EDITORIALS

G e n e r g a l m p r a c t c
1 0
n t e f u Ur e o b s e t r i c c a r e
.I..
ONLY5 .9 % o f d e l i v e r i e s a r e b o o k e d a n n u a l l y f o r g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r h o s p i t a l c a r e .' An t e n a a l c a r e i s c o n s i d e r e d b y
m a n y h o s p i t a l s t a f f t o b e g i n a t t h e h o s p i t a l b o o k i n g
c i n i c On l y
p o s t n a t a l c a r e i s l a r g e l y b a s e d i n t h e c o m m u n i t y .AL s e r i e s o f
g o v e r n m e n t r e p o r t s , t h e m o s t r e c e n t i n 1 9 8 4 , 2 h a s e n c o u r a g e d
t h e c e n t r a l i z a t i o n o f m a t e r n i t y c a r e a i n d a n i n c r e a s e d r o l e f o r
t h e s p e c i a l i s t .
B e h i n d t h e s e r e c o m m e n d a t i o n s t o g o v e r n m e n t l a y t h e u n q u e s -
t i o n e d a s s u m p t i o n t h a t c e n t r a l i z a t i o n a n d i n c r e a s i n g u s e o f
t e c h n o l o g y i n c h i l d b i r t h h a d l e d t o i m p r o v e d s u r v i v a l - r a t e s o f
m o t h e r s a n d b a b i e s .C e r t a i n l y , s o m e s c i e n t i f i c a d v a n c e h a s i m -
p r o v e d o u t c o m e , f o r e x a m p l e t h e v i r t u a l e l i m i n a t i o n o f r h e s u s
i s o i m m u n i z a t i o n , b u t t h e r e i s n o w i n c r e a s i n g e v i d e n c e t h a t p l a c e
o f b i r t h h a s l i t t l e i n f l u e n c e o n p e r i n a t a l m o r t a l i t y r a t e s a n d t h a t
t h e p o l i c y o f c e n t r a l i z a t i o n i s n o t t h e r e f o r e b a s e d o n s c i e n t i f i c
e v i d e n c e .Th e p e r i n a t a l m o r t a l i t y r a t e f Q r b o o k e d h o m e b i r t h s
i n 1 9 7 9 wa s 4 .1 p e r 1 0 0 0 , c o m p a r e d wi t h t h e n a t i o n a l f i g u r e o f
1 4 .6 .3 Th e p r o b l e m wi t h m a t e r n i t y s t a t i s t i c s i s t h a t wo m e n wi t h
r i s k f a c t o r s , s u c h a s b r e e c h p r e s e n t a t i o n , m a y b e e x c l u d e d f r o m
f i g u r e s f o r b i r t h a t h o m e o r i n s m a l l e r m a t e r n i t y u n i t s .At t e m p t s
wh i c h h a v e b e e n m a d e t o c o m p a r e l i k e wi t h l i k e s u g g e s t t h a t
g e n e r a l p r a c t i t i o n e r / m i d wi f e c a r e i s a s s a f e o r s a f e r t h a n s p e c i a l i s t
c a r e f o r a l l wo m e n , e x c e p t t h o s e a t h i g h e s t r i s k , 4 a n d t h a t i t
r e s u l t s i n l e s s i n t e r v e n t i o n .5 Th e n a t i o n a l P e r i n a t a l
Ep i d e n l i o l o g y Un i t i n Ox f o r d , h a v i n g e x a m i n e d i n g r e a t d e p t h
t h e e v i d e n c e a b o u t p l a c e o f b i r t h , c o n c l u d e d : ' Th e r e i s n o
e v i d e n c e t o s u p p o r t t h e c l a i m t h a t t h e s a f e s t p o l i c y i s f o r a l l
wo m e n t o g i v e b i r t h i n h o s p i t a l ' a n d ' Th e p o l i c y o f c l o s i n g s m a l l
o b s t e t r i c u n i t s o n t h e g r o u n d s o f s a f e t y i s n o t s u p p o r t e d b y t h e
a v a i l a b l e e v i d e n c e 6 Al a s , c o m m i t t e e s r e p o r t i n g t o t h e De p a r t -
m e n t o f H e a l t h r a r e l y b a s e d t h e i r r e c o m m e n d a t i o n s o n e v i d e n c e ,
b u t m o r e o f t e n o n o p i n i o n .
G e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a n d m i d wi v e s b r i n g a d i f f e r e n t a p p r o a c h
t o m a t e r n i t y c a r e t h a n h o s p i t a l s p e c i a l i s t s . Sp e c i a l i s t o b s t e t r i -
c i a n s a r e c a l i b r a t e d f o r i l l n e s s d e t e c t i o n , g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s
f o r n o r m a l i t y .7 G e n e r a l p r a c t i t i o n e r s c n p r o v i d e c o n ' t i n u i n g
s u p p o r t f r o m b e f o r e p r e g n a n c y , t h r o u g h o u t t h e a n t e n a t a l p e r i o d ,
d u r i n g d e l i v e r y , p o s t n a t a l l y a n d , l a t e r , f o r t h e m o t h e r a n d h e r
g r o wi n g c h i l d . Th i s i s n o t a r o l e t h a t c a n b e u n d e r t a k e n b y a n y
o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l .
Th e r e i s i n c r e a s i n g p r e s s u r e f r o m wo m e n t o p a y g r e a t e r
a t t e n t i o n t o s o c i a l a n d p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s d u r i n g c h i l d b i r t h .
K l a u s 8 s h o we d t h a t c o n s t a n t h u m a n s u p p o r t d u r i n g l a b o u r p r o -
d u c e d a s i g n i f i c a n t d e c r e a s e i n p e r i n a t a l c o m p l i c a t i o n s a n d
c a e s a r e a n s e c t i o n s , a n d h a l v e d t h e d u r a t i o n o f l a b o u r .Ro u t i n e
e l e c t r o n i c m o n i t o r i n g d o e s n o t r e d u c e p e r i n a t a l m o r t a l i t y 9 n o r
t h e i n c i d e n c e o f c e r e b r a l p a l s y .' 0 Th e v a l u e o f t e c h n o l o g y , t h e n ,
h a s b e e n o v e r s t a t e d , a n d we h a v e , a s a r e s u l t , b e e n b l i n d t o t h e
g r e a t i m p a c t t h a t p s y c h o l o g i c a l i n f l u e n c e s c a n h a v e o n t h e
p r o g r e s s a n d o u t c o m e o f l a b o u r .
Mu c h wi l l h a v e t o c h a n g e i f g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a r e t o p r o -
v i d e i n t r a p a r t u m c a r e a g a i n
-
e s p e c i a l l y i n g e n e r a l p r a c t i c e
i t s e l f . Ne wl y t r a i n e d g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a r e o p t i n g o u t o f
o b s t e t r i c s . Wh y i s t h i s , a n d wh a t s h o u l d b e d o n e a b o u t i t ?
Th e r e a r e p r o b l e m s . F i r s t , t h e r e i s t h e q u e s t i o n o f f a c i l i t i e s .
On l y 6 5 i s o l a t e d m a t e r n i t y u n i t s r e m a i n i n En g l a n d a n d Wa l e s , '
a n d s u c h u n i t s a r e v u l n e r a b l e t o c r i t i c i s m s a b o u t s a f e t y , e v e n
t h o u g h a l m o s t a l l t h e e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t t h e y a r e s a f e ." " 2
On e r e c e n t p a p e r ' 3 p r e s e n t e d e v i d e n c e t h a t wo m e n d e l i v e r e d i n
u r b a n m a t e r n i t y u n i t s f a r e d b e t t e r t h a n wo m e n d e l i v e r e d i n r u r a l
u n i t s , b u t t h e c o n c l u s i o n s h a v e b e e n q u e s t i o n e d ." 4 It i s n o t j u s t
l a c k o f f a c i l i t i e s t h a t b l o c k s g e n e r a l p r a c t i t i o n e r i n v o l v e m e n t a t
c h i l d b i r t h .H o m e b i r t h r e q u i r e s n o s p e c i a l f a c i l i t i e s , y e t t h e f a m i -
l y d o c t o r i s t h e m M' 6 .l i k e y o b s t a c l e t o a wo m a n ' s a c h i e v i n g h e r
d l e s i r e
f o ,
a h o m e d l i v i e r y F u r t h e r m o r e , i n t e g r a t e d u n i t s s u f f e r
f r o m l a c k o f g e n e r a l p r a c t f t i o n e r i n v o l v e m e n t .
Th e ' s e c o n d p r o b l e m i s t h e wa y t h a t g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s
r e c e i v e t h e i r o b s t e t r i c s t r a i n i n g Th e m o s t p o t e n t e f f e c t o f t h e
s i x - m o n t h s e n i o r h o u s e o f f i c e r e x p e r i e n c e i n o b s t e t r i c s i s t o
f r i g h t e n t h e g e n e r a l p r a c t i t i o n e r t r a i n e e - a b i z a r r e r e s u l t r i v a l l e d
o n l y b y t h e e f f e c t p a r a c h u t e t r a i n i n g h a s o n i t s t r a i n e e s . Th e
f u t u r e g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s p e n d s h i s o r h e r t i m e e x c l u s i v e l y i n
h o s p i t a l , f o c u s i n g o n a b n o r m a l i t y a n d s u r r o u n d e d b y f e a r o f
l i t i g a t i o n . Th e r e m a y n e e d t o b e t wo k i n d s o f o b s t e t r i c l i s t -
a n d t h i s i s n o t a n e w i d e a - wi t h e x t e n d e d t r a i n i n g f o r a n i i n o r i -
t y o f g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s i n t e r e s t e d i n i n t r a p a r t u m c a r e . Th i s
t r a i n i n g s h o u l d f o c u s o n n o r m a l l a b o u r a n d s h o u l d t h e r e f o r e
b e g i v e n b y m i d wi v e s , a s i t i s m i d wi v e s wh o h a v e t h e g r e a t e s t
k n o wl e d g e a n d e x p e r i e n c e o f n o r m a l b i r t h .Es t a b l i s h e d g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r s , e s p e c i a l l y wo m e n d o c t o r s r e t u r n i n g t o - wo r k , n e e d
a s y s t e m t o a l l o w r e t r a i n i n g . C o u r s e o r g a n i z e r s s h o u l d g i v e
t r a i n e e s s o m e e v i d e n c e t h a t t h e r e i s a p l a c e f o r g e n e r a l p r a c t i c e
m a t e r n i t y c a r e ." ' Me e t i n g s o f t h e r e c e n t l y f o r m e d As s o c i a t i o n
f o r G e n e r a l P r a c t i c e Ma t e r n i t y C a r e h a v e e x p o s e d m a j o r p r o -
b l e m s wi t h t r a i n i n g o f g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s .
Th e t h i r d p r o b l e m i s t h e p o o r r e wa r d s f o r g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s
t a k i n g o n o b s t e t r i c c a r e .Th e f e e f o r i n t r a p a r t u m c a r e i s a t p r e -
s e n t l e s s t h a n t h a t f o r f i t t i n g a n i n t r a u t e r i n e c o n t r a c e p t i v e d e v i c e ,
a n a m o u n t wh i c h i s q c u i t e o u t o f p r o p o r t i o n t o t h e r e s p o n s i b i l i -
t y , t i m e a n d d i s r u p t i o n i n v o l v e d .De s p i t e t h i s , s o m e g e n e r a l p r a c -
t i t i o n e r s f i n d ' i n t r a p a r t u m c a r e t h e m o s t s a t i s f y i n g a s p e c t o f
f a m i l y m e d i c i n e .
Th e f o u r t h p r o b l e m i s t h a t o f r o l e d e f i n i t i o n . As K l e i n a n d
c o l l e a g u e s h a v e s h o wn , 5 o n e o f t h e a d v a n t a g e s o f g e n e r a l p r a c -
t i t i o n e r m a t e r n i t y c a r e i s t h e l o w l e v e l o f i n t e r v e n t i o n i n
c h i l d b i r t h . Th i s , t h o u g h , m e a n s t h a t t h e v e r y s t r e n g t h o f s u c h
c a r e i s t h e l a c k o f n e e d f o r m e d i c a l h e l p .Wh e r e d o e s t h i s l e a v e
t h e f a m i l y d o c t o r ? Ad v a n c e s i n m e d i c i n e g e n e r a l l y h a v e l e d u s
t o b e l i e v e t h a t we h e l p o u r p a t i e n t s b y d o i n g t h i n g s t o t h e m ,
y e t m p u c h
o f wh a t i s u n i q u e t o g e n e r a l p r a c t i c e i s n o t d o i n g
-
i t i s l i s t e n i n g , wa t c h i n g a n d b e i n g t h e r e . Th i s i s e s p e c i a l l y t r u e
a t c h i l d b i r t h a n d , a s o u r p a t i e n t s v a l u e t h e s e q u a l i t i e s , ' 6 1 7 s o
s h o u l d we . Ov e r 7 0 % o f wo m e n i n o u r p r a c t i c e d e l i v e r i n a n
i s o l a t e d u n i t . On l y a m i n o r i t y o f wo m e n c a n n o t b e c a r e d f o r
b y t h e m i d wi f e a n d f a m i l y d o c t o r .
P r e - c o n c e p t i o n c a r e i s m o s t e a s i l y g i v e n b y t h e p r o f e s s i o n a l
wh o h a s h a d p r e v i o u s i n v o l v e m e n t wi t h t h e wo m a n p l a n n i n g
p r e g n a n c y . Th i s wi l l u s u a l l y b e h e r g e n e r a l p r a c t i t i o n e r .
An t e n a t a l c a r e m a y a l s o b e m o r e e f f e & t i v e wh e n b a s e d i n t h e
c o m m u n i t y ' 8 a n d s p e c i a l i s t c a r e c a n b e p r o v i d e d i n s u c h a s e t -
t i n g .' 9 At p r e s e n t , h o we v e r , m u c h a n t e n a t a l a n d p o s t n a t a l c a r e
i s d u p l i c a t e d b y g e n e r a l p r a c t i c e a n d h o s p i i a l , i s o f d o u b t f u l v a l u e
a n d p r e s e n t s c o n f l i c t i n g a d v i c e .We n e e d t o d i s c o v e r wh a t t y p e
o f c a r e i s m o s t e f f e c t i v e .
Th e m o s t v e x e d q u e s t i o n c o n c e r n s c a r e a t b i r t h
-
wh o s h o u l d
p r o v i d e i t a n d wh e r e ? Th e r e i s g r o wi n g a c c e p t a n c e a m o n g
o b s t e t r i c i a n s a n d m i d wi v e s t h a t m o s t wo m e n wi l l h a v e a - ' n o r -
m a l ' d e l i v e r y a n d a r e b e s t c a r e d f o r b y m i d wi v e s .Th e g o v e r n -
m e n t h a s m a d e m u c h o f i t s ' a i m t o e x t e n d p a t i e n t c h o i c e ' a n d
a r e c e n t c o n s u m e r s u r v e y c o n f i r m s p r e v i o u s e v i d e n c e t h a t t h e
c e n t r a l i z a t i o n ' o f m a t e r n i t y c a r e i s n o t l i k e d b y m o s t wo m e n .
1 7
Ye t i s o l a t e d m a t e r n i t y u n i t s a r e s t i l l b e i n g c l o s e d .H o m e b i r t h
i s f r o wn e d u p o n b y m o s t m e d i c a l p r o f e s s i o n a l s , d e s p i t e t h e f a c t
t h a t i t h a s b e e n s h o wn t o b e a s s a f e a s h o s p i t a l f o r t h o s e wh o
B r i t i s h J o u r n a l o f G e n e r a l P r a c t i c e , J u l y 1 9 9 1
2 6 6
Ed i t o r i a l s
c h o o s e i t ( a n d i t h a s b e e n t h e p o l i c y i n t h e Ne t h e r l a n d s f o r o v e r
o n e t h i r d o f b i r t h s ) .Mo s t wo m e n wi l l c o n t i n u e t o b e d e l i v e r e d
i n l a r g e s p e c i a l i s t u n i t s . Th e r e i s g o o d r e a s o n f o r c r e a t i n g
a l o n g s i d e o r a t t a c h e d u n i t s f o r l o w- r i s k wo m e n .G e n e r a l p r a c -
t i t i o n e r s c o u l d t h e n b e c o m e t h e m e d i c a l s u p p o r t f o r m i d wi v e s .
Th i s wo u l d b e we l c o m e d b y p a t i e n t s a n d r e s u l t i n l e s s i n t e r v e n -
t i o n .It c o u l d a l s o b e a we l c o m e h e l p t o b e l e a g u e r e d c o n s u l t a n t s
wh o m a y f i n d j u n i o r s t a f f i n s h o r t s u p p l y i n t h e f u t u r e .Wo m e n
a t h i g h r i s k wo u l d t h e n b e n e f i t f r o m g r e a t e r c o n s u l t a n t i n p u t .
We n e e d a f l e x i b l e r e s p o n s e t o m a t e r n i t y c a r e , p a y i n g m o r e
a t t e n t i o n t o e v i d e n c e a n d t o wo m e n ' s wi s h e s wh i l e p a y i n g l e s s
a t t e n t i o n t o e n t r e n c h e d b e l i e f s a n d p r o f e s s i o n a l r i v a l r i e s . At -
t i t u d e s m u s t c h a n g e a t g o v e r n m e n t l e v e l a n d t h r o u g h a l l p r o -
f e s s i o n a l g r o u p s i f we a r e t o p r o v i d e s a f e e f f e c t i v e c a r e t h a t
wo m e n wa n t .Th e r e c e n t l y f o r m e d H o u s e o f C o m m o n s H e a l t h
C o m m i t t e e , a t p r e s e n t h o l d i n g a n i n q u i r y i n t o t h e m a t e r n i t y s e r -
v i c e s , h a s a g r e a t o p p o r t u n i t y t o l e a d t h e wa y .It i s t o b e h o p e d
t h a t t h e c o m m i t t e e wi l l u s e t h e o p p o r t u n i t y t o p r o m o t e n e c e s s a r y
c h a n g e .
G AV IN L YOUNG
G e n e r a l p r a c t i t i o n e r , Te m p l e So we r b y , C u m b r i a
Re f e r e n c e s
1 . Sm i t h LF P , J e we l l D.C o n t r i b u t i o n o f g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s t o
h o s p i t a l i n t r a p a r t u m c a r e i n m a t e r n i t y u n i t s i n En g l a n d a n d
Wa l e s i n 1 9 8 8 .B MJ 1 9 9 1 ; 3 0 2 : 1 3 - 1 6 .
2 . Ma t e r n i t y Se r v i c e s Ad v i s o r y C o m m i t t e e .Ma t e r n i t y c a r e i n
a c t i o n . P a r t II c a r e d u r i n g c h i l d b i r t h ( i n t r a p a r t u m c a r e ) : a
g u i d e t o g o o d p r a c t i c e a n d a p l a n f o r a c t i o n . Lo n d o n :
H MSO, 1 9 8 4 .
3 . C a m p b e l l R, Da v i e s IM, Ma c F a r l a n e A, B e r a l V .H o m e b i r t h s
i n En g l a n d a n d Wa l e s , 1 9 7 9 : p e r i n a t a l m o r t a l i t y a c c o r d i n g t o
p l a c e o f d e l i v e r y .B MJ 1 9 7 6 ; 2 8 9 : 7 2 1 - 7 2 4 .
4 . Te w M.P l a c e o f b i r t h a n d p e r i n a t a l m o r t a l i t y .J R C o l l G e n
P r a c t 1 9 8 5 ; 3 5 : 3 9 0 - 3 9 4 .
5 . K l e i n M, Ll o y d I, Re d m a n C , e t a l . A c o m p a r i s o n o f l o w- r i s k
p r e g n a n t wo m e n b o o k e d f o r d e l i v e r y i n t wo s y s t e m s o f c a r e :
s h a r e d - c a r e ( c o n s u l t a n t ) a n d i n t e g r a t e d g e n e r a l p r a c t i c e u n i t . I
Ob s t e t r i c a l p r o c e d u r e s a n d n e o n a t a l o u t c o m e .B r J Ob s t e t
G y n a e c o l 1 9 8 3 ; 9 0 : 1 1 8 - 1 2 2 .
6 . C a m p b e l l R, Ma c F a r l a n e A. Wh e r e t o b e b o r n ? Th e d e b a t e
a n d t h e e v i d e n c e . Ox f o r d : Na t i o n a l P e r i n a t a l Ep i d e m i o l o g y
Un i t , 1 9 8 7 .
7 . Ma t h e r s N, H o d g k i n F . Th e g a t e - k e e p e r a n d t h e wi z a r d : a
f a i r y t a l e .B MJ 1 9 8 9 ; 2 9 8 : 1 7 2 - 1 7 3 .
8 . K l a u s M, K e n n e l l J H , Ro b e r t s o n S, So s a R.Ef f e c t s o f s o c i a l
s u p p o r t d u r i n g p a r t u r i t i o n o n m a t e r n a l a n d i n f a n t m o r b i d i t y .
B MJ 1 9 8 6 ; 2 9 3 : 5 8 5 - 5 8 7 .
9 .- Ma c Do n a l d D, G r a n t A, Sh e r i d a n - P e r e i r a M, e t a l . Th e
Du b l i n r a n d o m i s e d t r i a l o f i n t r a p a r t u m f e t a l h e a r t m o n i t o r i n g .
Am J Ob s t e t G y n e c o l 1 9 8 5 ; 1 5 2 : 5 2 4 - 5 3 9 .
1 0 . G r a n t A, O' B r i e n N, J o y M- T, e t a l . C e r e b r a l p a l s y a m o n g
c h i l d r e n b o r n d u r i n g t h e Du b l i n r a n d o m i s e d t r i a l o f
i n t r a p a r t u m f e t a l m o n i t o r i n g .La n c e t 1 9 8 9 ; 2 : 1 2 3 3 - 1 2 3 5 .
1 1 . C a v e n a g h AJ M, P h i l l i p s K M, Sh e r i d a n B , Wi l l i a m s EMJ .
C o n t r i b u t i o n o f i s o l a t e d g e n e r a l p r a c t i t i o n e r m a t e r n i t y u n i t s .
B MJ 1 9 8 4 ; 2 8 8 : 1 4 3 8 - 1 4 4 0 .
1 2 . Yo u n g G .Ar e i s o l a t e d m a t e r n i t y u n i t s r u n b y g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r s d a n g e r o u s ? B MJ 1 9 8 7 ; 2 9 4 ; 7 4 4 - 7 4 6 .
1 3 . Sa n g a l a V , Du n s t e r G , B o h i n S, Os b o r n e J P . P e r i n a t a l
m o r t a l i t y r a t e s i n i s o l a t e d g e n e r a l p r a c t i t i o n e r m a t e r n i t y u n i t s .
B MJ 1 9 9 0 ; 3 0 1 : 4 1 8 - 4 2 0 .
1 4 . G e n e r a l p r a c t i t i o n e r m a t e r n i t y u n i t s ( l e t t e r s ) . B MJ 1 9 9 0 ; 3 0 1 :
6 6 4 - 6 6 7 , 9 8 3 - 9 8 4 .
1 5 . J e we l l D, Yo u n g G , Z a n d e r L. Th e c a s e f o r g e n e r a l p r a c t i c e
m a t e r n i t y c a r e . Te m p l e So we r b y : As s o c i a t i o n f o r G e n e r a l
P r a c t i c e Ma t e r n i t y C a r e , 1 9 9 0 .
1 6 . Ta y l o r A.Ma t e r n i t y s e r v i c e s : t h e c o n s u m e r ' s v i e w.J R C o l l
G e n P r a c t 1 9 8 6 ; 3 6 : 1 5 7 - 1 6 0 .
1 7 . Na t i o n a l C o u n c i l o f Wo m e n o f G r e a t B r i t a i n .Ar e we f i t f o r
t h e 9 0 s ? Lo n d o n : NC WG B , 1 9 9 0 .
1 8 . P a r b o o s i n g h J , K e r r M.In n o v a t i o n s i n t h e r o l e o f o b s t e t r i c
h o s p i t a l s i n p r e n a t a l c a r e . In : En k i n M, C h a l m e r s I ( e d s ) .
Ef f e c t i v e n e s s a n d s a t i s f a c t i o n i n a n t e n a t a l c a r e . C l i n i c s i n
d e v e l o p m e n t a l m e d i c i n e n o . 8 1 / 8 2 . Lo n d o n : H e i n e m a n n
Me d i c a l B o o k s , 1 9 8 2 : 2 5 4 - 2 6 5 .
1 9 . F a wd r y R.An t e n a t a l c a r e : a c o n s u l t a n t ' s c o m m e n t s .
P r a c t i t i o n e r 1 9 9 0 ; 2 3 4 : 3 5 2 - 3 5 6 .
2 0 . Se c r e t a r i e s o f St a t e o f H e a l t h , Wa l e s , No r t h e r n Ir e l a n d a n d
Sc o t l a n d . Wo r k i n g f o r p a t i e n t s ( C m 5 5 5 ) . Lo n d o n : H MSO,
1 9 8 9 .
Ad d r e s s f o r c o r r e s p o n d e n c e
Dr G L Yo u n g , As s o c i a t i o n f o r G e n e r a l P r a c t i c e Ma t e r n i t y C a r e , Th e
Su r g e r y , Te m p l e So we r b y , P e n r i t h , C u m b r i a C AIO IRZ .
St r o k e a n d t h e c a r e r
TH E s o c i a l a n d e c o n o m i c
i m p l i c a t i o n s
o f s t r o k e a r e
g r e a t .
St r o k e i s e s t i m a t e d t o a c c o u n t f o r 6 ' 7 o o f t h e t o t a l r u n n i n g
c o s t s o f a h o s p i t a l a n d i s t h e m a j o r c a u s e o f c h r o n i c d i s a b i l i t y
i n t h e c o m m u n i t y .' St r o k e i s p r i m a r i l y a d i s e a s e o f t h e e l d e r -
l y , 2 t h e p r o p o r t i o n o f wh o m i n t h e p o p u l a t i o n i s e x p e c t e d t o
r i s e b y a t l e a s t 1 5 % o i n t h e UK o v e r t h e n e x t 2 0 y e a r s .3 Re c e n t
p r o j e c t i o n s h a v e s u g g e s t e d t h a t b e c a u s e o f t h e i r g r e a t e r a g e a n d
f r a i l t y f e we r v i c t i m s o f s t r o k e wi l l s u r v i v e f o r l o n g p e r i o d s i n
a d i s a b l e d s t a t e .4 Th e s e d e m o g r a p h i c t r e n d s s u g g e s t t h a t t h e
b u r d e n o f s t r o k e i s u n l i k e l y t o a l t e r i n t h e f u t u r e .F o r m a n y y e a r s
i t h a s b e e n a c c e p t e d t h a t p h y s i c a l l y d i s a b l e d p e o p l e s h o u l d a n d
c o u l d b e c a r e d f o r o u t s i d e h o s p i t a l s a n d o n l y a m i n o r i t y o f p a -
t i e n t s r e m a i n i n i n s t i t u t i o n a l c a r e a s a r e s u l t o f t h e i r s t r o k e .5 It
i s e s t i m a t e d t h a t o v e r 8 0 % o f s t r o k e s u r v i v o r s a r e l i v i n g i n t h e
c o m m u n i t y o n e y e a r a f t e r t h e i r s t r o k e , o f wh o m a t l e a s t 2 5 %
a r e wh o l l y d e p e n d e n t u p o n t h e i r i m m e d i a t e c a r e r a n d a f u r t h e r
3 0 % r e q u i r e r e g u l a r s u p p o r t .6 Th e f u t u r e i m p l e m e n t a t i o n o f
t h e g o v e r n m e n t wh i t e p a p e r C a r i n g f o r p e o p l e 7 wi l l f u r t h e r i n -
c r e a s e t h e n u m b e r o f d i s a b l e d p e r s o n s i n t h e c o m m u n i t y wi t h
i m p l i c a t i o n s f o r b e l e a g u e r e d c a r e r s wh o a r e a t r i s k o f
p s y c h o l o g i c a l a n d p h y s i c a l m o r b i d i t y .
In m o s t c a s e s t h e s t r o k e p a t i e n t l i v e s wi t h t h e p r i n c i p a l c a r e r
wh o i s u s u a l l y e i t h e r t h e p a t i e n t ' s s p o u s e , o f f s p r i n g o r d a u g h t e r -
i n - l a w.6 It i s e s t i m a t e d t h a t u p t o 1 4 % o f c a r e r s g i v e u p t h e i r
e m p l o y m e n t t o l o o k a f t e r t h e s t r o k e p a t i e n t , wi t h o b v i o u s f i n a n -
c i a l i m p l i c a t i o n s .6
Th e p r o b l e m s f a c e d b y c a r e r s o f s t r o k e p a t i e n t s m a y b e d i r e c t l y
i n f u e n c e d b y t h e t y p e o f n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t o r s e v e r i t y
o f d i s a b i l i t y i n t h e p a t i e n t . In t r i n s i c r e c o v e r y f o l l o wi n g s t o k e
o c c u r s m a i n l y i n t h e f i r s t m o n t h .8 H o we v e r , f u n c t i o n a l r e c o v e r y
i s m o r e p r o l o n g e d a n d i s p o s s i b l e u p t o o n e y e a r a f t e r t h e a c u t e
e v e n t .9 It i s n o t s u r p r i s i n g t h a t t h e c o n t i n u i n g p r e s e n c e o f
a p h a s i a c a n r e s u l t i n m a r i t a l d i s h a r m o n y , i n c l u d i n g e v e n c e s s a -
t i o n o f s e x u a l a c t i v i t y .1 0 " 1
De p r e s s i o n i n s t r o k e p a t i e n t s o c c u r s i n b o t h t h e a c u t e a n d
c h r o n i c p h a s e wi t h a , p r e v a l e n c e o f a p p r o x i m a t e l y 1 5 % 7 o i n s t r o k e
p a t i e n t s a t h o m e .' 2 In c r e a s e d s o c i a l a n d f u n c t i o n a l d i s a b i l i t y
m a y r e s u l t , f r o m d e p r e s s i o n .1 ' , 1 4 De p r e s s i o n s h o u l d b e d i f f e r e n -
t i a t e d f r o m e m o t i o n a l i s m , wh i c h i s c h a r a c t e r i z e d b y a n i n a p -
p r o p r i a t e t e n d e n c y t o t e a r s o r , l e s s c o m m o n l y , l a u g h t e r wh i c h
o c c u r s s u d d e n l y . Sy m p t o m s o f e m o t i o n a l i s m a r e u s u a l l y p e r -
s i s t e n t a n d t h e i r m a n a g e m e n t
d e p e n d s u p o n j o i n t e d u c a t i o n o f
p a t i e n t a n d f a m i l y t o g e t h e r wi t h a c o n s i s t e n t a p p r o a c h b e i n g
t a k e n b y m e d i c a l s t a f f a n d c a r e r s t o a v o i d i n a d v e r t e n t r e i n f o r c e -
m e n t o f b e h a v i o u r .1 5 De p r e s s i o n f o l l o wi n g s t r o k e u s u a l l y
r e s p o n d s t o a p p r o p r i a t e d r u g t h e r a p y , 1 6 " 1 7 h o we v e r , p h a r -
B r i t i s h J o u r n a l o f G e n e r a l P r a c t i c e , J u l y 1 9 9 1 2 6 7