CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA

Nutrio na Obesidade

Antropometria
Jelliffe (1966) define antropometria como medidas das variaes das dimenses fsicas e da composio bruta do corpo humano em diferentes nveis de idade e graus de nutrio. Subseqentemente, um grande nmero de publicaes fez recomendaes de medidas corporais especficas para caracterizar o estado nutricional, padronizaram tcnicas de medida, com adequados dados de referncia. Hoje em dia, a antropometria largamente utilizada na avaliao do estado nutricional, particularmente quando h um nvel de desequilbrio de ingesto, provocando alteraes nas propores dos tecidos corporais, como gordura, msculo e gua total corporal. A medida de composio corporal pode ser subdividida em medida de gordura e massa livre de gordura, os dois maiores constituintes da massa corporal total. O peso corporal correlaciona-se indiretamente com a quantidade de gordura total e com a porcentagem de gordura corporal, em crianas, adultos e idosos.

RELAO PESO/ALTURA -NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) As relaes peso/altura apresentam grande preciso, pois utilizando-se padronizaes adequadas, suas medies oferecem baixa margem de erro. Contudo, tm o inconveniente de no distinguir o aumento de gordura ou msculo, nem sua distribuio, ainda que com o IMC temos a melhor correlao entre peso e massa de gordura. O grau de correlao do IMC com a massa gordurosa 0,70,8. Os riscos associados com a obesidade (doenas cardiovasculares, das vias biliares, diabetes mellitus etc), crescem exponencialmente na obesidade muito grave. Em termos gerais aceita-se, para adultos com menos de 40 anos, que o peso de menor risco, corresponde a um IMC de 20 a 25 kg/m2, e at 27 kg/m2, para indivduos mais velhos. O risco, sobre a base do IMC, pode elevar-se se, alm disso, houver: distribuio andride de gordura, distrbios do metabolismo glicdico, hipertenso arterial, dislipidemias etc. A tabela 1 mostra a classificao da obesidade, de acordo com o IMC e risco de comorbidades, segundo os critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS). Tabela 1: Classificao do estado nutricional, de acordo com o ndice de massa corporal Classificao Baixo peso Intervalo normal Excesso de peso Pr-obeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III IMC (Kg/m2) < 18,5 18,5 - 24,9 Igual ou maior a 25,0 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 igual ou superior a 40,0 Risco de comorbidades Baixo, embora aumente o risco de outros problemas clnicos Mdio Aumentado Moderado Severo Muito severo

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DISTRIBUIO DE GORDURA A distribuio de gordura altera o risco associado a um determinado excesso de gordura. Para uma mesma quantidade de gordura corporal, o risco para sade diferente se esta gordura se acumula na metade superior do corpo, localizando-se profundamente no abdmen ou se predomina na metade inferior do corpo. Essa observao determinou a definio do risco no apenas relacionada quantidade total de gordura, mas tambm de acordo com sua localizao. Para uma distino prtica, podemos adotar como referncia o nvel do umbigo. Se a gordura predomina acima dele, chamamos de obesidade superior, conhecida como obesidade andride ou em forma de ma. Se a gordura predominar abaixo dele, ou seja, na metade inferior do corpo, denomina-se ginide ou em forma de pra. Uma forma bastante prtica para quantific-las a relao cintura/quadril. Relao cintura/quadril (RCQ) Para se obter as medidas das circunferncias da cintura e quadril, o paciente dever estar em posio ereta, com o abdmen relaxado, braos ao lado do corpo, com os ps unidos e seu peso igualmente sustentado pelas duas pernas.

Figura 1: circunferncia da cintura

Para a circunferncia da cintura (figura 1), a extremidade da ltima costela primeiramente localizada e marcada com a ponta de uma caneta. A crista ilaca ento palpada na linha mdia axilar e tambm marcada. Uma fita mtrica ento posicionada horizontalmente na linha mdia entre a extremidade da ltima costela e a crista ilaca e mantida de tal forma que permanea na posio ao redor do abdmen sobre o nvel da cicatriz umbilical, para que se proceda a leitura da circunferncia, no milmetro mais prximo. O paciente dever respirar normalmente no momento da medida, para prevenir contrao dos msculos pela respirao contida.

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A circunferncia do quadril (figura 2) obtida com a paciente na mesma posio. A medida tomada pelo ponto de maior circunferncia sobre a regio gltea, com a fita mantida em plano horizontal, sem pressionar os tecidos moles. A razo cintura/quadril (RCQ) estabelecida dividindo-se os valores encontrados para as referidas circunferncias. RCQ = Permetro da cintura Permetro do quadril

Figura 2: circunferncia do quadril Como regra geral e com finalidade prtica, uma relao inferior a 1,0 para homens e 0,85 para as mulheres, pode ser aceita como excluda da rea de risco. Entretanto, para ser rigoroso e devido ao fato de que existe uma variao com a idade, esses valores deveriam ser considerados em funo dos valores da figura seguinte. Se os valores so inferiores a 0,75 em mulheres e 0,85 em homens, considera-se que a distribuio da gordura ginide. Figura 3 - Percentis cintura/quadril. de distribuio de gordura. Percentis para relao

Circunferncia obesidade)

do

abdome

(traduo

consenso

latino

americano

de

Existem evidncias que sugerem que somente a determinao da circunferncia da cintura, pode promover de forma prtica e sensvel, correlao entre distribuio de gordura e alteraes de sade. Esta medida que no se relaciona com a altura e se correlaciona estreitamente com o IMC e a RCQ, um indicador aproximado de gordura abdominal e gordura corporal total. As variaes deste parmetro refletem mudanas na severidade dos fatores de risco para enfermidade cardiovascular e outras formas de enfermidades crnicas. Apesar disso, existem diferenas populacionais em sua associao. Dados provenientes de

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populao holandesa denotam riscos associados quando o dimetro da cintura superior aos pontos estabelecidos na tabela 2. Tabela 2: Riscos de complicaes metablicas associadas a obesidade em funo da circunferncia da cintura por sexo
Aumentada Homem Mulher 94 cm 80 cm Muito aumentada 102 cm 88 cm

HAN, T.S et al. Waist circumference action levels in the identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a random sample. Br Med Journal, 311: 1401-1405, 1995.

Nota: Estes valores podem ser especficos da populao e depender de outros fatores, os quais esto em investigao. PREGAS CUTNEAS As medidas das pregas cutneas so teis para determinar os depsitos gordura subcutnea. De maneira indireta, determina o compartimento gordura corpo. A estimativa da gordura corporal total com estas medidas se baseiam suposto que 50% da gordura corporal subcutnea. A medida da espessura prega de gordura prtica e til, ainda que sua validade dependa da preciso tcnica para medi-la. A preciso diminui quanto maior o grau de obesidade. de do no da da

Os locais aonde as pregas cutneas refletem melhor a adiposidade so: triciptal, biciptal, subescapular, suprailaca (figuras 4 a 7) e parte superior da coxa.

Os mais teis so o trcipes e subescapular porque se dispe de padres de referncia e tm uma correlao elevada com a gordura corporal total e a porcentagem de gordura determinada por outros mtodos.

Figura 4: Tripcital

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Figura 5: Biciptal

Figura 6: Subescapular

Figura 7: Suprailaca As pregas cutneas no podem ser usadas para definir o valor total de gordura corporal ou determinar o grau de obesidade entre obesos mrbidos, uma vez que os adipmetros geralmente no medem alm de 50 milmetros. A grande limitao deste mtodo na clnica diria a necessidade de um plicmetro calibrado e a ampla variabilidade intra e inter individual, se no realizada por pessoal treinado, o que pode determinar um vis de reprodutibilidade. CLASSIFICAO da OBESIDADE Quando se deseja classificar a obesidade deve tomar-se em conta que esta uma enfermidade heterognea, multifatorial, seja pela sua etiopatogenia, suas caractersticas anatomopatolgicas, a apresentao e evoluo de seu quadro clnico, assim como pela concomitncia ou no de fatores de risco de sade, o que determina que se a classifique de vrias formas, dependendo do fator a considerar. Segundo o grau de obesidade:
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Para isto utilizamos o critrio de diagnostico clnico de obesidade baseado no IMC, previamente descrito, o que determina peso baixo, peso normal e sobrepeso ,e que por sua vez se divide em pr obeso e obesidade grau I, II e III. Segundo sua distribuio de gordura: Dependendo do seguimento corporal predominante se divide em trs grupos: a) Generalizada b) Obesidade andride tambm chamada troncular ou central e se relaciona com a forma de uma ma, sua presena se relaciona com alto risco cardiovascular. c) Obesidade ginide: se caracteriza por um depsito aumentado de gordura nos quadris, comparada com uma pra, sua presena est relacionada com um risco maior de artroses e varizes. Segundo idade de incio: A obesidade pode iniciar-se a qualquer idade, contudo marcou-se como grandes grupos de incio: a) Inicio na infncia Identificou-se trs perodos crticos para o incio da mesma, um durante o primeiro ano de vida na qual o tamanho das clulas adiposas quase se duplica e no o nmero; um segundo perodo est entre os 5-7 anos de idade, que est associada com aumento progressivo do nmero de clulas adiposas Este tipo de obesidade se caracteriza por mudanas anatomopatolgicas que provoca hiperplasia das clulas. Adquire singular importncia, uma vez que se demonstrou que um bom nmero destes indivduos que tem obesidade na infncia se mantm obesos na idade adulta. b) Adolescncia: importante pela relao existente com as alteraes hormonais, se caracteriza pela hiperplasia dos adipcitos, e o impacto psicolgico que representa e sua relao com o desenvolvimento de transtornos da conduta alimentar. c) Inicio na idade adulta: Freqentemente a obesidade se desenvolve depois da puberdade, sendo na mulher a gestao, seu ponto de incio, e no homem o perodo de transio entre a adolescncia, com um estilo de vida ativo a uma idade adulta caracterizada pelo sedentarismo. Seu padro anatomopatolgico a hipertrofia de clulas gordurosas. Segundo fatores etiolgicos: Existe uma variedade de fatores etiolgicos associados com o desenvolvimento da obesidade, como genticos, alteraes endcrinas e outras como se pode evidenciar na:

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Tabela 3: Classificao etiolgica da obesidade

Obesidade por desequilbrio nutricional Dietas ricas em gorduras (saturadas) Dietas de cafeterias

Obesidade por inatividade fsica

Sedentarismo Imobilidade forada Velhice

Obesidade secundaria s alteraes neuroendcrinas

Sndrome hipotalmica Sndrome de Cushing Hipotiroidismo Ovrios policsticos Pseudohipoparatiroidismo Hipogonadismo Dficit de hormnio de crescimento Insulinoma e hiperinsulinismo

Obesidade Secundria a drogas

Psicotrpicos glucocorticides antidepressivos triccilicos ltio fenotiazinas ciproheptadina medroxiprogesterona

Obesidade gentica

Cirurgia hipotalmica

Herana autossmica recessiva (Sd. Bardet Bield, Ahlstrom, Cohem, Carpenter) Ligada ao X Cromosmicas(PraderWilli) Laurence Mond Bild Dficit de leptina Mutao do receptor de leptina Mutao de receptor POMC Mutao do gene de proconvertase (PC1) Mutao de receptor de metacortina (MC4R)

BRAY, G. Obesidad. En OPS-ILSI, Conocimientos actuales en Nutricin, sexta edicin, OPS, publica cientfica No. 532.-614, 1992.

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