LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z DENGAN CAP

RUANG INTERNE PRIA B DI RSUP M.DJAMIL
PADANG

OLEH :
MAI YULIA FANI
23131428
 A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
nama : Tn. Z
umur : 67 Tahun
agama : islam
jenis kelamin : laki-laki
pekerjaan : pensiunan BNI
status perkawinan : menikah
alamat : aurduri indah 1 padang
tanggal masuk : 9 September 2023
yang mengirim : rujukan rs regina padang
cara masuk rs : masuk melalui IGD
diagnose medis : chf, cap
Identitas penanggung jawab
nama : Ny. Y
umur : 61 Tahun
hub dengan pasien : istri
pekerjaan : guru
alamat : aurduri indah 1 padang
Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Tn. Z mengatakan Masuk RSUP Dr. M. Jamil padang Melalui rujukan dari rs
regina Padang, Masuk Melalu IGD Pada Pukul 9 Malam dengan keluhan sesak napas,dahak tidak
bisa dikeluarkan Setelah Operasi Katarak di rs. regina. Saat dilakukan Pengkajian pada
tanggal 11 September 2023 Klien Mengatakan napas masih Sesak, mengeluh batuk dan dahak
berwarna Putih encer. Klien Mengatakan sering terbangun pada Malam hari Karena sesak
napasnya,klien mengeluh lemah.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Tn. Z mengatakan punya riwayat hipertensi dan jantung 1 bulan yang lalu,stroke
ringan 8 bulan yang lalu,selalu kontrol rutin di sp.jp dan memiliki riwayat Dm 3 tahun yang lalu dan
kolesterol.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Tn. Z mengatakan tidak ada keluarga yang sakit dengan penyakit yang
sama.
2. Pola persepsi
Persepsi terhadap penyakit :
3. Pola nutrisi/metabolism
BB : 65 kg
TB : 170
IMT : 65/1,70² =65/2,89=22,80
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : 10 kg

Pola makan
Di rumah
Frekuensi: 3x/hari
Makan Pagi :lontong
Makan Siang:nasi+lauk+sayur
Makan Malam:nasi+lauk
Pantangan/Alergi:-
Makanan yang disukai:gulai tunjang
Dirumah sakit
Jenis diet dan jumlah kalori :
Nafsu Makan: (√)Normal( )Meningkat( )Menurun( ) Penurunan Sensasi Kecap
Jumlah diet yang dihabiskan:
Keluhan mual/muntah:tidak ada
Penggunaan NGT: (√) Tidak( ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia):(√)
SkriningTidak(
Nutrisi )Makanan Padat( )Cair

Indikator Penilaian Malnutrisi Skor

0 1 2 Nilai
1.Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4/23- <17/ 0
24,9 >23
2.Apakah pasien kehilangan BB <5% 5-10% >10% 1
dalam waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan Baik Kurang Sangat 1
Makanan kurang lebih dari 5 hari? kurang
4.Adanya kondisi penyakit pasien Tidak Ya 0
yang
Mempunyai resiko masalah nutrisi
5.Pasien sedang mendapat diet Tidak Ya 2
makanan
Tertentu
TOTAL SKOR 4
Pola Minum
Dirumah Dirumah sakit
Frekuensi :8x/hari Frekuensi :5x/hari
Jenis :air putih + teh Jenis :air putih
Jumlah :+- 1500 cc Jumlah :+-1.200 cc
Pantangan :tidak ada Pembatasan cairan :-
Minuman :teh
disukai

Intake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien):infus+air

putih+injeksi=1500+1200+140=2840 cc/24 jam
IWL :15Xbb/24 jam=15x65/24 jam=975/24 jam
Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa saja ouput pasien):1200-975=2175
Perhitungan Balance Cairan:intake cairan+output=2840-2175=665 cc/24 jam
 4. Pola eliminasi

a. BAB
Dirumah Dirumah sakit
Frekuensi:2x/hari Frekuensi :1x/2 hari
Konsistensi :padat Konsistensi :padat
warna :kuning kecoklatan Warna :kuning

b. BAK
Dirumah Dirumah sakit
Frekuensi :4x/hari Frekuensi:3x/hari
Jumlah :+-1500 Jumlah :+-1500
Warna :kuning Warna :kuning
 5. Pola aktivitas

Dirumah Dirumah sakit

Mandi :2x/hari Mandi :1x/hari
Gosok gigi :2x/hari Gosok gigi :1x/hari
Keramas :1x/hari Keramas :1x/hari
Potong kuku:1x/minggu Potong kuku:1x/minggu

6. Pola tidur
Dirumah Dirumah sakit
Siang :- Siang :2 jam
Malam :8 jam Malam :5 jam
 Pemeriksaan
Penunjang
-rotgen thorax
-cardimegali
-infiltrate
Laboratorium
Gula darah puasa 176 mg/dl
Gula darah 2 jam pp 238 mg/dl
Asam urat 7,8 mg/411
Kolesterol 138 mg/dl HDL: 41 LOL:72
Terapi
1st. 0261 NK - diet MI RG DD 1.700 kkalI
VFD Hacı 019 % 1 Kolt/24 Jam - Inj. ampicilin sulbaktam 3x3 gr- Azithromycin 1x 500 mg - Bisoprolol 1×1.125 Mg-CPG
1×75 mg-Ramipril 1×5 mg-glikuidon 1x 30 Mg -Bicnat 3.*500 Mg-Pasang KateterCek GDP, G2pp, Hba Ic. profil lipid,
asam urat Echocardiografi.
 B. Analisa data
No Data penunjang Masalah Etiologi woc

1. Ds:-klien mengeluh sesak napas Bersihan jalan napas Sekresi yang

-klien mengeluh batuk berdahak tidak efektif tertahan
Do: -klien tanpak sesak
-dahak berwarna putih encer
2. Ds: -klien mengeluh sering Gangguan pola tidur Kurang control tidur
terbangun karena sesak
Do: klien tampak lelah

3. Ds:-klien mengeluh lemah Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

-klien mengeluh lelah suplai dan kebutuhan
Do: -klien tampak lemah oksigen
-klien tampak pucat
 D . Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Gangguan pola tidur berhubungan kurang control tidur
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
 E. Intervensi
N Dx Slki Siki
o

1 Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan Jalan napas Kriteria hasil: Manajemen Jalan napas
-·Produksi sputum Menurun. 1. Observasi
-Mengi Menurun -Monitor pola napas (frekuensi, Kedalam, usana napas)
-Frekuensi napasMembaik. -Monitor bunyi napas tambahan
-Pola napas Membaik -Monitor SPUNM (Jumian, warna, aroma)
2. Terapeutik
-Pertahankan Kepatenan Jalan napas dengan head-tilt dan
chinPosisikan Semi Fowler atau fowler
-berikan Minum air hangat.
-lakukan fisioterapi dada, JikaPerlu.
-Jakukan hiperoksigenasi sebelum Penghisapan endotrakeal
-Keluarkan sumbatan benda paday dengan porsep McGil-
berikan oksigen, Jika perlu.
3. Edukasi
-Anjurkan asupan cairan 2000 MI/hari, Jika tidak kontraindi
Kasi
-Ajarkan teknik butuk efektif
4. Kolaborasi
-Kolaborasi Pemberian bronkodi Lator, ekspektoran, Mukolitik.
2. Gangguan pola tidur Pola tidur Dukungan tidur
Kriteria hasıl: 1. Observasi
- Keluhan Sulit tidur Meningkat -Identifikasi pola aktivitas dan tidurIdentifikasi Faktor
- Keluhan sering terjaga Malam pengganggu tidur -identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
meningkat 2. Terapeutik
- Keluhan Istirahat tidak CUKUP - Modifikasi lingkungan
Meningkat - -Fasilitasi Menghilangkan stres sebelum tidur
-tetapkan Jadwal tidur rutin
-lakukan Prosedur untuk MeningKatkan Kenyamanan (Mis,
pijat,Pengaturan posisi i terapi akupresur)
-Sesuaikan Jadwal Pemberian/ tindakan untuk Menunjang
siklus tidur terjaga.
3. Edukasi
-Jelaskan Pentingnya tidur cukap selama sakit.
-Anjurkan Menepati Kebiasan Waktu tidur.
-Anjurkan Menghindari Makanany Minuman yang
Mengganggu tidur
-Anjurkan Penggunaan obat tidur Yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM.
-Ajakan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi
lainnya.
3. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas Manajemen energy
Kriteria hasil: 1.Observasi
-Frekuensi nadi Meningkat - -Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang Mengakibatkan
Keluhan lelah Menurun Kelelahan
-tekanan darah Membaik. -Monitor Kelelahan FISIK dan emosional
- Frekuensi napas Membaik -Monitor pola dan Jam tidur
-Monitor lokasi dan Ketidaknyamanan Selama melakukan
aktiVitas.
2. Terapeutik
-Sediakan lingkungan nyaman dan rendah Stimulus.
- lakukan Latihan rentang gеrак pasif/aktif
-berikan aktivitas distraksi yang Menenangkan
3. Edukasi
-Anjurkan tiran baring
- anjurkan Melakukan aktivitas Secara bertahap
- -Anjarkan Strategi koping untuk Mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli gizi ,tentang Cara Meningkatkan
asupan Makanan
 F . implementasi
No Hari/tgl/jam Dx implementasi Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
1 Senin/11-9-23 Bersihan -Mempertahan Kan Senin/11-9-23 S: klien mengeluh sesak
jalan napas Kepatenan Jalan napas
tidak efektif napas dg head-tilt O: klien tampak sesak
b.d sekresi dan Chin lift A: masalah belum
yang -Memberikan posisi teratasi
tertahan Semi Fowler dan P: intervensi dilanjutkan
Fowler
-Memberikan
Minum air hangat
-Mengeluarkan
Sumbaten benda dg
Forcep Mcll
-Memberikan
Oksigen
Senin/11- Gangguan -memodifikasi Senin/11- S:klien mengeluh sering
9-23 pola tidur linkungan 9-23 terbangun karena sesak
-Memfasilitasi faktor napas
pengganggu tidur O:klien tampak sesak
-menetapkan jadwal A: masalah belum
tidur rutin teratasi
-melakukan prosedur P: intervensi dilanjutkan
untuk kenyamanan
(mengatur posisi
pasien)

Intoleransi -menyediakan
Senin/11- aktivitas lingkungan yang Senin/11- S: klien mengeluh lemah
9-23 nyaman dan rendah 9-23 O: klien tambah lelah
stimulus dan pucat
Memberikan latihan A: masalah belum
rentang gerak (Rom) teratasi
P: intervensi dilanjutkan
2. Selasa/12-9-23 Bersihan jalan -Mempertahan Kan Selasa/12-9- S: klien mengeluh sesak
napas tidak efektif Kepatenan Jalan napas dg 23 napas
b.d sekresi yang head-tilt dan Chin lift O: klien masih sesak
tertahan -Memberikan posisi Semi A: masalah belum
Fowler dan Fowler teratasi
-Memberikan Minum air P: intervensi dilanjutkan
hangat
-Mengeluarkan Sumbaten
benda dg Forcep Mcll
-Memberikan Oksigen

Selasa/12-9-23 -memodifikasi linkungan S:klien mengeluh sering

Gangguan pola -Memfasilitasi faktor Selasa/12-9- terbangun karena sesak
tidur pengganggu tidur 23 napas sedikit berkurang
-menetapkan jadwal tidur O:klien tampak sudah
rutin tidak lemah
-melakukan prosedur A: masalah teratasi
untuk kenyamanan sebagian
(mengatur posisi pasien) P: intervensi dilanjutkan

Selasa/12-9-23 Intoleransi -menyediakan lingkungan Selasa/12-9-

aktivitas yang nyaman dan rendah 23 S: klien mengeluh masih
stimulus lemah
Memberikan latihan O: klien tampak lelah
rentang gerak (Rom) A: masalah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 Rabu/13-9-23 Bersihan jalan napas -Mempertahan Kan Rabu/13-9-23 S: klien mengeluh sesak
. tidak efektif b.d sekresi Kepatenan Jalan napas dg napas sudah berkurang
yang tertahan head-tilt dan Chin lift O: klien sudah tampak
-Memberikan posisi Semi sudah tidak sesak
Fowler dan Fowler A: masalah teratasi
-Memberikan Minum air sebagian
hangat P: intervensi dilanjutkan
-Mengeluarkan Sumbaten
benda dg Forcep Mcll
-Memberikan Oksigen

Rabu/13-9-23 Gangguan pola tidur -memodifikasi linkungan Rabu/13-9-23 S:klien mengeluh sering
-Memfasilitasi faktor terbangun karena sesak
pengganggu tidur napas sudah berkurang
-menetapkan jadwal tidur O:klien sudah tampak
rutin tidak lemah
-melakukan prosedur A: masalah teratasi
untuk kenyamanan sebagian
(mengatur posisi pasien) P: intervensi dilanjutkan

Rabu/13-9-23 Intoleransi aktivitas -menyediakan lingkungan Rabu/13-9-23 S: klien mengeluh lemah

yang nyaman dan rendah sudah berkurang
stimulus O: klien tampak lelah dan
Memberikan latihan pucat sudah tidak ada
rentang gerak (Rom) A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan
4. Kamis/14- Bersihan jalan napas -Mempertahan Kan Kamis/14-9-23 S: klien mengeluh sesak napas
9-23 tidak efektif b.d Kepatenan Jalan napas dg sudah berkurang
sekresi yang head-tilt dan Chin lift O: klien sudah tampak sudah
tertahan -Memberikan posisi Semi tidak sesak
Fowler dan Fowler A: masalah teratasi
-Memberikan Minum air P: intervensi dihentikan pasien
hangat pulang
-Mengeluarkan Sumbaten
benda dg Forcep Mcll
-Memberikan Oksigen

Kamis/14- Gangguan pola tidur -memodifikasi linkungan Kamis/14-9-23 S:klien mengeluh sering
9-23 -Memfasilitasi faktor terbangun karena sesak napas
pengganggu tidur sudah tidak ada
-menetapkan jadwal tidur O:klien sudah tampak tidak
rutin lemah
-melakukan prosedur untuk A: masalah teratasi
kenyamanan (mengatur P: intervensi dihentikan pasien
posisi pasien) pulang

Kamis/14- Intoleransi aktivitas -menyediakan lingkungan Kamis/14-9-23 S: klien mengeluh lemah

9-23 yang nyaman dan rendah sudah tidak ada
stimulus O: klien tampak tidak lelah
Memberikan latihan rentang dan pucat
gerak (Rom) A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan pasien
pulang
 Sop oksigenasi
1. PengertianPemberian Oksigen
adalah salah satu tindakan untuk meningkatkantekanan parsial
oksigen pada inspirasi yang dapat dilakukandengan menggunakan nasal
kanulsimple maskRBM mask dan NRBM mask
2. Tujuan
1. Mempertahankan dan meningkatkan oksigen
2. Mencegah atau mengatasi hipoksia
 Prosedur tindakan
1.Persiapan Alat :
1Tabung oksigen (oksigen dinding ) berisi oksigenlengkap dengan flowmeter dan humidifier yang berisi aquades sampai batas
pengisian
2Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
3Plester (jika di butuhkan)
4Gunting plester (jika di butuhkan)
5Cotton budd
2Persiapan Tenaga Kesehatan :
1Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen (sesak nafasnafas cuping hitungpenggunaan ototpernafasan
tambahantakikardigelisahbimbang dansianosis)
2Perawat mencuci tangan
3Memakai sarung tangan
3Persiapan Pasien:
1Menyapa pasien (ucapkan salam)
2Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akandilakukan
3Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi folwler)
 Langkah-langkah
1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen
2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung oksigen atau oksigen dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien dengan cotton budd atau tissue
4Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsetrasi oksigen dan mengamati adanya gelembung udara dalam
humidifier
5Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melaluinasal kanul kepunggung tangan perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
7Tanyakan pada pasienapakah aliran oksigennya terasa atau tidak
8Atur pengikat nasal kanul dengan benarjangan terlalu kencangdan jangan terlalu kendor
9Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman.
10Atur aliran oksigen sesuai dengan program
11Alat-alat dikembalikan di tempat semula
12Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan13Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
TERIMAKASIH