Ficha Ambulatório

COLEGIO BRASILEIRO DE ACUPUNTURA – CBA BH/ABACO
AMBULATÓRIO SOCIAL – PRONTUÁRIO DO PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade:
Dt. Nasc.: Sexo: Profissão:
Endereço:
Cidade: Tel.: Celular:
ANAMNESE ORIENTAL
Queixa Principal:
Histórico da Doença Atual
Histórico Patológico Pregresso:
Histórico Patológico Familiar:
Histórico Social:
Tratamentos anteriores: Tratamento atual:
Alergias:
Medicação em uso:
Exames apresentados:
Disposição geral:
Sensibilidade Térmica: Calor/Frio (preferências)
Emoção Predominante:
Sudorese:
Alimentação – Café da manhã Jantar
Almoço Intervalos
Paladar: Sabor: Sede:
Sono:
Digestão:
Evacuação: (forma, cor, odor, frequência, característica):
Diurese: (cor, odor, freqüência, característica):
Menstruação: (fluxo, cor, presença de coágulos, cólicas, etc.)
Abortos: Gravidez: Atividade sexual:
Circulação:
Respiração:
Audição: Visão: Olfato:
Fâneros: Dentes: Gengivas:
Dores:
Constituição: Peso: Altura:
Palpação abdominal: Palp. Meridianos e pontos:
Diagnóstico Oriental:
COLEGIO BRASILEIRO DE ACUPUNTURA – CBA BH/ABACO
ANAMNESE ORIENTAL
Língua: (cor, corpo, saburra)
Pulso – Específico Pulso – Geral
Estagiário Data Supervisor
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
EVOLUÇÃO
DATA
EVOLUÇÃO
LÍNGUA
PULSO
ASSINATURA
DATA
EVOLUÇÃO
LÍNGUA
PULSO
ASSINATURA
DATA
EVOLUÇÃO
LÍNGUA
PULSO
ASSINATURA
AMBULATÓRIO CBA BH/ABACO – FICHA DE PRESCRIÇÃO DE PONTOS OU DE TRATAMENTO
NOME DO PACIENTE:
DATA VG VC IG P E BP TA CS ID C VB F B R PFM Descrição da Técnica/ Assinatura
MD – Moxa Direta V – Ventosa MT – Martelo MK - Manaka

MI – Moxa Indireta MA – Magnetoterapia EL - Eletroacupuntura
OBS.: Ao final de cada atendimento o Estagiário/Supervisor deverá assinar a se identificar com letra legível.

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Histórico da Doença Atual

Histórico Patológico Pregresso:

Histórico Patológico Familiar:

Tratamentos anteriores: Tratamento atual:

Sensibilidade Térmica: Calor/Frio (preferências)

Paladar: Sabor: Sede:

Evacuação: (forma, cor, odor, frequência, característica):

Diurese: (cor, odor, freqüência, característica):

Menstruação: (fluxo, cor, presença de coágulos, cólicas, etc.)

Abortos: Gravidez: Atividade sexual:

Audição: Visão: Olfato:

Fâneros: Dentes: Gengivas:

Constituição: Peso: Altura:

Palpação abdominal: Palp. Meridianos e pontos:

Pulso – Específico Pulso – Geral

Estagiário Data Supervisor

MD – Moxa Direta V – Ventosa MT – Martelo MK - Manaka

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