Ficha de Anamnese

FICHA DE ANAMNESE
___________________________________________________________________
I IDENTIFICAO
01.
Nome:______________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F
Data de Nascimento:
______/______/_______
II DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai:
_______________________________________________Idade: ___
Ocupao: _______________________________________________
03. Nome da Me: ______________________________________________
Idade: ___
Ocupao: _______________________________________________
04. Responsvel pela criana:
______________________________________________
Ocupao: _______________________________________________
05. N de irmos / Sexo /
Idades:____________________________________________
______________________________________________________________________
_
06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados /Reao da criana
situao:______________
Em caso de separao, a criana vive com quem?
_______________________________
07. Filho:( )Biolgico ( )Adotivo/A criana ciente de sua adoo?
( )Sim( )No
Reao da criana situao:
______________________________________________
III HISTORICO DA GESTAO

08. Gestao: ( )Completa ( )Prematura ( )Ps- matura
09. Sade da me durante a gravidez: ( )Doenas ( ) Inquietaes (
)Quedas
10. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
11. Houve Pr-Natal? ( )Sim( )No
12. Foi uma gravidez planejada?( )Sim( )No
13. Como foi a reao dos pais perante a noticia da gravidez?
___________________
14.Qual a expectativa do sexo do bebe? Esperava Menino ( ) ou
Menina ( )
15. Houve algum problema com o bebe, assim que nasceu?
16.A me teve depresso na fase pr-natal ou ps-parto? (o que

ocorria?)
______________________________________________________________________
17. Qual a atitude da famlia antes e depois do parto?
__________________________
18. Algum fato importante durante a gestao?
________________________________
19. Amamentao: ( )Materna ( )Artificial
20. Ate qual idade a criana foi amamentada?
_________________________________
21. Como foi o desmame?
_________________________________________________
22. A me gostava de amamentar? ( )Sim( )No
23.Quem cuidou da criana quando comeou a diferenciar as
pessoas? _____________
24. Apresentou algum problema durante o primeiro ano de vida?
(gases, problemas alimentares, refluxo)?
____________________________________________________
25. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )Sim( )No
26. Dificuldades ou atraso no controle do esfncter? ( )Sim( )No
27. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )Sim( )
No
28.Fatos que afetaram o desenvolvimento da criana (acidentes,
operaes, traumas etc.) ( )Sim( )No Outras ocorrncias:
_____________________________________
IIII HISTORICO ATUAL DA CRIANA

29. A criana apresenta alguma dificuldade:
29. a) Na fala: ( )Sim( )No
29. b) Na viso: ( )Sim( )No
29. c) Locomoo: ( )Sim( )No
Qual:_________________________________
30. Quanto ao Sono:
30. a) ( ) Insnia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( )Agitao
30. b) Dorme sozinho ( )Sim( )No
30. c) Dorme no quarto do Pais ( )Sim( )No
30. d) Divide o quarto com algum? ( )Sim( )No
Quem:___________________
30. e) Possui hbitos noturnos especiais (requer a presena de
algum, medos, etc.): ( )Sim( )No Quais:
_________________________________
31. dependente em alguma atividade da vida diria? (Banho,
Escovao dos dentes, Alimentao, Uso do banheiro etc.)
_________________________________________
33. Como a relao com o Pai?

__________________________________________
34. Como a relao com a me?
__________________________________________
35. Como a relao com os irmos?
________________________________________
36. Caso haja madrasta/padrasto/outro responsvel, como a
relao?
______________________________________________________________________
_
37. Os pais desenvolvem alguma atividade junto com a criana?
Qual? _____________
38. Existem conflitos em casa?
_____________________________________________
39. Houve a perda de algum ente querido? ( )Sim( )No
Qual:__________________
40. Medidas Disciplinares Aplicada pelos
pais/responsveis:______________________
41. Atende as intervenes quando esta desobedecendo? ( )Sim( )
No
42. Sexualidade:A criana j apresentou curiosidade? (Masturbao)
43. Escolaridade:
43. a) A criana esta em qual serie?
______________________________________
43. b) A criana gosta de estudar?
_______________________________________
43. c) A criana gosta da professora?
_____________________________________
43. d)Tem bom desempenho na escola?
__________________________________
43. e) Qual a maior dificuldade apresentada?
______________________________
43. f) Caractersticas da criana na escola?
________________________________
43. g) A alguma queixa da criana na escola? Qual?
_________________________
43. h) A criana j estudou antes em outra escola? ( )Sim( )No
43. i) Caso Sim, qual foi o motivo da transferncia:
_________________________
43. j) J repetiu alguma srie? ( )Sim( )No Qual:
______________________
44. Participa de alguma atividade extra (Praticas Esportivas, Lngua
estrangeira, Pratica instrumental etc.) ?
______________________________________________________
45. Sociabilidade:
45. a) Faz amigos com facilidade?
_______________________________________
45. b) Possui muitos amigos?
___________________________________________
45. c) Adapta-se facilmente ao meio?

_____________________________________
45. d) A criana retrada ou extrovertida?
________________________________
45. e) A criana se expressa com facilidade?
_______________________________
45. f) Perde a pacincia ou Briga facilmente?
_______________________________
45. g) Prefere ficar sozinha ou acompanhada?
______________________________
46. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitala? _______
47. Desvia a ateno para seus prprios pensamentos ao realizar
atividades?____
48. A criana organizada com suas coisas? (Brinquedos materiais
escolares etc. ) Normal ou Excessivamente?
_______________________________________________
49. Distraes preferidas:
( ) Televiso ( ) Msica ( ) Leitura ( ) Coleo ( ) Computador
( ) Esportes
( ) Outros. Quais?
_______________________________________________________
50. Apresenta problemas neurolgicos?Qual?
_________________________________
51. Faz uso de algum medicamento? ( )Sim( )No Qual:
______________________
52. Faz acompanhamento mdico ( ) Psicolgico ( ) Outro
_______________________
IV QUEIXA
53. Qual a queixa Apresentada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
54. Idade em que foi constatado o problema:
_________________________________
55. Providencias Tomadas?
______________________________________________________________________
56. O que espera do tratamento?
______________________________________________________________________
57. Outras Ocorrncias Importantes:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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III HISTORICO DA GESTAO

16.A me teve depresso na fase pr-natal ou ps-parto? (o que

IIII HISTORICO ATUAL DA CRIANA

33. Como a relao com o Pai?

45. c) Adapta-se facilmente ao meio?

57. Outras Ocorrncias Importantes:

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