SoP

Standard of Practice
Standard minimi di qualità
del referto endoscopico: la
colonscopia e l’enteroscopia
Alessandro Mussetto e Omero Triossi

Introduzione diagnosi ed i codici di procedura. Inoltre, un referto

La necessità di linguaggio standardizzato è importante endoscopico può essere utilizzato anche in campo
ovunque nella società, non da ultimo in medicina. Tale scientifico e di ricerca per cui potrebbero risultare utili
necessità può essere particolarmente critica in pratiche dati demografici o clinici relativi al paziente. Un refer-
“immagine-dipendente”, dove misure quantitative e pa- to correttamente compilato, infine, rappresenta anche
rametri oggettivi possono essere spesso carenti. Alcuni una garanzia per il professionista in materia di contro-
termini descrittivi, universalmente compresi ed utilizzati versie medico-legali.
sono dunque un pre-requisito per una comunicazione Senza dubbio, il motore che ha portato alla ricerca di
efficace tra professionisti. un referto di qualità in questi ultimi tempi è stato il pro-
Inoltre, altri aspetti riguardanti l’esame endoscopico ri- gramma di screening del cancro colo-rettale.
chiedono un linguaggio il più possibile standardizzato, Di seguito vengono riportati gli elementi generali ne-
includendo elementi non legati unicamente ai reperti, cessariamente presenti in qualsiasi referto endosco-
ma anche alle caratteristiche della procedura, del pa- pico.
ziente, dell'equipaggiamento tecnico e medico.
Fornire un’assistenza di qualità per un endoscopista de- Elementi formali/amministrativi
ve prevedere dunque anche un referto endoscopico di • Anagrafica del paziente
qualità ed una banca dati che possa prevedere analisi • Data e luogo dell’esame endoscopico
retrospettive accurate, con la possibilità di valutare indi- • Procedura endoscopica
catori e stabilire benchmark di performance. • Esame urgente o elettivo
• Paziente ambulatoriale/ricoverato
• Endoscopista
• Infermiere/i di endoscopia
STANDARD MINIMI • Anestesista ed infermiere di anestesia
DI REFERTAZIONE ENDOSCOPICA (qualora coinvolti nell'esame)
Il referto è il principale “output” della procedura endo-
scopica e dovrebbe trasmettere quello che è successo Informazioni relative al paziente
a coloro che non erano presenti. Esso deve contenere • Indicazione all’esame endoscopico
le informazioni sul paziente, i cenni anamnestici, l'indi- • Indicazione delle comorbidità ed eventuale rischio
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cazione all’esame, i dettagli tecnici, i risultati, le proce- relativo all’esame endoscopico (eventuale uso
dure eseguite, le interpretazioni e le raccomandazioni score ASA)
dell’endoscopista. • Dichiarazione di consenso informato
I dati presenti nel referto possono essere utili a diverse • Eventuale terapia antiaggregante o anticoagulante
figure professionali, sanitarie ma non solo. I medici di in atto
medicina generale necessitano della diagnosi e delle
relative raccomandazioni; la caposala e gli uffici pre- Informazioni tecniche
posti devono conoscere l’eventuale uso di farmaci e • Sedazione ed uso eventuale di altri farmaci
dispositivi. (tipo di farmaco, dosaggio)
L’assicurazione del paziente potrebbe richiedere la • Attrezzatura endoscopica

U.O. di Gastroenterologia, Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna

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 • Qualità della visione endoscopica LA COLONSCOPIA
• Estensione dell’esame Una documentazione adeguata della colonscopia
• Eventuali problemi tecnici eseguita svolge un ruolo essenziale nella capacità di
monitorare indicatori. L'assenza di informazioni chiave
Risultati può ostacolare la comunicazione con altri medici ed
• Descrizione visuale secondo categorie minime impattare negativamente sul follow up, anticipandolo
(tabella 1). o ritardandolo in maniera errata.
• Risultati negativi pertinenti Nonostante l'ACG/ASGE abbia stabilito nel 2006 dei
requisiti minimi per la qualità del referto colonscopico,
Interventi endoscopici eseguiti c’è enorme variabilità nel compilare un referto endo-
Biopsie scopico (1).
• Tipo di biopsia Uno studio sui referti di colonscopia di un programma
• Motivo della biopsie di screening in Maryland riportava come in circa un
Altri interventi terzo dei referti non veniva citata la qualità della pre-
• polipectomie, emostasi, dilatazioni, etc parazione, nel 18% non erano usati specifici punti di
riferimento cecali, ed in caso di polipi, le dimensioni e
Eventi avversi la morfologia erano assenti nel 13% e nel 47% dei casi
Valutazioni (2). Uno studio olandese su circa 5000 colonscopie
• Conclusioni e raccomandazioni riportava la variabilità nel citare la qualità della prepa-
• Sintesi della diagnosi e delle procedure razione colica ed i punti di repere cecali (3). In uno
studio statunitense, anche l’ausilio di un programma
Follow up computerizzato di produzione del referto endoscopico
• Sorveglianza e consigli immediati post procedurali non preveniva la mancanza di alcuni dati quali, ancora
(astensione da attività, ripresa terapie, etc) una volta, la qualità della preparazione (14%), punti di
• Azioni consigliate o ripetizione procedura repere cecali (14%), comorbidità e classificazione dei
endoscopica polipi in circa il 10% dei casi (4).
Anche una recente survey italiana presentata al con-
Informazioni “post-hoc” gresso FISMAD 2015 mostrava mancanze nella com-
(ad integrazione eventuale successiva) pilazione del referto, in particolare in circa il 20% dei
• Esame istologico definitivo casi era assente l’indicazione all’esame, nel 35% dei
casi non veniva riportato l’uso o meno di sedazione
farmacologica. Solo il 24% dei referti riportava chia-
Tabella 1 Principali categorie dei “findings” endoscopici ramente l’indicazione dei punti di repere cecali ed il
tempo di ritiro dello strumento nel 5.7% dei casi. Lo
status ASA era riportato solo nello 0.1% dei casi. Ve-
Lume
niva dunque evidenziata nelle conclusioni degli autori
una qualità globalmente mediocre nella compilazione
Contenuto dei referto sul territorio italiano, migliore nei centri ad
alta casistica (5).
Mucosa Nonostante questo basso livello qualitativo di base,
alcune esperienze in Olanda e alla Mayo Clinic han-
Lesioni protrudenti no dimostrato che interventi attivi (monitoraggio e
feedback, esposizione nelle sale endoscopiche di po-
ster che riportavano i punti principali da indicare nel
Lesioni piatte
referto) possono migliorare la qualità dei referti stessi.
Di seguito, le categorie che necessitano di maggiore
Lesione escavate attenzione durante la compilazione di un referto di co-
lonscopia (vedi tabella 2) (6).

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Tabella 2 Elementi necessari per un referto di colonscopia di qualità

1. Tipo di procedura 13. Qualità della preparazione

2. Data della procedura 14. Risultati rilevanti

3. Nome dell’endoscopista 15. Negatività dell’esame

4. Nome degli infermieri 16. Eventi avversi ed azioni intraprese

5. Data di nascita e sesso del paziente 17. Tolleranza all’esame

6. Indicazioni alla procedura 18. Diagnosi

7. Eventuali comorbidità rilevanti 19. Interventi endoscopici eseguiti

8. Tipo di preparazione intestinale 20. Dettaglio dei campioni bioptici inviati

9. Documentazione dell’avvenuto consenso informato 21. Follow up consigliato

10. Tipo e dosaggio della sedazione, se effettuata 22. Integrazione dell’esame istologico definitivo

11. Eventuali altri farmaci somministrati 23. Raccomandazioni

24. Eventuali informazioni integrative date

12. Estensione e completezza o meno dell’esame
al paziente e/o alla famiglia

Indicazione all’esame. Lo screening e la sorveglianza fondo ciecale e la descrizione dei reperi anatomici (orifi-
del cancro colorettale rappresentano in alcune regio- zio appendicolare, valvola ileo-ciecale, ileo terminale se
ni (per esempio gli Stati Uniti) l’indicazione maggiore esplorato), dovrebbe figurare in ogni rapporto per con-
all’esecuzione della colonscopia. Conoscere e ripor- fermare il completamento della procedura. Se per qual-
tare la corretta indicazione all’esame aiuta a fornire un che motivo la procedura non può essere completata,
adeguato follow up. questo deve essere riportato nel referto ed un percorso
diagnostico alternativo previsto. Opzionale ma di sicura
Tipo di preparazione effettuata. Questo dato può es- importanza appare la refertazione del tempo di estra-
sere particolarmente utile in caso di inadeguata prepa- zione dello strumento dal cieco all’ano, rappresentando
razione e di necessità di ripetere la colonscopia a breve anch’esso un indicatore di qualità della colonscopia.
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o lunga distanza. Altrettanto utile può essere la segnala-

zione della preparazione avvenuta secondo regime split Qualità della preparazione. La qualità della prepa-
o meno. razione intestinale dovrebbe essere registrata in ogni
caso, utilizzando una scala validata (di sicuro nel con-
Estensione e completezza dell’esame. I tassi di in- testo di un programma di screening), poichè essa
tubazione cecali sono noti per essere tra i maggiori rappresenta un indicatore di qualità necessario anche
indicatori di qualità della colonscopia. La completezza per determinare l'appropriato intervallo per l'esame.
della colonscopia è fondamentale per la diagnosi di ne- Una delle più usate anche per la sua semplicità è la
oplasie e favorire la prevenzione del cancro. La foto del scala di Boston (7).

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 Risultati rilevanti. Diversi compendi descrittivi di ciò ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA
che si vede esistono diversi compendi descrittivi inte-
grati all'interno di sistemi di refertazione che possono E DEVICE ASSISTED
essere di ausilio per l'endoscopista nella definizione Gli standard minimi di qualità del referto endoscopico
dei reperti endoscopici. Il più famoso è il MST (mini- delle enteroscopie, siano esse eseguite con videocap-
mal standard terminology) (8) diffuso dalla World En- sula o con enteroscopio, prevedono le stesse categorie
doscopy Organization (www.worldendo.org) che si degli altri esami endoscopici, con particolare attenzione
prefigge di aiutare eventualmente l'endoscopista ad all’indicazione all’esame, essendo queste procedure me-
attenersi alla descrizione oggettiva dei reperti endo- no frequenti e più di “nicchia” rispetto a colonscopia e
scopici, utilizzando possibilmente definizioni comune- gastroscopia.
mente accettate e riproducibili. Lo specifico studio del tenue impone però che nel referto
Nella colonscopia ed in particolare in ambito scree- vengano riportati alcuni parametri.
ning, il reperto più importante sono le lesioni super-
ficiali neoplastiche. Necessario appare, nel referto,
Videocapsula
riportare le caratteristiche che includano numero, di-
• Estensione dell’esame, in particolare va riferito se la
mensioni, morfologia e posizione.
capsula ha passato o meno il colon.
Anche l’uso di classificazioni internazionali, come per
• La qualità della visualizzazione, pur in assenza di sco-
esempio quella di Parigi-Kyoto, risulta vantaggioso re validati, va riportata in ogni caso
nella comunicazione tra professionisti. Queste infor- • Aspetti procedurali quali: ingestione spontanea o ri-
mazioni sono comunque fondamentali per il succes- lascio con ausilio di endoscopia; tempi di passaggio
sivo follow up endoscopico e consentono il monito- dei visceri (stomaco, duodeno, colon), oltre al tempo
raggio dei tassi di adenoma detection rate. totale di registrazione.

Follow up. Un appropriato follow up endoscopico,

qualora indicato, va segnalato nel referto endoscopi- Enteroscopia
co. All’interno di un programma di screening del can- • Accesso orale o anale
cro colo-rettale un adeguato intervallo di sorveglianza • Uso o meno di fluoroscopia
va riportato dopo il referto istologico definitivo. Una • Massima profondità di inserzione, e se questa è stata
eventuale deviazione dall'intervallo di sorveglianza in- certificata con l’uso di clip o del tatuaggio
dicato sulla base dei reperti endoscopici (ad esempio • Eventuali motivi tecnici di non progressione e possibi-
in caso di preparazione subottimale) dovrebbe essere lità/necessità di cambiare accesso
specificato nel referto.
Utile soprattutto come comunicazione al medico di Restano ovviamente valide le raccomandazioni generi-
medicina generale appare l’eventuale indicazione del che fatte in precedenza, con particolare attenzione alla
fatto che il follow up si possa interrompere, per esem- necessità che ad esami così specifici seguano ulteriori
pio nella sorveglianza post-polipectomia, per età e/o procedure o specifici follow up.
comorbidità del paziente.

Raccomandazioni. Come comportarsi dopo la colon-

scopia, per esempio per un paziente che assume tera- CONCLUSIONI
pia anticoagulante, deve essere ugualmente riportato, Un’endoscopia di qualità prevede, nel mondo scientifi-
in continua collaborazione con il medico di medicina co attuale, molto più che solamente una buona presta-
generale per la sospensione ed il ripristino di tali te- zione da parte dell’endoscopista. Il referto endoscopico
rapie. è tra i parametri post-procedurali di cui dobbiamo oc-

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cuparci in maniera pignola affinché vi sia un’efficace
comunicazione con il paziente e con altri medici. Di Take home message
conseguenza, implementare l'educazione nel repor- • La corretta compilazione di un referto endoscopico rap-
ting è fondamentale per il miglioramento continuo della presenta una necessità per il medico che ha eseguito la
procedura, sia in termini di comunicazione con altri spe-
qualità in endoscopia.
cialisti, sia come valenza medico-legale
• La standardizzazione del referto con la presenza di para-
metri fondamentali rappresenta un indicatore di qualità del
Bibliografia centro di endoscopia che lo ha prodotto
• In particolare nella colonscopia, il riferimento ad un cor-
1. Calderwood AH, Jacobson BC. Colonoscopy Quality: Metrics and
Implementation. Gastroenterol Clin North Am 2013 September; retto follow up rappresenta un valido aiuto per eliminare
42(3):599-618. esami inutili oppure fornire un adeguato iter al paziente
2. Li J, Nadel MR, Poppell CF et al. Quality assessment of colonoscopy • In Italia l’attenzione ad un referto di qualità è probabilmen-
reporting: results from a statewide cancer screening program. Diagn te ancora bassa, per cui vanno pensate campagne di
Ther Endosc 2010. implementazione della qualità dello stesso
3. de Jonge V, Sint Nicolaas J, Cahen DL et al. Quality evaluation of
colonoscopy reporting and colonoscopy performance in daily clinical
practice. Gastrointest Endosc 2012;75:98-106.
4. Lieberman DA, Faigel DO, Logan JR et al. Assessment of the quality
of colonoscopy reports: results from a multicenter consortium.
Gastrointest Endosc 2009;69:645-53.
5. Triossi O. Radaelli F, Paggi S. Quality evaluation of colonoscopy
reporting: a nationwide observational study. Digestive and Liver
Disease 2015 47S; e69-e208.
6. Beaulieu D, Barkun AN, Dubé C et al. Endoscopy reporting standards. Corrispondenza
Can J Gastroenterol 2013;27(5):286-92. . Alessandro Mussetto
7. Lai EJ, Calderwood AH, Doros G et al. The Boston bowel preparation Unità operativa di Gastroenterologia
scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented Ospedale Santa Maria delle Croci - AUSL della Romagna
research. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5. Viale Randi, 5 - 48100 Ravenna
Tel. + 39 0544 285555
8. Aabakken L, Bjorn Rembacken B, LeMoine O et al. Minimal standard Fax + 39 0544 285325
terminology for gastrointestinal endoscopy - MST 3.0. Endoscopy E-mail: alessandromussetto@gmail.com
2009;41:727-28.

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