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Lesões tendinosas da mão

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Jefferson Braga Silva Anajara Gazzalle

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 ARTIGO DE REVISÃO

Lesões tendinosas da mão

Hand tendon injuries

Jefferson Braga Silva1, Anajara Gazzalle2, Gustavo Alvarez3, Guilherme Larsen Cunha3

RESUMO

As lesões tendinosas são muito frequentes nos traumatismos da mão. Vidro e arma branca são os agentes mais comuns. Classificam-se como
aberta e fechada e invariavelmente estão associadas a lesões de pele, nervos e artérias. O conhecimento anatômico da mão é fundamental, pois
mesmo traumas menores podem trazer sequelas se não forem tratados adequadamente. Uma anamnese e um exame físico minucioso permitirão
identificar corretamente as lesões. O diagnóstico, o tratamento precoce e o seguimento pós-operatório especializado de fisioterapeuta ou tera-
peuta da mão serão fundamentais para o melhor resultado funcional. Este artigo revisa o diagnóstico e a conduta nas lesões tendinosas da mão.

UNITERMOS: Tendão Flexor, Tendão Extensor, Trauma.

ABSTRACT

Tendon injuries are very common in injuries in the hand. Glass and knives are the most common agents. They are classified as open and closed and are invariably associated
with lesions of skin, nerves and arteries. Knowing the anatomy of the hand is crucial, because even minor trauma can bring consequences if not treated properly. A medical
history and physical examination will allow the correct identification of the injuries. The diagnosis, early treatment and postoperative follow-up by a hand specialist or physical
therapist will be key to a better functional outcome. This article reviews the diagnosis and management of tendon injuries in the hand.

KEYWORDS: Flexor Tendon, Extensor Tendon, Trauma.

INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA

Os tendões que atuam nos movimentos de flexão e ex- Tendões Flexores

tensão dos dedos da mão são estruturas anatômicas que se
originam no antebraço e se dirigem ao punho e dedos para Anatomia
estabelecer uma determinada função seja ela de preensão Os tendões flexores da mão passam ao nível do túnel
ou de extensão dos dedos. do carpo juntamente com o nervo mediano, totalizando
A sutura do tendão, denominada de tenorrafia, exige nove tendões: quatro flexores superficiais, quatro flexores
conhecimento anátomo-fisiológico da articulação, sistema profundos e o flexor longo do polegar. Após passar pelo
de polia e túnel osteofibroso (1, 2). A reabilitação pós-ope- retináculo flexor, envoltos individualmente por sinóvia,
ratória se faz necessária nas tenorrafias da mão. os tendões seguem para os dígitos. Ao nível da articula-
Os objetivos deste artigo são revisar o diagnóstico e a con- ção metacarpo-falangeana (MTC-F), o flexor superficial
duta nas lesões dos tendões flexores e extensores da mão. se bifurca para passagem do flexor profundo, que vai se

1
Professor Livre-Docente em Cirurgia da Mão da UNIFESP. Professor do Departamento de Cirurgia PUCRS. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira
de Microcirurgia Reconstrutiva. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão.
2
Especialização em Ciências Médicas. Cirurgia da Mão.
3
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da PUCRS.

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inserir na base da falange distal. Os tendões superficiais tendão flexor longo faz a flexão da falange distal. Ao examiná-
se inserem na base da falange média, fazendo a flexão da lo, é aconselhável estabilizar a eminência tenariana para que se
segunda falange sobre a primeira. O sistema é composto consiga realizar somente a flexão da falange distal (1D).
por cinco polias anulares e quatro cruzadas, para permitir A Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia
que o tendão fique contido e deslize junto ao osso. A po- da Mão (IFSSH), em 1980, dividiu em zonas as lesões dos
lia A1 está sobre a articulação MTC-F, sede da patologia flexores da mão: zona 1) distal à inserção do flexor superfi-
conhecida como “dedo em gatilho”. A segunda (A2) está cial na segunda falange; zona 2) entre a polia A1 e a porção
na porção medial da falange proximal, e a polia A4 está no média da segunda falange; zona 3) distal ao túnel do carpo
terço médio da falange média. A terceira (A3) e quinta (A5) até A1 – palma da mão; zona 4) túnel do carpo e zona 5)
estão, respectivamente, sobre as articulações interfalangea- proximal ao canal do carpo. No polegar, a zona 1 é distal a
nas proximal (IFP) e interfalangeana distal (IFD). As mais articulação interfalangeana (IF); a zona 2 é delimitada entre
importantes mecanicamente são A2 e A4, devendo sempre a articulação IF e MTC-F; zona 3 corresponde à eminência
ser reconstruídas no caso de lesão. A sua insuficiência ou tenar. As zonas 4 e 5 são as mesmas dos dedos longos (1, 2).
ausência levará a uma deficiência da flexão digital.
Os tendões possuem uma vascularização que se origina Tratamento
na musculatura, no arco palmar e artérias metacarpianas. A tenorrafia deve ter tensão adequada e realizada com
As artérias digitais lançam ramos que nutrem os tendões material apropriado. O fio deve ser resistente e com agulha
através do mesotendão e de comunicações chamadas vín- cortante. As suturas podem ser realizadas por diferentes téc-
culas. A cicatrização ocorre por dois mecanismos, o intrín- nicas. Os autores preferem a Kessler modificada, com mo-
seco e o extrínseco. O primeiro dá-se pela capacidade dos nonylon 3-0 no adulto e 4-0 na criança. A sutura contínua
tendões serem nutridos pelo líquido sinovial. O extrínseco do epitendão geralmente é realizada com mononylon 5-0.
ocorre pelos fibroblastos, tecido conjuntivo e vascular (1, A imobilização com tala gessada dorsal coloca o punho em
2). A mobilização precoce do tendão propicia não só a ci- flexão de 20º a 40º, as MTC-F entre 70º e 90º de flexão e
catrização como também previne a aderência tendinosa. interfalangeanas proximal e distal em extensão. A tala é man-
tida por 3 semanas, a partir de quando o paciente é encora-
Avaliação jado a iniciar movimentação ativa e passiva da mão, sempre
As lesões podem ser isoladas ou frequentemente estão com orientação e supervisão do fisioterapeuta ou terapeuta
associadas com outras estruturas como pele, nervos e os- da mão. Quando se dispõe de centro de reabilitação especia-
sos. As lesões expostas classificam-se em limpa, potencial- lizado em cirurgia da mão, a mobilização passiva e ativa pode
mente contaminada, contaminada ou infectada. ser iniciada logo após o procedimento cirúrgico.
Nos dedos longos, a descontinuidade do tendão flexor su- O tempo entre o trauma e o procedimento cirúrgico é
perficial é observada pela ausência de flexão da IFP com classificado em urgência, primária retardada (até 2 semanas
o examinador bloqueando os demais dedos (Figura 1A). O após) e secundária (após 3 semanas).
tendão flexor profundo estará lesado quando o paciente não Deve-se pensar que nas lesões tendinosas há possibi-
conseguir fletir a articulação IFD com estabilização da falange lidade de lesões associadas de pele, nervos, ossos e vasos.
média (1B). A ausência completa de flexão do dedo (IFP e Lesão contaminada com perda de substância é um exem-
IFD) indica lesão de ambos os tendões (1C). No polegar o plo clássico de que haverá probabilidade de sutura secun-
dária, com ou sem enxerto de tendão e eventualmente de
nervo. As fontes de enxerto de tendão mais utilizadas são
o palmar longo, plantar delgado, extensor próprio do dedo
mínimo e os extensores dos dedos do pé.
O tratamento é específico para cada zona. O polegar
apresenta resultados satisfatórios pela sua anatomia de uma
articulação e um tendão, o flexor longo do polegar (Figura
2A, 2B).

FIGURA 1 – Manobras do exame físico. A – flexão normal da articu-

lação interfalangeana proximal pela presença do tendão flexor super-
ficial. B – flexão normal da articulação interfalangeana distal, flexor
profundo íntegro. C – ausência de flexão dos tendões superficial e FIGURA 2 – A – ferimento corto-contuso na eminência tenariana com
profundo. D – flexão normal da falange distal, notar a estabilização da lesão do tendão flexor longo do polegar. B – pós-operatório tardio de
eminência tenariana tenorrafia

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Zona 1 – É possível a sutura direta, reinserção ao osso,

e/ou enxerto (em casos de retração ou perda de substân-
cia). É comum as lesões fechadas por hiperextensão digital,
podendo haver avulsão de um fragmento ósseo da falange
distal. O estudo radiológico pode ser útil em um paciente
com incapacidade de flexão digital após um trauma fecha-
do em hiperextensão (Figuras 3A, 3B, 3C, 3D).

FIGURA 4 – A – Aspecto intraoperatório de lesão dos flexores super-

ficial e profundo ao nível do quiasma (zona 2). B – imobilização com
tala gessada com bloqueio de extensão dos dedos. C – resultado pós-
operatório

Zona 3 – Os resultados são superiores em relação à zona

2. Apresenta menor possibilidade de aderência, e eventual-
mente requer enxerto de tendão.
Zona 4 – Por apresentar diversos tendões e o nervo me-
FIGURA 3 – A – trauma fechado em zona 1 do quinto dedo com lesão do
tendão flexor profundo. B – aspecto radiográfico com fragmento ósseo
diano, geralmente apresenta-se com lesões múltiplas. Ade-
avulsionado (seta) e retraído pelo tendão. C – intraoperatório. Observar rências são comuns, assim como redução da sensibilidade
o fragmento ósseo avulsionado (seta) retraído até a falange proximal. D digital pela lesão nervosa. Os tendões profundos têm prio-
– pós-opetatório tardio; flexão da articulação interfalangeana distal
ridade na reconstrução.
Zona 5 – As lesões podem ser parciais ou totais, alcan-
Zona 2 – Esta região apresenta os maiores desafios por çando além da junção miotendínea, as artérias e nervos
apresentar dois tendões que deslizam entre si e a presença mediano e ulnar. Têm menos chances de aderências por
da polia A2, zona conhecida como “terra de ninguém”, de apresentar mais tecido conjuntivo frouxo. Lesões da mus-
Bunnell. É preciso avaliar a indicação de sutura primária versus culatura podem requerer sutura em “U”. Nesta área dá-se
sutura secundária com enxerto, dependendo do grau de per- preferência às reconstruções de nervos, tendões flexores
da de substância tendínea e contaminação local. Muitas vezes profundos e flexor longo do polegar (1, 2).
não é possível reparar os dois tendões, dando-se preferência As aderências são mais comuns em casos de lesão cor-
ao flexor profundo por ter função de fletir a articulação mais to-contusa. A tenólise, liberação das aderências tendinosas,
distal. Quando é possível reparar os dois tendões, a sua relação normalmente é realizada entre o quarto e o sexto mês da
anatômica deve ser respeitada no quiasma, além do volume tenorrafia.
dos dois tendões suturados que passarão dentro das polias (1,
2). Observou-se que a causa mais frequente de falha do trata- Avaliação dos Resultados
mento é a formação de aderências tendinosas e para tanto, a A mobilidade digital após reparação dos tendões flexo-
mobilização precoce, seja ela ativa ou passiva, tem sido motivo res é o critério mais importante no seguimento pós-opera-
de muita investigação entre os autores (3-6). Braga Silva et al. tório. Diversos métodos (1, 2, 7-9) se baseiam no ganho de
(7, 8) realizaram um estudo prospectivo com mobilização ati- amplitude no movimento articular e graduam os resultados
va após reparo nesta zona, em um protocolo que iniciava após conforme a capacidade funcional (mau, bom, excelente).
12 horas da cirurgia. Os exercícios de flexão e extensão ativa Esses resultados irão variar de acordo com a zona anatô-
completos eram realizados diariamente pelo próprio paciente, mica e pelas condições locais no momento da tenorrafia
com revisões periódicas pela equipe. Foram utilizados escores como o mecanismo do trauma, ferimento contaminado,
internacionais de avaliação, que graduam a mobilização total sutura primária ao enxerto.
articular, tanto em flexão quanto em extensão. Concluiu-se
que a mobilização ativa precoce ativa apresenta bons resul- Tendões Extensores
tados funcionais. Em outro estudo, esses mesmos autores (9)
compararam randomicamente dois grupos (imobilização x Anatomia
mobilização ativa precoce) com lesão na zona 2, e, ainda se- Algumas diferenças anatômicas dos tendões extensores
gundo escores internacionais de avaliação, a mobilização ativa devem ser ressaltadas em relação aos flexores. Normalmen-
foi significativamente superior a dos pacientes submetidos à te, faz-se os testes realizando uma contra pressão ao dedo
imobilização (Figuras 4A, 4B, 4C). com suspeita de lesão. No polegar o extensor curto faz a

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elevação do polegar e o extensor longo extende a falange Zona 1 – Nesse local, ocorre ruptura do tendão exten-
distal (Figura 5A, 5B). Os tendões extensores dos dedos sor terminal, causando flexão da articulação interfalange-
são mais finos que os tendões flexores. Estão mais superfi- ana distal, impossibilitando extensão ativa da articulação,
ciais e em contato íntimo com a pele e as articulações. Por deformidade conhecida como “dedo em martelo”. O
essa particularidade anatômica, apresentam maior propen- tempo da lesão é classificada em precoce (menos de 30
são a rupturas fechadas (1, 10). dias) e tardia (mais de 30 dias). O mecanismo de trauma
em fechado e aberto e a presença ou não de fratura arti-
cular associada são fatores importantes para o tratamento
(1, 2, 10, 11). Em um estudo avaliando o desfecho de 35
pacientes com essas características de trauma, Braga Silva
et al. (11) concluíram que o tratamento conservador das
lesões do tendão extensor na zona 1 apresentaram resul-
tados funcionais superiores ao cirúrgico. Considerando a
amplitude articular da IFD, tempo de afastamento e re-
FIGURA 5 – Manobras do exame físico. A – contrapressão na exten- torno à mesma função profissional anterior ao trauma.
são ativa, tendão íntegro. B – elevação do polegar pela ação dos ex- O tratamento conservador foi realizado com a colocação
tensores curto e longo do polegar de uma tala de zimmer volar mantendo a articulação IFD
em hiperextensão por seis semanas (1, 2, 10). Nas lesões
O aparelho extensor dos dedos é composto por uma crônicas, a técnica é aquela preconizada por Brooks-Gra-
série de junções intertendinosas, que permitem o seu ade- ner, a tenodermodese. Faz-se a ressecção em monobloco
quado posicionamento sobre os dedos. O tendão extensor de uma elipse transversal no dorso da articulação IFD
emite fibras que se inserem na base e no dorso da falange incluindo pele, subcutâneo e cápsula articular dorsal da
proximal. A esse nível, recebe contribuição de fibras dos IFD. A articulação é fixada temporariamente com fio de
tendões dos músculos interósseos e lumbricais. O tendão Kirschner por 4 semanas. O principal objetivo no trata-
central continua para se inserir no dorso da falange média. mento do dedo em martelo é obter um alinhamento ade-
As bandas laterais se unem no dorso da falange média, para quado da articulação IFD, a fim de evitar sua hiperflexão
formar o tendão extensor terminal, que se insere no dorso e migração dorsal das bandas laterais a nível da IFP, cau-
da falange distal (1, 2, 10) (Figura 6). sando a deformidade conhecida como “pescoço de cis-
ne” (1, 2, 10, 11) (Figuras 7A, 7B, 7C, 7D).

FIGURA 6 – Anatomia do mecanismo extensor. Notar o capuz exten-

sor que estabiliza o tendão na base da falange proximal.

Avaliação
Para facilitar o diagnóstico e abordagem das lesões,
divide-se o aparelho extensor da mão em oito áreas dife-
rentes (1, 2, 10): zona 1) articulação IFD; zona 2) falange
média; zona 3) articulação IFP; zona 4) falange proximal;
zona 5) articulação MTC-F; zona 6) dorso da mão; zona 7)
retináculo dorsal; zona 8) antebraço distal.
FIGURA 7 – A – lesão do tendão extensor em zona 1. B – pós-ope-
ratório imediato. Notar a peça ressecada em monobloco no dorso da
Tratamento articulação. C – seguimento pós-operatório. D – extensão completa da
Polegar – As lesões fechadas do polegar podem ser trata- articulação interfalangeana distal no pós-operatório tardio
das de forma conservadora. Ferimentos abertos requerem
tenorrafia, seja ela primária ou secundária. É importante Zona 2 – A maioria das lesões nessa zona é resultado de
identificar claramente os tendões extensor curto e longo lesões abertas. Podem ser tratadas com reparo primário ou
para reparo adequado. Nos casos em que não é possível a primário retardado.
reparação, a transferência tendinosa do extensor próprio Zona 3 – É importante que se atente para a ruptura asso-
do indicador é uma opção bastante utilizada. ciada do ligamento triangular, que favorece o deslizamento
Nos demais dedos o tratamento direciona-se pelas zo- volar das bandeletas laterais do aparelho extensor, levando
nas anatômicas: a uma deformidade em “botoeira” com flexão da IFP e

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hiperextensão da IFD (Figura 8). A maioria das lesões é rências são responsáveis pelo maior índice de falha no tra-
por trauma fechado. O tratamento consiste na imobiliza- tamento e minimizar a formação dessas aderências deve
ção da articulação IFP em extensão por 4 semanas. Nas le- ser o objetivo principal da equipe. Diversos trabalhos (3-9)
sões abertas, o reparo cirúrgico frequentemente é realizado abordam este tema, comparando mobilização ativa preco-
na reinserção da porção terminal da bandeleta central do ce ou imobilização, apontando para um melhor ganho de
tendão enxtensor. amplitude articular no primeiro grupo. Entretanto, essa
conduta requer um terapeuta treinado ou fisioterapeuta
que se dedique à reabilitação da mão. A segunda situação
que deve ser comentada são as lesões de tendão extensor
em zona 1, “dedo em martelo”. A imobilização comparada
com cirurgia mostra que o uso de tala é adequado e com
resultados satisfatórios considerando a amplitude articular
da IFD, tempo de afastamento e retorno à mesma função
profissional anterior ao trauma (11).

COMENTÁRIOS FINAIS
FIGURA 8 – Dedo em botoeira

Zonas 4, 5, 6 – A maioria das lesões são por ferimentos O diagnóstico e tratamento adequados nas lesões de ten-
abertos e podem facilmente ser reparadas cirurgicamente. As dões flexores e extensores da mão vão propiciar as melhores
junções intertendíneas devem ser preservadas ou reparadas a chances de recuperação. Para otimizar o ganho funcional,
fim de evitar a luxação dos tendões para o espaço intermeta- são fundamentais os conhecimentos anatômico e cirúrgico,
carpiano acarretando a deficiência de extensão digital. além de seguimento pós-operatório especializado.
Zona 7 – Deve-se observar para relação dos tendões
com o retináculo dos extensores. É importante a sua re-
constituição. O retináculo funciona como o sistema de po- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
lias nos tendões flexores. Os princípios do reparo são os
mesmos utilizados nas outras zonas. 1. Mélega JM. Cirurgia plástica fundamentos e arte: cirurgia reparado-
ra de troncos e membros. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan;
Zona 8 – Indicada tenorrafia primária ou retardada. 2004.
Naqueles casos de lesão da junção músculo-tendínea as 2. Braga Silva J. Cirurgia da mão – Trauma. 1ª ed. Rio de Janeiro: Re-
transferências tendinosas podem serem indicadas. vinter; 2003.
3. Young RES, Harmon JM. Repair of tendon injuries of the hand.
A imobilização, normalmente, se faz com tala gessada Ann Surg. 1960;151(4):562-6.
anterior por três semanas. A partir dessa data está autoriza- 4. Duran RJ, Houser RG. Controlled passive motion following flexor
do realizar movimentos ativos e passivos dos dedos. tendon repair in zone 2 and 3. In: AAOS Symposium on tendon
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6. May EJ, Silfverskiöld KL, Sollerman CJ. Controlled mobilization
after tendon repair in zone 2: a prospective comparison of three
As lesões tendinosas são muitos comuns em cirurgia da methods. J Hand Surg. 1992;17A:942-52.
mão. Por essa razão, é importante a avaliação criteriosa e 7. Braga Silva J, Kuyven CRM. Mobilisation
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active précoce après répa-
ration des tendons fléchisseurs en zone deux. Chirurgie de la main.
seu manejo adequado. 24 (2005);165-168
Para diagnosticar e tratar tais ferimentos, o conhecimento 8. Braga Silva J, Martins PDE, Román J et al. Mobilização pós-opera-
anatômico dos flexores e extensores é importante e conduzirá tória com flexão ativa precoce após reparo de tendões flexores na
zona. Rev Soc Bras Cir Plást. 2005;20(4): 207-12.
o tratamento para cada caso. Ocorrem por diversos mecanis- 9. Braga Silva J, Calcagnotto G, Oliveira CG et al. Estudo prospectivo
mos de trauma, principalmente, feridas abertas que têm indi- randomizado da mobilização ativa precoce após reparo dos tendões
cação de reparo cirúrgico. Quanto mais tardio for o reparo, flexores em zona 2. Rev Bras Ortop. 2003 Out;38(10).
10. Evans, Gregory R. D. Cirurgia plástica – estética e reconstrutora. 1ª
maior será a necessidade de enxerto de tendão. E o resultado, ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2003.
possivelmente, será inferior àquele realizado na urgência pri- 11. Braga Silva J, Fernandes H, Fridman M. Lesão do tendão extensor
mária ou retardada (até duas semanas). Lesões fechadas, prin- em zona 1: tratamento ortopédico e cirúrgico. Rev Bras Ortop. 1999
Fev;34(2).
cipalmente de tendões extensores em zonas 1 e 3, apresentam
melhores resultados com tratamento conservador (11). * Endereço para correspondência
As lesões dos tendões extensores na mão em geral cau- Prof. Dr. Jefferson Braga Silva
Av. Ipiranga, 6690/216 – Centro Clínico PUCRS
sam menor retração em função de sua anatomia. 90610.000 – Porto Alegre, RS – Brasil
Duas situações merecem destaque no tratamento das ( (51) 33205040
lesões tendinosas da mão. A primeira se refere ao manejo : jeffmao@terra.com.br
pós-operatório das lesões de flexores em zona 2. As ade- Recebido: 20/11/2009 – Aprovado 22/2/2010

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