Associazione Italiana di Medicina Nucleare

ed Imaging Molecolare

RACCOMANDAZIONI PROCEDURALI

per la scintigrafia con

123I/131I-MIBG (MetaIodoBenzilGuanidina)

A cura del Gruppo di Studio di Oncologia (Coordinatore Pierluigi Zanco)

Estensori:, Maria Rita Castellani, Vittoria Rufini

Vrs. 01/2017
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Raccomandazioni Procedurali AIMN – Scintigrafia con MIBG – Vrs. 01/2017
SCINTIGRAFIA CON 123I/131I-MIBG

Indicazioni: Imaging dei tumori neuroendocrini e delle loro metastasi: in particolare

a-esame tecnica feocromocitoma, paraganglioma funzionante e non funzionante, neuroblastoma,
planare ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma, tumori carcinoidi, carcinoma midollare della
tiroide, tumori a cellule di Merkel, sindromi MEN2. Le indicazioni all’esecuzione della
scintigrafia con 123I/131I-MIBG sono:
 Individuazione e localizzazione del tumore primitivo e delle sue metastasi
(staging), principalmente nel feocromocitoma, paraganglioma funzionante e
neuroblastoma.
 Follow-up dei pazienti con malattia nota (re-staging).
Monitoraggio degli effetti delle terapie (chirurgia, radioterapia, chemioterapia e terapia
con 131I-MIBG). Nel neuroblastoma la valutazione della risposta si effettua utilizzando
score semiquantitativi.I due più utilizzati, validati a livello internazionale, sono il COG
score” (Yanik GA et al,J.N.M. 2013); ed il il “SIOPEN score” (Lewington et al. Eur J
NuclMedMol I, 2017 ). Il sistema score divide lo scheletro in diverse regioni anatomiche,
all’interno delle quali si valutano l’estensione e l’aspetto diffuso o focale delle lesioni
rilevabili. Studi internazionali recenti hanno dimostrato che il punteggio dopo la fase di
induzione alla chemioterapia ha un preciso significato prognostico, che indirizza la
scelta dei successivi trattamenti di prima linea. E’ ancora in fase di studio un modello di
score semplificato

 Valutazione della captazione tumorale preliminare alla terapia con 131I-MIBG.

 Conferma di tumori a sospetta derivazione neuroendocrina:
- Pazienti adulti con sospetto clinico di feocromocitoma o paragangliomacon
espanso surrenalico o in altra sede ± ipertensione ± elevazione catecolamine
urinarie o metanefrine plasmatiche/urinarie (necessarie 2 condizioni su 3).
 Bambini con lesione espansiva in sede surrenalica con aspetti
radiologicisuggestivi di neuroblastoma (calcificazioni). In caso la lesione sia
stata diagnosticata ecograficamente in epoca pre-natale, prima di eseguire la
scintigrafia è necessario un periodo di osservazione di almeno 6 mesi dopo la
nascita per avere la dimostrazione dell’effettivo atteggiamento proliferativo
della lesione surrenalica
 Bambini affetti da encefalopatia cerebellare acuta (opso-mioclono-atassia), per
la ricerca della sede del neuroblastoma occulto, causa della sindrome
neurologica tipica
b- SPECT e La SPECT è da considerarsi attualmente un indispensabile approfondimento diagnostico, in
SPECT/TC quanto migliora la sensibilità e l’accuratezza diagnostica della 123I-MIBG, anche se può
studiare un numero limitato di regioni anatomiche, più frequentemente l’emibody superiore, e
comporta un aggravio dei tempi d’esame. Comunque in nessun caso può essere usata in
sostituzione delle immagini planari, multi statiche o Total-Body. Rispetto alla SPECT, la
SPECT/TC offre un ulteriore incremento della rilevabilità diagnostica, soprattutto se si
utilizzano immagini SPECT/TC acquisite con macchine ibride, sempre più diffuse nelle Unità
Operative. Sono comunque da preferire alla semplice SPECT, le immagini SPECT coregistrate
con immagini TC importate dalla radiologia.

La SPECT/TC attualmente trova specifica indicazione per rispondere ai seguenti quesiti

diagnostici:

 Localizzazione anatomica dei piccoli tumori sindromici radiologicamente non evidenti

(feocromocitoma, paraganglioma, opso-mioclono)
 Studio delle metastasi epatiche, cerebrali, polmonari non identificabili nelle immagini
planari, alcune delle quali rare ma possibili nel neuroblastoma, sia alla diagnosi, che in
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 caso di recidiva.
 Studio del T primitivo e delle lesioni ad esso adiacenti rispettivamente in fase di
stadiazione, per la valutazione dei residui di malattia dopo terapia sistemica o
chirurgica ed infine per lo studio di possibili recidive loco-regionali.
 Per la diagnostica differenziale tra lesioni “midollari” e lesioni “scheletriche”, quesito
di notevole impatto clinico nella gestione dei bimbi con neuroblastoma d’età inferiore
ai 18 mesi.
 Nel caso di dubbi interpretativi delle immagini planari.

Controindicazioni  Gravidanza accertata o presunta.

 Allattamento; se l’esame è considerato imprescindibile, l’allattamento deve
essere sospeso per almeno 48 ore dall’iniezione del radiofarmaco quando si
utilizza 123I MIBG, interrotto definitivamente quando si utilizza 131I-MIBG.
 Incapacità del paziente a cooperare
Procedure La prenotazione dell’esame presuppone un colloquio diretto del medico nucleare con il
pre-esame paziente o, se minore, con i suoi familiari per:

Fase di Prenotazione
 Verifica della appropriatezza del quesito clinico proposto, anche sulla base
delle informazioni clinico-anamnestiche e degli esiti degli esami di imaging
morfologico (TC e/o RM) o di laboratorio (marker specifici per ciascuna
patologia) recenti.
 Verifica della assenza di claustrofobia, della capacità del paziente di
mantenere la necessaria immobilità per tutta la durata dell’esame e della
necessità di sedazione (soprattutto nei pazienti in età pediatrica).
 Indicazione alla sospensione o modifica temporanea della terapia con farmaci
interferenti con la captazione del radiofarmaco (Tabella 1). In pazienti con
tumori metabolicamente attivi (feocromocitoma, paraganglioma) la
sospensione dei farmaci alfa- o beta- bloccanti deve essere concordata con il
clinico curante, il quale può anche posticipare l’esame o richiedere che sia
effettuato senza modificare la terapia, anche se ciò potrebbe ridurre
l’accuratezza diagnostica dell’indagine. In alcuni casi può essere concordata la
modifica della terapia antipertensiva: la combinazione di doxazosin (alfa
adrenergico puro) + atenololo (beta-bloccante) non interferisce sulla
captazione.
 Per il Blocco della Funzione Tiroidea, esistono varie opzioni, segnaliamo
quelle più seguite nell’Allegato: Iodoprofilassi per l’Uso di Radiofarmaci a
base di Radioiodio. 
 Consegna al paziente delle informazioni inerenti la data di esecuzione e lo
svolgimento dell’esame. In caso di pazienti in età pediatrica, vanno concordate
con i genitori le modalità ottimali d’esecuzione dell’esame (sonno fisiologico,
sedazione o narcosi) con programmazione dei relativi provvedimenti.

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 Fase di Pre-iniezione
 Verifica del quesito clinico, della corretta comprensione da parte del paziente delle
caratteristiche dell’esame richiesto e delle procedure cui verrà sottoposto, firma del

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 consenso informato.
 Raccolta delle informazioni clinico-anamnestiche (tumore noto o sospetto, presenza
di sintomi funzionali, recente biopsia, pregresse terapie) e verifica della presenza di
esami di imaging morfologico (TC/RM, ecografie) e di laboratorio (marker specifici
della neoplasia) recenti, utili per l’interpretazione delle immagini scintigrafiche.
 Verifica della sospensione o modifica temporanea della terapia con farmaci
interferenti, come consigliato all’atto della prenotazione dell’esame.
 Verifica del corretto blocco della funzione tiroidea.
 Consigliare abbondante assunzione di liquidi dopo la somministrazione di 123I- o
131IMIBG per ridurre la radioesposizione del paziente e per aumentare la clearance

del radiofarmaco, migliorare il rapporto target/non target nelle immagini ed evitare

possibile interferenza sulle immagini da parte dell’attività urinaria nelle cavità pieliche
renali.
 Consigliare eventuale pulizia intestinale con lassativo e digiuno di 3-4 ore prima
dell’esame scintigrafico in caso di espansi nell’addome superiore.
 Dati i tempi d’esame molto lunghi, in genere mai inferiori a 90 minuti,
considerando l’eventuale SPECT,è da programmare ed organizzare la narcosi
nei bimbi non collaboranti, comunque di età pari o inferiore ai 4 anni, in cui
l’esame comunque è un importante parametro di valutazione di malattia.
Precauzioni  Osservanza delle norme e raccomandazioni di radioprotezione.
 Continua supervisione del paziente durante la fase di acquisizione dell’esame. Tale
aspetto deve essere particolarmente curato in caso di pazienti in età pediatrica, che
richiedono un ambiente adeguato e uno staff esperto nelle procedure pediatriche. E’
importante coinvolgere i genitori durante la preparazione e l’esecuzione dell’esame
(assistenza, sedazione, ecc.).
 In pazienti con insufficienza renale conclamata la somministrazione di MIBG non è
raccomandata, per la notevole dose assorbita al sangue e al midollo derivante dalla
perdita della capacità escretoria del radiofarmaco e per la difficoltà interpretativa
delle immagini derivante dall’elevata attività circolante. Le immagini possono essere
interpretabili solo dopo emodialisi. In caso di emodialisi bisogna considerare le
precauzioni e raccomandazioni di radioprotezione per lo smaltimento del filtrato
emodialitico e del materiale a perdere contaminato durante la procedura.
Radiofarma  123I- o 131I-MIBG sono commercializzati pronti per l’uso in soluzione per uso ev.
ci  Per considerazioni dosimetriche e per la qualità delle immagini ottenute, la 123I-
MIBG è il radiofarmaco di scelta, specie nei bambini e nelle donne in età fertile.
e attività
 La dose deve fare riferimento al D.Lgs. 187/2000. In genere, l’attività somministrata
somministra negli adulti è 40-80 MBq per 131I-MIBG e 400 MBq per 123I-MIBG; tuttavia,
ta aggiustando i parametri di acquisizione delle immagini può essere somministrata
anche un’attività inferiore senza per questo far scadere eccessivamente la qualità
delle immagini.
 Nei pazienti pediatrici l’attività da iniettare deve essere calcolata in base a quanto
indicato dal Gruppo di Pediatria dell’EANM (attività minima 80 MBq per 123I-MIBG e
35 MBq per 131I-MIBG; attività massima 400 MBq per 123I-MIBG e 80 MBq per 131I-
MIBG).
 Nei pazienti con feocromocitoma e paraganglioma funzionante l’assorbimento di
MIBG nei granuli delle cellule cromaffini potrebbe, raramente, causare una rapida
secrezione di catecolamine con conseguente crisi ipertensiva. In tali pazienti può
essere indicato, durante la somministrazione, il monitoraggio dell’ECG e della
pressione arteriosa.
 La MIBG deve essere somministrata per via endovenosa, tramite agocannula o ago
butterfly, diluita in volume di 5-10 cc, per ridurre la concentrazione di MIBG e quella

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 dell’eccipiente alcolico; l’iniezione lenta, della durata compresa tra 1 e 5 minuti,è
seguita da un flush di soluzione fisiologica, al fine di evitare accumulo vasale del
radiofarmaco.
 In caso di utilizzo di un accesso venoso centrale, alla somministrazione (lenta) del
radiofarmaco, deve seguire l’infusione di un’adeguata quantità di soluzione
fisiologica, compresa tra i 100 e i 200 ml, per evitare artefatti nelle immagini
scintigrafiche. In caso di bambini piccoli, la velocità d’infusione e la quantità
complessiva del volume somministrato deve essere concordata con il pediatra.
Dosimetria

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Acquisizione  I pazienti devono essere a digiuno da almeno tre ore, fare un modesto carico idrico
nell’ora precedente l’acquisizione e svuotare la vescica prima dell’acquisizione delle
immagini.
 Nei bimbi con importante globo vescicale, considerare cateterismo durante la narcosi.
 La gamma-camera, possibilmente a grande campo di vista per l’imaging whole-
body,deve montare un collimatore per le alte energie a fori paralleli per 131I-MIBG
e un collimatore per le basse energie ad alta risoluzione per 123I-MIBG. La finestra
energetica deve essere settata al 20% intorno ai fotopicchi dello 131I (346 KeV) e
del 123I (159 KeV).
 Le immagini planari e SPECT devono essere acquisite a 24-48 per la 131I-MIBG
con eventuale ripetizione a 72 ore in caso di dubbi interpretativi soprattutto a
livello
 addominale (interferenza dell’attività intestinale); tra 20 e 24 ore dall’iniezione per
la 123IMIBG con eventuale ripetizione a 48 ore in caso di dubbi interpretativi. In
questi casi è importante ottenere almeno due serie di immagini dei diversi distretti
corporei,preferibilmente con un’acquisizione tomografica.
 Per la 131I-MIBG: immagini whole-body con acquisizioni anteriori e posteriori e
velocità di 4 cm/minuto; in alternativa immagini planari anteriori e posteriori di
testa, collo, torace, addome, pelvi, braccia ed arti inferiori: almeno 150.000
conteggi per ciascun campo di vista, matrice 128x128.
 Per la 123I-MIBG: immagini whole-body con acquisizioni anteriori e posteriori e
velocità di 5 cm/minuto o immagini planari anteriori e posteriori di testa, collo,
torace, addome, pelvi, braccia ed arti inferiori: almeno 500.000 conteggi per
ciascun campo di vista,
 matrice 256x256 o 10’ di acquisizione. Nei bambini con neuroblastoma è
opportuno effettuare l’acquisizione delle immagini della testa sia in proiezione
anteriore che laterale.
 La SPECT va eseguita al termine dell’acquisizione planare “standard”, multi
statica o Total Body.. Parametri attualmente consigliati di acquisizione
SPECT: 360° di rotazione, 120 proiezioni totali, 25-35 sec per step, matrice
128×128, finestra energetica emissiva centrata sul picco a 159 keV con due
finestre contigue ai lati per la correzione dello scatter con il metodo della tripla
finestra.
 Nel caso di acquisizioni con macchina ibrida, è da considerare l’aggravio
di dose conseguente alla TC. Per la TC eseguita con macchina ibrida si
consiglia di utilizzare gli algoritmi di riduzione automatica della dose che
di solito permettono di rimanere in un range di 0.2 – 0.5 mSv.
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Elaborazione  Le immagini planari non richiedono elaborazioni particolari.
 Per le immagini SPECT è importante tenere conto dei diversi tipi di
apparecchiature e dei software disponibili. I parametri di elaborazione delle
immagini dovrebbero essere scelti in modo da ottimizzare la qualità delle
immagini.
 Se la gamma-camera ne dispone, la correzione per l’attenuazione basata sulla
TC dovrebbe essere sempre effettuata
Interpretazione Per valutare una scintigrafia con 123I/131I MIBG, bisogna considerare:
 Il quesito clinico.
 La storia clinica del paziente.
 La fisiologica distribuzione del tracciante e il suo andamento nel tempo,
comparando le immagini precoci con quelle tardive.
 Localizzazione anatomica dell’accumulo, con l’ausilio di altre metodiche di
imaging.
 L’intensità dell’accumulo della 123I/131I MIBG (la captazione di MIBG può essere
osservata in tumori sia benigni che maligni
 La correlazione clinica con qualsiasi dato clinico, biochimico o morfologico
disponibile.

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  La sensibilità dell’indagine nelle diverse neoplasie (elevata nel feocromocitoma,
paraganglioma funzionante e neuroblastoma; bassa nei tumori carcinoidi). Lesioni
con uptake non elevato sono meglio visualizzate con riprese particolareggiate o
acquisizioni SPECT che immagini whole-body.
 Cause che possono determinare risultati falsi negativi (in particolare interferenze
farmacologiche, malattia di dimensioni subcentimetriche, caratteristiche
biologiche del tumore).
 Cause che possono determinare risultati falsi positivi (prevalentemente artefatti e
captazioni fisiologiche).
 Nella valutazione della risposta alla terapia nei pazienti pediatrici con
neuroblastoma, in aggiunta al reperto descrittivo è utile fornire il punteggio
complessivo dello score SIOPEN.
Report finale Il referto deve descrivere:
La procedura di esecuzione (attività somministrata, tempi e acquisizioni
effettuate, sedi corporee esaminate).
 La presenza di aree di abnorme accumulo del tracciante, sede topografica della
localizzazione e intensità di captazione.
 L’analisi comparativa dei risultati alla luce delle altre indagini strumentali e della
storia clinica.
 L’interpretazione clinica delle immagini accompagnata, se possibile, da una
diagnosi chiara ed eventualmente da una descrizione delle cause che hanno,
invece, limitato l’accuratezza dell’esame, quali le possibili cause di falsi negativi o
di falsi positivi.
 Se necessario nelle conclusioni suggerire eventuali indagini diagnostiche
addizionali oadeguato follow-up.
Sorgenti di Le più comuni sorgenti di errore sono le seguenti:
errore  Dati clinici e biochimici non noti o non considerati.
 Insufficiente conoscenza della distribuzione fisiologica del tracciante, in
particolare nei pazienti pediatrici (visualizzazione del cuore destro, grasso bruno
in sede sovraclaveare bilaterale, ecc.).
 Lesioni di dimensioni inferiori al potere di risoluzione spaziale
dell’apparecchiatura.
 Non corretta preparazione del paziente (immagini pelviche difficilmente
interpretabili in caso di mancato svuotamento vescicale).
 Lesioni vicine a sedi di captazione fisiologica.
 Accumulo di radiourina nella pelvi renale (soprattutto se dilatata).
 Aumentata captazione fisiologica in caso di iperplasia compensatoria del surrene
residuo dopo surrenectomia monolaterale.
 Artefatti da movimento, soprattutto nei pazienti pediatrici.
 Contaminazione di abiti o della cute con urina.
 Attività in tiroide per blocco incompleto.

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