Diretriz Meningite Bacteriana

Infeces do Sistema Nervoso Central
Doenas graves com risco de vida. Podem ter evoluo aguda (< 24horas), subaguda (<7 dias) ou
crnica (> 4 semanas). Principais Infeces: Meningites, Meningoencefalites, Abscesso cerebral,
Empiema sub-dural, Empiema extra-dural, Tromboflebite do seio venoso central.
I- Meningites Bacterianas
1. Epidemiologia
Ocorreram mudanas epidemiolgicas importante, com diminuio das meningites por H.influenzae,
devido vacinao universal de crianas e, houve aumento das meningites pneumoccicas, principalmente
em adultos. OS.Pneumoniae e a N. meningitidis so responsveis por 80% dos casos, seguidos pela
L.monocytogenes (2% a 8%.) Os gram negativos, Streptococcus e S.aureus causam meningite em grupos
ou situaes mais especficas.
2. Etiologia
Idade Bactrias
0-4 sem S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, Klebsiella, pseudomonas
4-12 sem S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes
S.pneumoniae, H.influenzae, N. menigitidis
3 a 50 anos S.pneumonia , N.menigitidis, H.influenzae
>50 anos S.pneumoniae, N. meningitidis, L.monocytogenes, bacilos gram negativos
Fatores de risco Etiologia

Imunodepresso S.pneumoniae, N. meningitidis, L.monocytogenes, bacilos gram
negativos (incluindo Pseudomonas spp)
TCE fechado S.pneumoniae, S. Beta-hemoltico grupo A, H.influenzae
TCE aberto, ps neurocirurgia S.aureus, S.epidermidis, Gram neg (incluindo Pseudomonas
spp)
Presena de derivao S.aureus, S.epidermidis, Gram neg (incluindo Pseudomonas
spp), Propinic .acne
3. Quadro Clnico
Prdromo de infeco de IVAS pode ou no ocorrer.
85% dos pacientes apresentam: febre, cefalia, alterao estado mental.
Meningismo: A rigidez de nuca pode estar ausente em 30% dos casos.
kernig, Brudizinsky so especficos, mas pouco sensveis. Valor preditivo positivo: 72%.
Outros achados
Paralisias de pares cranianos ou sinais focais: 10- 20% dos casos.
Convulso: 25-30%
Papiledem raro < 1%
Doena Menigocccica
Quadro febril com petquias ou prpuras com ou sem meningite, deve ser
considerado urgncia Mdica. A evoluo para choque pode ser fulminate.
4-Diagnstico
Quadro de sepse e sepse grave freqente na apresentao das meningites bacterianas.
4.1. Avaliao inicial deve incluir: PA, FC, FR, Oxigenao, diurese, nvel de conscincia, sinais
neurolgicos focais, convulses, presena de leses cutneas.
Alteraes presentes que fazem diagnstico de Sepse
Presena de 2: T>38C ou <=35C; FC>100; FR>24; Leuccitos >12.000 ou <4000 ou >10% formas
jovens, estado mental alterado.
De Sepse grave
PA Sistlica <90mmHg; pH<7,3 ou BE>-5 ou PCO2 <32mmHg; diurese <0,5ml/kg/hora; Plaquetas
<150.000; INR>1,5; Glasglow <13-12
4.2. Liquor
Essencial para o diagnstico
Mandatrio na suspeita de Meningite bacteriana
Na eventualidade de contra-indicao absoluta, colher hemocultura: positividade de 50%-
60%.
Normal Bacteriana Viral TBC Fngica

Aspecto lmpido opalescente incolor
Celularidade 0-5 >500 <500 <500 Normal ou
N/mml >50% PMN LMN Inicial PMN <500
(inicial PNM)
Protenas 20-45 >200 Normal ou >300 Normal ou
mg/dl <200 pouco
aumentada
Glicose 45-80 <40 normal <30 Normal ou
mg/dl 2/3 <40
sangunea
4. 3. Preditores de Meningite bacteriana:

99% de probabilidade de ser bacteriana se:
Glicose < 34mg/dl ou Glicose Lquor/ sria <0,23
Protena > 220 mg/dl
Leuccito >2000 ou Neutrfilos > 1180
S o predomnio de neutrfilos no Lquor no indicativo de meningite bacteriana
4. 4. Contra-indicao para coleta de liquor

Absoluta
Infeco cutnea no local de puno
Papiledema
Sinais neurolgicos focais
Coma
Relativa
Hipertenso intracraniana na ausncia de papiledema
Suspeita de tumor medular
Suspeita de leso que ocupa espao
Discrasia sangunea ou plaquetopenia grave
4.5. Tomografia computadorizada de crnio

Uso abusivo. Sua indicao no pode retardar a conduta antibitica na meningite bacteriana
Raramente indicada na suspeita de meningite aguda
Mandatria na presena de sinais focais
Maior sensibilidade se feita com contraste
4.6 Ressonncia Magntica

No indicada na suspeita de meningite.
til para diagnosticar complicaes tardias: Trombose venosa, empiema
5. Tratamento de sustentao
Oxigenao se pO2 <92%
Acesso venoso calibroso
Ressuscitao Volmica se PA Sistlica <90mmHg ou PA distlica <60mmHg: Soro fisiolgico
500-1000ml em 30min. Rever e repetir se necessrio para manter PA>9/6mmHg. Monitorar diurese
(objetivo 30ml/hora ou 0,5ml/kg/hora)
6. Tratamento Antibitico Emprico
Idade Antibitico
< 2 meses Cefotaxima+Ampicilina
>3 meses e < 50 anos Ceftriaxone
Imunodeprimidos e idosos >50 anos Ceftriaxone + Ampicilina
TCE fechado Ceftriaxone
Presena de derivao Ceftazidima +Vancomicina
Ps trauma aberto ou ps neurocirurgia Ceftazidima + Vancomicina
7. Uso de corticides
Objetivo: diminuir sequelas nas meningite por Haemophylus e por Pneumococco
Deve ser dado antes ou junto com o antibitico, no aps.
Dexametasona 0,15 mg/kg/dia 6/6 horas por 2 a 4 dias (adultos 4-10mg 6/6hs). Dever ser
suspenso se a etiologia bacteriana no for comprovada.
No deve ser usado na meningite pos neurocirurgia ou na meningite viral
Adequar tratamento baseado no agente etiolgico identificado e antibiograma

Neisseria meningitidis CIM<0,1ug/ml :Penicilina cristalina: 3 a 4 milhes 4/4h 7dias
CIM 0,1-1ug/ml:Ceftriaxone 2g ev 12/12h 7 dias
Haemophilus -lactamase negativa: Ampicilina 2g ev 6/6 10 dias
influenzae -lactamase positiva Ceftriaxone: 2g ev 12/12 10 dias
Streptococcus CIM <0,1ug/ml :Penicilina cristalina 3 a 4 milhes 4/4hs 10-14 d
pneumoniae CIM entre 0,1 e 2ug/ml : Ceftriaxone 2g ev12/12
CIM >2ug/ml: ceftriaxone 2g ev12/12 +vancomicina 1g ev 12/12h
Listeria Monocytogena Ampicilina 2-3g ev 6/6 21 dias
CIM: concentrao inibitria mnima
8. Quando repetir o Liquor

Raramente indicada nas meningites bacterianas com sensibilidade comprovada, a menos que a
evoluo no seja favorvel ou a meningite seja por infeco por bactrias multiresistentes
No repetir rotineiramente no final de tratamento das meningites bacterianas com boa evoluo,
com agente etiolgico identificado.
Realizar em pacientes com meningite sem etiologia comprovada
Essencial em pacientes com meningite subaguda ou crnica para avaliar resposta teraputica.
Repetir se a evoluo for desfavorvel
9. Prognstico
Mortalidade 15%. Associada com
Demora no incio do antibitico
Alterao nvel de conscincia, hipotenso
S. pneumoniae : 20-30% bito, 50% seqela;
N.meningitidis :10-15% evoluo desfavorvel
10. Profilaxia Ps Exposio

10.1 Meningococco:
Rifampicina 2 dias: Adultos: 600 mg 12/12 h
Crianas ( 1 m a 12a): 10mg/kg/dose 12/12 h
< 1 ano: 0,5 mg Kg dose 12/12 h
Comunicantes domiciliares
Comunicantes de Instituies fechadas.
Comunicantes de relao ntima (quando h troca de secreo)
Comunicantes de creche e pr-escola (< 7 anos)
Profissionais da sade em contato direto com secrees respiratrias
10.2 Por Haemophylus influenzae

Rifampicina 4 dias: Adultos 600 mg/dia;
Crianas ( 1 m a 12 a): 20 mg/Kg/dia; < 1 ano: 10 mg/Kg/dia
Comunicantes domiciliares, se alm do casos ndice outras pessoas com< 5 anos
Creches e pr-escolas, a partir do 2 caso, se houver comunicantes < 2 anos

II- Meningite Viral
Geralmente benigna. Raramente grave e fatal.

Enterovirus causa cerca de 80% dos casos.
Outros agentes: vrus da caxumba, HIV, Epstein Baar, Vrus herpes e Varicela Zoster.
1. Quadro Clnico
Paciente alerta e orientado
Cefalia, febre baixa e fotofobia
Vmitos e rigidez esto presentes
De modo geral o comprometimento da conscincia e os outros sinais menngeos so mais
proeminentes na meningite bacteriana
2. Liquor
Celularidade 50-500. Pode haver predomnio de neutrfilos nas primeiras 48horas.
Glicose normal (45-80)
Protena mostra se pouco aumentada ( 40-200 mg/dl)
Se houver dvida quanto ao diagnstico, deixar o paciente em observao e o Liquor pode ser
repetido em 12-24 horas, quando geralmente mostra predomnio de clulas linfomocitrias
3. Tratamento
Evoluo espontnea sem tratamento em 3 a 8 dias na maioria dos casos
Corticoide est contra-indicado
Bibliografia
Beckham JD, Tyler KL; IDSA.Initial management of acute bacterial meningitis in adults: summary of IDSA
guidelines. Rev Neurol Dis. 2006 Spring;3(2):57-60
Chaudhuri A, Martin PM, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I; EFNS Task
Force. FNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS
Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59.
Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis.
Lancet Infect Dis. 2007 Mar;7(3):191-200
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al.; Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.;
Clin Infect Dis; 2004; Vol. 39; pp. 1267-84;
van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, et al.; Community-acquired bacterial meningitis in adults.; N Engl J
Med; 2006; Vol. 354; pp. 44-53.
Nottingham Antibiotic Guidelines Committee. Antibiotic Guideline for the management of community
acquired meningitis and encephalitis in adults. http://www.nuh.nhs.uk/nch/antibiotics/

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4.5. Tomografia computadorizada de crnio

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8. Quando repetir o Liquor

10. Profilaxia Ps Exposio

10.2 Por Haemophylus influenzae

II- Meningite Viral

Geralmente benigna. Raramente grave e fatal.

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