Roteiro prtico para coleta de dados e elaborao da SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Enfermeira: Cristiane Gomes da Costa A Sistematizao

da Assistncia de Enfermagem (SAE) uma atividade privativa do enfermeiro, que atravs de um mtodo e estratgia de trabalho cientfico realiza a identificao das situaes de sade/sade, subsidiando a prescrio e implementao das aes de Assistncia de Enfermagem, que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao em sade do indivduo, da famlia e da comunidade. A SAE requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, alm de orientao e treinamento da equipe de enfermagem para a implementao das aes sistematizadas. A implementao da SAE, dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente, deve ser composta por: Histrico de Enfermagem; Exame Fsico; Prescrio da Assistncia de Enfermagem; Evoluo da Assistncia de Enfermagem; Anotaes de Enfermagem.

Histrico de enfermagem: Levantamento, avaliao e investigao que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, um roteiro sistematizado para coleta e anlise de dados significativos do ser humano, tornando possvel a identificao de seus problemas. o levantamento das condies do paciente atravs da utilizao de um roteiro prprio. Ele tem a finalidade de conhecer os hbitos individuais e biopsicosociais visando a adaptao do paciente a unidade e ao tratamento, identificar seus problemas de sade. Consiste um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem, com informaes sobre o paciente, famlia ou comunidade, a fim de tornar possvel a identificao dos seus problemas de modo que, ao analis-lo adequadamente, possa chegar ao diagnstico de enfermagem". Portanto, o tempo mdio para o preenchimento do histrico gira em torno de 20 a 40 minutos.

Exame fsico: O enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar as informaes obtidas no histrico. A inspeo consiste na observao detalhada com vista desarmada, da superfcie externa do corpo bem como das cavidades que so acessveis por sua comunicao com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. A palpao a utilizao do sentido do tato das mos do examinador, com o objetivo de determinar as caratersticas da regio explorada. A percusso consiste em golpear a superfcie explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. A ausculta o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos prprios. O exame fsico consiste no estudo bio-psico-scio-espiritual do indivduo, por intermdio da observao, de interrogatrio, de inspeo manual, de testes psicolgicos, testes de laboratrio e do uso de instrumentos.

Diagnstico de Enfermagem A identificao dos diagnsticos ou problemas de enfermagem, das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinao, pelo enfermeiro, do grau de dependncia deste atendimento em natureza e extenso. O enfermeiro aps ter analisado os dados escolhidos no histrico e exame fsico, identificar os problemas de Enfermagem, as necessidades bsicas afetadas, grau de dependncia e far um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.

Prescrio de Enfermagem A prescrio de Enfermagem o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da sade. A prescrio de enfermagem significa medidas de soluo para os problemas do paciente, indicados e registrados

previamente pelo enfermeiro, com finalidade de atender as necessidades humanas desse mesmo paciente sob sua responsabilidade. A implementao do plano assistencial pelo roteiro dirio que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades humanas bsicas e especficas do ser humano. A prescrio um mtodo de trabalho cientfico, por meio do qual o enfermeiro pode garantir uma funo profissional especfica: deve ser elaborada a partir de problemas prioritrios do paciente sem, contudo, serem omitidos aqueles que devero ser tratados a "posteriori"; deve anteceder a prestao da assistncia; deve ser elaborada de modo a expressar claramente o plano de trabalho; o conjunto de aes determinadas, da qual no deve constar a especificao de passos que so inerentes a procedimentos padronizados.

Devem ser considerados alguns itens durante a prescrio de enfermagem: ser precedida de data; utilizar verbos de ao; no infinitivo; ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe; conter determinao de horrios, que sero checados logo aps a execuo dos cuidados; ser elaborada diariamente para um perodo de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior; ser reavaliada e modificada de acordo com as condies do paciente; especificar os cuidados em ordem cronolgica de execuo, conforme as prioridades estabelecidas; conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituio, apenas quando os mesmos iro influir no cronograma de prestao dos cuidados; incluir a verificao dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente no apresente anormalidades nesses parmetros; conter as aes especficas da enfermaria; especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicaes, na vigncia de problemas identificados;

excluir as aes que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientao ou superviso de equipe de enfermagem; excluir cuidados inerentes a procedimentos tcnicos padronizados.

O nmero de prescries por enfermeiro varia conforme o nvel de complexidade de assistncia aos pacientes, sendo em torno de 5 a 10 prescries previstas para um perodo de 6 horas.

Evoluo de Enfermagem o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas, o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistncia profissional, ou seja, uma avaliao global do plano de cuidados. A evoluo constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avaliao das alteraes apresentadas pelo paciente e dos resultados das aes de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades bsicas. O tempo gasto para realizao da a evoluo e prescrio varia de 15 a 30 minutos 15 a 30 minutos.

Normas da evoluo de enfermagem: a evoluo registrada em impresso prprio na coluna determinada.

Prescrio e Evoluo de Enfermagem. . a evoluo de enfermagem feita diariamente para todos os pacientes internados ou em observao, devendo conter a data e o horrio de sua execuo. a evoluo de enfermagem refeita, em parte ou totalmente na vigncia de alterao no estado do paciente, devendo indicar o horrio de sua alterao. da evoluo de enfermagem devem constar os problemas prioritrios para assistncia de enfermagem a ser prestada nas prximas 24 horas. na elaborao da 1 evoluo de enfermagem, o enfermeiro resume as condies gerais do paciente detectadas durante o preenchimento do histrico e relaciona os problemas selecionados para serem atendidos j nessa primeira interveno. para elaborar a evoluo de enfermagem a enfermeira deve consultar a evoluo e

prescrio de enfermagem anterior, a anotao de enfermagem do perodo entre a ltima prescrio e a que est sendo elaborada, a evoluo e prescrio mdicas, os pedidos e resultados de exames laboratoriais e complementares, interconsultas, e realizar entrevista e exame fsico. a evoluo dos pacientes em observao no Pronto Atendimento baseado no exame fsico, nos sinais e sintomas e em outras informaes relatadas pelo paciente ou acompanhante. a resoluo do problema deve constar na evoluo diria. A evoluo de enfermagem deve conter, em ordem: tempo de internao; motivo da internao; diagnstico; discriminao seqencial do estado geral, considerando: neurolgico, respiratrio, circulatrio, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinrio; procedimentos invasivos, considerando: entubaes orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogstricas e enterais, cateterizaes venosas, vesicais e drenos; cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizaes, aspiraes, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudana de decbito, apoio psicolgico e outros; descrio das eliminaes considerando: secrees traqueais, orais e de leses, dbitos gstricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistncia, odor e colorao e, assinatura e Coren.

Anotao de Enfermagem A anotao um instrumento valorativo de grande significado na assistncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se indispensvel na aplicao do processo de enfermagem, pois est presente em todas as fases do processo. A quantidade e principalmente a qualidade das anotaes de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consulta-las. Para a equipe mdica, as anotaes so meios valiosos de informaes, fornecem bases para direcionar a teraputica, os cuidados, a realizao de novos diagnsticos.

Normas para as anotaes de enfermagem: preceder toda anotao de horrio e preencher a data na pgina anotao do dia; anotar informaes completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretao: no usar termos que dem conotao de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); utilizar frases curtas e exprimir cada observao em uma frase; anotar imediatamente aps a prestao do cuidado, recebimento de informao ou observao de intercorrncia; nunca rasurar a anotao por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vrgulas; no utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, j que a folha de anotao individual; deixar claro na anotao se a observao foi feita pela pessoa que anota ou se informao transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de sade; evitar o uso de abreviaturas que impeam a compreenso do que foi anotado; assinar imediatamente aps o final da ltima frase e escrever o nome e COREN. . No deixar espao entre a anotao e a assinatura. Observao: as abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituio. O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legvel e sem rasuras. Aps o registro deve constar identificao do autor constando nome, COREN e carimbo. O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora. O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional. O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clnicos para a auditoria em enfermagem. O registro deve fazer parte do pronturio do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

Os registros podem ser do tipo: manual (escrito tinta e nunca a lpis) e eletrnico (de acordo com a legislao vigente).

O que anotar: Informaes subjetivas e objetivas, problemas/preocupaes do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanas significativas do estado de sade, cuidados prestados, ao e efeito das intervenes de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.

Quando anotar Sempre que aes de assistncia forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.

Onde anotar Em impressos prprios, segundo modelo adotado pelo servio de enfermagem da instituio.

Como anotar O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horrio especfico, com a identificao (nome, COREN-SP e carimbo) da pessoa que faz a anotao. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legvel, sem rasuras. Na vigncia de uma anotao errada, colocar entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente aps o texto correto.

Para que anotar Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrncias com o cliente a qualquer momento e reforar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistncia de Enfermagem.

Quem deve anotar Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem.