Orientaes e recomendaes da FEBRASGO sobre a infeco pelo

vrus Zika em gestantes e microcefalia

Texto elaborado pela Comisso Nacional Especializada Provisria Zika vrus,
Gravidez e Microcefalia.

Coordenador: Geraldo Duarte (SP)

Participantes: Antonio Fernandes Moron (SP); Artur Timerman (SP); Csar Eduardo
Fernandes (SP); Corintio Mariani Neto (SP); Gutemberg Leo de Almeida Filho (RJ);
Hilka Flavia Barra do Esprito Santo (AM); Joo Alfredo Piffiro Steibel (RS); Joo
Bortoletti Filho (SP); Juvenal Barreto Borriello de Andrade (SP); Marcelo Burl (RJ);
Marcos Felipe Silva de S (SP); Newton Eduardo Busso (SP); Paulo Csar Giraldo
(SP); Renato Augusto Moreira de S (RJ); Renato Passini Junior (SP); Rosiane
Mattar (SP).

1. Introduo
Por vrias dcadas os vrus causadores da dengue (DENV) acometeram
severamente a populao brasileira, mas no houve resposta social, poltica ou
sanitria equivalente para fazer frente aos agravos derivados destas infeces. No
houve a criao de estratgias efetivas nos moldes do que ocorreu para o controle
da febre amarela no incio do sculo passado. Esta relativa inrcia sanitria junto s
constantes adaptaes dos mosquitos do gnero Aedes fazendo deste inseto um
temido inimigo capaz de driblar todas as macrointervenes para o seu controle,
criou uma atmosfera de passividade e assistimos a repetio de picos epidmicos de
arboviroses cada vez mais ampliados. Aliado a estas variveis, a globalizao nos
presenteou com doenas com as quais no tnhamos contato previamente, a
exemplo da infeco pelos vrus Zika (ZIKV) e Chincungunya (CHICV), veiculadas
por pessoas ou animais. No entanto, frente s crescentes evidncias apontando a
associao do ZIKV com a ocorrncia de microcefalia1-5 e a elevada probabilidade
de um surto epidmico desta infeco, criou-se uma demanda legtima para unio de
foras de profissionais de todas as reas da sade para cuidar das pessoas
atingidas, sejam as mes, seus filhos ou suas famlias.
Indubitavelmente, a probabilidade da associao entre a infeco pelo ZIKV e
microcefalia foi a mola propulsora para a demanda de uma ateno diferenciada s
gestantes portadoras desta infeco6,7. No entanto, ainda persiste a indefinio se
esta dualidade diagnstica deriva de uma associao causal pura, acidental ou
incidental8. O que no se discute mais a sua responsabilidade neste processo,
posio claramente assumida pelos Centers for Disease Control and Prevention em
publicao de Rasmussen et al (2016)5. As evidncias clnicas e laboratoriais
permitiram que estes autores afirmassem que sua presena necessria para a
ocorrncia deste agravo. Enquanto durou a indefinio sobre esta associao,
observou-se a induo de considervel nmero de pesquisas dirigidas para a busca
desta resposta9, publicaes pedaggicas sobre o tema10 e a criao de vrios
protocolos assistenciais e de vigilncia epidemiolgica11-17.
1
 Preocupada com o cuidado assistencial das gestantes portadoras da infeco
ZIKV e com a educao continuada e suporte para seus associados, a FEBRASGO
criou a Comisso Nacional Especializada Provisria (CNE-P) Vrus Zika Gravidez e
Microcefalia, cuja tarefa primeira foi elaborar o presente documento, luz dos
conhecimentos atuais. Assertivamente, este protocolo dever ser continuamente
atualizado medida que a evoluo do conhecimento cientfico pertinente assim o
permitir. Nada definitivo alm da disposio objetiva de informar sobre o cuidado
adequado das mes eventualmente acometidas por esta infeco e instrumentalizar
o encaminhamento correto das crianas eventualmente acometidas por este
infeco. Ser um documento com a marca de contnua reavaliao e atualizao.

2. Agente etiolgico
Do ponto de vista filogentico, o ZIKV um arbovrus pertencente ao gnero
Flavivirus da famlia Flaviviridae, transmitido por mosquitos do gnero Aedes, dentre
eles o Aedes aegypti (o mais comum no Brasil). Como os outros Flavivirus, seu
genoma composto de RNA de cadeia simples, contendo 10794 Kb. Inclui cadeia
aberta de leitura que, em seu processo de replicao, codifica uma poliprotena e
duas regies flanqueadoras no codificantes. Em seguida, a poliprotena clivada
nas protenas do capsdio (C), precursor da membrana (prM), envelope (E) e em
sete protenas no estruturais (NS) denominadas NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a,
NS4b e NS518,19. Este elevado nmero de estruturas celulares comuns a todos os
arbovrus justifica a dificuldade na elaborao de testes diagnsticos que no
apresentem reaes cruzadas.

3. Particularidades do ZIKV

A descrio inicial do ZIKV ocorreu 1947 na Uganda, em uma floresta chamada

Zika, a qual emprestou seu nome ao vrus. Seu isolamente se deu em macados
Rhesus, sentinelas para estudo de febre amarela20. Por sua vez, o primeiro caso em
humanos ocorreu na Nigria em 1954 e sua disperso no continente africano foi lenta.
At 2007 a literatura documenta que o nmero de pessoas acometidas por esta virose
no ultrapassou meia centena. Aps serem documentados casos espordicos em
pases da sia, a primeira epidemia deste vrus foi observada em 2007 na Ilha Yap,
situada no Oceano Pacfico21. Em 2013, ocorreram outros picos epidmicos na
Polinsia Francesa e Ilha da Pscoa para, finalmente, chegar ao Brasil entre 2013 e
2014. Nesta trajetria o vrus sofreu recombinaes genmicas, reconhecendo-se
hoje duas linhagens, uma africana e outra asitica, essa ltima responsvel pela
epidemia no Brasil22,23. Estas mutaes parecem ser as responsveis pela aquisio
deste perfil patognico que associa, direta ou indiretamente, o ZIKV com a ocorrncia
de danos ao sistema nervoso central de fetos humanos. Neste contexto, deve ser
lembrado tambm o aumento significativo de casos da Sndrome de Guillain-Barr e
encefalite em pessoas acometidas por esta infeco24. Vrias outras alteraes
ocorreram, promovendo inclusive maior adaptao do ZIKV vrus aos mosquitos do
gnero Aedes25. Refletindo sobre esta premissa vetorial, parece que o espectro de
dificuldades nesta rea tem potencial para aumentar e dentro das condutas de
ateno gestante no podem ser esquecidas as estratgias de controle do vetor ao

2
alcance das pacientes, de suas famlias e de suas comunidades.
De acordo com as informaes oficiais a entrada do ZIKV no Brasil parece ter
ocorrido a partir dos estados do Nordeste e sua disperso coincide com o aumento
da incidncia dos casos de microcefalia em comunidades infestadas pelo Aedes
aegypti11,26,.

4. Transmisso do ZIKV
Sem dvidas, o modo mais importante de transmisso do ZIKV por meio da
picada do mosquito do gnero Aedes, o mesmo transmissor dos vrus da dengue
(DENV) e CHIKV, entre outros. Apesar de haver vrias espcies deste gnero o
Aedes aegypti o principal vetor urbano destas trs doenas27. O combate ao vetor
e sua proliferao considerado a nica forma realmente efetiva de controle destas
doenas, mesmo considerando as enormes dificuldades e as limitaes para efetivar
estas estratgias.
Do ponto de vista da ginecologia e obstetrcia a preocupao maior com a
transmisso do ZIKV a transmisso vertical e a transmisso sexual. Sobre a
transmisso vertical, o risco de microcefalia domina o cenrio das preocupaes16,28,
seguido das leses cerebrais e oculares graves29,30. Preocupao adicional veio
com a confirmao da transmisso sexual do vrus31. Este fato vem trazendo
dificuldades objetivas para os casais que programaram suas gestaes para os
tempos atuais e para os servios de reproduo assistida.
J foi confirmada a presena do ZIKV na urina, leite materno, saliva e smen,
mas ainda no possvel qualificar estes fludos como veculos efetivos na
transmisso da infeco, no havendo forma de quantificar objetivamente este risco
at o momento10. Apesar da presena do vrus no leite materno de mulheres com
infeco aguda, a orientao geral que a amamentao no deve ser suspensa
em casos de purperas infectadas pelo ZIKV6. Embora rara, a transmisso por
transfuso de sangue tambm j foi relatada em algumas ocasies32,33.
At o momento no existem informaes indicando que a imunidade conferida
pela infeco natural do ZIKV seja permanente e possa evitar novas infeces. No
entanto, a preocupao maior deve considerar que este vrus no teve circulao
prvia no pas, ento considera-se que a maior parte da populao brasileira seja
suscetvel a esta infeco e no possua nenhum tipo de imunidade contra ele 10.
Estejamos preparados para o cuidado de um grande nmero de gestantes
infectadas por este vrus.

5. Diagnstico da infeco pelo ZIKV

Para o diagnstico da infeco pelo ZIKV considera-se o diagnstico clnico,

lembrando de suas limitaes decorrentes do elevado percentual de casos
assintomticos. Complementa o diagnstico clnico o diagnstico epidemiolgico,

3
tentando esclarecer a trajetria da gestante em termos de viagens e convivncia
com pessoas doentes ou que tenham visitado reas de elevada endemicidade da
infeco pelo ZIKV. Finalmente, o diagnstico laboratorial tambm ser abordado
neste item.

5.1. Diagnstico clnico da infeco pelo ZIKV

De forma geral, a infeco pelo ZIKV uma doena febril aguda e

autolimitada na maioria dos casos. Desde que comeou a circular no Brasil os
especialistas observaram que o padro da doena caracterizado por febre baixa
(menor do que 38,5 oC) ou sem febre, durando cerca de 1 a 2 dias, acompanhada de
exantema pruriginoso de durao varivel (dois a sete dias), dor muscular leve, dor e
edema nas articulaes (intensidade leve a moderada). A conjuntivite no purulenta
observada em grande parte dos casos34.
Visto que os principais diagnsticos diferenciais da infeco pelo ZIKV so as
infeces causadas pelos DENV e CHIKV. Na tabela 1 encontra-se um resumo
referente s manifestaes clnicas destas trs doenas, fundamentando seus
diagnsticos. Nota-se que na infeco pelo ZIKV o quadro exantemtico mais
acentuado que nas outras arboviroses, com hiperemia conjuntival, mas sem
alterao significativa no comprometimento articular e na contagem de leuccitos e
plaquetas. Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias aps
seu incio36,35. Fazem parte da anamnese informaes sobre as causas gerais de
exantema tais como intoxicaes exgenas, alergias a medicamentos ou
substncias alergnicas devem ser objetivamente inquiridas e includas no
diagnstico diferencial desta arbovirose. Tambm fazem parte destas informaes
as eventuais manifestaes clnicas da toxoplasmose, infeco pelo vrus herpes,
rubola e citomegalovrus13.

Tabela 1. Frequncia e intensidade comparativa de sinais e sintomas mais

comuns nas infeces pelo ZIKV, DENV e CHIKV.

Sinais/Sintomas DENV ZIKV CHIKV

Febre (durao) Acima de 38C Sem febre ou subfebril Febre alta > 38C
(4 a 7 dias) 38C (1-2 dias (2-3 dias)
subfebril)
Manchas na pele Surge a partir Surge no primeiro ou Surge em 2-5
(Frequncia) do quarto dia segundo dia dias
em 30-50% dos 90-100% dos casos 50% dos casos
casos
Dor nos +++/+++ ++/+++ +/+++
msculos
(Frequncia)
Dor articular +/+++ ++/+++ +++/+++
(frequncia)

4
 Intensidade da Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa
dor articular
Edema da Raro Frequente e leve Frequente e de
articulao intensidade moderada a
intenso
Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30%
Cefaleia +++ ++ ++
(Frequncia e
intensidade)
Prurido Leve Moderada/Intensa Leve
Hipertrofia Leve Intensa Moderada
ganglionar
(frequncia)
Discrasia Moderada Ausente Leve
hemorrgica
(frequncia)
Acometimento Raro Mais frequente que Raro
neurolgico DENV e CHIKV (Predominante
em neonatos)
Modificado de Duffy et al (2009)35 e Brito C. (Universidade Federal de Pernambuco, atualizao
em dezembro/2015)11

5.2. Diagnstico do acometimento sistmico

Mesmo sendo caracterizadas como atpicas e raras as formas graves da

infeco pelo ZIKV j foram descritas, a exemplo da desidratao extrema,
acometimento articular severo, encefalite e a sndrome de Guillain-Barr37. Estas
formas podem atingir tal gravidade que podem provocar a morte tanto em adultos
quanto em fetos 6,26.
Se houver indicao clnica para avaliar o comprometimento sistmico nestes
casos, os exames mais utilizados so aqueles que aferem a resposta do organismo
infeco. No entanto, no existe nenhuma especificidade laboratorial para esta
avaliao decorrente da infeco pelo ZIKV e por isto a definio sobre quais
exames solicitar ficar a cargo do profissional de sade, inclusive a deciso da
necessidade de exames. De forma geral, o hemograma pode indicar moderadas
leucopenias e trombocitopenias. Por sua vez, a avaliao da funo heptica
identificar ligeira elevao das enzimas, da bilirrubina e dos marcadores de
atividade inflamatria. Na dependncia do grau de acometimento sistmico a funo
renal poder indicar ligeira elevao da ureia, da creatinina e alteraes do sdio e
do potssio6,11.

5.3. Diagnstico epidemiolgico e monitoramento da infeco pelo ZIKV

Frequentemente, o diagnstico clnico pode ser enriquecido com as
informaes epidemiolgicas, as quais assumem importncia fundamental no
diagnstico diferencial das causas do exantema neste perodo de aprendizado sobre

5
a infeco. Realce especial dispensado s informaes sobre contato com
pessoas diagnosticadas como portadoras de infeco por DENGV, CHIKV e/ou
ZIKV; contato com pessoas portadoras de outras doenas exantemticas; uso de
medicamentos/lcool/droga durante a gravidez; deslocamento para reas de
circulao de ZIKV durante a gestao; e residncia em rea de circulao de ZIKV.
Considerando que o exantema ser o marcador clnico de entrada da
gestante nos fluxos diagnsticos e de cuidados, havendo a presena deste sinal a
gestante dever ser notificada para a Vigilncia Epidemiolgica (VE) municipal que
dever comunicar o Grupo de Vigilncia Epidemiolgica (GVE) de referncia, aps
preenchimento da ficha prpria7,13. Com estas medidas espera-se que pelo menos
os casos sintomticos sejam notificados (ver quadro 1). Para este importante passo
do atendimento sugere-se estreito relacionamento com o pessoal da vigilncia
epidemiolgica dos hospitais e municpios para auxlio no preenchimento destes
documentos. De forma geral eles possuem treinamento especfico para estas
tarefas.

Quadro 1. Fluxograma para orientar as aes diagnsticas e de vigilncia em

sade no atendimento de gestantes com exantema7.

6
5.4. Diagnstico laboratorial da infeco pelo ZIKV
Para o diagnstico da causa do exantema sero solicitadas amostras
sanguneas para o hemograma, o NS-1 e para confirmar a presena do RNA do
ZIKV. O hemograma ajuda na diferenciao da infeco virtica com a infeco
bacteriana e a contagem de plaquetas informa sobre risco de episdios
hemorrgicos. O NS-1 faz o diagnstico diferencial com a infeco pelos DENV.
Frente ao risco do desenvolvimento de microcefalia em algumas infeces, solicita-
se sorologia para sfilis, toxoplasmose, herpes tipo 2, rubola e citomegalovrus
(para saber se estas doenas so as causas do exantema). A pertinncia destas
sorologias dever ser avaliada em breve, at que se tenha um exame sorolgico
para dosagem de IgM especfica contra o ZIKV. No momento, em caso de exantema
materno que no seja derivado de intoxicaes exgenas, uso de medicaes, ou
outras causas no infecciosas, orienta-se sua realizao.
Para confirmao da infeco pelo ZIKV em gestantes com exantema, at o
momento, o exame de eleio a reao em cadeia da polimerase via transcriptase
reversa (RT-PCR) do RNA do ZIKV38. Face curta durao do perodo virmico a
deteco do RNA viral ser possvel por um perodo de apenas sete dias aps o
incio dos sintomas. Entretanto, visando maior efetividade da tcnica, recomenda-se

7
que o exame do material seja realizado at o 5 dia aps o aparecimento das
manifestaes clnicas (ver esquema na figura 1)39. Por sua vez, este exame na
urina pode ser realizado at o 11 dia aps o incio dos sintomas.
Os ensaios sorolgicos comerciais disponveis no Brasil apresentam baixa
especificidade para a deteco de anticorpos especficos para o ZIKV e requerem
cuidado na avaliao de seus resultados. As reaes cruzadas com as infeces
causadas pelas outras arboviroses (dengue, chikungunya e febre amarela, entre
outras), alm de aumentar drasticamente os custos, faz com que o diagnstico da
infeco pelo ZIKV acabe sendo por excluso. No momento, o mtodo utilizado para
aferio de anticorpos em larga escala, recomendado pelo Ministrio da Sade,
baseia-se em tcnicas de ELISA in house, protocolo estabelecido pelos Centers for
Disease Control and Prevention (CDC, 2016)40. Ele j se encontra padronizado em
alguns laboratrios estatais, mas com disponibilidade limitada para o pblico e
atenderiam, prioritariamente, gestantes com histrico de doena exantemtica,
porm fora do perodo ideal de coleta para o exame de RT-PCR para ZIKV, ou
aquelas que apresentarem diagnstico de microcefalia fetal durante a gestao, sem
diagnstico prvio de infeco pelo ZIKV. No entanto, nem para estes grupos
especficos os laboratrios conseguem atender a demanda. Na prtica, no temos
ainda exame sorolgico disponvel para a nossa populao do Sistema nico de
Sade (SUS).
A coleta e estocagem de amostras para aferio futura de anticorpos quando
houver exames sorolgicos disponveis opcional e deve ser acordada com as
instituies de sade da comunidade. Caso se detecte positividade para ZIKV estas
gestantes sero encaminhadas para servios de referncia em gravidez de alto risco
de acordo com o fluxo usual daquela determinada comunidade, bem como para a
realizao de exames ultrassonogrficos.
Em nosso meio ainda no foi confirmada a viragem sorolgica em gestante
assintomtica, resposta que vir s aps a elaborao de tcnica sorolgica
diagnstica confivel, o que poder ocorrer nos prximos meses.
Importante apontar que no h necessidade de alterar a rotina laboratorial
habitual de cada servio de pr-natal (cada municpio tem a suas prioridades
laboratoriais no pr-natal). No se sabe ainda se haver necessidade de incluir
qualquer outro exame no rol dos exames laboratoriais rotineiros da assistncia pr-
natal10.

8
Figura 1. Esquema temporal das oportunidades para o diagnstico da
infeco pelo ZIKV segundo a tcnica laboratorial utilizada (RT-PCR
ou sorologia dosando IgM/IgG)

Modificado de Sullivan Nicolaides Pathology (2015)39.

5.4. Profilaxia da picada pelo Aedes aegypti

A profilaxia da infeco pelo ZIKV inicia-se pelo controle do vetor. Impedir a

reproduo do mosquito Aedes aegypti seria a medida mais lgica a ser adotada,
mas sabemos que esta estratgia, na prtica, bem diferente do que na teoria.
Como envolve medidas comportamentais populacionais e iniciativas governamentais
cuidando dos espaos pblicos, temos observado que no h nenhum avano neste
sentido, nem na vigncia da epidemia DENG, ZIKV e CHIKN. Como seu alcance de
voo de aproximadamente 50 metros importante o controle de focos e criadouros
neste raio de distncia. Para a gestante isto fundamental!
Falhando a primeira tentativa resta o cuidado pessoal e para isto importante
que se evite a exposio ao mosquito. Condutas como evitar o mesmo ambiente onde
estejam pessoas com suspeita de infeco por ZIKV e o deslocamento para reas de
grande incidncia da doena so somatrias para se evitar a infeco. Neste grupo
de intervenes, evita-se tambm que o mosquito entre em casa e para isto o uso de
telas nas janelas das casas trreas ou em edifcios prximos de reas altas que
albergam focos de Aedes pode ajudar na profilaxia.
Vale recordar alguns detalhes sobre os hbitos do mosquito e as medidas de
evitar suas picadas36. Ele voa baixo, atingindo 1,5m, da a importncia de proteger
ps e pernas com calas compridas, meias, sapatos fechados e camisas/blusas de
manga comprida. Em resumo, orienta-se o uso de roupas que diminuam ao mximo
a rea de pele exposta. O mosquito Aedes voa com maior agilidade em temperaturas
acima de 28C e praticamente no voa em temperaturas abaixo de 18C. Como
atrado por roupas escuras, orienta-se o uso de roupas claras. Seu horrio preferencial
de voo das 9 s 16 horas, horas de luminosidade mais intensa. Como gosta de luz,
no escuro ele fica parado e, teoricamente, no pica. Os locais que tero mais Aedes
so aqueles sem saneamento bsico e/ou coleta eficiente de lixo. Praias devem ser
consideradas reas de maior risco pela luminosidade e, em geral, no possuir
saneamento adequado. Parques com plantas tm mais pernilongos comuns.

9
 Uso de repelente ambiental aplicados em forma de spray ou os que se
espalham com uso de fumaa ou eletricidade so pouco eficazes, pois no atuam em
mosquitos que no esto voando. De forma geral so mais eficazes para outros
mosquitos que no o Aedes.
Com o uso do repelente de uso na pele completam-se as medidas de profilaxia
contra a picada o Aedes aegypti. O repelente deve ser aplicado em toda rea exposta
da pele, podendo ser aplicado aps o uso dos cremes habitualmente utilizados pela
grvida, cuidando-se que o repelente deve ser a ltima camada de produtos a ser
aplicado. Caso a gestante opte pelo uso de roupa confeccionada com tecido de trama
larga, prefere-se utilizar o repelente por baixo do tecido, pois existem dvidas sobre a
real eficcia quando o repelente utilizado por cima do tecido. Normalmente, os
repelentes trazem a informao se podem ou no serem usados em gestantes em
suas embalagens, bem como o intervalo de uso preconizado17. Os mais indicados so
base de Icaridina, o DEET e o IR3535. Em comunidades com temperaturas
mais elevadas a icaridina deve ser utilizada em perodos menores que o preconizado
(normalmente 4-6 horas). Para o DEET, como a concentrao menor que aquela
verificada em outros pases, orienta-se tambm o uso em intervalos menores
(normalmente de 1-2 horas). Em relao loo drmica do IR3535, o intervalo de
uso mais adequado em torno de 4-5 horas. Recomenda-se cuidado para evitar o
contato com olhos, boca e nariz. A ingesto de tiamina (vitamina B1) no apresenta
eficcia comprovada como repelente e esta indicao de uso no aprovada pela
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa).

6. Microcefalia e a infeco pelo ZIKV

Desde que o Ministrio da Sade do Brasil1 assumiu que havia uma

associao entre a infeco materna pelo ZIKV e a ocorrncia de microcefalia,
observou-se uma movimentao global do mundo cientfico mobilizada pela
imperiosa necessidade de gerao de conhecimentos para enfrentar este novo
desafio3,5. A relao causal destas duas entidades nosolgicas mobilizou de forma
notvel todas as foras ligadas sade em nosso pas, sublimando aspectos
mdicos e reavivando aspectos humansticos de apoio a estas crianas e suas
famlias. Por outro lado, no h dvidas de que esta associao lanou alguma luz
sobre as crianas com microcefalia ligadas s mais variadas etiologias9. Agora elas
tero uma chance de serem identificadas e a oportunidade de receberem a ateno
diferenciada que precisam. Este um excelente momento para dar corpo
designao Q-02 (Microcefalia) do CID 10, recuperando as mltiplas oportunidades
perdidas de socorrer crianas microcfalas das mais variadas etiologias.
Segundo informaes do Centro de Operaes de Emergncias em Sade
Pblica Sobre Microcefalias4, at a semana epidemiolgica 16 (de 2016), dos 7228
casos de microcefalia informados, 1198 j foram confirmados como de etiologia
infecciosa, com grande probabilidade de terem o ZIKV como o responsvel
etiolgico.

10
6.1. Conceito e prognstico da microcefalia

Conceitualmente, a microcefalia representa uma disrupo do

desenvolvimento neurolgico fazendo com que a medida da permetro craniano (PC)
do feto ou recm-nascido seja de 2 desvios-padres (DP) abaixo do limite de
normalidade para a idade gestacional e o sexo41,42. Alguns autores e servios
consideram tambm os percentis, observando-se que 2 desvios padres
correspondem ao percentil 343,44.
Considera-se como microcefalia leve quando a medida do PC est entre 2 a 3
DP abaixo da mdia e microcefalia severa quando a medida do PC est abaixo de 3
DP12,45.
De forma geral, o prognstico neurolgico da criana portadora de
microcefalia confirma o bvio, quanto mais grave e acentuada a microcefalia, mais
comprometido ser o prognstico45,46. Nas microcefalias graves so raros os casos
em que o desenvolvimento neuropsicomotor dribla a obviedade. No entanto, nas
microcefalias leves muito difcil prever o prognstico47.

6.2. Relao da microcefalia com as fases da gravidez

Segundo as informaes da figura 2 o sistema nervoso inicia sua

diferenciao precocemente, mas o risco de algum comprometimento continua at o
trmino da gravidez. Se as alteraes disruptivas ocorrem com frequncia menor
nos trimestres finais da gravidez, pouco se conhece a respeito das alteraes
funcionais. Como se sabe, os processos de mielinizao continuam aps o
nascimento. Estudos em animais e cultivos celulares tem demonstrado o potencial
do ZIKV em invadir e destruir clulas nervosas em modelos experimentais que
podem explicar o papel deste vrus na gnese da microcefalia48. Ainda com base
nesta figura, possvel inferir que quanto mais precoce ocorrer o evento ligado
malformao, maior o risco de que o prognstico do feto/recm-nascido seja mais
comprometido, visto que o acometimento estar ocorrendo em uma fase de
pluripotencialidade celular49.

Figura 2. Perodo de formao de rgos e sistemas fetais ao longo da

gravidez

11
 Fonte: Cunninghan et al., Obstetrcia-Williams. 24 Edio, 201649

Os resultados obtidos por Mlakar et al (2016)3 demonstrando de forma

inequvoca o vrus em vrios rgos de uma criana cuja me foi acometida pela
infeco no primeiro trimestre gestacional d sustentao opinio de Vogel
(2016)28 de que muito provvel que o ZIKV tenha realmente responsabilidade
nestes agravos. Esta associao de causa-efeito foi claramente assumida pelos
CDC em abril de 20165. Adicionalmente, para Oliveira Melo et al (2016)50 a
microcefalia associada ao ZIKV seria apenas a ponta do iceberg. Evoluindo o
conhecimento sobre o tema foi possvel confirmar uma srie de agravos adicionais
sade perinatal destas crianas, a exemplo do acometimento ocular grave, leses
difusas no sistema nervoso central e artogripose9,29,30.

6.3. Causas da microcefalia

De acordo com sua causa, a microcefalia pode ser considerada uma
malformao ou leso disruptiva. Ser considerada malformao quando a causa
gentica (intrnseca) ou leso disruptiva quando a causa extrnseca, a exemplo
das infeces35. Mesmo que seja para evitar alarmismo, deve ser lembrado que a
presena de um fator etiolgico de microcefalia, o risco deste agravo para o feto ou o
RN no obrigatrio. Por outro lado, no se sabe se a microcefalia causada pelo
ZIKV possa representar apenas um de outros possveis agravos9. A tabela 2 um
resumo das causas mais frequentes entre as mais de 500 causas conhecidas de
microcefalia47,51,52.

12
Tabela 2. Causas mais frequentes de microcefalia (congnita e ps-natal)
CONGNITA PS-NATAL

Cromossmica e ou gentica Cromossmica e ou gentica

Trissomias do 13, 18 e 21 Erros inatos do metabolismo

Sndrome de Cornlia de Lange Doenas mitocondriais
Sndrome de Cri du Chat Aminoacidopatias
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz Defeitos do transporte de glicose

ADQUIRIDA ADQUIRIDA

Traumas disruptivos Traumas disruptivos

Hipxia ou anxia (placenta Leso traumtica no crebro

insuficiente) Hemorragia parenquimatosa (mais
Morte de um gemelar frequente na criana pr-termo)
(monocorinico) Hipxia ou anxia

Infeces e protozonoses Infeces

Sfilis Meningites
Toxoplasmose Encefalites
Rubola
Citomegalovrus
Herpes simples

13
Parvovrus B19
Zika vrus
Outros vrus

Teratgenos/Condies clnicas Toxinas

lcool Intoxicao por cobre

Hidantona Falncia renal crnica
Drogas (cocana, crack, entre
outras)
Radiao
Diabetes mellitus materno sem
controle adequado
Fenilcetonria materna

Deprivao Deprivao

Hipotireoidismo materno Hipotireoidismo

Insuficincia de cido flico Desnutrio
Desnutrio Anemia
Placenta insuficiente Cardiopatia congnita

Adaptado e modificado de Ashwal et al (2009)47 e Abuelo (2007)51.

6.4. Curvas de referncia para o diagnstico da microcefalia fetal

Repousa sobre o exame ultrassonogrfico a expectativa do diagnstico da

microcefalia fetal, tanto para o obstetra quanto para os pais. Esta situao de
elevada ansiedade da famlia ligada gravidade do diagnstico faz com que o
ultrassonografista busque os parmetros mais fidedignos para que o resultado do
seu exame esteja o mais prximo da realidade biolgica.
Para o correto diagnstico da microcefalia fundamental a datao exata da
gravidez, o que pode ser obtido com a data da ltima menstruao e com exame
ecogrfico do primeiro trimestre. Neste perodo, em mos experientes a margem de
erro da ultrassonografia avaliando o comprimento cabea-ndega embrionrio
mnimo e no ultrapassa trs dias. Sua sensibilidade e especificidade fazem com
que seja considerado o melhor exame para datao da gravidez46. Nos casos de
gestaes mais avanadas e que a paciente no sabe a data da ltima
menstruao, a ultrassonografia continua como um bom recurso para aproximar a
idade gestacional, mas reduz sua taxa de efetividade para esta finalidade. Nesta
situao, sem a data da ltima menstruao uma boa alternativa combinar as

14
medidas da circunferncia craniana com o comprimento fetal, o que pode melhorar a
performance do ultrassom53.
Alm da habilidade tcnica para obter corretamente as medidas do permetro
craniano (PC), a busca dos padres diagnsticos54 e das curvas de referncia
tambm tem sido motivo de grande preocupao da comunidade cientfica nos
ltimos tempos. Dentre as vrias curvas de referncia para qualificar (direta ou
indiretamente) o crescimento do permetro ceflico ao longo da gravidez55,56,57 a
escolha de vrios colegiados representativos da sade no pas12 e no mundo16 foi
pelas curvas do Intergrowth 2143,44. Todas as curvas existentes apresentam prs e
contras que limitam ou estimulam sua adoo sistemtica e protocolar. Para a
situao em pauta as que reuniram mais fatores positivos foram aquelas do
Intergrowth 21. Os resultados deste projeto permitem avaliar o desenvolvimento da
circunferncia craniana desde as 14 semanas de gravidez e no perodo ps-natal,
alm de possuir recurso eletrnico para ver se determinado feto/recm-nascido pode
ser classificado ecograficamente como portador de microcefalia. A Intergrowth 258
caracteriza-se como uma curva de referncia para o crescimento da circunferncia
craniana de fcil utilizao e bastante representativa, visto que foi elaborada com
amostras de vrios pases, incluindo crianas brasileiras, alm de contemplar a
avaliao de fetos pr-termo.
As tabelas sobre as medidas da circunferncia craniana fetal de fetos pr-
termo extremo, pr-termo e de termo, considerando o sexo fetal, podem ser vistas
no seguinte endereo eletrnico: https://intergrowth21.tghn.org/articles/intergrowth-
21st-fetal-growth-standards/
Neste endereo os arquivos esto em Excell e so facilmente abertos,
inclusive a calculadora que possibilita a introduo das variveis anatmicas fetais
(peso, comprimento femoral, circunferncia craniana). Os resultados obtidos podem
ser em percentis ou desvio padro (z score). Na realidade informam em qual desvio
padro a circunferncia craniana situa-se em relao ao padro esperado para
aquela determinada idade gestacional. Os resultados em percentis podem ser
consultados no:
https://intergrowth21.tghn.org/site_media/media/articles/INTERGROWTH21st_Fetal_
charts_Head_Circumfrance_11062015.pdf

De forma objetiva, os mesmos princpios guiaram a opo para os padres de

referncia visando o diagnstico da microcefalia aps o nascimento. Optou-se
tambm pelas curvas do Intergrowth 2159, elaboradas para avaliar crianas pr-
termo e de termo no perodo ps-natal. Existe um aplicativo gratuito no site da
Intergrowth 21 (calculadora) de acesso direto, o qual auxilia na definio da
microcefalia de acordo com a idade gestacional e outros parmetros somticos ao
nascimento. Ver no http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/pt/ManualEntry

15
 A seguir ser fornecido uma srie de endereos eletrnicos que possibilitaro
acesso direto s curvas de referncia para as medidas da circunferncia craniana de
dois grupos de recm-nascidos: a) pr-termo extremo (at 32 semanas gestacionais)
considerando o sexo; e, b) curvas considerando o nascimento aps a 33 semana,
tambm considerando o sexo fetal44.

Recm-nascido pr-termo extremo/Masculino

http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/Content/PDF/VeryPreterm/INTERGROWTH-
21st_Head_Circumference_Z_Scores_Boys.pdf

Recm-nascido pr-termo extremo/Feminino

http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/Content/PDF/VeryPreterm/INTERGROWTH-
21st_Head_Circumference_Z_Scores_Girls.pdf

Recm-nascido aps 33 semanas/Masculino

http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/Content/PDF/NewBorn/INTERGROWTH-
21st_Head_Circumference_Z_Scores_Boys.pdf

Recm-nascido aps 33 semanas/Feminino

http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/Content/PDF/NewBorn/INTERGROWTH-
21st_Head_Circumference_Z_Scores_Girls.pdf

Para crianas de termo outra boa opo a curva da World Health

Organization (WHO, 2009)41.
Recm-nascido/Masculino
http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/hcfa_boys_0_13_percentiles.p
df?ua=1

Recm-nascido/Feminino
http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/hcfa_girls_0_13_zscores.pdf?u
a=1
6.5. Diagnstico da microcefalia

O protocolo ultrassonogrfico mnimo deve considerar pelo menos trs

exames ultrassonogrficos na gestao normal. O primeiro, em torno da 12a semana
de gravidez (entre 10 a 14 semanas); o segundo dever ser morfolgico, realizado
em torno da 22a semana (entre 18 a 24 semanas); e o terceiro, em torno da 32 a
semana (entre 28 a 34 semanas). Claro que outros exames ultrassonogrficos
podem ser solicitados, mas no haver nenhum valor agregado se no houver
nenhuma alterao que o justifique.

16
 Detectando-se alguma anormalidade ao exame ultrassonogrfico de mulheres
sem nenhuma suspeita clnica da infeco pelo ZIKV (pode ser decorrido da
infeco assintomtica) preciso dimensionar o agravo fetal e buscar o diagnstico
diferencial da causa. Caso se confirme alterao no sistema nervoso central,
havendo possibilidade, esta gestante deve ser encaminhada para servios com
maior potencial de recursos assistenciais.
No caso em que a gestante tem o diagnstico de infeco pelo ZIKV o exame
ultrassonogrfico passa a ser mensal. Da mesma forma, detectando-se alguma
alterao fetal, a gestante dever ser encaminhada para servios com melhores
recursos assistenciais.
Ser objetivo de todos os exames ultrassonogrficos identificar o mais
precocemente possvel os marcadores sugestivos de leso fetal associados
infeco pelo ZIKV50. Dentre eles destacam-se: reduo da circunferncia ceflica,
dilatao dos ventrculos cerebrais, calcificaes parenquimatosas, periventriculares
ou no ncleo da base, porencefalia ou leses destrutivas (principalmente em fossa
posterior), alargamento do espao subaracnide e artrogripose.
Dentre os sinais inespecficos, mas que podem ocorrer na vigncia da
infeco ZIKV em gestantes destacam-se: restrio do crescimento fetal
(principalmente aps 32 semanas), oligohidrmnio, calcificaes placentrias e at
bito fetal.
Confirmando-se o diagnstico de microcefalia e havendo disponibilidade,
pode se lanar mo da ressonncia magntica44 na tentativa de diagnosticar
alteraes difceis de serem avaliadas pela ecografia, a exemplo da
encefalomalcia, dimensionamento real da ventriculomegalia, atrofia cortical,
hipoplasia dos hemisfrios cerebelares e atrofia do tronco cerebral, entre outras.

6.3. Tratamento da microcefalia

Infelizmente, no existe tratamento para a microcefalia fetal. No entanto, deve

ser lembrado que esta gestante continua precisando de cuidados pr-natais e de
suporte psicoterpico, como dito anteriormente. A interao entre obstetras e
profissionais do comportamento fundamental para estas mulheres. Saber que
estaro disponveis servios de ateno bsica, servios especializados de
reabilitao, servios de exame e diagnstico e servios hospitalares, alm de
rteses e prteses que o estado de sade e comprometimento de seu filho
demandar, representa expressivo alvio para a gestante. Neste momento, para a
populao do SUS a atuao do profissional da assistncia social fundamental e
imprescindvel, alm de ajudar objetivamente o obstetra na articulao das
possibilidades de recursos.

7. Condutas pr-gestacionais

17
 Alm das orientaes gerais para o controle do vetor do ZIKV (evocando
barreiras fsicas) e para evitar sua picada (uso de repelentes e roupas que protejam
a pele ao mximo possvel), pelo menos duas situaes precisam da
ao/orientao especializada do tocoginecologista. Estes comentrios sero
divididos em dois grupos. O primeiro deles refere-se discusso sobre o uso
sistemtico do preservativo em todas as relaes sexuais e o segundo, deciso de
engravidar em tempos epidmicos da infeco pelo ZIKV e o que deve ser feito luz
dos conhecimentos atuais.

7.1. Orientaes sobre o uso sistemtico do preservativo em todas as relaes

sexuais para mulheres no gestantes

Partindo das informaes de que o ZIKV pode ser transmitido pelo homem nas
relaes sexuais e que o mesmo pode ser eliminado pelo smen por at 62 dias
aps a infeco31, evoca-se a adoo de algumas estratgias no cotidiano das
pacientes sob os cuidados do ginecologista. Uma primeira orientao lgica seria o
uso sistemtico de preservativos por pelo menos 60 dias se o parceiro esteve em
reas de maior risco da infeco, teve sinais e sintomas da infeco pelo ZIKV (sem
diagnstico) ou teve a infeco. No entanto, sabe-se das limitaes desta orientao
para o Brasil, visto que praticamente todo o territrio nacional configura-se como
rea de risco para a infeco pelo ZIKV e, neste caso esta orientao no
encontra respaldo . Como no h relato de transmisso sexual do ZIKV da mulher
para o homem, no se pode falar que a atividade sexual do homem com uma mulher
infectada seja fator de risco para ele se infectar. No entanto, para indivduos com
suspeita de infeco pelo ZIKV ou com doena comprovada recomenda-se o uso de
preservativos durante a fase aguda e por 60 dias, at que novas evidncias
permitam estabelecer este perodo com mais exatido. Esta conduta vlida
principalmente quando a mulher est programando engravidar.
Dados internacionais referem que at 80% das infeces pelo ZIKV podem
ser assintomticas35, informao que logicamente colocaria todas as nossas
mulheres em risco potencial de serem infectadas sexualmente nos tempos atuais.
No entanto, at o momento no existe nenhuma evidncia no Brasil de que estes
dados se repetem aqui. Tambm no h nenhuma informao de que a infeco
assintomtica tenha eliminao viral pelo smen. Segundo Chang et al (2016)60, no
h dados para sustentar a hiptese de que indivduos com a infeco assintomtica
sejam capazes de infectarem diretamente outras pessoas. Frente a estes dados, nos
parece que a indicao de preservativo profiltico para controlar esta situao
inadequada. Parodiando Koenig (2016)61 pergunta-se: onde est a cincia? em tal
recomendao?
Mais do que o uso de preservativos, as mulheres deveriam ser orientadas
para os riscos de engravidarem sem se programarem para isto, por isto enfatiza-se
que, em tempos de ZIKV, faam uso de mtodo contraceptivo eficaz62.

18
7.2. Orientaes para mulher decidida a engravidar naturalmente em perodo
de risco de infeco pelo ZIKV

Do ponto de vista prtico, no h dvidas de que lgico adiar-se o projeto

de gravidez nos dias atuais63, aguardando que se passe a turbulncia causada pela
epidemia da infeco pelo ZIKV em nosso pas. No entanto, preciso relembrar que
h um grande equvoco sobre o significado e a eficcia das orientaes
radicalmente contra a deciso do casal de engravidar. De forma geral, quem tem
condies de programar a gravidez tem noo clara do risco da infeco pelo ZIKV
e, na dependncia de seu momento de vida, a exemplo do limite da vida reprodutiva,
aceitar o risco da infeco, independente de orientaes contrrias gravidez
neste momento. Nestes casos infinitamente melhor que este casal, ao assumir o
risco, que esteja muito bem orientado sobre como evitar a infeco 10.
Estratgias que visam o controle dos mosquitos do gnero Aedes evitando a
ocorrncia de infeces pelo ZIKV lideram as intervenes neste perodo17. O uso
de telas protetoras em janelas e portas bem como o uso de repelentes so recursos
disponveis para amenizar os efeitos do insucesso das macro intervenes de
controle do vetor, evitando que o mosquito possa picar a gestante. Deve ser
ressaltado que os repelentes apenas afastam os mosquitos, no provocam a sua
morte. Na realidade eles atuam como complemento do uso de roupas que protegem
a pele das pacientes, principalmente os membros inferiores (ver item 5.4 deste
documento).
No momento, o conhecimento no permite assumir que todo casal disposto a
engravidar na atualidade sem os recursos da reproduo assistida devem se
submeter pesquisa da infeco assintomtica pelo ZIKV. Como uma medida
ainda limitada pela falta de exames sorolgicos que podem, com segurana,
informar ao mdico se a paciente tem ou teve recentemente uma infeco sem
sinais ou sintomas, se orienta apenas a observao de riscos epidemiolgicos da
infeco (indivduos com suspeita de infeco pelo ZIKV ou com doena
comprovada). Nestes casos, orienta-se que a mulher deve aguardar pelo menos 60
dias para a gravidez e o homem pelo menos seis meses. Conhecendo-se com maior
exatido o perodo de eliminao seminal do ZIKV e a partir da liberao do
diagnstico sorolgico seguro para a infeco pelo ZIKV possvel que estas
orientaes sofram alteraes.

7.3. Orientaes para mulher em programa de reproduo assistida em perodo

de risco de infeco pelo ZIKV

Na orientao da mulher matriculada em programa de reproduo assistida

durante o perodo de maior risco da infeco pelo ZIKV utilizam-se as mesmas
orientaes do item anterior para que ela evite ser picada pelo Aedes (ver item 5.4).

19
Como medida primria, considerar todas as possibilidades de adiamento da deciso
de engravidar. No entanto, para alguns casais o adiamento no a melhor opo,
mas necessrio que algumas variveis sejam contempladas, na expectativa de
atender os interesses do casal, a segurana do procedimento e afast-la o mximo
possvel do risco de infectar-se pelo ZIKV na vigncia do processo. Aqui o grande
desafio no permitir que a gestante seja exposta ao risco de adquirir a infeco
pelo ZIKV eventualmente veiculada pelo smen do parceiro. Adicionalmente, o casal
deve ser objetivamente orientado e informado (por escrito, obrigatoriamente) dos
limites das tcnicas laboratoriais no diagnstico das infeces assintomticas
causadas por este vrus.
Ponderando o estado atual de conhecimentos e as varias limitaes
laboratoriais referentes infeco pelo ZIKV, a Comisso da Febrasgo constituda
para a elaborao do presente documento decidiu adotar para os casais
matriculados em programas de fertilizao assistida as mesmas recomendaes
acordadas entre as sociedades nacionais que tratam do assunto, incluindo a
Sociedade Brasileira de Reproduo Assistida (SBRA) e a Sociedade Brasileira de
Reproduo Humana (SBRH). Estas, em conjunto com a Comisso Nacional
Especializada em Reproduo Humana da Febrasgo, salientam que:

Considerando que as sorologias para o vrus Zika (IgM) so passveis de

reaes cruzadas, resultados inconclusivos e disponibilidade restrita, inclusive
aos servios pblicos;
Considerando que as sorologias prvias concepo, natural ou por
reproduo assistida, no impedem que a infeco ocorra posteriormente,
durante uma eventual gravidez e, nos casos de reproduo assistida, a
paciente pode ser infectada at mesmo durante a estimulao ovariana;
Considerando que o casal que engravida espontaneamente pode decidir o
momento de engravidar e se quer ou no submeter-se a testes sorolgicos
para o ZIKV.
Considerando que no h como entender a solicitao da Anvisa64 para os
casais que fazem tratamento de fertilizao assistida. Vale citar o exemplo de
casais que fazem somente a induo da ovulao para coito programado e
no necessitam dos exames sorolgicos recomendados;
Considerando que a dosagem de IgM deveria ser repetida continuamente,
exausto, face aos casos de infeco assintomtica pelo ZIKV;
Considerando que os casais infrteis que necessitam de reproduo assistida
no devem ser discriminados e devem ter os mesmos direitos daqueles aptos
a conceberem naturalmente;

Frente a estas consideraes recomenda-se que:

A mulher com doena suspeita ou comprovada deve aguardar pelo menos

dois meses antes de programar uma gestao, seja natural ou por reproduo
assistida;

20
 O homem com doena suspeita ou comprovada deve aguardar pelo menos
seis meses antes de programar uma gestao, seja natural ou por reproduo
assistida;
Homens e mulheres com possvel exposio, mas sem apresentar sintomas,
devem aguardar pelo menos dois meses antes de tratamento de reproduo
assistida;
Nos procedimentos que requerem doao de ocitos, as doadoras s estaro
aptas dois meses aps terem sido diagnosticadas com a infeco ZIKV ou
aps elevada probabilidade de exposio ao vrus, seja por exposio ao
mosquito Aedes ou aps relacionamento sexual com homem cuja suspeita da
infeco seja elevada ou tenha tido a infeco comprovada;
Nos procedimentos que requerem doao de smen, os doadores s estaro
aptos seis meses aps terem sido diagnosticados com a infeco ZIKV ou
aps elevada probabilidade de exposio ao vrus (exposio ao mosquito
Aedes);
Ainda no existem informaes na literatura que comprovem a segurana da
criopreservao de ocitos, espermatozoides e embries, assim como o
preparo de smen. Por estes motivos os casais que necessitarem destes
procedimentos devem ser conscientizados dos riscos existentes e
concordarem (por escrito) com o procedimento solicitado.

Com base nas orientaes da Anvisa64 o casal s dever ser considerado

apto ao procedimento de fertilizao assistida quando os exames sricos indicarem
que no existe infeco aguda. Consideram, a SBRA, a SBRH e a FEBRASGO que,
para a realidade laboratorial atual, esta proposta no se mostra vivel, razo pela
qual, elaboraram a presente posio para, de forma tica e exequvel, construir uma
perspectiva com base no conhecimento vigente que possibilite atender os interesses
do casal que no pode ou no deseja adiar o projeto da gravidez.

8. Condutas para gestantes

Em tempos de epidemia pelo ZIKV o atendimento pr-natal contemplar as

estratgias para quatro diferentes grupos de grvidas. O primeiro grupo ser
formado por gestantes sem nenhuma manifestao relacionada infeco pelo
ZIKV; o segundo, por gestantes com histria pregressa sugestiva da infeco, mas
sem manifestaes clnicas; o terceiro, por gestantes com exantema; e o quarto, por
gestantes com alguma complicao clnica (entre elas a sndrome de Guillaim-Barr)
ou fetal compatvel com a infeco por este arbovrus (entre elas a microcefalia).
Cada um destes cenrios ser abordado separadamente.

8.1. Atendimento pr-natal para gestante sem histria pregressa da infeco

ZIKV e nem manifestaes clnicas

21
 De acordo com o conhecimento atual sobre a infeco pelo ZIKV em
gestantes a estratgia para este grupo de mulheres dar prioridade absoluta
profilaxia, orientando-as como se protegerem contra o mosquito. Para isto dever
ser orientado medidas de barreira (telas nas portas e janelas, mosquiteiros com
tecido fino nas camas), uso de roupas que protejam o mximo possvel da superfcie
corporal e uso de repelentes17 Como dito no item 5.4 deste documento, os mais
indicados so aqueles base de Icaridina, ou DEET ou o IR3535. Orienta-se
cuidado para evitar o contato com olhos, boca e nariz. Reafirma-se aqui que a
ingesto de compostos do complexo B eliminados pelo suor (vitamina B1) no
apresenta eficcia comprovada como repelente e esta indicao de uso no
aprovada pelos rgos oficiais de controle de medicamentos no Brasil (Anvisa).
Aps a confirmao da transmisso sexual do ZIKV e sabendo-se que grande
parte das pessoas que adquirem a infeco assintomtica, deve-se orientar
abstinncia ou uso imperativo de preservativo caso o parceiro apresente sintomas
sugestivos de ZIKA ou tenha doena confirmada. Nestes casos, autores como Oster
et al (2016)31 e Citil-Dogan et al (2016)65 so radicais, orientando o uso do preservativo
at o final da gravidez visto que no se conhece com exatido a durao da eliminao
do ZIKV pelo smen. Ter viajado para regies de maior prevalncia da infeco
perdeu fora frente disperso da infeco pelo ZIKV em todo o territrio nacional.
At o momento, alm da indisponibilidade de exames sorolgicos para o
diagnstico de eventual infeco por ZIKV assintomtica, no existe justificativa para
a triagem universal desta infeco. Portanto, os exames complementares a serem
solicitados sero aqueles adotados na comunidade de atuao do profissional pr-
natalista. Tambm no se modifica a rotina de intervalo de consultas no pr-natal
(retornos) e nem o calendrio vacinal. No entanto, devero ser garantidos pelo
menos trs exames de ultrassonografia obsttrica para ela. O primeiro, em torno da
12a semana de gravidez (entre 10 a 14 semanas); o segundo dever ser
morfolgico, realizado em torno da 22a semana (entre 18 a 24 semanas); e o
terceiro, em torno da 32a semana (entre 28 a 34 semanas). Claro que outros exames
ultrassonogrficos podem ser solicitados, mas com outras indicaes.
Para o parto mantida a orientao obsttrica, no havendo indicao de
parto cesrea nem na fase aguda da infeco10. No puerprio tambm nada se
altera, incluindo a amamentao natural.

8.2. Atendimento da gestante com histria clnica sugestiva da infeco ZIKV,

mas sem manifestaes clnicas no momento
Como no se tem certeza se as manifestaes clnicas citadas pela gestante
decorreram da infeco pelo ZIKV, ser necessrio orientar os cuidados para essa
gestante no ser picada pelo mosquito. Essa gestante dever manter os mesmos
cuidados apontados para a gestante assintomtica, ou seja dar prioridade absoluta
profilaxia, orientando-as como se protegerem contra o mosquito. Para isto dever ser
orientado medidas de barreira (telas nas portas e janelas, mosquiteiros com tecido
fino nas camas), uso de roupas que protejam o mximo possvel da superfcie corporal
e uso de repelentes17. Como dito no item 5.4 deste documento, os mais indicados so
aqueles base de Icaridina, ou DEET ou o IR3535. Orienta-se cuidado para evitar
o contato com olhos, boca e nariz.
22
 Tambm orienta-se abstinncia sexual ou uso imperativo de preservativo caso
o parceiro apresente sintomas sugestivos de ZIKA ou tenha doena confirmada. Com
j foi visto, ter viajado para regies de maior prevalncia da infeco no faz sentido
no territrio brasileiro.
Para o diagnstico laboratorial enfrenta-se a limitao que o diagnstico por
RT-PCR na tentativa de detectar o RNA viral ter maior probabilidade de ser positivo
no exame do sangue perifrico at o 5 dia aps a fase aguda da doena. Na urina o
exame pode ser positivo at o 11 dia. Na situao em pauta, este exame ter poucas
chances de ajudar no diagnstico.
Os exames sorolgicos atualmente disponveis no esto suficientemente
padronizados para o diagnstico e acompanhamento de pacientes com a infeco
pelo ZIKV, visto o elevado percentual de reaes cruzadas com outras arboviroses.
At o momento, ainda no foi determinado seus valores preditivos positivo e negativo.
Por enquanto, no tm validade.
A proservao pr-natal atenta para detectar as eventuais alteraes fetais
a nica orientao diferente para este grupo de gestantes. No acompanhamento
pr-natal para este grupo, alm da garantia de pelo menos trs exames
ultrassonogrficos (o primeiro, em torno da 12a semana de gravidez; o segundo,
morfolgico, em torno da 22a semana; e o terceiro, em torno da 32a semana), no h
motivo para nenhuma mudana. No se altera o calendrio das consultas
(retornos), os exames complementares e nem o calendrio vacinal. Para o parto
mantida a orientao obsttrica e no puerprio tambm nada se altera, incluindo a
amamentao natural.

8.3. Atendimento da gestante com manifestao clnica da infeco pelo ZIKV

Para normalizao do fluxo de atendimento, a abordagem inicial de todas as

gestantes dever ser nas unidades de sade de suas comunidades, onde os
exames sero colhidos e encaminhados para os laboratrios de referncia,
previamente estabelecidos. Frente atual limitao da rapidez para o diagnstico
em larga escala da infeco pelo ZIKV10 e a possibilidade de que at 80% possam
ser infeces assintomticas, optou-se por adotar um marcador clnico da infeco
para a entrada da gestante nos fluxos diagnsticos e de cuidados. Dentre estes
marcadores o mais prevalente o exantema, sendo esse o motivo para sua escolha.

8.3.1. Diagnstico clnico e laboratorial da infeco pelo ZIKV

Para o diagnstico da infeco pelo ZIKV utiliza-se recursos da anamnese, do
exame fsico e de informaes epidemiolgicas. No diagnstico clnico sobressai a
febre baixa, conjuntivite no purulenta, artralgia e mal-estar. Para detalhes, ver o
item 5 deste documento.
Quanto ao diagnstico laboratorial da infeco pelo ZIKV, no caso da paciente
apresentar manifestaes clnicas aumenta a probabilidade de que o RT-PCR
plasmtico ou srico para detectar o RNA viral66. Como j foi dito, at o 5 dia de

23
aps o aparecimento do exantema este exame apresenta aceitveis taxas de
sensibilidade e especificidade.
Como existem outras doenas alm do ZIKV que podem causar microcefalia
e tambm cursarem com exantema preciso organizar um fluxo para reduzir a
ansiedade das gestantes, evitar perda de tempo e otimizar custos. Face limitao
de acesso s tcnicas de biologia molecular para todas elas, orienta-se pesquisar
simultaneamente algumas das doenas que causam exantema por meio de exames
sorolgicos comuns, testes rpidos ou de marcadores especficos (DENV, CHIKG,
rubola, toxoplasmose, citomegalovrus, herpes e parvovrus).

8.3.2. Cuidados gerais na internao

Se por algum motivo houver a necessidade de internao de uma gestante

com infeco pelo ZIKV at o 7 dia do incio dos sintomas, orienta-se que sejam
tomadas todas as medidas visando evitar a disseminao do vrus no ambiente
hospitalar. Dentre elas, orienta-se utilizar unidade de internao com proteo de
tela nas janelas, proteo da pele da paciente e uso de repelentes nas reas
desprotegidas da pele.

8.3.3. Tratamento da gestante com infeco pelo ZIKV

Como no se conhece nenhuma medicao especfica para o combate do
ZIKV at o momento, o controle dos sintomas feito utilizando antitrmicos e
analgsicos visando amenizar os processos febris e dolorosos (dipirona e
acetoaminofen). Na infeco pelo ZIKV est indicado o paracetamol. At que a
Dengue seja descartada deve-se evitar o uso de cido acetilsaliclico ou outros
medicamentos anti-inflamatrios no esterides (AINEs). A ingesto hdrica est
indicada e deve ser estimulada, evitando-se a desidratao. De forma geral, a
infeco pelo ZIKV no demanda hospitalizao e sua taxa de complicaes parece
ser baixa, mas graves, a exemplo da meningoencefalite e da sndrome de Guillaim-
Barr24,37.
Nos casos de prurido intenso, deve-se iniciar tratamento sintomtico do
mesmo. Pode ser utilizada a hidroxizina, com o inconveniente da sonolncia. Se for
necessrio um tratamento no sedativo pode-se lanar mo da loratadina ou da
cetirizina67. Casos que demandam o uso de corticoesterides tpicos ou at
sistmicos so raros.
Sobre a transmisso sexual do ZIKV para o parceiro, ainda no se conhece
exatamente as dimenses deste risco, mas por medida de segurana, orienta-se a
abstinncia sexual ou uso consistente de preservativos. Seguramente, este tpico
dever ser revisto no futuro31.

24
8.3.4. Cuidados no pr-natal de gestantes com infeco pelo ZIKV

Dentro das informaes clnicas importante lembrar que os danos fetais at

agora creditados infeco pelo ZIKV dependem da idade gestacional em que
ocorreu a infeco. Parece que so mais severos quanto mais precoce se deu o
contato com o vrus68. Por este motivo, a informao da ltima menstruao deve
ser obtida. Na sua falta, a documentao ultrassonogrfica da idade gestacional
estar indicada. No seguimento pr-natal das gestantes com diagnstico de infeco
pelo ZIKV no h nenhuma especificidade laboratorial bioqumica.
O local de seguimento da gestante com infeco pelo ZIKV depende das
possibilidades de fluxo hierarquizado da sade na sua comunidade. Se existe a
possibilidade de ser referenciada para nveis de atendimento de casos de maior
complexidade isto deve ser feito, se possvel para nvel tercirio. No entanto, no
havendo esta possibilidade, o seguimento pode ser feito em sua unidade de
atendimento, mas precisa ser garantido o exame ultrassonogrfico mensal at o
nascimento procurando identificar ou afastar algum tipo de comprometimento fetal.
Diagnosticando-se qualquer anormalidade fetal estar indicado o referenciamento
usual para servios de maior complexidade de acordo com o fluxo existente naquela
determinada comunidade10.
Os retornos para as consultas de pr-natal obedecero rotina de gravidez
de risco habitual se no for diagnosticado nenhuma alterao.
At o momento no h nenhuma informao contraindicando o parto vaginal,
mesmo que a parturiente esteja em fase aguda da infeco pelo ZIKV. No puerprio
no h nenhuma medida diferente, liberando-se a amamentao natural. No caso de
infeco aguda, tomar os cuidados para que a paciente no seja picada no ambiente
hospitalar, colocando em risco outras pacientes que eventualmente estejam no
mesmo ambiente. Para esta paciente orienta-se utilizar unidade de internao com
proteo de tela nas janelas, proteo da pele da paciente com roupas adequadas e
uso de repelentes nas reas desprotegidas da pele.

8.4. Atendimento pr-natal da gestante cujo feto tem diagnstico de

microcefalia

Secundariamente, o diagnstico de microcefalia tambm ser utilizado para a

incluso da gestante dentro da linha de cuidados para gestantes com diagnstico
com infeco pelo ZIKV, confirmada ou no, independente da presena ou da
informao de passado recente de exantema. Como primeira medida ser
necessrio confirmar o diagnstico de microcefalia. Confirmando o diagnstico, o
atendimento dever ser em ambiente de alta complexidade, visto que a microcefalia
acompanha-se de prognsticos perinatais que a qualificam como gestao de alto
risco perinatal. Havendo condies de acesso ao servio de gentica, a avaliao do
caso por um profissional desta rea agrega valor ao atendimento, pois agilizar o

25
fluxo para diagnstico diferencial com as microcefalias de causas cromossmicas ou
genticas10.
Para o diagnstico da microcefalia sero utilizados os parmetros das curvas
de crescimento do projeto Intergrowh 2144,58 e da WHO41. Para tanto, ser
considerado portador de microcefalia todo feto ou neonato cuja medida do PC
estiver 2 DP abaixo da mdia, considerando a idade gestacional e sexo. Para
neonatos acima de 37 semanas, poder ser utilizada a curva da WHO (PC com 2 DP
abaixo da mdia), tambm considerando sexo e idade gestacional.
Para o atendimento pr-natal dos casos de microcefalia sero utilizados os
fluxos j existentes e o referenciamento para servios que atendam gestantes que
demandam maior complexidade de recursos visando o nascimento e seguimento do
recm-nascido. Durante o pr-natal de mes portadoras de fetos com microcefalia
causada pelo ZIKV, sero seguidos os protocolos de cada servio, no havendo
diferenas ou especificidades. De forma geral, a preocupao nestes casos com a
vitalidade fetal. No entanto, esforos institucionais especficos devem ser dirigidos
para o provimento de apoio psicoterpico no apenas para estas mes, visto que
devem ser estendidos para as famlias envolvidas diretamente com este agravo de
sade. Confirmando-se que existe vulnerabilidade social o profissional da
assistncia social tambm deve ser acionado10.

8.5. Parto

At o momento no existem informaes sobre particularidades a respeito do

parto em mes portadoras de infeco pelo ZIKV. Na realidade, no se sabe se para
mes na fase aguda da infeco a via de parto ter que obedecer a alguma
particularidade. At que o conhecimento nos indique alguma interveno diferente,
estar indicado o parto via vaginal.

8.4.1. Parto da gestante portadora do ZIKV

Se a parturiente est em fase aguda da infeco, orienta-se o controle da

hipertermia e cuidado com os processos anestsicos de conduo se houver
plaquetopenia. Se ela j apresenta a infeco resolvida, os cuidados adicionais no
momento do parto ligam-se ao eventual comprometimento fetal.
Sero coletadas amostras sanguneas do cordo umbilical (10ml) ou do
recm-nascido e enviadas ao laboratrio local para separao do plasma. O plasma
dever ser aliquotado em trs amostras, as quais devero ser identificadas e
conservadas em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio definitivo
para o laboratrio de referncia.

8.4.2. Parto da gestante cujo feto portador de microcefalia

26
 De forma geral, o parto da criana com microcefalia tambm no apresenta
particularidade, independente da etiologia. Na dependncia da gravidade do
processo necessrio lanar mo de estratgias para partos considerados de alto
risco, demandando equipe de sade experiente e recursos eletrnicos da vitalidade
fetal. Igualmente, a recepo neonatal deve ser feita por profissional treinado para a
recepo de neonatos de alto risco10.
No caso de diagnstico da microcefalia durante o pr-natal h tempo para o
encaminhamento da gestante para os servios de referncia. No entanto, o parto de
uma criana com microcefalia sem diagnstico, possivelmente ser realizado em
maternidade de risco habitual, eventualmente causando algum transtorno e
dificuldades para estabelecer a estimulao precoce do recm-nascido.
De forma objetiva, para o diagnstico da microcefalia aps o nascimento, os
padres de referncia a opo foi pela utilizao das curvas do Intergrowth 21 Ps-
Natal elaborada para avaliar crianas pr-termo e de termo no perodo ps-natal44.
Para crianas de termo pode ser utilizada tambm a curva da WHO (2014)41.

8.5. Puerprio da gestante exposta ao ZIKV

No h nenhuma particularidade no puerprio de mulher que esteve ou est na

vigncia de infeco pelo ZIKV. At o momento, no h contraindicao ao
aleitamento natural, sendo objetivamente orientada para a amamentao,
principalmente nos casos de microcefalia, neonatos que seguramente precisaro de
maior cuidado nutricional. Aqui tambm continua o cuidado com o suporte
psicoterpico, o qual tem papel importante nesta fase10. Outro detalhe importante
reafirmar para a purpera que estaro disponveis servios de ateno bsica,
servios especializados de reabilitao, servios de exame e diagnstico e servios
hospitalares, alm de rteses e prteses, caso seu filho necessite. Sem dvidas
aqui o ponto mais vulnervel de todas as tentativas para se organizar um programa
de atendimento me/filho/famlia acometidos pelo ZIKV. Este o maior desafio da
transmisso vertical do ZIKV para as instituies de sade em nosso pas.
Considerando as condies brasileiras nos parece que houve importante
evoluo no conhecimento da infeco pelo ZIKV em gestantes. Em menos de um
ano foi possvel detectar a epidemia de microcefalia, a causalidade entre a infeco
pelo ZIKV e a microcefalia, as tentativas de controle e tentar articular quais as
formas de enfrentamento futuro destes agravos sade materna e perinatal. A
situao sem precedentes vivenciada inicialmente em Pernambuco demonstrou a
necessidade urgente de estabelecer a evidncia diferenciada de risco de infeco
congnita por semana gestacional69. Na elaborao do presente documento ficou
claro que para o atendimento da mulher gestante e no gestante h flagrante
urgncia por melhores testes de diagnstico para a infeco pelo ZIKV, por uma
vacina contra este vrus, descoberta de tratamento eficaz e mtodos efetivos de

27
controle do mosquito. Considerando os aspectos perinatais comea a luta por
condies de atendimento adequado s crianas filhas desta epidemia, cujos
agravos precisam muito mais do que nossa sade est preparada para oferecer-
lhes!

9. Bibliografia
1. Ministrio da Sade do Brasil (MS). Ministrio da Sade confirma relao entre
vrus Zika e microcefalia, 28 de novembro de 2015. Acessado em 22/12/2015a
no http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-
saude/21014-ministerio-da-saude-confirma-relacao-entre-virus-zika-e-
microcefalia

2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk
assessment: Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus
epidemic, 2015. Stockholm: ECDC; 2015.

3. Mlakar J, Korva M, Tul N, Popovi M, Poljak-Prijatelj M, Mraz J, Kolenc M, et

al. Zika virus associated with microcephaly. N Engl J Med. 2016;374(10):951-
8.

4. Centro de Operaes de Emergncias em Sade Pblica Sobre

Microcefalias (COESP). Informe Epidemiolgico N 23. Semana
Epidemiolgica 16/2016 (17/04 a 23/04/2016). Monitoramento dos casos de
microcefalia no Brasil. Acessado em 24/04/2016 no
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/abril/27/COES-
Microcefalias---Informe-Epidemiol--gico-23--SE-16-2016--25abril2016-
20h07.pdf

5. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth
defects. Reviewing the evidence for causality. N Engl J Med. 2016 Apr 13.
[Epub ahead of print]

6. Ministrio da Sade (MS) Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento

de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Protocolo de Vigilncia e
Resposta Ocorrncia de Microcefalia Relacionada Infeco Pelo Vrus
Zika. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento
de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia; Ministrio da Sade:1-
71, 2015b.

7. Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo (SESP-SP),

Coordenadoria de Controle de Doenas Centro de Vigilncia Epidemiolgica,
Instituto Adolfo Lutz. Vigilncia das microcefalias relacionadas infeco
pelo vrus Zika. Informe Tcnico N 1 de 14/12/2015. So Paulo; SESP-
SP:1-13, 2015.

28
8. Tetro JA. Zika and microcephaly: causation, correlation, or coincidence?
Microbes Infect 2016. doi: 10.1016/j.micinf.2015.12.010.

9. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, Horovitz DD, Cavalcanti DP, Pessoa
A, Doriqui MJ, et al. Brazilian Medical Genetics Society-Zika Embryopathy
Task Force. Possible association between Zika virus infection and
microcephaly - Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(3):59
62.

10. Duarte, G. Infeco pelo vrus Zika durante a gravidez. Femina. 2016;44:26-
48.

11. Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco, Secretaria Executiva de

Vigilncia em Sade. Protocolo Clnico e Epidemiolgico para investigao
de casos de microcefalia no estado de Pernambuco. Verso N 02.
Pernambuco; Secretaria Estadual de Sade:1-42, 2015.

12. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento

de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Protocolo de vigilncia e resposta
ocorrncia de microcefalia e/ou alteraes do sistema nervoso central
(SNC). Verso 2. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia: Ministrio
da Sade, 2016:1-55.

13. Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo (SESP-SP). Centro

de Vigilncia Epidemiolgica da SESP-SP. Protocolo de Vigilncia para
Gestantes com Exantema. So Paulo; SESP-SP:1-15, 2016.

14. Olson CK, Iwamoto M, Perkins KM, Polen KN, Hageman J, Meaney-Delman
D, Igbinosa II, et al. PreventingtTransmission of zika virus in labor and
delivery settings through implementation of standard precautions - United
States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(11):290-2.

15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Zika virus transmission.
Acessado em 18/12/2015 no http://www.cdc.gov/zika/transmission/index.html

16. World Health Organization (WHO). Pregnancy management in the context of

Zika virus. Interim guidance. 2016; WHO/ZIKV/MOC/16.2; page 1-7.

17. Duarte G. Cartilha sobre a infeco pelo vrus Zika para orientao das
gestantes. Jornal Eletrnico do Complexo Acadmico de Sade da FMRP-
USP, HCFMRP e FAEPA. N 65, 2016.

18. Kuno G, Chang WJJ, Tsuchiya KR, Karabatsos N, Cropp CB. Phylogeny of the
Genus Flavivirus. J Virol. 1998:72:7383.

19. Klema VJ, Padmanabhan R, Choi KH. Flaviviral replication complex:

coordination between RNA synthesis and 51-RNA capping. Viruses.

29
 2015;7:4640-56.

20. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus isolations and serological
specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1952;46:509-20.

21. Imperato PJ. The convergence of a virus, mosquitoes, and human travel in
globalizing the zika epidemic. J Community Health. 2016. [Epub ahead of print]

22. Enfissi A, Codington J, Roosblad J, Kazanji M, Rousset D. Zika virus genome

from the Americas. Lancet. 2016;387(10015):227-8.

23. Faria NR, Azevedo RD, Kraemer MU, Souza R, Cunha MS, Hill SC, Thz J,
et al. Zika virus in the Americas: Early epidemiological and genetic findings.
Science. 2016;pii:aaf5036. [Epub ahead of print]

24. Pan American Health Organization (PAHO). Alerta Epidemiolgica-Sndrome

neurolgico, anomalias congnitas e infeccin por vrus Zika. Implicaciones
para la salud pblica en las Amricas. Washington: Pan American Health
Organization; 2015. Acessado em 28/12/2015 no
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Ite
mid=270&gid=32404&lang=es

25. Faye O, Freire CCM, Iamarino A, Faye O, Oliveira FV, Diallo M, Zanotto PMA,
et al. Molecular evolution of zika virus during its emergence in the 20th
Century. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8:e2636.

26. Oliveira WK, Cortez-Escalante J, De Oliveira WT, do Carmo GM,

Henriques CM, Coelho GE, Arajo de Frana GV. Increase in reported
prevalence of microcephaly in infants born to women living in areas with
confirmed zika virus transmission during the first trimester of pregnancy-
Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(9):242-7.
27. Musso D, Cao-Lormeau VM, Gubler DJ. Zika virus: following the path of
dengue and chikungunya? Lancet. 2015;386(9990):243-4.

28. Vogel G. Infectious disease. Evidence grows for Zika virus as pregnancy
danger. Science. 2016;351(6278):1123-4.

29. Miranda-Filho DB, Martelli CM, Ximenes RA, Arajo TV, Rocha MA, Ramos
RC, Dhalia R, et al. Initial description of the presumed Congenital Zika
Syndrome. Am J Public Health. 2016;106(4):598-600.

30. de Paula Freitas B, de Oliveira Dias JR, Prazeres J, Sacramento GA, Ko AI,
Maia M, Belfort R Jr. Ocular findings in infants with microcephaly associated
with presumed zika virus congenital infection in Salvador, Brazil. JAMA
Ophthalmol. 2016. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.0267. [Epub ahead of
print]

30
31. Oster AM, Russell K, Stryker JE, Friedman A, Kachur RE, Petersen EE,
Jamieson DJ, et al. Update: Interim guidance for prevention of sexual
transmission of zika virus-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2016;65(12):323-5.

32. Musso D, Nhan T, Robin E, Roche C, Bierlaire D, Zisou K, Shan Yan A, Cao-
Lormeau VM, Broult J. Potential for Zika virus transmission through blood
transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November
2013 to February 2014 . Euro Surveill. 2014;19(14).pii:20761.

33. Cunha MS, Esposito DL, Rocco IM, Maeda AY, Vasami FG, Nogueira JS, de
Souza RP, et al. First complete genome sequence of Zika virus (Flaviviridae,
Flavivirus) from an autochthonous transmission in Brazil. Genome Announc.
2016;4(2).pii:e00032-16.

34. Cardoso CW, Paploski IA, Kikuti M, Rodrigues MS, Silva MM, Campos GS.
Outbreak of exanthematous illness associated with Zika, Chikungunya, and
Dengue viruses, Salvador, Brazil. Emerg Infect Dis. 2015;21:2274-6.

35. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al.
Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J
Med. 2009;360:2536-43.

36.Piersen TC, Diamond MS. Flaviviruses. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Fields
Virology. Philadelphia, PA: Wolters Kluver/Lippincott/Williams & Wilkins, 2013:
747-95.

37. Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastere S, Valour F, et al. Zika

virus infection complicated by Guillain-Barre syndrome--case report, French
Polynesia, December 2013. Euro Surveill. 2014;19(9).pii:20720

38. Balm MND, Lee CK, Lee HK, Chiu L, Koay ESC, Tang JW. A diagnostic
polymerase chain reaction assay for Zika virus. J Med Virol. 2012;84:1501-5.

39. Sullivan Nicolaides Pathology 2015. Chikungunya virus & Zika viruses.
Acessado em 20/12/2015 no
http://protocols.sonichealthcare.com/shared/IP625.pdf

40. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diagnostic testing.
Acessado em 22/03/2016 no http://www.cdc.gov/zika/hc-
providers/diagnostic.html

41. World Health Organization (WHO/OMS). WHO Child Growth Standards:

Growth velocity based on weight, length and head circumference. Methods
and development. Geneva: World Health Organization. 2009:1-242. Acessado
em 12/12/2015 e disponvel no http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

31
42. World Health Organization (WHO/OMS), Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance
and Research (ICBDSR). Birth Defects Surveillance: A Manual for Programme
Managers. Geneva: World Health Organization. 2014:1-116.

43. Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, Todros T, Cheikh Ismail L,
Lambert A, Jaffer YA, et al. International standards for fetal growth based on
serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the
INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014;384(9946):869-79.

44. Intergrowth-21st. The International Fetal and Newborn Growth Consortium

for 21st Century. Acessado em 02/04/2016 no https://intergrowth21.tghn.org/

45. World Health Organization (WHO). Assesment of infants with microcephaly in

the context of Zika virus. Interim guidance. 2016; WHO/ZIKV/MOC/16.3; Rev.
1, page 1-2.

46. Papageorghiou AT, Thilaganathan B, Bilardo CM, Ngu A, Malinger G, Herrera

M, Salomon LJ, et al. ISUOG Interim Guidance on ultrasound for Zikavirus
infection in pregnancy: information for healthcare professionals. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2016;47:530-2.

47. Ashwal S, Michelson D, Plawner L, Dobyns WB. Practice Parameter:

Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review): Report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.
Neurology. 2009;73:887-97.

48. Qian X, Nguyen HN, Song MM, Hadiono C, Ogden SC, Hammack C, Yao B,
et al.Brain region specific rrganoids using mini-bioreactors for modeling ZIKV
exposure. Cell. 2016 Apr 21. pii:S0092-8674(16)30467-6.[Epub ahead of
print]

49. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Obstetrcia Williams. Porto Alegre: Artmed, 2016.

50. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S,
Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain
abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet
Gynecol. 2016;47:6-7.

51. Abuelo D. Microcephaly syndromes. Semin Pediatr Neurol. 2007;14:118-27.

52. Bailo LA, Osborne NG, Rizzi MC, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Bailo TC.
Ultrasound markers of fetal infection part 1: viral infections. Ultrasound Q.
2005;21:295-308.

32
53. Papageorghiou AT, Kemp B, Stones W, Ohuma EO, Kennedy SH, Purwar M,
Salomon LJ, et al. Ultrasound based gestational age estimation in late
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb 29. doi:
10.1002/uog.15894.

54. Leibovitz Z, Daniel-Spiegel E, Malinger G, Haratz K, Tamarkin M, Gindes L,

Ben-Sira L, et al. Microcephaly at birth-the accuracy of three references for
fetal head circumference. How can we improve prediction? Ultrasound
Obstet Gynecol. 2015. doi: 10.1002/uog.15801 (Epub ahead or print).

55. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the
Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatric. 2013;13:59.

56.Chervenak FA, Jeanty P, Cantraine F, Chitkara U, Venus I, Berkowitz RL,

Hobbins JC. The diagnosis of fetal microcephaly. Am J Obstet Gynecol.
1984;149(5):512-7.

57. Chervenak FA, Rosenberg J, Brightman RC, Chitkara U, Jeanty P. A

prospective study of the accuracy of ultrasound in predicting fetal
microcephaly. Obstet Gynecol. 1987;69(6):908-10.

58. Intergrowth-21st. Intergrowth-21st Fetal Growth Standards. Acessado e

disponvel em 14/4/2016 no http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/

59. Villar J, Giuliani F, Bhutta ZA, Bertino E, Ohuma EO, Ismail LC, Barros FC,
International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21(st) Century
(INTERGROWTH-21(st)). Postnatal growth standards for preterm infants: the
Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21(st) Project.
Lancet Glob Health. 2015;3(11):e681-91.

60. Chang C, Ortiz K, Ansari A, Gershwin ME. The Zika outbreak of the 21st
century. J Autoimmun. 2016;68:1-13.

61. Koenig KL. Quarantine for Zika Virus? Where is the Science? Disaster Med
Public Health Prep. 2016 Apr 1:1-3. [Epub ahead of print]

62. Petersen EE, Polen KN, Meaney-Delman D, Ellington SR, Oduyebo T, Cohn
A, Oster AM, et al. Update: Interim guidance for health care providers caring
for women of reproductive age with possible zika virus exposure - United
States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(12):315-22.
63. McCarthy M. Couples at risk from exposure to Zika virus should consider
delaying pregnancy, says CDC. BMJ. 2016;352:i1813.

64. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), Ministrio da Sade.

Funcionamento dos Bancos de Clulas e Tecidos Germinativos. Resoluo
DC/Anvisa, n 72 de 30/03/2016, Braslia: Anvisa, 2016. Publicada no DOU,
n 62, de 01/04/16, Seo 1: p.103 e Disponvel no

33
 ftp://ftp.saude.sp.gov.br/ftpsessp/bibliote/informe_eletronico/2016/iels.abr.16/
Iels60/U_RS-MS-ANVISA-RDC-72_300316.pdf

65. Citil-Dogan A, Wayne S, Bauer S, Ogunyemi D, Kulkharni SK,

Maulik D, Carpenter CF, et al. The Zika virus and pregnancy:
evidence, management, and prevention. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2016 Apr 7:1-41. [Epub ahead of print]

66. Oduyebo T, Petersen EE, Staples JE, Meaney-Delman D, Fischer M,

Ellington SR, Callaghan WM, Jamieson DJ. Update: Interim guidelines for
health care providers caring for pregnant women and women of reproductive
age with possible zika virus exposure-United States, 2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2016;65(5):122-7.

67. Ambros-Rudolph CM. Dermatoses of pregnancy - clues to

diagnosis, fetal risk and therapy. Ann Dermatol. 2011;23(3):265-75.

68. Petersen EE, Staples JE, Meaney-Delman D, Fischer M, Ellington SR,

Callaghan WM, et al. Interim guidelines for pregnant women during a Zika virus
outbreak-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:30-3.

69. Teixeira MG, da Conceio N Costa M, de Oliveira WK, Nunes ML,

Rodrigues LC. The epidemic of zikav-related microcephaly in Brazil:
Detection, control,
etiology, and future scenarios. Am J Public Health. 2016;106(4):601-5

34