasi intraperitoneal→pasien menjadi sepsis
dan peritonitis

- Interval appendectomy: menggunakan drainase dan antibiotic dan

baru appendectomy setelah 6 – 8 minggu setelah inflamasi mereda
Post operative
• Mungkin terjadi post operative ileus , evaluasi diet pasien ( mulai
dengan makanan cair)
• Pasien boleh mulai berjalan dan beraktivitas sedini mungkin
• Untuk complicated appendicitis, lanjutkan pemberian antibiotik
spectrum luas selama 4-7 hari
 Diagnosis Banding
• Appendicitis harus diperkirakan pada semua pasien yg belum appendectomy yang nyeri
abdomen akut
• Pada anak-anak, beberapa DD/ mesenteric adenitis (biasanya setelah infeksi virus),
gastroenteritis akut, intususepsi, Meckel’s diverticulitis, diverticulitis caecal, IBD, dan torsio testis
pada laki2
• Nefrolitiasis dan UTI dapat bermanifestasi di RLQ pada laki2 dan perempuan
• Pada perempuan usia subur  DD/ endometriosis, torsio ovarium, kehamilan ectopic, dan PID
Komplikasi
• Surgical side infection
• Stump appendicitis
• Abdominal Perforation
• OA used a McBurney muscle-splitting incision 1.5 inches in the right lower quadrant.
• A double ligation of the stump was performed with an absorbable suture. If the appendix looked
normal, it was removed, and the distal ileum was visualized to detect possible Meckel's diverticulitis.
The abdomen and pelvis were irrigated with warm saline solution. The skin incision was closed with 3-
0 nylon (Ethilon; Ethicon, Somerville, NJ). In the case of a perforated appendix, the skin wound was
closed loosely.
• LA was performed using 3 ports, with the laparoscope positioned at the umbilicus. Two 10-
mm ports were inserted in the right and left lower quadrants. The abdominal cavity was
explored to locate the appendix and rule out other possible diagnoses. The appendix and
the mesoappendix were divided with an Endolinear Cutter 45 with blue and vascular
staples, respectively (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH). The right lower quadrant, the
right colic gutter and the subhepatic space in the case of purulence were irrigated and the
fluid was suctioned. The appendix was removed in a laparoscopic bag. Fascial defects in the
port sites were closed using 0 Vicryl suture. The skin incisions were closed in every case
using 3-0 nylon. Nonsuction drainage was left in situ in cases of abscess and residual cavity.
• OCHSNER-SHERREN
• Digunakan pada kasus apendisitis akut dengan onset > 48, kecuali :
• - Hiperestesia → Tanda apendiks belum perforasi
• - Usia < 5 tahun
• Tujuan :
• - menurunkan mortalitas
• - Terapi ini bukan untuk menggantikan operasi appendektomi, tetapi sebagai persiapan
• untuk rencana operasi (interval appendectomy)
• Teknik terapi :
1. Pasien diposisikan high Fowler’s position dan kaki fleksi
2. Observasi
• - nadi setiap 2 jam (awasi peningkatan nadi)
• jika nadi meningkat 10 poin dalam 4 jam pertama→indikasi operasi
• - suhu setiap 4 jam
• - muntah (jumlah dan karakteristik isi muntah)
• - nyeri
• pasien harusnya tidak merasakan nyeri setelah 6 jam pertama terapi, jika nyeri
• muncul, indikasi operasi
• - diare
3. Hanya konsumsi cairan selama 4 hari atau lebih
• - Untuk mencegah appendix bursting
• - Pasien boleh makan pada hari ke-5 jika suhu dan nadi normal
• - Jangan minum susu selama minimal 1 minggu
4. Jangan berikan obat antinyeri
• - Karna dapat menutupin tanda-tanda
• - Jika nyeri, berikan pasien kompres hangat di abdomen
5. Pasien dilakukan interval appendectomy (dengan jarak 2 bulan)
Daftar Pustaka
• Brunicardi FC, Andersen DK, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Kao L, et al.
SCHWARTZ’S PRINCIPLES OF SURGERY 2- volume set 11th edition.
McGraw Hill Professional; 2019.
• Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of
Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier Sauders;
2017.
• Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Moore Clinically Oriented Anatomy: Sevent
edition.NewYork: Lippincot Williams&Wilkins.2016
• Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for
predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011 Dec
28;9:139.