Bradiarritmias Autor Augusto Scalabrini1 Jul-2010 1 - O que bradicardia inadequada?

? a bradicardia sinusal espontnea e persistente (menor que 50 bpm) sem relao com ao medicamentosa ou aumento do tnus vagal (por exemplo, atletas) e inadequada condio fisiolgica basal do indivduo. 2 - Quais os critrios que definem bradicardia instvel? Os critrios so semelhantes queles de taquiarritmias instveis, a saber: choque, hipotenso, m perfuso; alterao do nvel de conscincia; angina, dor precordial de origem isqumica; dispnia, congesto pulmonar.

3 - Quais as indicaes classe I para marca-passo definitivo em pacientes com bloqueio atrioventricular adquirido? As principais indicaes so: bloqueio AV de 3 grau; bloqueio AV de 2 grau avanado associado a bradicardia sintomtica ou insuficincia cardaca congestiva.

4 - Qual a conduta correta em bloqueio A-V de 3 grau assintomtico? Ainda que assintomtico, o bloqueio de 3 grau, na maioria das vezes, implica na instalao de marca-passo. A morfologia do QRS influi diretamente na conduta, pois quando o QRS estreito e no h repercusso clnica, a indicao de marca-passo no classe I segundo a diretriz da American Heart Association/ American College of Cardiology. Em casos de QRS alargado, quando o paciente est estvel, o marca passo transcutneo deve ser colocado em posio, para que fique como suporte imediato em caso de deteriorao clnica; enquanto isso o indivduo deve ser colocado em leito com monitorizao intensiva e programao de marca-passo definitivo. 5 - Como devemos conduzir um bloqueio atrioventricular de 1 grau? O bloqueio AV de 1 grau est definido pela presena do intervalo PR superior a 0,20 ms. Frequentemente um achado eletrocardiogrfico em indivduo assintomtico e, nesse caso, basta acompanhar o paciente. Quando bastante prolongado e especialmente em conjunto com doena cardaca estrutural, podem ocorrer sintomas relacionados perda da sincronia A-V, como tontura e palpitaes, podendo ser necessria a colocao de marca-passo para o tratamento definitivo. 6 - O que bloqueio trifascicular? Bloqueio trifascicular envolve atraso na conduo pelo ramo direito, mais atraso na conduo no ramo esquerdo principal ou nos seus fascculos anterior e posterior. O padro eletrocardiogrfico resultante dependente do grau de atraso nas estruturas afetadas e do tempo de conduo mais curto do trio ao ventrculo por um dos fascculos. Por exemplo, se o atraso maior no ramo esquerdo, a ativao comea no VD e o padro QRS assemelha-se a um BRE; se o atraso maior no ramo direito, o padro ECG semelhante a um BRD. O que distingue padro de um bloqueio trifascicular em relao a um bifascicular o aumento no intervalo de conduo AV por prolongamento no tempo Hisventricular. Portanto, diagnstico
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Professor Associado da Disciplina de Emergncias Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

So Paulo (FMUSP); Diretor do Laboratrio de Simulao Clnica da FMUSP.

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de bloqueio trifascicular significa evidncia eletrocardiogrfica de bloqueio bifascicular mais a evidncia de conduo His-Purkinje prolongada. 7 - Quais bradicardias graves esto associadas intoxicao digitlica? A incidncia de bradicardias sintomticas grande na intoxicao digitlica. Devemos ter especial ateno para bloqueios atrioventriculares avanados e fibrilao atrial com resposta ventricular excessivamente baixa. 8 - Qual a conduta em indivduo em choque cardiognico secundrio a bradicardia instvel? A conduta a pronta colocao de marca-passo transcutneo, eventualmente acompanhada de sedao para conforto do paciente. Aps estabilizao clnica, deve-se proceder o tratamento definitivo da bradicardia, conforme a causa. 9 - Qual a melhor maneira de conduzir um paciente evoluindo no ps-infarto agudo do miocrdio (IAM) com bradicardia sinusal? Em um paciente com IAM e bradicrdico, assintomtico, no h necessidade de intervir sobre a frequncia cardaca. No entanto, se existe comprometimento do dbito cardaco secundrio bradicardia ou essa frequncia baixa est predispondo a arritmias, podemos utilizar atropina na dose de 0,5 mg (podendo ser repetida se necessrio) para elevao do ritmo cardaco. 10 - Quais as indicaes de marca-passo definitivo no ps-infarto agudo do miocrdio? Segundo as diretrizes mais recentes da American Heart Association as indicaes classe I so: bloqueio de 2grau persistente no sistema HisPurkinje com bloqueio de ramo bilateral; bloqueio de 3 grau sintomtico e persistente; bloqueio atrioventricular infranodal transitrio avanado.

11 - O que sndrome braditaqui? Consiste na alternncia de surtos rpidos regulares ou irregulares de taquiarritmias atriais e perodos de frequncia atrial e ventricular lenta, principalmente secundria doena do n sinusal. 12 - Quais as alteraes hidroeletrolticas que mais frequentemente se associam com a gnese de arritmias? Os distrbios do potssio, tanto a hiper quanto a hipocalemia, so potencialmente arritmognicos, bem como os distrbios do magnsio. So tambm frequentes as alteraes na conduo miocrdica secundria mudana na concentrao plasmtica de clcio. Raramente veremos distrbios do sdio, apesar de frequentes na prtica clnica, implicados na gnese das arritmias cardacas. 13 - Quais as indicaes de marca-passo na doena do n sinusal (DNS)? So indicaes de marca-passo na DNS: DNS espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com sintomas de sncopes, pr-sncopes ou tonturas e/ou Insuficincia cardaca relacionados bradicardia; sndrome bradi-taqui, com intolerncia aos esforos claramente relacionada incompetncia cronotrpica.

importante lembrar que esta teraputica sintomtica, no tendo impacto na sobrevida destes pacientes. 14 - Que tipo de marca-passo deve ser escolhido na doena do n sinusal (DNS)? As evidncias apontam que a estimulao atrial, especialmente modos AAI (marca-passo atrial) e DDD (marca-passo bicameral) interferem favoravelmente na histria natural da DNS; melhorando ou eliminando sintomas e reduzindo a incidncia de fibrilao atrial (FA) (9% em modo AAI x 69% em VVI- marca-passo ventricular), assim como de eventos tromboemblicos (1,6% em modo AAI x 13% em VVI). Entretanto, necessrio lembrar que a doena geralmente binodal, com acometimento tambm do n AV e, consequentemente, da conduo atrioventricular. Desta forma, torna-se mais til o modo de estimulao atrioventricular que o atrial puro. www.medicinaatual.com.br

15 - Qual a conduta no bloqueio trio ventricular total (BAVT) congnito? Se o indivduo apresenta ritmo de escape de QRS largo (superior a 120 ms) ou frequncia cardaca inadequada para a idade, na presena de BAVT congnito, ainda que assintomtico, est indicado o implante de marca-passo. 16 - Quais as principais recomendaes para o uso de marca-passo cardaco artificial permanente em indivduos com fibrilao atrial (FA)? So elas: FA permanente com resposta ventricular elevada, em pacientes submetidos ablao da juno AV; FA paroxstica refratria, com resposta ventricular elevada; em pacientes submetidos ablao da juno AV; FA permanente com bradiarritmia persistente ou intermitente, que agrava ou pode ser reconhecida como causa de insuficincia cardaca.

17 - Qual a principal indicao de marca-passo nos bloqueios intraventriculares? A principal indicao a presena de bloqueio de ramo alternante com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes. 18 - O que sndrome do seio carotdeo? Sndrome do seio carotdeo caracterizada por assistolia ventricular secundria parada sinusal ou bloqueio de sada sino atrial e/ou hipotenso arterial relacionados a hipersensibilidade do seio carotdeo. Clinicamente se expressa de trs formas: cardio-inibitria, mais comum, na qual a assistolia ventricular dura mais de trs segundos aps a estimulao do seio carotdeo, mas raramente ocorre em indivduos assintomticos; forma vasodepressora, mais rara, se caracteriza por uma queda na presso arterial sistlica de pelo menos 50 mmHg, sem bradicardia; forma mista, que tem componentes das outras duas em diferentes propores.

Entre as possveis manifestaes chamamos ateno para a sncope desencadeada por presso direta do seio carotdeo, como no n apertado de uma gravata, extenso ao virar a cabea etc. A investigao, alm de histria clnica, exame fsico minucioso e eletrocardiograma, inclui a massagem do seio carotdeo para reproduzir sintomas. Com o paciente em posio supina, aps 5 minutos, massageamos o ponto de maior pulso carotdeo por 5 segundos, medindo PA e observando registro ECG. Consideramos a manobra positiva se apresentar assistolia ventricular por 3 segundos ou queda da PA sistlica acima de 50 mmHg. A manobra no deve ser realizada nos pacientes com placas aterosclerticas nas cartidas, j que pode fraturar a placa e causar embolia cerebral. O teste de inclinao (tilt-test) til no diagnstico das formas cardiodepressora e mista. 19 - Qual a principal indicao de marca-passo na sndrome do seio carotdeo? Sncope recorrente originada por condies que envolvem situaes cotidianas que estimulam o seio carotdeo em pacientes com assistolia >3s por massagem do seio carotdeo na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal e conduo AV. Nas formas mistas, o marcapasso tem que ser associado ao tratamento da hipotenso. 20 - Quais as recomendaes para utilizao da monitorizao eletrocardiogrfica na avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios do ritmo cardaco? As principais recomendaes so a presena de sncope, pr-sncope e tonturas recorrentes, especialmente em indivduos com fatores de risco para doena cardaca estrutural. 21 - Qual o tipo de registro ideal quando as queixas sincopais do paciente, apesar de bem descritas, so fugazes e com periodicidade maior que semanal? www.medicinaatual.com.br

Nesta situao est mais bem indicado a monitorizao com o Looper Event Recorder. 22 - Na investigao de uma provvel bradiarritmia, quando podemos indicar o Tilt Table Test com bom grau de recomendao baseado em evidncias? As indicaes mais bem embasadas pela literatura so as seguintes: Sncope recorrente de origem no esclarecida em paciente sem cardiopatia estrutural; episdio isolado de sncope inexplicada em paciente sem cardiopatia e em pacientes de risco (profisses de risco, atletas, aqueles com traumatismo fsico associado queda, idade avanada, prdromos curtos ou ausentes); Sncope recorrente na presena de cardiopatia, desde que afastadas causas relacionadas a esta; Avaliao de pacientes com bradiarritmias sintomticas documentadas (pausas sinusais, bloqueios atrioventriculares paroxsticos); neste caso, a identificao de origem autonmica pode evitar o implante de marca-passo desnecessrio; Diagnstico diferencial entre sncope convulsgena e epilepsia.

23 - Quais as indicaes de marca-passo no bloqueio atrioventricular de 2 grau? Bloqueio AV 2 grau com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficincia cardaca congestiva, consequentes bradicardia; Bloqueio AV 2 grau com QRS largo ou infra feixe de His, permanente ou intermitente e irreversvel, mesmo que assintomtico. 24 - Paciente idoso, evoluindo com sintomas de hipotenso, sncope e dispnia. No eletrocardiograma constata-se fibrilao atrial de baixa resposta, frequncia cardaca entre 35 e 40 bpm, associada a QRS largo. No h medicaes em uso que justifiquem a presena da arritmia. No h evidncias de doena coronariana aguda. Qual a melhor conduta? Internao, passagem de marca-passo transvenoso com estabilizao dos sintomas e posteriormente colocao de marca-passo definitivo. 25 - O que sndrome do marca-passo? A definio de sndrome do marca-passo foi revista por Furman, em 1994, que considerou os seguintes elementos necessrios para sua apresentao: perda da sincronia A-V; conduo retrgrada ventrculo-atrial; ausncia de resposta da frequncia cardaca s necessidades fisiolgicas.

A dissincronia A-V leva a contrao atrial contra a valva A-V fechada, resultando em ondas A em canho, podendo ocasionar cefalia, aumento das presses atriais e consequente congesto pulmonar e heptica, sintomas baixo dbito e hiperestimulao da produo ANP e BNP, levando venodilatao e contrapondo-se aos baroceptores que atuariam para compensar o baixo dbito. Clinicamente temos um quadro de insuficincia cardaca secundria dissincronia AV. 26 - Qual a conduta adequada para paciente com bloqueio atrioventricular de 2Grau Mobitz 1 (Wenckenbach)? Este tipo de bloqueio raramente evolui para bloqueio AV completo e, mesmo quando o faz, em geral bem tolerado, pois o marca-passo de escape geralmente se origina no feixe de His proximal e produz um ritmo estvel. Em geral no demanda teraputica agressiva e a deciso de interveno ser baseada fundamentalmente na resposta ventricular e, principalmente, na clnica do paciente. 27 - Paciente com doena do n sinusal, em uso de medicao cronotrpica negativa, mantendo frequncia abaixo de 40 bpm, sem sintomas. Qual a conduta correta? Ajuste ou suspenso da medicao para manter frequncias mais elevadas. No h indicao de marca-passo nesta situao, exceto se a medicao for de uso essencial. 28 - Qual a recomendao para o uso de marca-passo transcutneo durante o tratamento da parada crdio-respiratria (PCR)? www.medicinaatual.com.br

A ltima diretriz de tratamento de PCR publicada pela ACC/AHA retirou o uso de marca-passo transcutneo do algoritmo de assistolia, colocando sua utilizao como no recomendada frente s evidncias atuais. 29 - Qual o papel do bloqueio autonmico para o diagnstico de arritmias cardacas? O bloqueio autonmico uma ferramenta diagnstica importante, pois capaz de separar pacientes com bradicardia sinusal assintomtica em dois grupos: 1. portador de disfuno primria do n sinusal, ou seja frequncia intrnseca cardaca baixa; 2. grupo com desequilbrio autonmico, frequncia intrnseca normal. Existem diferentes implicaes teraputicas nestes dois grupos. 30 - Quais as drogas que podem ser utilizadas em pacientes com bloqueio atrioventricular de 3 grau e QRS estreito, como ponte para a instalao de marcapasso? Imaginando uma situao em que o paciente se apresenta com BAVT de 3 grau sintomtico e o marca-passo transcutneo no est imediatamente disponvel, como ponte para a instalao de marca-passo transvenoso, podemos tentar utilizar drogas cronotrpicas positivas, como a atropina e a dopamina. Estes procedimentos so mais efetivos se tivermos um complexo QRS estreito, ou seja, um bloqueio acima do feixe de His. Lembramos, no entanto, que esta conduta no definitiva e todos os esforos devem ser direcionados na implantao mais precoce possvel de marca-passo transcutneo como primeira escolha ou transvenoso, em ambiente de monitorizao adequada. 31 - Qual o quadro clnico da intoxicao por beta bloqueador? O quadro depende da quantidade ingerida. Intoxicaes mais leves cursam com bradicardia sinusal, eventualmente brocoespasmo em indivduos susceptveis, tontura e nuseas. No caso de intoxicao grave, o indivduo apresenta bradicardia com hipotenso, pele fria, importante palidez cutnea, convulses e depresso do sistema nervoso central. As bradiarritmias podem variar, mas em geral h algum grau de bloqueio atrioventricular. A intoxicao por bloqueadores de canal de clcio bradicardizantes (diltiazem e verapamil) so muito semelhantes quelas por beta bloqueador. 32 - Como tratamos uma intoxicao grave por betabloqueador? Alm das medidas principais de suporte que incluem, a depender da estabilidade hemodinmica, atropina e marca-passo temporrio, a conduta de reverso da intoxicao utilizando glucagon na dose de 5 mg (1 amp = 1 mg) endovenoso em bolus, mantendo-o, posteriormente, em bomba de infuso a 1 mg/hora, at completa reverso da intoxicao. 33 - Qual o tratamento das bradicardias relacionadas s sndromes infecciosas? Apesar de raras na prtica clnica, podem ocorrer bradicardias secundariamente a doenas infecciosas cardacas, como miocardite virais, difteria e febre reumtica. Em geral essas bradicardias no so de bom prognstico, pois sinalizam leso, muitas vezes permanente, do sistema de conduo. A avaliao deve ser criteriosa, pois muitos pacientes acabam necessitando implante de marca-passo. 34 - Como podemos utilizar o estudo eletrofisiolgico na investigao de distrbios da conduo A-V? O estudo eletrofisiolgico est indicado quando no possvel estabelecer o stio do bloqueio a partir do eletrocardiograma e sua localizao fundamental para o manejo adequado do paciente. Mais comumente, ele est indicado nos pacientes sintomticos em que o bloqueio provavelmente ocorre no feixe de His, o que traz consigo um prognstico pior, demandando eventualmente implante de marca-passo. 35 - Qual a indicao para estudo eletrofisiolgico em pacientes com distrbio da conduo intraventricular crnico? Pacientes com intervalo HV prolongado tm risco aumentado de desenvolver bloqueio AV, porm a especificidade do intervalo em predizer o desenvolvimento desta evoluo nos pacientes com bloqueio bifascicular aproximadamente 60%. Portanto, a nica indicao classe I segundo a AHA/ACC no predizer evoluo, mas determinar se os sintomas do paciente podem ser secundrios ao distrbio da conduo ou alguma outra arritmia.

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36 - O que bloqueio de sada sinoatrial, como devemos conduzir um paciente com esse distrbio de ritmo? Esta arritmia caracteriza-se eletrocardiograficamente pela pausa resultante da ausncia da onda P normalmente esperada; a durao desta pausa proporcional ao intervalo P P. A causa secundria a distrbio na conduo de um impulso sinoatrial que falha em despolarizar o trio, ou o faz com atraso. As causas variam desde doenas envolvendo o sistema de conduo como sndromes isqumicas, at por frmacos como quinidina, procainamida e digitlicos. A teraputica direcionada aos sintomas e raramente precisam de interveno farmacolgica especfica e ainda menos frequente a necessidade de marca-passo. 37 - Como devemos tratar um paciente com parada sinusal? Parada sinusal provavelmente ocorre por lentificao ou interrupo do automatismo sinusal secundrio a envolvimento do n sinusal por isquemia, intoxicao farmacolgica ou tnus vagal excessivo. Caracteriza-se por falha na descarga sinusal e resulta na no despolarizao dos trios e eventualmente perodos de assistolia ventricular se batimentos de escape no acontecerem. Frequentemente transitria e no causa sintomas, podendo ocorrer, por exemplo, durante o sono de pacientes portadores de apnia. O tratamento fundamental segue as recomendaes para bradicardia sinusal e em casos de frequncias baixas mantidas e sintomticas pode necessitar da colocao de marca-passo. 38 - Qual o tratamento da bradiarritmia secundria intoxicao por bloqueador de canal de clcio? Eventualmente o paciente intoxicado por bloqueador de canais de clcio pode apresentar bradiarritmias graves, como bloqueio atrioventricular de 2 ou 3 grau. A prioridade o uso de gluconato de clcio a 10% (infundir 10 ml de gluconato em 100 ml de soro fisiolgico, em dois minutos). A dose pode ser repetida mais quatro vezes e, se houver boa resposta, deve-se manter uma bomba de infuso com 0,2 ml de gluconato EV /Kg/hora. 39 - Qual a conduta em paciente no ps-operatrio de cirurgia cardaca apresentando ritmo juncional sem instabilidade hemodinmica com frequncia entre 40 e 50 bpm? Este tipo de arritmia, comum no ps-operatrio destes procedimentos, tem bom prognstico e raramente necessita tratamento; em geral bastante regular e caracteriza ritmo transitrio, autolimitado. Se sintomas relacionados frequncia se desenvolverem, atropina pode ser colocada para aumento da mesma at que haja retorno a ritmo sinusal. 40 - Quais cuidados devem ser tomados para o correto acoplamento do marca-passo provisrio transcutneo (MP-TP)? O MPTC aplica pulsos eltricos atravs de 2 eletrodos colados na pele do trax. A corrente aplicada varia de 30 a 200 mA e gera contrao involuntria da musculatura torcica. Como medicaes para evitar este desconforto sugerimos fentanil na dose de 2 mcg/kg IV ou morfina 4 a 5 mg IV, para um indivduo de 70 kg, associados, se necessrio, a midazolam 3 a 5 mg IV. Atentar para possvel depresso respiratria e necessidade de intubao orotraqueal aps o uso destas medicaes. Os eletrodos so auto adesivos e sua colocao extremamente simples. Uma vez em posio, devemos controlar 3 parmetros: a frequncia de disparo, em geral entre 70 e 80 bpm; a energia aplicada, comeando pelo mnimo de 30 mA e aumentando-se progressivamente at palpao adequada de pulso nas artrias femorais; finalmente, a escolha do modo de estimulao, em demanda para quando a frequncia cardaca estiver abaixo da do MP (preferencial, menos desconforto risco de arritmias) ou fixo, independente dos batimentos espontneos do paciente.

41 - Leitura reomendada 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Management of symptomatic bradycardia and tachycardia. Circulation 2005;112(suppl I):IV-67-IV-77. www.medicinaatual.com.br

Braunwald. Heart Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine, 7th Ed Furman S. Pacemaker syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:1-5. Lorga AM, Lorga Filho A, Dvila A et al. Diretrizes para avaliao e tratamento de pacientes com arritmias cardacas. Arq Bras Cardiol 2002;79(supl 5). Lorga Filho A, Lorga AM, Lopes AN et al. Diretriz de fibrilao atrial. Arq Bras Cardiol 2003;81 (supl 6). Mangrum JM. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2001;342:10. Martins HS, Brando Neto, RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica. 3 Edio, Editora Manole, So Paulo, 2007.

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