PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA A DISTNCIA

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CASOS CLNICOS

Aluno:
EaD - Educao a Distncia Portal Educao

AN02FREV001/REV 4.0

CASOS CLNICOS

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este
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do mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do contedo aqui contido
so dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias Bibliogrficas.

PR
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O X.R., de 66 anos de idade e com histria de tabagismo e de coronariopatia

segue uma terapia com pravastatina e com cido acetilsaliclico. Um dia,
enquanto trabalhava em sua carpintaria, o senhor X.R. comeou a sentir um
forte aperto no peito. A sensao tornava-se dolorosa, e a dor comeava a
irradiar-se pelo brao equerdo. Ao ser encaminhado para o servio de ProtoSocorro mais prximo, foi realizada uma avaliao e contatao de que o
paciente estava tendo um infarto do miocrdio anterior. O mdico iniciou uma
terapia com o ativador de plasminognio tecidual e heparina. A administrao
de uma dose inadequada de desses dois frmacos pode ter consequncias
graves, em virtude de seu baixo ndice teraputico; por esse motivo o paciente
foi rigorosamente monitorado. Os sintomas do paciente X.R. diminuiram nas
primeiras horas, embora permanea hospitalizado para monitorizao. Aps 4
dias, recebeu alta e os medicamentos prescritos incluem pravastatina, cido
acetilsaliclico, atenolol, lisinopril e clopidogrel.
Em relao ao caso clnico e a farmacoteraputica responda:
a) Justifique a utilizao da pravastatina e do cido acetilsaliclico pelo
paciente;
b) Com base nas propriedades farmacodinmicas do fator de ativao de
plasminognio tecidual e da heparina correlacione a sua utilizao nesta
situao clnica;
c) Quais os efeitos adversos em que o paciente estaria sujeito com a
utilizao do fator de ativao de plasminognio tecidual e da heparina;
d) O que significa um frmaco apresentar baixo ndice teraputico? Qual a
atitude clnica frente utilizao de frmacos com essa caracterstica,
como a heparina?

Resposta:
a) A pravastatina um frmaco anti-dislipidmico capaz de reduzir o nvel de
colesterol atravs da inibio da enzima HMG-CoA redutase e o cido
acetilsaliclico um frmaco com ao antiplaquetria que impede a formao
de trombos. Tal associao auxilia na profilaxia da aterosclerose coronariana;
b) O fato de ativador de plasminognio tecidual ao se ligar aos trombos recm-

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formados com alta afinidade resulta no processo de fibrinlise no local do

trombo sendo indicado por essa propriedade no infarto agudo do miocrdio. A
heparina, um agente anticoagulante injetvel, ao inibir a hemostasia
secundria atravs da inativao no-seletiva da trombina, do fator Xa, fator
IXa, fator XIa e fator XIIa sendo desta forma til na preveno da embolia
sistmica associada ao infarto do miocrdio;
c) A utilizao destes frmacos pode ocasionar como efeito adverso como
arritmias cardicas, sndrome de embolia, hemorragia gastrintestinal,
hemorragia intracraniana e reaes alrgicas relacionadas administrao do
fator de ativao de plasminognio tecidual; alm de hemorragia e
trombocitopenia induzida por heparina, hipersensibilidade incluindo reaes
anafilticas associadas ao uso da heparina;
d) O ndice teraputico de um frmaco uma relao entre a dose letal em 50%
da populao e a dose eficaz em 50% da populao; representa um nmero
que quantifica a margem de segurana relativa de um frmaco numa
populao. Um frmaco de baixo valor de ndice teraputico, como a heparina
deve-se ter cautela e monitorizao do tempo de protrombina parcial a fim de
evitar o risco de sangramento significativo, j que a dose capaz de causar
toxicidade prxima da dose eficaz.

Sr. Godofredo, mancando, procurou seu mdico de confiana queixando-se de

dor articular no tornozelo esquerdo, cuja manifestao havia comeado
durante a madrugada do dia anterior presente conversa. O mdico observou
que a articulao afetada revelava sinais inflamatrios intensos, com
caracterstica eritematosa violcea, sendo que o Sr. Godofredo queixava-se de
dor manipulao do local, que tambm se apresentava quente. Na conversa
com o mdico, o paciente revelou que recentemente iniciara tratamento antihipertensivo com hidroclorotiazida. Diante dos achados clnicos, o mdico,
suspeitando de crise aguda gotosa, prescreveu um medicamento para a crise
gotosa e o encaminhou a um cardiologista. Analisando o quadro acima,
discuta se a teraputica com hidroclorotiazida poderia ser responsabilizada
pela precipitao do quadro de crise aguda de gota. Caso afirmativo, justifique
farmacologicamente tal evento.

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Resposta:
A terapia com hidroclorotiazida, um diurtico do tipo tiazdico que regula o volume
inravascular atravs da inibio da reabsoro de cloreto de sdio no tbulo
contornado distal. Tal frmaco indicado para o tratamento da hipertenso arterial,
como frmaco adjuvante nos estados edematosos associados a insuficincia
cardaca congestiva, cirrose heptica e disfuno renal. O tratamento com
hidroclorotiazida pode ocasionar alm de outros efeitos adversos a hiperuricemia,
precipitando ento um quadro de crise gotosa.

Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, iniciou tratamento antihipertensivo. A sua queixa no balco da farmcia, e de seus familiares, que
atualmente tem tossido persistentemente, apesar de no haver sinais e
sintomas de doena pulmonar, segundo a observao do clnico geral.
Descreva o mecanismo de ao do suposto medicamento anti-hipertensivo e
como tal manifestao poderia ser atribuda ao tratamento medicamentoso.

Resposta;
O frmaco anti-hpertensivo provavelmente o captopril, um inibidor da enzima
conversora de angiotensina, capaz de inibir a clivagem de angiotensina-1 em
angiotensiva-2 de ao vasoconstritora. Alm dessa ao, o captopril inibe a
degradao da bradicinina pela mesma enzima, resultando no aumento do nvel de
bradicinia que promove uma tosse seca e no-produtiva em at 20% dos pacientes
em uso do captopril. A tosse proporcionada pelo captopril desconfortvel e
compromete a adeso ao tratamento e a qualidade da voz do indivduo.

Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade. Chegou clnica de fisioterapia

para realizar um trabalho de reabilitao muscular aps um acidente de carro,
alm de um histrico clnico de transtorno obsessivo-compulsivo. A terapia
medicamentosa do paciente baseava-se em: clonazepam e fluoxetina. O

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fisioterapeuta observou que o paciente apresentava uma reduo do tnus

muscular e da coordenao. Pergunta-se:
a) Descreva o mecanismo de ao do clonazepam;
b) Por que o paciente apresentou reduo do tnus muscular e da
coordenao, se no havia nenhum dado clnico que indicasse alguma
leso no SNC?
c) Durante o trabalho de reabilitao, quais cuidados devem ser tomados
com este paciente.

Resposta:
a) O clonazepam um agente ansioltico de ao alostrica nos receptores
GABA-A quea tuam no sentido de aumentar a frequncia de abertura do
receptor e potencializar os efeitos do neurotransmissor inibitrio GABA;
b) A reduo do tnus muscular e da coordenao motora se deve a efeitos
colaterais dos frmacos utilizados pelo paciente. O clonazepam alm de sua
ao ansioltica apresenta uma propriedade miorelaxante e sedativa;
c) Durante o trabalho de reabilitao importante que o profissional
fisioterapeuta no exija uma resposta aos exerccios j o paciente no se
encontra em plena coordenao e reflexo motor, a fim de evitar maiores
complicaes fsicas.

A sra. S, de 40 anos de idade, encontra-se sob tratamento de antidepressivo

fenelzina. A paciente apresenta uma melhora significativa no seu humor e uma
motivao. Entretanto, em uma festa de queijos e vinhos em grande estilo
apresentou ao final da reunio uma forte dor de cabea e nusea. Ao ser
levada a um servio de emergncia, verificou-se que sua presso arterial era
de 230/160 mmHg. Constatou-se que a sra. S apresentava-se em ma crise
hiperensiva, o mdico plantonista administrou imediatamente fentolamina. A
presso arterial da sra. S normaliza-se rapidamente e, na investigao o
mdico identificou uma interao frmaco-alimento. Responda:
a) Qual a possivel interao frmaco-alimento observada nesta situao?
b) Justifique a administrao de fentolamina e como ela atua nesta situao;

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c) Por que o mdico no utilizaou um antagonista dos receptores betaadrenrgicos para tratar a hipertenso da sra. S?

Resposta:
a) A interao observada nesta situao foi entre a tiramina, uma amina
presente na dieta, normalmente metabolizada no trato gastrintestinal e no
fgado pela enzima monoaminoxidase (MAO). Em pacientes, como a sra. S
que esteja utilizando um inibidor da MAO, como a fenelzina, a tiramina
absorvida no intestino, transportada pelo sangue e captada por neurnios
simpticos e exerce efeito simpaticomimticos. Dessa forma, a ingesto de
queijos e vinhos que possuem alta concentrao de tiramina pela sra. S
provocou uma crise hipertensiva;
b) A fentolamina um agente antagonista dos receptores alfa adrenrgico noseletivo e reversvel, revertendo vasoconstrio mediada pelos receptores
alfa-adrenrgicos, dessa forma foi o agente ideal para a crise hipertensiva da
sra. S;
c) No foi prescrito um antagonista dos receptores beta-adrenrgicos devido o
aumento da hipertenso nesta situao ser mediada por receptores alfaadrenrgicos. Os antagonistas dos receptores beta-adrenrgicos so eficazes
apenas em indivduos hipertensos e no normotensos, atravs da inibio
das

aes

cronotrpicae

inotrpicas

positivas

das

catecolaminas

endgenas nos receptores beta-1 adrenrgicos, resultando em diminuio da

frequncia cardaca e da contratilidade do miocrdio.

Mark S, um homem de 55 anos de idade, procura o seu mdico depois de

perceber um tremor na mo direita, que apareceu gradualmente nesses
ltimos meses. Constatou-se que ele consegue manter a mo imvel enquanto
se concentra nela, mas que o tremor reaparece rapidamente se ele se distrai. A
esposa queixa-se de que ele deixou de sorrir e que seu rosto tornou-se
inexpressivo. Declara tambm que o marido est andando mais lentamente e
que tem dificuldade em acompanhar o ritmo com que ela anda. Ao v-lo entrar
no consultrio no consultrio, o mdico do Sr. S percebe que est andando
curva e com marcha curva e desajeitada. No exame clnico, verificou-se que o

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paciente apresentava aumento do tnus e rigidez nos membros superiores,

principalmente do lado direito. O mdico conclui que os sinais e os sintomas
do Sr. S mais provavelmente representam os estgios iniciais da doena de
Parkinson e prescreve levodopa e carbidopa. Responda:
a) De que maneira a perda seletiva de neurnios dopaminrgicos resulta
em sintomas como aqueles observados no Sr. S?
b) Justifique a associao levodopa e carbidopa prescrita.
c) A levodopa constitui a melhor escolha para o Sr. S nesse estgio da
doena?

Resposta:
a) Os sintomas observados na doena de Parkinson caracterizados por lentido
anormal dos movimentos; pela rigidez dos membros; pelo comprometimento
do equilrio postural, que predispe a queda; e tremor dos membros quando
em repouso resulta da perda seletiva de neurnios dopaminrgicos na parte
compacta da substncia negra. Essa perda leva a ausncia do controle da
dopamina nos ncleos da base que regulam o movimento.
b) A levodopa um precursor da dopamina que fornece o substrato para a
sntese aumentada de dopamina; transportada atravs da barreira
hematoenceflica pelo transportador de aminocidos neutros e, em seguida,
descarboxilada

dopamina

pela

enzima

L-aminocido

aromtico

descarboxilase. Entretanto, a levodopa quando administrada isoladamente,

possui baixa disponibilidade no sistema nervoso central, devido ao
metabolismo perifrico dopamina, por esse motivo geralmente
administrada

em

associao

com

carbidopa,

um

inibidor

da

dopa

descarboxilase.
c) Sim. A levodopa em mutios pacientes com doena de Parkinson apresenta
uma significativa melhora sintomtica com a combinao de levodopa e
carbidopa, particularmente no estgio inicial da doena.

A.M.C., 50 anos, do sexo masculino, submeteu-se cirurgia odontolgica para

remoo de cisto de grande volume, identificado radiograficamente. O ato
cirrgico constou de remoo de tbua ssea sob irrigao, curetagem do

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cisto e apicetomia do dente 33. No perodo ps-operatrio, apresentou edema

e dor forte e constante. No foi possvel receitar anti-inflamatrio, pois o
paciente era portador de lcera pptica, estando em tratamento com
antiulcerosos. Optou-se, ento, pela aplicao de gelo no local e emprego de
uma associao de codena e acetaminofeno, enquanto persistisse a dor.
Responda:
a) Qual a vantagem desta associao analgsica?
b) Por que a codena foi o analgsico opiide escolhida?
c) A presena de acetaminofem nesta associao acarreta maior dano
digestivo ao paciente?
d) Quais os efeitos adversos potenciais com o uso desta associao? H
risco de dependncia fsica e de o paciente tornar-se adicto ao opiide?

Resposta:
a) A vantagem da associao de codena e acetominofem que a atuao
destes frmacos se d de forma sinrgica para reduo da dor. O
acetominofem atua inibindo a enzima ciclooxigenase a nvel central;
b) A codena apesar de menos efetiva do que a morfina no controle da dor
possui ao analgsica por ser um agonista dos receptores um opiidese e
em parte pela metabolizao atravs de desmetilao heptica em morfina;
apresentando uma biodispoibilidade por via oral maior que a morfina;
c) Sim.Semelhante aos opiides os anti-inflamatrios no-esteroidais no
seletivos podem provocar como efeito colateral disttbios do trato
gastrintestinal;
d) Os principais efeitos adversos desta associao so distrbios do trato
gastrintestinal (nusea, vmito, constipao), tonteira, cefalia, sedao,
reteno urinria e prurido relacionados codena; alm de hepatotoxicidade
e nefrotoxicidade associados altas doses de acetaminofem. Sim, a
presena de codena na associao analgsica leva um risco de
dependncia fsica e adicco ao opiide pelo paciente.

N.B.J., 46 anos, feminina, branca, casada, dona-de-casa queixou-se de

mltiplos sintomas: tontura, cefalia, dor no peito, perturbaes digestivas e

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outras. No interrogatrio, demonstrou-se que nenhuma das queixas era

sugestiva de alguma patologia especfica. Na reviso dos sistemas, informou
estar muito nervosa, com insnia, no conseguindo concentrar-se nas suas
tarefas. H muito tempo, tinha problemas de relacionamento com o filho
adolescente, que se intensificaram nos ltimos meses. Os demais dados da
histria eram irrelevantes. Alm de discreta obesidade, no havia outras
anormalidades evidenciadas no exame fsico. O mdico interpretou a
sintomatologia da paciente como manifestao funcional de ansiedade
patolgica. Tranquilizou-a quanto doena orgnica. Fez com que falasse
mais sobre os seus problemas, relacionando-os sua sintomatologia. Como
medida complementar, prescreveu um ansioltico e orientou-a para retornar
consulta em uma semana.
Responda:
a) Justifique, farmacodinamicamente, a indicao do ansioltico neste caso;
b) Escolha um representante para administrar paciente, citando seu
esquema de administrao, e as justificativas para tal;
c) Assinale os potenciais riscos do tratamento proposto e as recomendaes
que devem ser feitas paciente para minimiz-los.

Resposta:
a) O ansioltico utilizado nesta situao clnica visa reduzir o estado de
ansiedade e de alerta atravs da modulao dos receptores GABA-A por
ao alostrica sobre esses receptores potencializando a transmisso
inibitria gabargica;
b) Um dos agentes ansiolticos disponveis para aplicao nesta situao clnica
seria o alprazolam utilizado por via oral na menor dose acompanhado de
observao e acompanhamento da paciente. Este agente exibe alm da ao
ansioltica uma ao antidepressiva benfica nesta situao descrita;
c) Os potenciais riscos durante o tratamento com ansiolticos a dependncia
fsica e psicolgica, falta de coordenao motora e sonolncia, efeitos
observados na maioria dos pacientes que fazem uso destes frmacos.
Recomenda-se ento que o tratamento se d em at 3-4 meses, e que a
retirada do frmaco se d atravs da reduo gradual da dose do ansioltico;

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que durante o tratamento o indivduo no utilize bebedas alcolicas e que

tenha mxima cautela ao operar e/ou dirigir mquinas e veculos.

A jovem C. tinha asma brnquica desde os 12 anos de idade que, pela faixa
etria,

predisposio

hereditria

desencadeante

de

crises,

era

carcaterizada como asma extrnseca. Nos ltimos anos, o quadro estava

razoavelmente estabilizado, com crises ocasionais (duas ou trs por ano,
em mdia), que respondiam a salbutamol, utilizado por via inalatria, na
dose de 0,1 mg. Algumas vezes, necessitava suplementar essa dose. Uma
das crises recentes, entretanto, foi mais intensa e no cedeu com o
aerossol. Procurou antendimento no servio de emergncia, onde,
constatado o broncoespasmo, foi administrada adrenalina, 0,5 mg por via
subcutnea, o que foi eficaz para controlar a crise.
Responda:
a) Justifique o uso do salbutamol nesta paciente;
b) Qual a vantagem da via inalatria sobre as demais vias de administrao
para o alvio de crises espordicas?
c) Compare a utilizao de salbutamol e adrenalina no tratamento da asma
brnquica.

Resposta:
a) O salbutamol um agonista do receptor beta-2 adrenrgico presente na
musculatura lisa bronquiolar resultando no relaxamento desta musculatura,
por sua ao broncodilatadora utilizado no tratamento da asma;
b) A via inalatria sobre as outras vias de administrao possui a vantagem da
rpida absoro do frmaco e incio de ao farmacolgico quase que
imediato fato requerido na crise asmtica;
c) O salbutamol um broncodilatador seletivo dos receptores beta-2
adrenrgicos que quando administrados na dose teraputica resulta em
menor incidncia de efeitos adversos no paciente asmtico; diferente da
administrao da adrenalina que alm de atuar nos receptores beta-2
adrenrgicos na musculatura lisa bronquiolar atua tambm nos receptores
beta-1 presente no corao propiciando efeitos colaterais cardacos, como

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aumento do dbito cardaco, da fora de contrao e da frequncia cardaca.

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