Casos clínicos dia 3.

CASO CLÍNICO 1 – Meningitis bacteriana

AL um homem de 58 anos com uma história longa de abuso de álcool, é admitido na
urgência, em estado febril e não responsivo. Durante os últimos dias, teve episódios
intermitentes de febre, arrepios, dispneia e agravamento da tosse produtiva. Foi um
amigo que chamou o 112 quando não o conseguiu despertar.

Os registos médicos de AL indicam que tem hipertensão, diabetes mellitus de início

tardio, doença de úlcera péptica (UP) e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Fez
uma esplenectomia há 10 anos por trauma abdominal.

AL é divorciado e vive sozinho num apartamento em péssimas condições. Desconhece

alergias a medicamentos. Os registos referem que é fumador há mais de 30 anos.

Medicação atual: hidroclorotiazida 50 mg a cada dois dias, glipizida 5 mg por PO 2xd,

famotidina 20 mg PO ao deitar e doxiciclina PO 2xd, em fases de aumento de tosse e/ou
expetoração.

À admissão, tem temperatura de 40 ° C, pressão arterial de 90/50 mm Hg, com pulso e

frequências respiratórias de 115 batimentos/minuto e 25 respirações/minuto,
respetivamente. Peso 59 kg. AL não responde a estímulos verbais, mas contraiu-se para
estímulos dolorosos. Pupilas simetricamente pouco reativas à luz; edema da papila e
evidência de meningismo. Auscultação pulmonar: Sibilos e estalidos em ambos os
campos pulmonares, com consolidação densa observada no lobo inferior esquerdo. O
restante exame físico não relevante.

MCDT à admissão
Contagem de glóbulos brancos, 18 000 células / μL,
80% de PMN
3% de linfócitos
2% de basófilos
Hb, 10,5 g/dL
Hct, 34%
Contagem de plaquetas, 250,000 / μL
K, 3,0 mEq / L
Glicose, 250 mg / dL
AST, 190 mg / dL
ALT, 140 mg / dL
BUN, 35 mg / dL
SCr, 2,4 mg / dL
Tempo de protrombina normal alto
Albumina era de 3,1 mg / dL.
Álcool no sangue de 100 mg / dL,
Screen toxicológico na urina negativa.
 Concentração de teofilina sérica 18 mg / dL.
Sangue oculto nas fezes positivo.
Tomografia computadorizada sem evidências de lesões em massa ou hematoma
cerebral.
Punção lombar:
Pressão de abertura CSF, 200 mm Hg
Proteína, 120 mg / dL
Glicose, 100 mg / dL
Contagem de GB, 8.500 células/μL
92% de PMN,
4% de monohistiócitos
4% linfócitos
Contagem de GV, 400/μL
Diplococos gram positivos e em forma de lanceta

Gram expetoração: numerosos glóbulos vermelhos, poucas células epiteliais e

numerosos cocos gram positivos aos pares e em cadeias curtas.

Culturas de sangue, LCR, urina e expetoração estão pendentes.

QUESTÃO 1: Quais as características clínicas e laboratoriais da meningite

pneumocócica? Quais as características da meningite pneumocócica presentes neste
doente?

O quadro clínico é subjetivo da meningite bacteriana:

Por causa do quadro clínico, parece uma infecção. Mas de que tipo? Apresenta
alterações neurológicas, para as quais devemos descobrir se é foco de meningite ou
infecção pulmonar generalizada. Tem alguns focos pulmonares: tem pneumonia, mas
também tem meningite, e é por isso que podemos pensar em Pneumococo, que é
acessado pela via nasofaríngea.

Fatores de risco: fumante, diabético mal controlado, história de consumo de álcool,

DPOC, febre, rigidez mental (indica que é neurológico).

• Tem um aumento nos glóbulos brancos, o que mostra a presença de infecção.

• Glicose, devido a um sistema mal controlado de diabetes.

• Níveis hepáticos elevados. Mostra abuso de álcool.

• Na punção lombar, a proteína é elevada. (Como não há massas na imagiologia,

descartamos uma hemorragia ou um tumor. Sabemos agora que não há risco de
punção lombar e, portanto, é realizada). As proteínas estão acima do normal. Em
comparação ao nível glicêmico no sangue, o nível glicêmico mesmo que é
normal, não deveria ser assim, já que tem a glicemia descontrolada, o nível deve
ser igual ao nível sérico: temos que olhar a proporção de glicemia no líquido
 cefalorraquidiano (LCR) e glicose sérica. As células imunológicas ficam altas, isso
faz com que o LCR, em vez de ser transparente, seja denso e purulento.
• É gram +; pode haver três formas de meningite:

✓ Streptococcus pneumoniae: um pneumococo gram-positivo considerado como

um patógeno quase exclusivamente humano. É a espécie mais frequente na
meningite bacteriana em todas as faixas etárias, desde neonatos até adultos.
Além de meningite, esta bactéria também pode causar pneumonia, sinusite,
peritonite e outras infecções.

✓ Neisseria meningitidis: bactérias gram negativas que aparece como a segunda

principal causa de meningite bacteriana em todas as faixas etárias, exceto os
bebês, grupo que para este infecções bacterianas são muito raros, mas não em
crianças e outros grupos etários. 10% dos adultos são portadores dessa bactéria.

✓ Haemophilus influenzae tipo b: bacilo gram-negativo, que ocupa o terceiro lugar

entre as causas mais frequentes de meningite bacteriana. Como N. meningitidis,
não costuma afetar neonatos e também é raro em adolescentes e jovens.

Diplococos é o único grama +, mas os resultados ainda estão pendentes.

Tratamos a doente imediatamente, porque quanto mais demoramos, as seqüências

podem ser irreversíveis.

QUESTÃO 2: Qual a terapia empírica apropriada para este doente neste momento?

Deve ser iniciada a administração de medicamentos antibióticos como a Penicilina.

A Penicilina é administrada quando a resistência aos antibióticos é baixa, mas ser um

paciente com DPOC tem um alto risco de resistência a antibióticos para o Streptococcus
pneumoniae, por isso aplicamos empíricamente Ceftriaxona / Dextromicina +
Vancomicina.

* Apesar de ter alta suspeita de que é Streptococcus, pode ser um Aureus associado a
cuidados hospitalares.

Tratamos empiricamente antes de determinar se é estreptococo ou não.

* Vancomicina pode causar insuficiência renal, você tem que controlar a dose.

QUESTÃO 3: AL poderia receber terapia com corticosteróides, além da antibioterapia?

Só se a infecção não é viral; somente se a meningite é bacteriana.

Nesse caso, há uma grande resposta inflamatória com risco de edema cerebral, e
também tem edema papilar: isso nos leva a pensar que já pode haver algum edema
cerebral. Na tomografia não vimos nada que nos impedisse de realizar a punção lombar,
mas deve haver algum tipo de edema cerebral que não foi detectado. Se você receber
tratamento com corticosteróides, não deve ser por mais de 4 dias.

Os resultados das culturas de LCR, sangue e expetoração estão disponíveis e são

positivos para S. pneumoniae em todas as culturas.
O teste de sensibilidade em LCR revelou MIC de:
0,06 mcg/mL para penicilina,
0,25 mcg/mL para cefotaxima e ceftriaxona
0,25 mcg/mL para vancomicina.

QUESTÃO 4: Qual a terapia indicada para A.L.?

Estávamos aplicando um tratamento empírico, mas agora que temos o antibiograma é

uma boa prática fazer uma escala de antibióticos: devemos aproveitar o fato de que ele
não mostra resistência à Penicilina, antes de ir diretamente para os antibióticos que são
para pacientes que apresentam resistência.

QUESTÃO 5: AL recebeu vacina pneumocócica. Quão eficaz é a vacinação na prevenção

de doença invasiva pneumocócica?

Pessoas com DPOC, com tabagismo / alcoolismo ou imunocomprometidas (neste caso,

por diabetes) têm condições médicas subjacentes que aumentam o risco de doença
pneumocócica invasiva. Portanto, eles devem receber a vacina antipneumocócica para
fornecer algum grau de proteção contra a pneumonia adquirida e diminuir a
possibilidade de uma exacerbação aguda.
CASO CLÍNICO 2 – Endocardite infecciosa
AG, um homem de 57 anos e 60 kg com queixas de fadiga persistente de baixa
intensidade, suores noturnos, artralgias e perda de peso não intencional de 7 kg, é
admitido no hospital para avaliação.

À inspeção visual: homem caquético e mal estado geral e sem sinais de sofrimento
agudo.

Ao exame físico é assinalável: sopro diastólico de grau III / IV com insuficiência mitral
aumentada de sopro pré-existente, temperatura de 38 ° C, lesões cutâneas petequiais,
hemorragias subcutâneas e lesões de Janeway nas plantas dos dois pés. Restante exame
físico sem relevância.

História médica passada: prolapso da válvula mitral e, mais recentemente, um

procedimento dentário envolvendo a extração dos quatro dentes do siso. Os sintomas
atuais desenvolveram 2 semanas após o procedimento odontológico (cerca de 2 meses
antes da admissão).

Medicação atual: ibuprofeno 600 mg 4xd.

Resultados laboratoriais relevantes:
Hemoglobina (Hb) 11,4 g/dL
Hematócrito (Ht) 34%
Contagem de reticulócitos 0,5%
Contagem de glóbulos brancos (WBC), 85,000 / μL
65% de PMN
Ureia sérica 7,5 mmol/L [normal, 2,9-8,9])
Creatinina sérica (Crs), 1,8 mg/dL (
Exame de urina: proteinúria ++ e 10 a 20 GV/CGA
Velocidade de sedimentação 66 mm/hora
Fator reumatóide (RF) é positivo.
Resultados ecocardiograma transtorácico ainda não disponíveis.

Foram realizadas três hemoculturas durante 24 horas e todas as culturas obtidas no dia
1 aparecem positivas para streptococcus α-hemolíticos. Aguarda confirmação e
identificação do microorganismo. Administra-se penicilina G, 2 milhões de unidades IV a
cada 4 horas (12 milhões de unidades/dia) e gentamicina, 120 mg (dose de choque)
seguido de 60 mg a cada 12 horas. Os resultados de susceptibilidade antimicrobiana
estão pendentes.

QUESTÃO 1: Quais as manifestações clínicas e anormalidades laboratoriais

consistentes com o Endocardite Infeciosa?
Quejas de fatiga persistentes, sudores nocturnos, apatia, sonido sistolico aumentado,
hemorragias subcutaneas, lesões de Janeway nas plantas dos dois pés y lesões cutâneas
petequiais, además de los datos laboratoriales.
Tiene mayor riesgo por tener prolapso de la válvula mitral.
*Si fuese una persona idosa, las afectaciones serían mas graves.
Datos laboratoriales:
A contagem de reticulócitos é elevada como um sinal de infecção; são produzidos mais
precursores de glóbulos vermelhos; os glóbulos brancos são elevados; o teste de urina
é com proteinúria; creatinina elevada; são medidas a taxa de sedimentação e
proteinúria (utilizando uma tira reactiva) para confirmar que há um processo
inflamatório no curso da doença; o fator reumatóide: ajuda-nos a estabelecer o
diagnóstico.

Complicações comuns: podem ocorrer por dois mecanismos: por êmbolos liberados
pela placa encontrada na valvula, que pode ir para o rim, por exemplo, e causar isquemia
renal por embolia séptica, ou a bactéria pode se espalhar a partir da placa e viajar para
os rins (glomerulonefrite) ou articulaes que produzem microenvolismos sépticos.
A resposta inflamatória sistêmica, com a produção de anticorpos, leva à formação do
conjunto anticorpo-antígeno; isso se acumula nos glomérulos e articulações.

QUESTÃO 2: Como estabelece o diagnóstico de Endocardite Infeciosa?

Pedimos uma hemocultura, que é o principal teste para estabelecer o diagnóstico.

Também solicitamos um eletrocardiograma para descartar complicações (como as do
rim) e ecocardiograma transesofágico. Também temos alguns critérios de Duke que nos
ajudam a determinar a endocardite infecciosa:

QUESTÃO 3: Qual seria a duração razoável da antibioterapia? Quando é que a

determinação da concentração mínima inibitória será útil no tratamento da
endocardite bacteriana?
Ele deve iniciar os antibióticos bactericidas via parenterica, de 4 a 6 semanas (porque a
bactéria é protegida por uma rede de fibrina).
A importância da determinação: se apresentou resistência aos antibióticos. Esperar aos
resultados de susceptibilidade antimicrobiana.

QUESTÃO 4: Quais os fatores a considerar na seleção de um regime de tratamento

para AG? Qual o regime indicado para AG?

Temos que considerar qual é a espécie bacteriana causadora da infecção, se é uma

pessoa idosa, qual é a concentração inibitória mínima, se existe ou não uma alergia à
penicilina, ou no caso, por exemplo, da Vancomicina, controlar as doses em caso de
danos nos rins.
CASO CLÍNICO 3 - ITU
VQ é uma mulher de 20 anos sem história prévia de infeção do trato urinária, queixa-se
de urinar frequentemente pouca quantidade, com ardência e dor na bexiga. Não tem
febre ou sensibilidade abdominal. Foi colhida urina do jato intermédio e mostrou bacilos
gram-negativas no Gram (tienen que ser más de 10^5). Foi também colhida urina para
cultura e suscetibilidade.

Resultados da análise sumária à urina:

Aparência, cor de palha (normal, palha) NORMAL
Gravidade específica, 1.015 NORMAL
pH, 8,0
Proteínas, glicose, cetonas, bilirrubina e sangue, todos os negativos
(normal, tudo negativo)
NORMAL
GB, 10 a 15 células/CGA (normal, 0-2 células/CGA)
GV 0 a 1 células/CGA (normal, células 0-2/CGA)
Bactérias, muitas (normais, 0 a raras)
Células epiteliais, 3 a 5 células /CGA (normal, 0 a poucos células/CGA)

Com base nestes dados, presume-se que tenha ITU baixa.

(se VQ tivesse febre ou dor abdominal, seria do trato unirânio alto)

QUESTÃO 1: Quais devem ser os objetivos do tratamento neste momento? Quais os

fatores a considerar antes de selecionar um antibiótico para VQ?

Os objetivos são eliminar a infecção e reduzir a sintomatologia e os riscos associados.

Os agentes infecciosos mais comuns são Proteus e Streptococcus.

Os fatores a serem considerados: tipo de infecção urinária (alta ou baixa), patógeno

infeccioso, verifique se ela tem alergia a medicamentos e fazer um exame após a
administração do antibiótico e após o tratamento completo para verificar se a infecção
foi embora. Devemos também verificar que não há resistências.

QUESTÃO 2: É necessário efetuar algum teste de cultura e suscetibilidade de urina de

pré-tratamento?

Não é necessário, uma vez que é uma cistite não complicada (proteínas são normais).

*Se fosse complicado, uma avaliação mais complexa teria que ser feita.

QUESTÃO 3: Quais os antibióticos apropriadamente selecionados para o tratamento

desta infeção?
TMP, Fosfomicina e Nitrofurantoina.

VQ inicia TMP-SMX para o tratamento da infeção.

QUESTÃO 4: Qual seria a duração do tratamento mais adequada?

2 VEZES/DIA POR 3 DIAS; 160-180 MG / DIA.

Dois dias depois de VQ começar o tratamento com TMP-SMX, os resultados da

urocultura e antibiograma estão disponíveis e revelam P. mirabilis 105 bactérias/mL,
sensíveis para amplicilina, amoxicilina-ácido clavulâmico, cefalosporinas e
gentamicina. Intermediariamente sensível à nitrofuranina e é resistente ao TMP-SMX
e à ciprofloxacina. VQ diz que está sintomaticamente melhor desde o início do
tratamento com antibióticos e que sua disúria e dor de bexiga estão quase
completamente resolvidas.
QUESTÃO 5: Como estes resultados devem ser interpretados? É necessária uma
alteração na terapia antibiótica de VQ?

É necessário diferenciar infecção e colonização.

Ele respondeu ao antibiótico, melhorou a sintomatologia, que neste caso não leva a
necessidade de mudar de fármaco.

O que podemos fazer agora é fazer uma nova coleção e ver como a infecção está indo.
Não é necessário prolongar o tratamento.

* Nunca trata-se bacterióurias asintomáticas a menos que são grávidas ou pessoas em

processos urológicos.