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    Prefettura di Milano

    Ufficio territoriale del Governo


    Area IV Sportello Unico per l’Immigrazione
    DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
    (Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

    Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
    (nome) (cognome)

    Nato/a a ______________________________________________________(____) il___________________


    (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato) (prov.) (data di nascita)

    Documento tipo ______________________________________________________________________ ___


    (indicare il tipo di documento)

    n ______________________________________________________________________________________
    (indicare il numero del documento)

    In riferimento alla pratica di emersione _______________________________________________________


    (indicare il numero dell’istanza)

    consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
    dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
    DICHIARA

    1. Di essere entrato in Italia il ____________, presso la frontiera di ___________________________.

    2. Di non aver mai abbandonato il territorio nazionale italiano dalla data del 08/03/2020 ad oggi.

    Informativa ex art. 13 – 14 Regolamento europeo 2016/679 in materia di protezione dei dati Dichiaro di essere
    informato/a, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 – 14 Regolamento europeo 2016/679 in materia di protezione dei dati
    che i dati personali raccolti saranno trattati e potranno essere comunicati ai soggetti previsti per legge, anche con
    strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e
    che anche su di essi è possibile esercitare il diritto di accesso ai sensi dell’art. 15 del regolamento UE n. 679/2016.

    Luogo e data Il/La Dichiarante

    ________________________________ ______________________________

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