L'EPIDEMIOLOGIA

L'epidemiologia deriva dal termine greco “epi-demos-logos", cioè studi nella/sulla popolazione.
Tiene in considerazione lo stato di salute o di malattie delle popolazioni umane in relazioni ai fattori
che ne determinano l’insorgenza e/o ne modificano la frequenza. Consiste, cioè, nell’ acquisire
conoscenze sui fattori positivi (fattori protettivi) e negativi (fattori causali, fattori di rischio) per la
salute e sui meccanismi d’azione che ne facilitano o ostacolano le potenzialità d’azione. L'utilità è
quella di comprendere la distribuzione di queste malattie per andare a prevenire.

Anche l’epidemiologia ha due peculiarità rispetto ad altre discipline: studia gruppi di individui (non
singoli individui) e studia popolazioni e gruppi sia di soggetti sani che di soggetti malati (come
confronto per capire se, tra gli esposti e noi esposti a quel fattore, ci sono differenze in termini di
malattia).

FATTORI DETERMINANTI DELLA SALUTE

I principali determinanti della salute sono i fattori che influenzano la probabilità che una malattia
insorga: i fattori di rischio, i fattori causali e i fattori protettivi.

I fattori di rischio sono i fattori ai quali è associata una maggiore probabilità di comparsa
della malattia stessa e, per essere tali, devono aderire a tre criteri:

1. Una maggiore probabilità dell’evento indesiderabile-> la malattia colpisce.

2. Una costante associazione con l’evento-> il fattore di rischio è rilevato in più studi, che
concordano sulla sua natura.
3. Una sequenza temporale positiva-> si deve dimostrare che è avvenuta l'esposizione al
fattore di rischio e che, successivamente, si è verificata la malattia. se la sequenza non viene
confermata, manca uno dei criteri fondamentali per la definizione di un fattore come fattore
di rischio.

Sono di tre tipi:

 Genetici (predisposizione, anche sesso ed età).

 Comportamentali (stile di vita).
 Ambientali (ambiente fisico, biologico e sociale).

Come schematizzato da Dahlgren e Whitehead

nel Modello Sociale di Salute, i fattori genici
sono l’età, il sesso e i fattori ereditari
(patrimonio genetico), cioè tutti quei fattori non
modificabili; ad esempio, con l’avanzare dell’età
si è maggiorante predisposti alle malattie
cronico-degenerative, oncologiche, del sistema
cardiocircolatorio; certe malattie, per una
questione biologica, sono più frequenti in un
sesso che nell’altro. I fattori comportamentali e
ambientali sono invece modificabili: i fattori
comportamentali individuali (ad esempio, la dieta, il fumo, l’uso di alcool, l’inattività fisica), i fattori
comportamentali all’interno della comunità e della società (condizioni di vita, condizione
dell’abitazione, condizioni di lavoro/disoccupazione, livello di istruzione) e i fattori ambientali
(condizioni generali socio-economiche, culturali e ambientali di dove si trova l’individuo, come la
disponibilità dei beni alimentali, la qualità dell’acqua, l’accesso ai servizi sanitari, l’inquinamento
atmosferico).

Dato che sia i fattori comportamentali che ambientali sono modificabili, l'importanza dei fattori di
rischio e l’incidenza delle malattie associate cambiano nel tempo e da una popolazione all’altra; e
sempre per questo motivo, si agisce proprio su questi con programmi dii prevenzione per ridurre la
frequenza della malattia nella popolazione.

I fattori causali sono condizioni direttamente implicate nel determinismo della malattia, cioè
capaci di partecipare direttamente alla sua formazione.

I criteri di Bradford Hill forniscono delle raccomandazioni generali per il riconoscimento delle
relazioni causali: plausibilità biologica, coerenza in studi diversi, forza dell’associazione tra il fattore e
la malattia (misurata dal rischio relativo o dall’odds ratio) e relazione dose-risposta (quantità
maggiore di fattore, quantità risposta dell’individuo). Se vengono soddisfatti tutti questi criteri, un
fattore può definirsi come fattore causale probabile.

Per passare dalla probabilità alla certezza, l’unico parametro a cui ci si affida è l’ex juvantibus, cioè
verificare se la presenza o la scomparsa di quel fattore è in grado di determinare la comparsa o
l’assenza della malattia. Ciò vuol dire che, in un modello sperimentale, l’intervento di rimozione
dell’esposizione dannosa deve comportare la reversibilità degli effetti. Ad esempio, se l’individuo è
esposto al virus SarsCov-2, c’è un’alta probabilità che si ammali di covid; se l’individuo non viene
esposto al virus, non si ammala di covid.

Da qui, si intende che ci sono vari tipi di fattori causali:

 Necessari e sufficienti: l’individuo è esposto, allora l’individuo si ammala; ad esempio,

l’esposizione alla silice causa silicosi (fibrosi polmonare da inalazione di polveri contenenti
SiO2).
 Necessari ma non sufficienti: se l’individuo è esposto, l’individuo si ammala, ma ciò non
avviene in tutti i soggetti; per il verificarsi della malattia, devono esserci anche altri fattori,
altrimenti l’individuo non si ammala. Ad esempio l’infezione da Papilloma-virus (HPV) e il
cervico-carcinoma (cancro alla cervice uterina): oltre all’infezione, l’individuo si ammala se
presenta fattori predisponenti, sia genetici, sia per quanto riguarda lo stile di vita, oppure
anche la presenza di altre infezioni del tratto genitale, cioè tutti fattori che promuovono il
verificarsi del cervico-carcinoma -> non basta l’infezione per avere il cancro.
 Sufficienti ma non necessari: fattori che non semplicemente aumentano la probabilità del
verificarsi della malattia, ma entrano proprio nel determinismo della malattia; il soggetto
può contrarre la malattia anche solamente a causa di questo fattore, così come si può
ammalare per altri fattori in altri casi. Ad esempio, il fumo di tabacco e il cancro al polmone:
l’individuo può contrarre il cancro al polmone con il solo fumo di sigaretta, così come un
altro individuo può contrarlo per altri fattori (esposizione a sostanze cancerogene,
l'inquinamento ambientale e atmosferico).
 I fattori protettivi sono variabili associate a un minor rischio di insorgenza della malattia.
Sono fattori:

 Costituzionali, ad esempio elevati livelli di colesterolo buono (HDL) nel siero.

 Comportamentali, ad esempio il consumo di vegetali ricchi di fibre e beta-carotene, seguire
la dieta mediterranea, l’allattamento al seno.
 Ambientali, cioè le condizioni socio-economiche, come il reddito alto, il livello di istruzione
elevato che promuove le conoscenze e le consapevolezze sulle condizioni di rischio delle
malattie, l’attività professionale.

L'epidemiologia viene distinta in tre branche:

 Epidemiologia descrittiva, che consente di ottenere una descrizione attendibile dello stato di
salute.
 Epidemiologia analitica o investigativa, che individua i fattori e/o le condizioni che
determinano lo stato di salute o di malattia in seguito a loro esposizione.
 L'epidemiologia sperimentale studia la validità delle ipotesi eziologiche (associazione tra un
determinato fattore e lo stadio della popolazione) e l’efficacia di eventuali interventi
preventivi e terapeutici.

STUDI EPIDEMIOLOGICI

Di conseguenza, gli studi epidemiologici vengono divisi in:

1. Studi osservazionali:
 Descrittivi: si osservano le condizioni della popolazione in real word in termini di
esposizione e stato di salute, non influenzando né l’esposizione né lo sviluppo della
malattia.

L'osservazione si effettua attraverso varie fonti di dati: cartelle cliniche, registri di

malattia (registro dettagliato dei singoli casi di malattia in una popolazione), notifiche
di cause di morte (schede che si compilano nel caso di un decesso, che rilevano i casi
di morte che avvengono in un determinato contesto geografico, distinte per
tipologia di caso), censimento della popolazione (ISTAT; un tempo era un
questionario scritto inviato alle famiglie effettuato su tutta la popolazione italiana
ogni 10 anni e non solo di tipo sanitario; adesso è una rilevazione continua su un solo
campione, deputato rappresentativo della popolazione italiana, che continuamente
viene monitorato attraverso vari questionari non solo sanitari), indagini
epidemiologiche (vengono fatti ad hoc su temi specifici riguardanti particolari
esposizioni e malattie, studiandone la relazione).
 Lo scopo è quello di descrivere i principali indicatori delle condizioni di salute o
malattia della popolazione, in riferimento alla collocazione spazio-temporale e alle
caratteristiche socio-economiche e demografiche della stessa. Si effettuano anche
confronti nella stessa popolazione con differenze in termini spazio-temporali, oppure
tra due popolazioni nella stessa regione o in regioni differenti

 Analitici: si analizzano le probabili relazioni tra un’esposizione e la presenza di una

malattia. I tre grossi studi analitici sono i trasversali e i longitudinali (a coorte e caso-
controllo). Quelli trasversali analizzano l’esposizione al fattore e la malattia nello
stesso momento specificato-> si userà la prevalenza. In quelli longitudinali si segue la
linea del tempo, analizzando l’esposizione e la malattia non nello stesso momento:
in quello a coorte si usa uno studio prospettico, in cui parto da una popolazione di
esposti, la seguo per un determinato periodo di follow-up e analizzo quanti pazienti
svilupperanno la malattia in esame; in quello a caso-controllo si effettua uno studio
retrospettivo, in cui parto dallo stato di malattia e valuto retrospettivamente
l’esposizione della popolazione totale (sia malati che sani; per ognuno dei due gruppi
si analizza il grado di esposizione).

TRASVERSALI LONGITUDINALI
A COORTE
esposizione
esposizione malattia

CASO-CONTROLLO
malattia esposizione malattia

2. Studi sperimentali: hanno la prerogativa principale quella di agire in maniera attiva

sull’esposizione; ciò si svolge attraverso un confronto tra un gruppo esposto al fattore e un
gruppo non esposto ad esso, e dal confronto si effettuerà la valutazione (ad esempio
l’efficacia di un medicinale, di un vaccino...).
 Sperimentazioni cliniche.
 Sperimentazioni sul campo.
 Sperimentazioni su una popolazione.

PRIMO TIPO: STUDI OSSERVAZIONALI DESCRITTIVI

Per descrivere le caratteristiche e le condizioni sanitarie di una popolazione abbiamo bisogno di

misure epidemiologiche. Tra le più frequenti abbiamo: frequenze assolute, rapporti, proporzioni e
tassi (la più frequente)
 Le frequenze assolute: numero intero ottenuto come risultato dell’osservazione di un fenomeno.
Ad esempio, il numero di nascite, malattie e morti, il numero di soggetti esposti a determinati
fattori di rischio.
 Rapporto (ratio): frazione in cui il numeratore non è incluso nel denominatore. Ad esempio
numero fumatori/numero non fumatori, maschi/femmine.
 Proporzione (proportion): frazione o percentuale in cui il numeratore è incluso nel
denominatore. Ad esempio proporzione di malati in una comunità = numero malati/numerosità
della comunità.
 Tasso (rate): rapporto esistente, in un periodo definito, tra il numero di casi/eventi osservati (N)
e l’entità della popolazione che li ha generati (P, popolazione media = popolazione del 30 giugno
dell’anno corrente), moltiplicato per una costante (K) che di solito è un multiplo di 10
appropriato. Ad esempio tasso di mortalità per cancro al colon in Italia nel 2021 = (morti di
cancro al colon/60 milioni) * multiplo di 10

𝑁
𝑇𝑎𝑠𝑠𝑜= ⋅ 𝐾 ( 10 )
𝑃
I tassi grezzi esprimono la misura di tutti gli eventi che si sono verificati, in un certo periodo
di tempo, su tutta popolazione, senza considerare le sub-classificazioni. Ad esempio il tasso
di mortalità generale, si intende tutti i morti per qualsiasi causa.

𝑇𝑎𝑠𝑠𝑜 𝑔𝑟𝑒𝑧𝑧𝑜= ( 𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙𝑒𝑑𝑖 𝑚𝑜𝑟𝑡𝑖

𝑝𝑜𝑝𝑜𝑙𝑎𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 ) ⋅ 𝐾 ( 10 )
I tassi specifici si riferiscono a soggetti selezionati in base al sesso, all’età o a qualunque altra
variante epidemiologicamente rilevante, quindi si tiene conto di sub-classificazioni. Ad
esempio il tasso di mortalità per cancro ovarico.

𝑇 . 𝑠𝑝𝑒𝑐 . 𝑝𝑒𝑟 𝑐𝑎𝑛𝑐𝑟𝑜𝑜𝑣= ( 𝑛 °𝑛𝑠𝑜𝑔𝑔𝑒𝑡𝑡𝑖 𝑓𝑒𝑚 min𝑒 )

° 𝑚𝑜𝑟𝑡𝑖 𝑝𝑒𝑟 𝑐 . 𝑜 .
⋅ 𝐾 ( 10 )

Le applicazioni di questi concetti in epidemiologia sono la prevalenza e l’incidenza (incidenza

cumulativa e tasso di incidenza).
La prevalenza è una sorta di fotografia della popolazione: è una frazione in cui il numeratore è il
numero di persone con la malattia o la condizione in un determinato momento e il denominatore è il
numero di persone nella popolazione a rischio nello stesso momento, tutto moltiplicato per K.

Pr 𝑒 𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑧𝑎= ( 𝑛°𝑛°𝑑𝑖𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑒𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑐h𝑖𝑜 𝑖𝑛𝑢𝑛det 𝑒 𝑟 min𝑎 𝑡𝑜𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 )

𝑠𝑜𝑔𝑔𝑒𝑡𝑡𝑖𝑚𝑎𝑙𝑎𝑡𝑖 𝑖𝑛𝑢𝑛det 𝑒𝑟 min𝑎 𝑡𝑜𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜
⋅ 𝐾 ( 10 )

L'incidenza (incidenza cumulativa) è una frazione in cui il numeratore è il numero di nuovi

casi di malattia osservati in un periodo di tempo e il denominatore è la popolazione a rischio
presente all’inizio dello stesso periodo, tutto moltiplicato per K. La differenza con la prevalenza è nel
numeratore: è infatti una misura dinamica con un monitoraggio continuativo nel tempo.

𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑧𝑎=
( 𝑛 ° 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑒𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑐h𝑖𝑜 𝑎𝑙𝑙 𝑖𝑛𝑖𝑧𝑖𝑜 𝑑𝑒𝑙𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 )
𝑛° 𝑛𝑢𝑜𝑣𝑖 𝑐𝑎𝑠𝑖𝑛𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑖 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜
′
⋅ 𝐾 ( 10 )

Il tasso di incidenza è una frazione in cui il numeratore è il numero di nuovi casi di malattia in un
momento specificato e il denominatore è la somma dei periodi di osservazione o dei periodi a
rischio, tuto moltiplicato per K. In caso di un tasso di incidenza ospedaliero, il periodo di
osservazione coincide con la degenza in reparto (somma dei periodi di degenza di ogni paziente).

𝑇𝑎𝑠𝑠𝑜 𝑑𝑖 𝑖𝑛𝑐 .= ( 𝑠𝑜𝑚𝑚𝑎𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑖 𝑑𝑖 𝑜𝑠𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑖 𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑐h𝑖𝑜 )

𝑛 °𝑛𝑢𝑜𝑣𝑖 𝑐𝑎𝑠𝑖 𝑖𝑛𝑢𝑛𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜
⋅ 𝐾 ( 10 )

SECONDO TIPO: STUDI OSSERVAZIONALI ANALITICI

Lo studio a coorte è uno dei due studi longitudinali, quindi esposizione e malattia si analizzano
in due momenti diversi. La “coorte” è un gruppo di individui che presentano caratteristiche
omogenee (risiedono nella stessa area geografica, della stessa fascia di età, dello stesso reparto
ospedaliero...), ne viene studiato il grado di esposizione (due gruppi: esposti e non esposti) e si
analizza la presenza o l’assenza della malattia/condizione successivamente (ad esempio a fine
degenza).

Ad esempio, infezioni delle vie urinarie in relazione al

catetere vescicale. I pazienti in terapia intensiva sono la
coorte. Esposizione: gli esposti presentano il catetere (5
persone), i non esposti non presentano catetere (5
persone). Si seguono per tutta la durata della degenza.
Condizione: quanti pazienti esposti hanno infezioni delle
vie urinarie, quanti pazienti non esposti hanno infezioni
delle vie urinarie.

Si confronta l’incidenza (perché sono nuovi casi) dei due gruppi. Per capire di quanto è più grande
l’incidenza tra gli esposti e i non esposti si costruisce una tabella 2x2 che riassume i risultati dello
studio. Tra i 5 esposti, 3 saranno malati e 2 saranno sani. Tra i 5 non esposti, 1 sarà malato e 4
saranno sani. Sulla base di questa tabella si calcola la forza di associazione tra l’esposizione e la
malattia, cioè il rischio relativo RR, che MISURA la forza di associazione tra l’esposizione e la malattia,
ed è dato da una frazione in cui il numeratore è l’incidenza della malattia tra gli esposti e il
denominatore è l’incidenza della malattia tra i non esposti.

M+ M- tot
E+ 3 2 5
E- 1 4 5
tot 4 6 10

𝑎
𝐼 𝑎+𝑏
𝑅𝑖𝑠𝑐h𝑖𝑜 𝑟𝑒𝑙 .= 𝐸+ ¿ = ¿
𝐼𝐸− 𝑐
𝑐+ 𝑑
3/ 5
¿ =3
1/ 5
Il risultato finale indicherà il rischio di sviluppare infezioni delle vie urinarie in presenza di catetere
vescicale è 3 volte maggiore rispetto all’assenza di catetere vescicale. Fosse stato =1, vuol dire che il
fattore è ininfluente. Fosse stato <1, il fattore è un fattore protettivo.

Lo svantaggio dello studio a coorte è che il follow-up potrebbe essere di lunga durata (ad esempio
per il cancro ai polmoni). Per questo, si usa preferibilmente lo studio caso-controllo.

Nello studio caso-controllo si procede a ritroso dalla malattia e si indaga su quello che è
successo in precedenza in relazione all’esposizione.

Lo svantaggio dello studio caso-controllo è che non si può calcolare l’incidenza della malattia (nuovi
casi in seguito ad esposizione), perché i casi in soggetto non sono nuovi. Di conseguenza non si può
calcolare il rischio relativo.

Ad esempio, il cancro al polmone in relazione al

fumo di sigaretta. Parto da un gruppo di individui
malati di cancro al polmone e un gruppo di individui
senza cancro al polmone. Classifico i casi, sia dei
soggetti malati che sani, in esposti (fumatori) e non
esposti (non fumatori). Si avranno 4 esposti, di cui 3
malati e 1 sano; i non esposti saranno 6, tra cui 2
malati e 4 sani.

Si procede nuovamente con la tabella 2x2. Dato che non posso calcolare il RR, posso calcolare la
Odds Ratio (OR), che STIMA la forza di associazione tra esposizione e malattia, ed è dato dal rapporto
tra la probabilità tra i malati di essere stati esposti e la probabilità tra i sani di essere stati esposti.

M+ M- tot
E+ 3 1 4
E- 2 4 6
tot 5 5 10

𝑠 𝑀 +¿ 𝑎/𝑐
𝑂𝑑𝑑𝑠 𝑅𝑎𝑡𝑖𝑜=𝑜𝑑𝑑 = ¿
𝑜𝑑𝑑 𝑠 𝑀 − 𝑏⋅ 𝑐
3 /2
¿ =6
1/4
Il risultato indica che i malati hanno una probabilità di essere stati esposti al fattore di rischio 6 volte
maggiore della probabilità dei sani ad essere esposti. Fosse stato =1, vuol dire che il fattore è
ininfluente. Fosse stato <1, il fattore è un fattore protettivo.

SECONDO TIPO: STUDI SPERIMENTALI

Gli studi epidemiologici sperimentali prevedono l’intervento diretto dello sperimentatore, che
introduce o elimina l’esposizione; in questo modo elimina la disomogeneità tra i gruppi paragonati
(elimina le condizioni che potrebbero influenzare il risultato), attraverso una procedura di
randomizzazione (assegnare in maniera casuale sia l’esposizione che la non-esposizione, scegliendo
così casualmente quali sono gli individui che costituiscono ognuno dei due gruppi), eliminando uno
dei principali problemi degli studi osservazionali. Ad esempio, si deve capire l’efficacia di un farmaco
e valutarne gli effetti. Formeremo due gruppi, un gruppo a cui verrà somministrato il farmaco
(esposizione) e all’altro il placebo (non-esposizione); comunque, la scelta degli individui di ogni
gruppo sarà randomizzata, quindi non troveremo individui con caratteristiche comuni, che
potrebbero influenzare i risultati dello studio (ad esempio in un gruppo non troveremo mai individui
di 60-70 anni, mentre nell’altro solo individui di 20-30 anni).

Gli studi sperimentali includono:

 Sperimentazioni cliniche (Clinical trials) per paragonare l'efficacia di due o più trattamenti
terapeutici. (farmaci, tecniche chirurgiche...)
 Trial sul campo (Field trials) per valutare l'efficacia di un intervento di prevenzione o di
rimozione di fattori di rischio assegnati a individui membri della comunità; si reclutano gli
individui come esposti o non-esposti all’intervento di prevenzione direttamente dalla
comunità . (vaccini...)
 Trial di intervento in comunità (Community intervention trials) per valutare l'efficacia di un
intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio assegnati a intere comunità
(unità di analisi); non si randomizzano i singoli individui ma le comunità stesse. (campagne di
comunicazioni, cartelloni pubblicitari...)
 Trial controllati randomizzati a cluster (Cluster randomised controlled trials) in cui l'entità di
allocazione è costituita da un cluster (un gruppo di individui che hanno più o meno le stesse
caratteristiche), come una scuola o un distretto, mentre l'unità di analisi e l'individuo.
(lezioni di educazione nutrizionale...)
 Gli studi sperimentali non trattano mai i fattori di rischio, per una ragione puramente etica.