Protocolo Saude Mulher

MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO SÍRIO-LIBANÊS DE ENSINO E PESQUISA
saúde das mulheres

Brasília – DF
2015
Protocolos da Atenção Básica

Saúde das Mulheres
Brasília – DF
2015
Protocolos da Atenção Básica

Saúde das Mulheres
Brasília – DF
2015
2015 Ministério da Saúde. Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa
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Tiragem: 1ª edição – 2015 – versão eletrônica
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Thais Alessa leite
Thaís Fonseca Veloso de Oliveira
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde.
Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e
Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.
xx p. : il.
Modo de acesso: World Wide Web: < www.saude.gov.br/bvs>

ISBN
1. Atenção Básica. 2. Protocolos. 3. Saúde da Mulher. I. Título. II. Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.
CDU 613.99
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2015/0609
Título para indexação:

Protocols of Primary Care: Women’s Health Care
LISTA DE FLUXOGRAMAS
PARTE 1 – ATENÇÃO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SAÚDE DAS MULHERES ...........16
Fluxograma 1 – Sangramento uterino anormal..................................................................................................16
Fluxograma 2 – Atraso menstrual e amenorreias ..............................................................................................22
Fluxograma 3 – Ausência de menstruação, descartada gestação ....................................................................23
Fluxograma 4 – Amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial ................................24
Fluxograma 5 – Sintomas pré-menstruais .........................................................................................................27
Fluxograma 6 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital .......................................................................29
Fluxograma 7 – Corrimento vaginal e cervicites ................................................................................................34
Fluxograma 8 – Mastalgia ..................................................................................................................................39
Fluxograma 9 – Descarga papilar ......................................................................................................................40
Fluxograma 10 – Dor pélvica .............................................................................................................................42
Fluxograma 11 – Imagens anexais ....................................................................................................................48
Fluxograma 12 – Miomas ...................................................................................................................................49
Fluxograma 13 – Perda urinária .........................................................................................................................52
Fluxograma 14 – Queixas urinárias ...................................................................................................................54
PARTE 2 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPÉRIO E PROMOÇÃO
DO ALEITAMENTO MATERNO ............................................................................................................................56
Fluxograma 1 – Pré-Natal na Atenção Básica ...................................................................................................62
Fluxograma 2 – O que fazer nos quadros de náusea e vômitos .......................................................................84
Fluxograma 3 – O que fazer nas queixas urinárias ...........................................................................................85
Fluxograma 4 – O que fazer nos quadros de dor abdominal e cólicas .............................................................86
Fluxograma 5 – O que fazer nos quadros de edema.........................................................................................87
Fluxograma 6 – O que fazer na anemia gestacional .........................................................................................93
Fluxograma 7 – O que fazer nos quadros de sífilis............................................................................................94
Fluxograma 8 – O que fazer nos quadros de toxoplasmose .............................................................................95
Fluxograma 9 – O que fazer nas síndromes hemorrágicas ...............................................................................96
Fluxograma 10 – O que fazer nos quadros de alterações do líquido amniótico ................................................97
Fluxograma 11 – O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG) ............................................................98
Fluxograma 12 – O que fazer nas síndromes hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclâmpsia ................................99
Fluxograma 13 – O que fazer nos resultados de sorologia do HIV .................................................................100
PARTE 3 – PLANEJAMENTO REPRODUTIVO ................................................................................................126
Fluxograma 1 – Escolha do método anticoncepcional ....................................................................................129
Fluxograma 2 – Esterilização voluntária feminina e masculina (métodos definitivos e cirúrgicos) .................130
Fluxograma 3 – Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez – auxílio à concepção ...............131
Fluxograma 4 – Anticoncepcional oral combinado (AOC) e minipílula ............................................................132
Fluxograma 5 – Anticoncepção injetável (AI) trimestral e mensal ...................................................................133
Fluxograma 6 – DIU de cobre ..........................................................................................................................134
PARTE 7 – ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E/OU
DOMÉSTICA/INTRAFAMILIAR ...........................................................................................................................172
Fluxograma 1 – Atenção às mulheres em situação de violência doméstica e/ou violência sexual .................180
LISTA DE QUADROS
PARTE 1 – ATENÇÃO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SAÚDE DAS MULHERES ...........16
Quadro 1 – Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porém prolongados ou intensos. Podem estar
presentes sintomas relacionados à menstruação ..............................................................................................17
Quadro 2 – Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares, geralmente sem sintomas relacionados à
menstruação, volume do sangramento variável ................................................................................................18
Quadro 3 – Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino não associado à menstruação –
Padrões mais frequentes são escape e sangramento pós-coito .......................................................................19
Quadro 4 – Manejo clínico do sangramento uterino agudo intenso ..................................................................19
Quadro 5 – Manejo clínico do sangramento uterino aumentado crônico de padrão ovulatório ........................20
Quadro 6 – Atraso menstrual e amenorreias .....................................................................................................25
Quadro 7 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital ..............................................................................30
Quadro 8 – Dor pélvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecológicas e não
ginecológicas ......................................................................................................................................................43
Quadro 9 – Dor pélvica crônica – como identificar e como manejar as principais causas ................................45
Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor pélvica crônica ................................................46
PARTE 2 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPÉRIO E PROMOÇÃO
DO ALEITAMENTO MATERNO ............................................................................................................................56
Quadro 1 – Entrevista ........................................................................................................................................63
Quadro 2 – Exame físico geral e específico no pré-natal de baixo risco ...........................................................65
Quadro 3 – Solicitação dos exames de rotina no pré-natal de baixo risco ........................................................69
Quadro 4 – Interpretação de Resultados de ultrassonografia no pré-natal de baixo risco ...............................72
Quadro 5 – Principais sinais de alerta na gestação ...........................................................................................73
Quadro 6 – Avaliação do risco gestacional pela equipe de Atenção Básica .....................................................74
Quadro 7 – Abordagem de queixas frequentes na gestação ............................................................................76
Quadro 8 – Atenção às intercorrências do pré-natal .........................................................................................88
Quadro 9 – Relação de medicamentos essenciais na atenção ao pré-natal ..................................................101
Quadro 10 – Imunização: recomendações de rotina no pré-natal ...................................................................104
Quadro 11 – Vitaminas e minerais, suas funções, fontes e recomendações durante o período gestacional .105
Quadro 12 – Preparo para o parto ...................................................................................................................106
Quadro 13 – A gestação no âmbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas ..............................................107
Quadro 14 – Condições clínicas maternas que necessitam de avaliação quanto à manutenção ou
contraindicação do aleitamento materno .........................................................................................................121
Quadro 15 – Intercorrências ou complicações no aleitamento materno..........................................................122
PARTE 3 – PLANEJAMENTO REPRODUTIVO ................................................................................................126
Quadro 1 – Categorias da OMS para os critérios de elegibilidade de métodos contraceptivos .....................135
Quadro 2 – Critérios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condição clínica ..................................135
Quadro 3 – Métodos contraceptivos ofertados pelo SUS ................................................................................137
Quadro 4 – Taxas de falha dos métodos contraceptivos – Índice de Pearl ....................................................137
Quadro 5 – Anticoncepção hormonal de emergência – AHE ..........................................................................138
Quadro 6 – Como lidar com problemas na contracepção? .............................................................................138
PARTE 4 – PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO ......................................................................142
Quadro 1 – Recomendações da coleta do exame citopatológico do colo do útero diante de situações
especiais ...........................................................................................................................................................146
Quadro 2 – Recomendações diante dos problemas mais frequentes encontrados durante a coleta do exame
citopatológico do colo do útero.........................................................................................................................146
Quadro 3 – Adequabilidade da amostra ..........................................................................................................147
Quadro 4 – Recomendação diante de resultados de exames citopatológicos normais ..................................148
Quadro 5 – Recomendação inicial diante de resultados de exames citopatológicos anormais ......................149
PARTE 5 – PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA .........................................................................................152
Quadro 1 – Síntese de prevenção do câncer de mama ..................................................................................154
Quadro 2 – Mamografia de rastreamento: interpretação, risco de câncer e recomendações de conduta ......155
Quadro 3 – A eficácia do rastreamento populacional por mamografia ............................................................156
PARTE 6 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO ..............................................................................159
Quadro 1 – Quais são as queixas associadas ao climatério? .........................................................................163
Quadro 2 – Cuidados não farmacológicos e orientações de acordo com as queixas apresentadas ..............163
Quadro 3 – Fitoterápicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitórios do climatério ..........165
DOMÉSTICA/INTRAFAMILIAR ...........................................................................................................................172
Quadro 1 – Formas de violência contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha) ...............................................174
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 9
1 OS PROTOCOLOS DA ATENÇÃO BÁSICA E A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DAS
MULHERES NA ATENÇÃO BÁSICA ............................................................................................... 9
2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAÇÃO ..................................................................... 11
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 15
PARTE 1 – ATENÇÃO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SAÚDE DAS
MULHERES....................................................................................................................................... 16
1 PROBLEMAS RELACIONADOS À MENSTRUAÇÃO ................................................................. 16
1.1 Sangramento uterino anormal .............................................................................................. 16
1.1.1 Padrões de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino ......... 17
1.1.2 Referências ....................................................................................................................... 21
1.2 Atraso menstrual e amenorreias........................................................................................... 22
1.2.1 Atraso menstrual ............................................................................................................... 22
1.2.2 Ausência de menstruação, descartada gestação .............................................................. 23
1.2.3 Amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial ........................... 24
1.2.4 Referências ....................................................................................................................... 26
1.3 Sintomas pré-menstruais...................................................................................................... 27
Referências ................................................................................................................................ 28
2 LESÃO ANOGENITAL ................................................................................................................ 29
2.1 Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital .................................................................... 29
Referências ................................................................................................................................ 33
3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES .................................................................................. 34
3.1 Corrimento vaginal e cervicites............................................................................................. 34
3.2 Quadro-síntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite ....................................... 35
Referências ................................................................................................................................ 38
4 PROBLEMAS NA MAMA ............................................................................................................ 39
4.1 Mastalgia .............................................................................................................................. 39
4.2 Descarga papilar .................................................................................................................. 40
Referências ................................................................................................................................ 41
5 DOR PÉLVICA ............................................................................................................................ 42
5.1 Dor pélvica: aguda, crônica e cíclica ........................................................................................ 42
Referências .................................................................................................................................... 47
6 AVALIAÇÃO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA ........................................... 48
6.1 Imagens anexais .................................................................................................................. 48
6.2 Miomas ................................................................................................................................ 49
6.3 Outros achados frequentes .................................................................................................. 50
Referências ................................................................................................................................ 51
7 QUEIXAS URINÁRIAS ................................................................................................................ 52
7.1 Perda urinária....................................................................................................................... 52
Referências ................................................................................................................................ 53
7.2 Dor e aumento da frequência ............................................................................................... 54
Referências ................................................................................................................................ 55
PARTE 2 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPÉRIO E
PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO .................................................................................. 56
1 ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO ............................................... 56
1.1 Quadro-síntese de atenção à gestante no pré-natal de baixo risco ...................................... 57
1.2 Saiba Mais ......................................................................................................................... 108
Referências .............................................................................................................................. 109
2 ATENÇÃO À MULHER NO PUERPÉRIO ................................................................................. 111
2.1 Quadro-síntese de atenção à mulher no puerpério............................................................. 112
Referências .............................................................................................................................. 114
3 PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR SAUDÁVEL
..................................................................................................................................................... 115
3.1 Quadro-síntese de promoção do aleitamento materno ....................................................... 118
3.2 Saiba Mais ......................................................................................................................... 124
Referências .............................................................................................................................. 125
PARTE 3 – PLANEJAMENTO REPRODUTIVO.............................................................................. 126
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 126
2 QUADRO-SÍNTESE NA ATENÇÃO À SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA ................ 127
3 FLUXOGRAMAS....................................................................................................................... 129
4 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES .................................................................................... 135
5 SAIBA MAIS .............................................................................................................................. 140
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 141
PARTE 4 – PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO ..................................................... 142
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 142
2 QUADRO-SÍNTESE NA PREVENÇAO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO .......................... 143
3 SAIBA MAIS .......................................................................................................................... 150
REFERÊNCIAS........................................................................................................................ 151
PARTE 5 – PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA ....................................................................... 152
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 152
2 SAIBA MAIS .............................................................................................................................. 157
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 158
PARTE 6 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO ............................................................ 159
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 159
2 QUADRO-SÍNTESE – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO ...................................... 160
3 SAIBA MAIS .............................................................................................................................. 169
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 170
DOMÉSTICA/INTRAFAMILIAR ....................................................................................................... 172
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 172
2 QUADRO-SÍNTESE PARA ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL
E/OU DOMÉSTICA/FAMILIAR NO ÂMBITO DA AB ........................................................................ 176
3 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES .................................................................................... 181
3.1 Rede de atendimento às mulheres em situação de violência ............................................. 181
4 SAIBA MAIS .............................................................................................................................. 182
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 184
INTRODUÇÃO
1 OS PROTOCOLOS DA ATENÇÃO BÁSICA E A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DAS

MULHERES NA ATENÇÃO BÁSICA
Para que a Atenção Básica (AB) possa cumprir seu papel na Rede de Atenção à Saúde, é
fundamental que a população reconheça que as unidades básicas de saúde (UBS) estão próximas a
seu domicílio e podem resolver grande parte de suas necessidades em saúde. Para isso, gestores e
trabalhadores possuem a tarefa de organizar os serviços de modo que eles sejam, de fato, acessíveis
e resolutivos às necessidades da população. Por meio do acolhimento, compreendido como uma
escuta atenta e qualificada, que considera as demandas trazidas pelo usuário, a equipe de saúde
define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critérios que definem as necessidades de
encaminhamento desse usuário para outro ponto da Rede de Atenção à Saúde.
Com o objetivo de ampliar a resolutividade das equipes de saúde, proporcionando ampliação

do escopo de práticas e apoio ao processo de trabalho a partir da oferta de tecnologias assistenciais
e educacionais, o Departamento de Atenção Básica (DAB) tem empregado esforços na produção de
diversos materiais técnicos norteadores para o processo de trabalho das equipes na AB. Os
Protocolos da Atenção Básica (PAB) têm enfoque clínico e de gestão do cuidado, e servem como
subsídio para a qualificada tomada de decisão por parte dos profissionais de saúde, de acordo com
aspectos essenciais à produção do cuidado na AB. Trata-se de um instrumento potente para a
implementação de boas práticas e deve funcionar efetivamente como material de consulta no dia a
dia dos profissionais de saúde. Deve também ser constantemente avaliado segundo sua realidade de
aplicação, com acompanhamento gerencial sistemático e revisões periódicas, permitindo espaço para
criação e renovação dentro do processo de trabalho.16
Nesse sentido, o presente documento, que tem abrangência nacional, pode ser adotado na
íntegra ou adaptado pelos gestores estaduais e municipais conforme as necessidades e
particularidades regionais. Deve, ainda, ser utilizado de forma complementar a outras publicações do
DAB, como os Cadernos de Atenção Básica e os Protocolos de Encaminhamento da Atenção Básica
para a Atenção Especializada, num contexto de integração, em que cada publicação tem sua
funcionalidade e contribui para maximizar o potencial de ação do profissional de saúde nas variadas
situações que se apresentam no cotidiano da AB.
Desse modo, os protocolos devem ter flexibilidade para reconhecer um leque maior de
modelagens de equipes para as diferentes populações e possíveis adequações às distintas
realidades do Brasil. Seu propósito não é abarcar todas as possibilidades de arranjos e práticas de
cuidado em saúde, nem nos demais níveis de atenção, mas trazer ofertas para o fortalecimento da
Atenção Básica como importante ponto de atenção – de coordenação do cuidado e porta de entrada
preferencial no sistema –, que opera dentro de um arranjo maior de Redes de Atenção à Saúde, a fim
de ampliar o acesso, melhorar a qualidade dos serviços, os resultados sanitários e a satisfação dos
usuários, com uso racional dos recursos do SUS.
Cada protocolo aborda um tema clínico e é elaborado com base em diversos saberes, a fim de
garantir um cuidado integral sob a ótica da clínica ampliada, considerando que aspectos biológicos,
psíquicos, socioeconômicos, culturais, espirituais e ambientais exercem determinação sobre o
processo saúde-doença dos indivíduos e, portanto, os profissionais de saúde devem acionar recursos
diversos para o cuidado. O presente protocolo é referente ao cuidado da mulher na AB e dialoga com
os princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) ao
considerar o gênero, a integralidade e a promoção da saúde como perspectivas privilegiadas, bem
9
como os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, sob orientação das diferentes
dimensões dos direitos humanos e questões relacionadas à cidadania.1,2 Com esse protocolo, afirma-
se também um compromisso com a implementação de ações de saúde no âmbito da AB que
reduzam a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis, a partir da adoção de boas práticas
profissionais, com enfoque não apenas para a mulher, mas também para a família e a comunidade.
Aponta-se, ainda, para o fortalecimento das ações voltadas a mulheres historicamente excluídas das
políticas públicas, como forma de garantir legitimidade às suas necessidades e especificidades.
Nesse sentido, é necessário garantir acesso aos serviços, respeitando a diversidade cultural, sexual,
étnica e religiosa, contribuindo para a construção da autonomia de mulheres com deficiência,
lésbicas, bissexuais, transexuais, negras, índias, ciganas, do campo e da floresta, em situação de rua
e privadas de liberdade, em todas as fases da vida.
Nesse contexto, o Protocolo da Atenção Básica: Saúde das Mulheres contempla desde temas
como pré-natal, puerpério e aleitamento materno, até planejamento reprodutivo, climatério e atenção
às mulheres em situação de violência doméstica e sexual. Contempla, ainda, a abordagem dos
problemas/queixas e a prevenção dos cânceres que mais acometem a população feminina.
A construção do material foi balizada pelos pressupostos da Política Nacional de Atenção

Básica (PNAB), na busca por uma AB acolhedora, resolutiva e que avance na gestão e coordenação
do cuidado ao usuário do Sistema Único de Saúde (SUS). Há o pressuposto de que o protocolo seja
permeável ao reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes
populações e possíveis adequações às distintas realidades do Brasil.3 Vale lembrar que este material
não abarca todas as possibilidades de arranjos e práticas de cuidado em saúde das mulheres na AB,
nem nos demais níveis de atenção, mas traz ofertas para qualificar a Atenção Básica.
Aliados ao objetivo de qualificar as ações de saúde na Atenção Básica, os Protocolos da

Atenção Básica cumprem uma função primordial, que é oferecer respaldo ético-legal para a atuação
dos(as) trabalhadores(as) da Atenção Básica, conforme disposto em suas atribuições comuns e
específicas constantes na PNAB, particularmente no que se refere aos(às) profissionais de
enfermagem. Compondo a equipe mínima da Saúde da Família – juntamente com médico, técnicos
em enfermagem e agentes comunitários de saúde – e outras modalidades de equipes de Atenção
Básica, enfermeiras e enfermeiros desenvolvem atividades clínico-assistenciais e gerenciais,
conforme as atribuições estabelecidas na Portaria nº 2.488/2011, obedecendo também à
regulamentação do trabalho em enfermagem, estabelecida pela Lei n° 7.498/1986 e pelo Decreto nº
94.406/1987, bem como às Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) nº 159/1993 e
nº 358/2009. A ênfase aqui se justifica pelo fato de que, observadas as disposições legais da
profissão, algumas de suas atividades são referendadas pela existência de protocolos ou outras
normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal.
Reconhece-se que, para o alcance dos objetivos do sistema de saúde e o cumprimento efetivo
e qualificado de suas funções como porta de entrada preferencial, coordenação do cuidado e
resolutividade na Atenção Básica, faz-se necessário conferir maior qualificação, autonomia e
responsabilidade a todas(os) as(os) trabalhadoras(es) atuantes neste nível de atenção. Também é
fundamental estimular dispositivos para o trabalho compartilhado, considerando a oferta de cuidado
em contextos de difícil acesso, com barreiras geográficas ou outras particularidades locorregionais.
Partindo de tais objetivos e pressupostos, o Ministério da Saúde firmou parceria com uma
instituição de excelência, cuja trajetória é reconhecida no campo de formação de profissionais de
saúde e no desenvolvimento de projetos de apoio ao SUS: o Hospital Sírio-Libanês (HSL). Com
recursos da filantropia, o Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do HSL desenvolveu o processo de
10
produção dos Protocolos da Atenção Básica juntamente com o Departamento de Atenção Básica do
Ministério da Saúde, ao longo de 2014.
Por meio dessa parceria, foram realizadas diversas oficinas de trabalho com um coletivo de
trabalhadoras(es) de diferentes núcleos profissionais e notória experiência e saber na Atenção
Básica. Tais oficinas foram orientadas por metodologias ativas de ensino-aprendizagem, com o
objetivo de facilitar a emersão dos temas a serem trabalhados na publicação e a criação de formato
que pudesse dialogar mais significativamente com a lógica da Atenção Básica. A continuidade do
desenvolvimento dos temas se deu nos momentos de dispersão, embasada pela produção prévia do
Ministério da Saúde voltada para a Atenção Básica e para a área temática do protocolo.
Cabe ressaltar que as referências bibliográficas que serviram de base para a produção desta
publicação são obras que versam sobre práticas e saberes já consolidados no âmbito da Atenção
Básica, isto é, tratam do cuidado em saúde neste nível de atenção considerando a perspectiva do
usuário, da pessoa que busca o cuidado – e não de agravos ou uma tecnologia –, contemplando o
trabalho em equipe e a organização do processo de trabalho sob a ótica da integralidade e demais
princípios da Atenção Básica. Sendo assim, o conteúdo dos Cadernos de Atenção Básica (CABs)
serviu como ponto de partida para a elaboração deste material. Agregam-se aos CABs as diretrizes
de políticas de saúde, com destaque para a PNAB e a PNAISM, além de manuais, diretrizes, normas
e notas técnicas, leis, portarias e outras publicações do MS. Além disso, foram utilizados estudos e
consensos de bases de dados nacionais e internacionais de reconhecido valor para a Atenção
Básica.
Após a elaboração, foi realizada a etapa de validação interna, que consistiu em um processo
de discussão do material por um conjunto de especialistas – profissionais, gestores(as),
professores(as) – em saúde da família, medicina de família e comunidade (MFC), ginecologia e
obstetrícia. Nesta etapa promoveu-se a análise técnica dos protocolos a fim de garantir o
aprimoramento do material elaborado pela equipe de produção.
Para melhor compreensão e uso do material, na próxima seção, apresentam-se as principais

diretrizes que orientaram a escolha do formato, bem como as características da publicação.
2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAÇÃO
Tradicionalmente, nos sistemas de saúde, tem-se priorizado o cuidado da mulher no campo

da saúde reprodutiva, com foco na atenção ao pré-natal, parto, puerpério e planejamento reprodutivo,
orientação de grande relevância social e epidemiológica. Também é prioridade de saúde pública a
prevenção dos cânceres de colo do útero e de mama, prática bem consolidada na Atenção Básica.
No entanto, o atendimento integral das mulheres – com acolhimento de suas demandas e
necessidades, garantia do acesso e respostas a contento – ainda está em processo de consolidação.
No cotidiano dos serviços, a integralidade se expressa pela atenção à saúde dos usuários,
sob a ótica da clínica ampliada, com a oferta de cuidado à (e com a) pessoa, e não apenas a seu
adoecimento. Isso inclui também a prestação de cuidados abrangentes, que compreendem desde a
promoção da saúde, a prevenção primária, o rastreamento e a detecção precoce de doenças até a
cura, a reabilitação e os cuidados paliativos, além da prevenção de intervenções e danos
desnecessários, a denominada prevenção quaternária.3, 5
Isto é, o alcance da integralidade na
Atenção Básica pressupõe a superação da restrição do cuidado às mulheres a ações programáticas
por meio do desenvolvimento de ações abrangentes de saúde e de acordo com as necessidades de
saúde das usuárias.
11
Nesse sentido, com o intuito de contribuir com a consolidação dos princípios do SUS, o primeiro
capítulo dos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, intitulado “Atenção aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Saúde das Mulheres”, apresenta os principais motivadores de
contato espontâneo das usuárias com os serviços de saúde que usualmente não estão contemplados
nas ações programáticas já consolidadas (também abordadas na sequência do material).
Esse primeiro capítulo apresenta um conjunto de temas bastante diverso, essencialmente

clínico, e está disposto em formato diferente dos demais. Os problemas e a respectiva abordagem
pela equipe multiprofissional na Atenção Básica são apresentados em formato de fluxogramas. Os
fluxogramas trazem, de forma objetiva, os passos do cuidado desde o primeiro contato da mulher
com a equipe de Atenção Básica até o plano de cuidados, o qual sempre deve ser realizado de forma
compartilhada com a usuária. Nos passos do fluxograma, faz-se referência também às categorias
profissionais habilitadas, do ponto de vista técnico e ético-legal, para realizarem as atividades ou os
procedimentos indicados. Alguns temas possuem quadros com informações complementares aos
fluxogramas. Em algumas situações, apresenta-se um quadro inicial referente aos “sinais de alerta”,
que contém: i) por um lado, os sinais, sintomas e dados clínicos que podem remeter a um risco mais
elevado; e ii) por outro, as situações que necessitam de avaliação clínica em caráter de
urgência/emergência ou prioritária (condições em que se pode prever alguma gravidade, embora sem
risco de vida iminente no momento primordial da avaliação).
São abordados os seguintes temas no primeiro capítulo: problemas relacionados à

menstruação (sangramento uterino anormal, ausência de sangramento menstrual, sintomas pré-
menstruais, entre outros), lesões anogenitais, corrimento vaginal, mastalgia, descarga papilar, dor
pélvica, avaliação de achados em ultrassonografia pélvica, perda urinária e disúria.
Por sua vez, os capítulos subsequentes abordam os seguintes temas: atenção às mulheres no
pré-natal de baixo risco, no puerpério e promoção do aleitamento materno; planejamento reprodutivo;
prevenção dos cânceres do colo do útero e de mama; atenção às mulheres no climatério; e atenção
às mulheres em situação de violência. Estes capítulos foram estruturados em cinco blocos principais:
introdução, quadro-síntese, quadros explicativos, textos/informações complementares e saiba mais.
O “quadro-síntese” sumariza o conjunto de ações de cada capítulo, sob uma abordagem

integral das mulheres, e discrimina os profissionais responsáveis pela realização do cuidado
qualificado do ponto de vista técnico e ético-legal. O conteúdo segue a lógica de produção do cuidado
às mulheres na Atenção Básica, partindo do acolhimento à demanda espontânea, com escuta
qualificada, até as ações previstas como ofertas possíveis para a atenção integral e promoção da
saúde desta população. Estas ações estão agrupadas na avaliação global (entrevista e exame físico
geral e específico) e no plano de cuidados de forma ampliada, incluindo ações de avaliação dos
problemas (exames complementares), abordagem medicamentosa e não medicamentosa, atividades
de educação em saúde, acompanhamento e vigilância em saúde, a depender do tema em questão.
“Acolhimento com escuta qualificada” é a primeira categoria do quadro-síntese – bem como

dos fluxogramas de todas as seções – e uma das diretrizes para qualificação e humanização das
práticas de saúde no SUS, que devem estar fundamentadas no trabalho em equipe e na construção
do relacionamento entre profissionais e usuárias.6,7 Acolhimento pode ser entendido por diferentes
perspectivas, tanto como um modo de organização do processo de trabalho para ampliação do
acesso e organização da demanda espontânea, assim como uma postura ético-política dos(as)
profissionais, ao estabelecerem vínculo de cuidado com as usuárias, com respeito à autonomia das
pessoas e consideração das necessidades, desejos e interesses dos atores envolvidos no cuidado.
12
Sendo assim, incluir o acolhimento com escuta qualificada como princípio básico das ações dos
profissionais de saúde tem por objetivos:6, 7
 a melhoria do acesso das usuárias aos serviços de saúde, modificando a forma tradicional
de entrada por filas e a ordem de chegada;
 a humanização das relações entre profissionais de saúde e usuárias no que se refere à

forma de escutar as usuárias em seus problemas e suas demandas;
 a mudança de objeto (da doença para o sujeito);
 a abordagem integral a partir de parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania;
 o aperfeiçoamento do trabalho em equipe, com a integração e a complementaridade das

atividades exercidas por categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento das
usuárias nos serviços de saúde pelos riscos apresentados, pela complexidade do problema,
pelo acúmulo de conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a solução;
 o aumento da responsabilização dos(as) profissionais de saúde em relação às usuárias e a

elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles; e
 a operacionalização de uma clínica ampliada que implica a abordagem da usuária para além
da doença e suas queixas, bem como a construção de vínculo terapêutico para aumentar o
grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produção de saúde.
Ainda no detalhamento da categoria “Acolhimento com escuta qualificada”, foi utilizado como
referencial o conceito de “motivos de consulta” (MC) da Classificação Internacional de Atenção
Primária (CIAP) – incorporado pelo Ministério da Saúde (MS) no Prontuário Clínico do Cidadão (PEC)
do Sistema e-SUS da Atenção Básica (e-SUS AB) –, adaptado nos Protocolos da Atenção Básica
como “motivos de(o) contato”.8, 9 Em analogia ao conceito de MC, o motivo de contato se refere a
qualquer razão, fator ou motivação que leve a um encontro entre profissional de saúde e usuário, com
ênfase na demanda apresentada pelo usuário ao serviço de saúde, nas necessidades apresentadas
pelas pessoas que buscam cuidado: “poderá se tratar de sintomas ou queixas [...], doenças
conhecidas [...], pedidos de exames de diagnóstico ou preventivos [...], pedido de tratamento [...],
conhecer os resultados de testes, ou por razões administrativas [...]”.8
A adoção do termo “motivo de contato” deve-se ao fato de os Protocolos da AB contemplarem

amplo leque de ações em saúde, realizadas por diferentes profissionais e que não se restringem a
consultas, embora as contemplem. Além disso, favorece que não seja feita a vinculação direta, sem a
interpretação conjunta entre profissional e usuária, entre a demanda dos sujeitos e a necessidade de
uma consulta como solução daquela. Importante parcela do cuidado prestado na Atenção Básica –
resolutivo, ampliado e adequado às necessidades das pessoas – é realizada em ações
extraconsultório, como nas visitas domiciliares, atividades em grupos, espaços de educação em
saúde, ações coletivas e intersetoriais, bem como no próprio acolhimento à usuária nos serviços de
saúde.
De forma geral, as categorias dos quadros-síntese, dispostas nas linhas, foram inspiradas nas
notas de evolução (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano – SOAP), do modelo de Registro Clínico
Orientado para o Problema (RCOP) – ou Prontuário Orientado para o Problema e para a Evidência
(Pope) –, também adotado pelo Ministério da Saúde no PEC do e-SUS AB.9, 10 O SOAP é um modelo
13
de registro em saúde adequado para o cuidado na Atenção Básica e para as diferentes práticas
profissionais, cuja estrutura reflete a complexidade dos cuidados básicos de saúde (favorecendo a
continuidade, a integralidade e a coordenação do cuidado), com destaque para suas categorias de
problemas e avaliação (não restritas às categorias de “doença” e “diagnóstico”, respectivamente), bem
como de plano de cuidados (em suas dimensões de propedêutica, terapêutica, educativa e de
seguimento/acompanhamento).10, 11
Também foram utilizados como referência, na concepção do formato dos protocolos, os

quadros-síntese da linha de cuidado da gestante e da puérpera do estado de São Paulo (SUS-SP),
especialmente no que se refere ao detalhamento das ações realizadas no próprio quadro, bem como
no destaque aos profissionais que realizam tais ações, indo ao encontro de um modelo consonante
aos objetivos ético-políticos dos Protocolos da Atenção Básica.12
Nos quadros-síntese dos Protocolos da AB, são utilizados três termos ao denotar “quem faz”
(última coluna dos quadros), isto é, as categorias profissionais responsáveis pela realização das
ações do ponto de vista técnico e legal: equipe multiprofissional, enfermeiro(a)/médico(a) e
médico(a). A equipe multiprofissional contempla todos os profissionais das equipes de Atenção
Básica (como a equipe mínima: agentes comunitários de saúde, técnicos em enfermagem,
enfermeiros e médicos) e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), a depender da realidade
de cada região e serviço de saúde, dos profissionais presentes nas equipes (e seus saberes-práticas)
e da forma de organização do processo de trabalho que contemple as especificidades e
singularidades de cada território.3, 13, 14
Por fim, os quadros e textos de leitura complementar foram incluídos para apoiar a
compreensão do tema abordado no capítulo, de forma um pouco mais detalhada, ainda que breve. E
a seção “Saiba mais” traz alguns hiperlinks, que podem ser acessados para agregar conhecimentos
ao tema abordado no capítulo, além de informações relevantes que tangenciam ou atravessam o
lócus da AB encontradas em documentos do Ministério da Saúde.
É importante reiterar que a abordagem proposta, embora apoiada em referências qualificadas

do Ministério da Saúde e de publicações científicas de reconhecimento nacional e internacional, não
contempla todas as possibilidades de cuidado e nem resolve – como iniciativa isolada – as questões
inerentes ao cuidado em saúde. Tais questões dependem de qualificada formação técnica, ético-
política e humanitária em saúde, de um processo de educação permanente em saúde e do
julgamento clínico judicioso com respeito à autonomia dos usuários.
Este material deve ser entendido como oferta do Departamento de Atenção Básica do
Ministério da Saúde para os profissionais e gestores da AB e é importante que esteja atrelado a
outras iniciativas para potencializar e qualificar o cuidado na Atenção Básica pelos três entes
federativos (governo federal, unidades da federação e municípios).
14
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2. ed.

Brasília, 2010. Disponível em: <http://goo.gl/8QVTr1>. Acesso em: 3 dez. 2014.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Equipes de Atenção Básica (EAB). Brasília, 2012.

Disponível em: <http://goo.gl/T7Y6I9>. Acesso em: 12 dez. 2014.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: política nacional de humanização. Brasília,

2003. Disponível em: <http://goo.gl/QSmoim>. Acesso em: 3 dez. 2014.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Brasília,

2012. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php>. Acesso em: 12
dez. 2014.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, 2012.

Disponível em: <http://goo.gl/gjW1rS> Acesso em: 20 ago. 2014.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:

plano de ação 2004-2007. Brasília, 2004.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:

princípios e diretrizes. Brasília, 2011.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema e-SUS Atenção Básica: manual de uso do Sistema
com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC versão 1.3. Brasília, 2014. Disponível em:
<http://goo.gl/Cv8Mo5>. Acesso em 12 dez. 2014.
9. SÃO PAULO (Estado). Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer

COREN-SP 056/2013 – CT. Utilização do método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e
Plano) no Processo de Enfermagem. Disponível em: <http://goo.gl/q0DnDE> Acesso em:
12 dez. 2014.
10. DEMARZO, M. M. P. et al. Módulo Político Gestor: gestão da prática clínica dos
profissionais na Atenção Primária à Saúde. São Paulo: UNA-SUS; UNIFESP, 2012.
Disponível em: <http://goo.gl/cfFGDa>. Acesso em: 12 dez. 2014.
11. MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.
12. NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma
necessidade do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9,
p. 2012-2020, set. 2009. Disponível em: <http://goo.gl/CthVMG>. Acesso em: 24 nov. 2014.
13. SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Saúde. Atenção à gestante e à puérpera no

SUS/SP: documento da linha de cuidado da gestante e da puérpera. São Paulo: SES/SP,
2010. Disponível em: <http://goo.gl/RXoXre>. Acesso em: 19 ago. 2014.
14. WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC

ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS – WONCA.
Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). Florianópolis: SBMFC, 2009.
Disponível em: <http://goo.gl/je59QV>. Acesso em: 1 dez. 2014.
15. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 358/2009. Dispõe

sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: <http://goo.gl/8p7xHp>. Acesso em:
21 set. 15.
16. WERNECK, M. A. F.; FARIA H. P.; CAMPOS, K. F. P. Protocolo de cuidados à saúde e

de organização do serviço. Belo Horizonte: Nescon/UFMG; Coopmed, 2009.
15
PARTE 1 – ATENÇÃO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SAÚDE DAS
MULHERES
1 PROBLEMAS RELACIONADOS À MENSTRUAÇÃO
1.1 Sangramento uterino anormal
Fluxograma 1 – Sangramento uterino anormal

Sinais de alerta para
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA hipovolemia:
Atentar para os SINAIS DE ALERTA - letargia
Equipe multiprofissional - taquipneia
- pele fria e pegajosa
- pulsos fracos e filiformes
- diminuição do débito
Avaliar se o sangramento urinário
realmente é uterino
Enfermeiro(a)/médico(a)
 Considerar abortamento
 Atentar para violência sexual
Encaminhar para serviço
 Ver abordagem do teste de Teste de gravidez*
gravidez positivo no Fluxograma 2 Enfermeiro(a)/médico(a) de emergência
– Atraso menstrual e amenorreias
e no Capítulo 2, sobre Pré-Natal
Negativo Não respondeu
Sangramento agudo Tratamento clínico do

Sim sangramento agudo
intenso?
Enfermeiro(a)/médico(a) (Quadro 4)
Médico(a)
Não Respondeu
Avaliar padrão de sangramento
Médico
Sangramento uterino aumentado Sangramento irregular (anovulatório) Sangramento intermenstrual

(ovulatório)
Definição: Definição:
Definição:  ciclos irregulares  sangramento não relacionado ao ciclo
 ciclos menstruais regulares  volume de sangramento variável menstrual
 volume do sangramento interfere nas
atividades Causas mais relevantes: Padrões:
 primeiros anos após menarca  escape ou spotting: ocorre em qualquer
Causas mais relevantes:  climatério momento do ciclo menstrual e, geralmente,
 funcional (causa endometrial)  síndrome dos ovários policísticos em pequena quantidade
 miomatose  hipotireoidismo  sangramento pós-coito: é desencadeado
 adenomiose  hiperprolactinemia pelo ato sexual e, geralmente, decorre de
 DIU de cobre patologias da vagina ou do colo uterino***
 coagulopatias Considerar também as causas do sangramento
intermenstrual (ver Quadro 2). Etiologias:
Outras causas, mas que geralmente provocam  associado a ACO ou AMP
sangramento intermenstrual:  patologias cervicais (cervicite, câncer de
 pólipos endometriais colo uterino, pólipo cervical, condiloma,
 hiperplasia ou carcinoma de endométrio trauma) ou ectopia
 doença inflamatória pélvica, endometrite  câncer de endométrio (especialmente se >
45 anos)
Menarca recente  endometrite ou DIP
ou climatério?  pólipos de endométrio
Não Sim
Sangramento iniciou
após inserção de DIU de Orientar
cobre ou há história Uso de anticoncepcional
sugestiva de hormonal e
coagulopatia?**  Investigar e manejar sangramento de
como para amenorreia escape?
secundária
Sim Não  Ver Fluxograma 4. Não Sim
Ver protocolo de
Manejo conforme Manejo clínico por
Planejamento
Quadro 1 três meses
Reprodutivo
(Quadros 1 e 5)
Evidência de cervicite,
Solicitar câncer de colo
ultrassonografia e Não Boa uterino, pólipo cervical
encaminhar para resposta? ou ectopia?
ginecologista
Sim Não
Sim
Proceder conforme Encaminhar para
Manter e observar
Quadro 3 histeroscopia
* Para mais informações sobre o teste de gravidez, ver Fluxograma 2 – Atraso menstrual e amenorreias.
** Sangramento uterino aumentado desde a menarca OU história familiar de coagulopatia OU múltiplas manifestações hemorrágicas.
*** Patologias da vagina não foram incluídas no fluxograma, por não serem de origem uterina. Incluem trauma, vaginose, vaginite atrófica e carcinoma.
16
1.1.1 Padrões de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino
Quadro 1 – Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porém prolongados ou

intensos* Obs.: Podem estar presentes sintomas relacionados à menstruação
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Decorre de alterações na hemostasia endometrial,

Funcional (causa não estando associado à lesão orgânica. Podem
endometrial, também estar presentes miomas ou outras
anteriormente alterações anatômicas como achado casual, sem
denominado estes serem a causa do sangramento. Por esse Manejo clínico, conforme Quadro 5.
sangramento motivo, o sangramento uterino aumentado
uterino geralmente é tratado clinicamente como sendo de
disfuncional) causa funcional antes de proceder à investigação
de lesões orgânicas.
 Inicialmente manejo clínico para sangramento

 Os miomas que estão associados a funcional (ver Quadro 5).
sangramento uterino geralmente são  Tratar anemia, se houver.
Miomatose submucosos.  Se refratário, encaminhar para avaliação
uterina**  Suspeitado pelo padrão de sangramento e pelo ginecológica quanto à indicação de cirurgia.
volume uterino aumentado na palpação.  Para a decisão sobre tratamento cirúrgico,
 Diagnóstico pela ultrassonografia. considerar tempo esperado até a menopausa,
quando os sintomas regridem.
 Frequentemente se acompanha de  Inicialmente manejo clínico (ver Quadro 5).

dismenorreia ou dor pélvica crônica.  Tratar anemia, se houver.
 Suspeitado pelo padrão de sangramento e pelo  Se refratário, encaminhar para avaliação
Adenomiose** volume uterino aumentado na palpação. ginecológica quanto à indicação de cirurgia.
 Diagnóstico suspeitado pela ultrassonografia,  Para a decisão sobre tratamento cirúrgico,
porém apenas confirmado no considerar tempo esperado até a menopausa,
anatomopatológico. quando os sintomas regridem.
 Orientar.
 Mais intenso nos primeiros três meses após a  Se necessário, associar AINE nos primeiros
DIU de cobre
inserção, acompanhado de dismenorreia. meses durante o sangramento menstrual.
 Se persistente, considerar remover o DIU.
 Suspeitar em mulheres com sangramento

uterino aumentado desde a adolescência, com
história familiar de coagulopatias ou com
Se exames alterados, encaminhar ao
história de hemorragia pós-parto ou
Coagulopatias hematologista para investigação adicional.
sangramentos frequentes (epistaxe,
equimoses, sangramento gengival etc.).
 Testes iniciais: hemograma, plaquetas, TP e
TTPa.
Notas:
* Outras causas possíveis, mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual, são: pólipos endometriais, hiperplasia ou carcinoma de
endométrio, endometrite e doença inflamatória pélvica.
** Se boa resposta ao tratamento farmacológico, não há relevância clínica em diferenciar entre miomatose e adenomiose.
17
Quadro 2 – Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares, geralmente sem sintomas
relacionados à menstruação, volume do sangramento variável*

Muitas vezes, apenas orientar já é suficiente. Se
dismenorreia muito intensa, considerar associar
AINE durante a menstruação. Oferecer
contraceptivo oral combinado, respeitando os
Padrão menstrual muito frequente em critérios de elegibilidade, para regularização da
Primeiros anos
adolescentes nos primeiros anos após a menarca, menstruação, especialmente se a adolescente já
após menarca
frequentemente acompanhado de dismenorreia. tiver iniciado vida sexual. Se não houver vida
sexual, considerar oferecer contraceptivo oral
combinado por 3-6 meses para regularização dos
ciclos. Ver capítulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.
Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros
sintomas relacionados ao climatério. Ver Protocolo
Padrão menstrual dos anos que antecedem a de Climatério. Se sangramento aumentado,
Climatério menopausa. Avaliar probabilidade de climatério. considerar iniciar contraceptivo oral na pré-
Ver protocolo de Climatério. menopausa, respeitando os critérios de
elegibilidade. Ver capítulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.
Orientar atividade física regular e reeducação
alimentar, estimulando a perda de peso. Mesmo
Suspeitar na presença de ciclos menstruais não havendo perda de peso, pode já haver
irregulares, associados ou não a benefícios. Se houver plano de engravidar, ver
Síndrome dos
sobrepeso/obesidade, com sinais de capítulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo. Se
ovários
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia não houver plano de engravidar, considerar iniciar
policísticos (SOP)
androgenética). No ultrassom transvaginal, podem- contraceptivo oral combinado. Identificar outras
se identificar microcistos no ovário. manifestações da SOP que estejam incomodando
a paciente (p. ex., acne, alopecia androgenética) e
oferecer acompanhamento destas.
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo. TSH
aumentado e T4 livre diminuído. Considerar
Hipotireoidismo também hipotireoidismo subclínico se houver Reposição de levotiroxina.
sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado,
porém o T4 livre for normal.
Suspeitar se história de amenorreia ou de ciclos
menstruais irregulares. Associado ou não à
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
galactorreia. Considerar aumentada, se > 40
causas iatrogênicas, encaminhar para
Hiperprolactinemia ng/mL. Considerar fármacos que podem aumentar
endocrinologista ou ginecologista.
a prolactina (p. ex., fenotiazínicos, antidepressivos,
metoclopramida). Ver fluxograma de descarga
papilar.
Nota: * Se não se encaixar de forma evidente em um desses diagnósticos, considerar também as causas de sangramento intermenstrual.
18
Quadro 3 – Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino não associado à
menstruação – Padrões mais frequentes são escape e sangramento pós-coito
Sangramento no padrão escape (spotting),

Ver capítulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo.
caracterizado por pequenos sangramentos sem
Associado a Se ocorrer após uso prolongado do
relação com o ciclo menstrual. É mais frequente
anticoncepcional oral anticoncepcional, avaliar adesão e considerar
nos primeiros três meses de uso e quando
combinado outras possíveis causas de sangramento de
utilizados anticoncepcionais orais com doses
escape.
mais baixas de estrogênio.
No início do uso do acetato de

Associado à medroxiprogesterona de depósito, pode haver
medroxiprogesterona sangramento. Além disso, frequentemente há Ver capítulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo.
de depósito sangramento de escape, especialmente nos
primeiros anos de uso.
Geralmente, o padrão de sangramento é pós-

Se identificada cervicite, manejar conforme
coito. O câncer de colo uterino, em alguns casos,
Fluxograma 7 – Corrimento vaginal e cervicites.
também pode se manifestar como sangramento
Patologias cervicais e Se identificada ectopia, orientar que se trata de
de escape. A inspeção do colo uterino a olho nu
ectopia causa fisiológica. Se identificado pólipo ou
durante o exame especular geralmente é
alteração sugestiva de câncer de colo uterino,
suficiente para identificar patologias cervicais que
encaminhar para ginecologista.
resultam em sangramento.
Geralmente, o padrão de sangramento é

spotting, mas pode se manifestar como
Patologias do
sangramento pós-coito. O diagnóstico, muitas
endométrio (pólipo, Encaminhar para histeroscopia.
vezes, é feito pela ultrassonografia, mas,
hiperplasia, câncer)
geralmente, a mulher deve ser encaminhada
para histeroscopia diagnóstica.
Geralmente, mas nem sempre, está associada à

dor pélvica, febre e/ou sangramento pós-coito,
intermenstrual ou do padrão de sangramento
Doença inflamatória
uterino aumentado ovulatório. Ao exame, o colo Ver protocolo de Dor Pélvica.
pélvica
uterino frequentemente está friável, com
secreção sugestiva de cervicite e dor à
mobilização do colo.
Quadro 4 – Manejo clínico do sangramento uterino agudo intenso*
AGENTE POSOLOGIA CONTRAINDICAÇÕES
 Estradiol, 1 mg, 4 a 8 comprimidos por dia,

podendo ser tomados em dosagem única diária Doença ativa ou histórico de doença
Estradiol ou ou fracionados. tromboembólica arterial ou tromboembolismo
estrogênio conjugado  Estrogênio conjugado 0,625 mg, 4 a 8 cápsulas venoso, disfunção ou doença hepática ativa ou
por dia, podendo tomar em dosagem única crônica, distúrbios trombofílicos conhecidos.
diária ou fracionados.
Anticoncepcional oral História de trombose arterial ou venosa,

 1 comprimido, de 6/6 horas, até cessar o
combinado (30 a 50 migrânea com aura, diabetes mellitus com
sangramento. A partir de então, 1 por dia.
ug de etinilestradiol) alterações vasculares, doença hepática grave.
 600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de História de úlcera péptica ativa, uso concomitante

AINE diclofenaco, de 8/8 horas, por 4 dias, a partir de anticoagulantes, distúrbios da coagulação,
do primeiro dia da menstruação. doença renal.
Coagulação intravascular ativa, vasculopatia

 500 mg, de 8/8 horas, até cessar o
Ácido tranexâmico oclusiva aguda e em pacientes com
sangramento. Máximo de 7 dias.
hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
Nota: * Embora não estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opções farmacológicas para o controle do sangramento uterino.
19
Quadro 5 – Manejo clínico do sangramento uterino aumentado crônico de padrão ovulatório*
REDUÇÃO
AGENTE POSOLOGIA ESPERADA NO CONTRAINDICAÇÕES
SANGRAMENTO
 600 mg de ibuprofeno ou
História de úlcera péptica ativa, uso
Anti-inflamatório não 50 mg de diclofenaco, de
concomitante de anticoagulantes,
esteroide (p. ex., ibuprofeno 8/8 horas, por 4 dias, a 49%
distúrbios da coagulação, doença
ou diclofenaco) partir do primeiro dia da
renal.
menstruação.
 250 mg a 1 g, de 6/6 a Coagulação intravascular ativa,

12/12 horas, por 4 dias, a vasculopatia oclusiva aguda e em
Ácido tranexâmico 58%
partir do primeiro dia da pacientes com hipersensibilidade aos
menstruação. componentes da fórmula.
História de trombose arterial ou

Anticoncepcional oral
 1 cápsula ao dia, por 21 venosa, migrânea com aura, diabetes
combinado (30 a 50 ug de 43%
dias. mellitus com alterações vasculares,
etinilestradiol)
doença hepática grave.
Presença ou histórico de
tromboflebite, distúrbios
Acetato de tromboembólicos e cerebrovasculares.
 10 mg/dia do 5º ao 26 dia. 83%
medroxiprogesterona oral Insuficiência hepática grave. Presença
ou suspeita de neoplasia mamária ou
de órgãos genitais.
Acetato de
medroxiprogesterona  150 mg a cada três meses. Amenorreia Idem ao anterior.
injetável de depósito
DIU com liberação de

 Intrauterino. 95% -
levonorgestrel
Nota: * Embora não estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opções farmacológicas para o controle do sangramento uterino.
20
Referências
1 - JAMES, A. H. et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without
underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. European Journal
of Obstetrics and Gynecology, Philadelphia, v. 158, n. 2, p. 124-134, 2011.
2 - PESSINI, S. A. Sangramento uterino anormal. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial:

condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
3 - AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Diagnosis of abnormal

uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol, v. 120, n. 1, p. 197-206, 2012.
(Practice Bulletin, n. 128)
4 - BIRNBAUM, S. L. Approach to the woman with abnormal vaginal bleeding. In: GOROLL, A. H.;
MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult
patient. 7th ed. Hanover: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
5 - MAZZA, D. Women’ health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.
6 - RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care physician.
2nd edition. American College of Physicians, 2009. (ACP Women’s health series)
7 - SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical

Publishing, 2013.
8 - KAUNITZ, A. M. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age

women. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponível em: <http://goo.gl/3fyekV >. Acesso em:
9 mar. 2015.
9 - KAUNITZ, A. M. Differential diagnosis of genital tract bleeding in women. Waltham:

UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponível em: <http://goo.gl/sjOlRg>. Acesso em: 9 mar. 2015.
21
1.2 Atraso menstrual e amenorreias
1.2.1 Atraso menstrual
Fluxograma 2 – Atraso menstrual e amenorreias
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Aguardar até a menarca

Equipe multiprofissional
Sim
Não < 16 anos e sem traços

História prévia de
sexuais secundários ou
menstruação? < 14 anos?
Sim
Não
ATRASO MENSTRUAL
 Questionar sobre sintomas sugestivos de gravidez (p.
ex., náusea/vômitos, aumento de volume mamário) AMENORREIA PRIMÁRIA
 Avaliar regularidade de uso de contraceptivo Encaminhar para investigação
com ginecologista
 Atentar a situações oportunas para uso de
Médico(a)
contracepção de emergência (relação desprotegida nos
últimos cinco dias e ocorrência de violência sexual)
Sim Conversar com paciente sobre

DUM > 12 possibilidade de gravidez e pesquisar
semanas? presença de batimentos cardíacos fetais
(BCF) por meio de sonar
Não
Aguardar até completar Não Atraso menstrual

sete dias ou antecipar ≥ sete dias? BCF
B-HCG sérico presentes?
Não
Sim Sim
Teste rápido de gravidez (TRG)*

Sim Gravidez
Positivo?
confirmada
Seguir Fluxograma 3 Não

para ausência de
menstruação, Não
descartada gestação. Persiste suspeita
Ver também capítulo de gestação?
3, sobre Gravidez
Planejamento desejada?
Reprodutivo. Sim
Solicitar B-HCG sérico Não Sim

Negativo Enfermeiro(a)/médico(a) Positivo
 Oferecer ambiente acolhedor e  Acolher a mulher e abordar seus

privativo para escutar a mulher de medos, ideias e expectativas.
forma aberta e não julgadora.  Explicar a rotina do acompanhamento
 Oferecer mediação de conflitos pré-natal.
pessoais e/ou familiares decorrentes  Iniciar o pré-natal o mais
de gravidez não planejada. precocemente possível.
 Questionar abertamente sobre  Realizar teste rápido para HIV e sífilis.
intenção de abortar sem julgamento  Ver capítulo de Pré-Natal.
ou intimidação. Enfermeiro(a)/médico(a)
Enfermeiro/médico
Não
Há risco de
abortamento inseguro?
Sim
 Orientar situações em que o aborto é permitido por lei e sobre possibilidade de adoção.
 Aconselhar a mulher a conversar com pessoa de confiança e, se gestação em fase inicial, oferecer-
se ao cuidado, mediação de conflitos, verificar vulnerabilidades sociais e familiares.
 Orientar sobre riscos de práticas inseguras de interrupção da gravidez (hemorragia, infecção,
perfuração uterina, infertilidade, morte).
 Marcar retorno para reavaliação.
 Se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestação indesejada.
* O teste rápido pode ser realizado dentro ou fora da unidade de saúde. O acesso é livre, e a entrega do insumo pode ser
feita à mulher adulta, jovem, adolescente ou à parceria sexual. Deve-se realizar aconselhamento pré e pós-teste.
22
1.2.2 Ausência de menstruação, descartada gestação
Fluxograma 3 – Ausência de menstruação, descartada gestação
Ausência de
menstruação,
descartada
gestação
ENTREVISTA E EXAME FÍSICO

1) Idade da menarca e padrões menstruais desde então.
2) História gestacional, incluindo de abortos.
3) História familiar compatível com menopausa precoce ou síndrome dos ovários policísticos.
4) Preocupações em relação ao diagnóstico e expectativas em relação ao manejo.
5) Pesquisar manifestações sugestivas de causas específicas:
 uso atual ou recente de acetato de medroxiprogesterona de depósito  secundário ao uso de
contraceptivo hormonal
 hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, calvície de padrão masculino) e história de padrão
menstrual anovulatório (irregular)  síndrome dos ovários policísticos
 sintomas de hipoestrogenismo (fogachos, perda da lubrificação vaginal)  falência ovariana
 galactorreia  hiperprolactinemia
 fadiga, intolerância ao frio, constipação, pele seca, depressão, queda de cabelo 
hipotireoidismo
 Estresse situacional, exercícios físicos intensos, perda de peso, dieta excessiva  amenorreia
hipotalâmica
 ganho de peso excessivo
 início súbito de amenorreia, virilização e hirsutismo  neoplasia de ovário ou adrenal
 história de aborto séptico, doença inflamatória pélvica, endometrite, radioterapia ou curetagem
 amenorreia por fator uterino
Médico(a)
Hipótese diagnóstica forte Investigação diagnóstica focada,

com base na anamnese e Sim conforme Quadro 6. Se suspeita
no exame físico? de menopausa ou climatério, ver
protocolo de Climatério.
Médico(a)
Médico(a)
Não
Considerar suspender e
Uso atual ou recente de Sim observar por pelo menos seis
anticoncepcional oral? meses. Oferecer método
Médico(a) contraceptivo não hormonal .
Médico(a)
Não
Monitorar.
Se menstruação Observar por três a
irregular, ver Menstruou
seis meses.
fluxograma de
Sangramento Uterino
Anormal
Não menstruou
Amenorreia
secundária:
seguir Fluxograma 4
23
1.2.3 Amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial
Fluxograma 4 – Amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial
Solicitar dosagem de
prolactina e TSH
Médico(a)
Todos normais TSH alterado Prolactina

aumentada
Hipotireoidismo ou hipertireoidismo
Sangramento
após teste da Não Explicado por
progesterona?* medicamento
ou outra causa
Sim Sangramento
reversível?
após teste do
estrogênio mais Sim Não
progesterona?**
Não Sim
Manejar Encaminhar para
conforme ginecologista ou
Fator uterino Quadro 6 endocrinologista
(especialmente Médico(a) Médico(a)
síndrome de
Asherman)
Sinais de Dosagem
hiperandrogenismo?*** de FSH
Aumentado Normal ou
diminuído
Sim Não
Falência TC ou RNM
Síndrome dos Provavelmente ovariana do SNC
ovários policísticos. amenorreia Normal
Lesão
Ver Quadro 6. hipotalâmica
Médico(a) (psicogênica). Ver
Quadro 6. Encaminhar para Amenorreia hipotalâmica grave:
Médico(a) > 40 neurocirurgião avaliar encaminhamento
anos? Médico(a) conforme situação clínica
Médico(a)
Sim Não
Climatério normal: Menopausa precoce:

ver protocolo de encaminhar para
Climatério ginecologista ou
Médico(a) endocrinologista
Médico(a)
Notas:
* Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, por via oral. Se houver sangramento entre 3 e 10 dias após o término
da medicação, isso indica que a paciente tem secreção estrogênica adequada e não apresenta obstrução do trato genital. Portanto, o
hipogonadismo é normogonadotrófico e a alteração é apenas na pulsatilidade.
** Etinilestradiol, 30 ug, + levonorgestrel por 21 dias. Se não houver sangramento após o término da medicação, isso sugere fortemente
obstrução do trato genital.
*** Acne, pele oleosa, calvície de padrão masculino, hirsutismo.
Observação: geralmente se sugere observar por seis meses antes de se iniciar esse fluxograma diagnóstico. Pode-se antecipar a aplicação
do fluxograma se história prévia de amenorreia ou de sangramento uterino irregular.
24
Quadro 6 – Atraso menstrual e amenorreias
Deve-se considerar suspender temporariamente o

anticoncepcional. A menstruação geralmente
Há controvérsia em relação à associação de
retorna após dois meses da cessação do uso do
anticoncepcionais orais com amenorreia, porém se
anticoncepcional oral, mas pode ser necessário
Amenorreia sugere suspender o uso caso esta ocorra. O acetato
esperar até seis meses para que isso ocorra.
devido ao uso de de medroxiprogesterona de depósito causa
Após a interrupção do uso da
anticoncepcionais amenorreia na maioria das mulheres após seis
medroxiprogesterona de depósito, pode ser
meses de uso. Essa amenorreia é reversível após a
necessário até um ano para retorno da
suspensão da medroxiprogesterona.
menstruação. Deve-se oferecer outro método
contraceptivo para evitar gestação indesejada.
Associada a estresse situacional, exercício físico

excessivo, perda de peso ou doença concomitante.
No teste da progesterona, geralmente, há
sangramento após o término da medicação. Oferecer apoio psicossocial focado no estresse
Entretanto, em casos mais graves, o situacional e na melhoria da capacidade de
hipoestrogenismo pode ser tão acentuado que não resolução de problemas pode ser suficiente nos
Amenorreia há sangramento após o teste da progesterona. casos leves. Se necessário, solicitar apoio do
hipotalâmica Diagnóstico diferencial principal com síndrome dos matriciamento em saúde mental. Casos mais
ovários policísticos, feito pela ausência de graves, especialmente se envolverem transtornos
manifestações androgênicas. Quando não há alimentares, são mais bem manejados por equipe
sangramento após o teste da progesterona, é especializada multidisciplinar.
preciso descartar doença neoplásica do sistema
nervoso central por exame de imagem antes de
fazer o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica.
Orientar perda de peso. O exercício físico é

especialmente importante, trazendo benefícios
mesmo se não houver perda de peso. Se houver
Suspeitar na presença de ciclos menstruais
plano de engravidar, ver o capítulo 3, sobre
irregulares, associados ou não a
Síndrome dos Planejamento Reprodutivo. Se não houver plano de
sobrepeso/obesidade, com sinais de
ovários engravidar, considerar iniciar contraceptivo oral
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia
policísticos combinado de acordo com critérios de
androgenética). No ultrassom transvaginal, podem-
elegibilidade. Identificar outras manifestações da
se identificar microcistos no ovário.
SOP que estejam incomodando a paciente (p.ex.,
acne, alopecia androgenética) e oferecer
acompanhamento delas.
Correlacionar com outros sintomas compatíveis com

hipoestrogenismo, como fogachos e perda da Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros
lubrificação vaginal. O FSH costuma estar sintomas relacionados à falência ovariana. Se
aumentado e o estradiol, diminuído; entretanto a idade < 40 anos, encaminhar para ginecologista
Falência ovariana
dosagem desses hormônios nem sempre é ou endocrinologista para avaliar menopausa
adequada para avaliar falência ovariana, pois pode precoce. Caso contrário, ver protocolo de
haver variação nos níveis hormonais de um mês Climatério.
para o outro.
Suspeitar se história de amenorreia ou ciclos

menstruais irregulares. Associado ou não à
galactorreia. Considerar aumentada se > 40 ng/ml. Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
Hiperprolactinemia Considerar fármacos que podem aumentar a causas iatrogênicas, encaminhar para
prolactina (p. ex., fenotiazínicos, antidepressivos, endocrinologista ou ginecologista.
metoclopramida). Ver fluxograma de Descarga
Papilar.
Pesquisar sintomas de hipotireoidismo.

Diagnosticado por TSH aumentado e T4 livre
Hipotireoidismo diminuído. Considerar também hipotireoidismo Reposição de levotiroxina.
subclínico se houver sintomas de hipotireoidismo e
TSH aumentado, porém o T4 livre for normal.
Início súbito de amenorreia, virilização e hirsutismo.

Neoplasia de Encaminhar para avaliação especializada com
Atentar para sinais sistêmicos como perda ponderal,
ovário ou adrenal urgência, conforme fluxo local.
aumento de volume abdominal, entre outros.
O mais comum é o prolactinoma, que pode ser

Tumores do suspeitado pela elevação da prolactina. Outras Para seu diagnóstico, deve-se solicitar tomografia
sistema nervoso causas são tumores hipofisários secretores de computadorizada ou ressonância magnética,
central hormônios, craniofaringioma, germinoma, geralmente em nível secundário ou terciário.
hamartoma, teratomas e carcinomas metastáticos.
A causa mais comum é a síndrome de Asherman,

caracterizada por sinéquias decorrentes de
Fator uterino
curetagem, cirurgia ou infecção uterina. Pode
(obstrução do Encaminhar para ginecologista para avaliação.
também ser causada por estenose cervical. Uma
trato genital)
forma de confirmar a obstrução do trato genital é
realizando o teste do estrogênio + progesterona.
25
Referências
1 - CORLETA, H. V. E.; SCHMID, H. Amenorreia. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial:

condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
2 - BIRNBAUM, S. L. Evaluation of secondary amenorrhea. In: GOROLL, A. H.; MULLEY JR, A. G.

Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7th ed. Hanover:
Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Women’s health series)

Publishing, 2013.
6 - WELT, C. K.; BARBIERI, R. L. Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea.

Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponível em: <http://goo.gl/5IKUCi>. Acesso em: 9 mar. 2015.
26
1.3 Sintomas pré-menstruais
Fluxograma 5 – Sintomas pré-menstruais
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA

Paciente queixando-se de sintomas pré-menstruais
Os sintomas ocorrem Não

consistentemente na fase lútea
do ciclo menstrual?*
 Considerar outros problemas/diagnósticos

Sim de origem física ou psiquiátrica.
 Explorar e abordar o contexto da mulher,
situações estressantes e outros fatores que
Sintomas possam estar desencadeando os sintomas.
típicos? Médico(a)
Afetivos: Somáticos:
 depressão  dor mamária
 explosões de raiva  distensão
 irritabilidade abdominal
 confusão Não
 cefaleia
 isolamento social  edema de
 fadiga extremidades
Enfermeiro(a)/Médico(a)
Sim
 Identificar fatores que podem estar contribuindo para os sintomas:

 situações estressantes em casa ou no trabalho
 violência
 história prévia de trauma
 transtornos do humor
 Avaliar:
 intensidade dos sintomas e impacto deles sobre a vida da paciente
 expectativas da paciente em relação ao tratamento
 preocupações da paciente em relação à causa dos sintomas
 percepção da paciente em relação à menstruação
Sim
 Construir com a paciente um modelo explicativo baseado no conceito de limiar para aparecimento dos sintomas e particularizar
para a situação da paciente elucidada na anamnese. Fatores estressantes reduzem o limiar para o aparecimento dos
sintomas.
 Oferecer intervenções focadas nos fatores estressantes identificados e na promoção de hábitos de vida saudáveis, incluindo
exercício físico, outras práticas corporais e de relaxamento, bem como práticas integrativas e complementares. O objetivo é
aumentar o limiar para o aparecimento dos sintomas.
 Ressignificar a menstruação como evento fisiológico e natural na vida da mulher
 Se constatada potencial situação de violência, proceder conforme fluxograma de Atenção a Mulheres em Situação de Violência.
Considerar uso de anticoncepcional oral

Aceita usar Sim combinado em uso contínuo ou com
anticoncepcional oral? intervalo reduzido. Mais eficaz quando os
Enfermeiro(a)/Médico(a) sintomas-alvo ocorrem apenas associados
à menstruação
Não
Sintomas muito intensos

requerendo manejo Não
Orientar e monitorar
específico?
Médico(a)
Sim
Cefaleia associada à menstruação: migrânea sem aura é o diagnóstico mais frequente. Considerar uso cíclico de AINEs ou
triptanos (três dias antes até três dias depois da menstruação). Considerar profilaxia.
Sintomas depressivos: intensificar abordagem psicossocial e não farmacológica. Considerar iniciar ISRS (Nível C). Os ISRS podem
ser usados de forma contínua ou apenas na fase lútea. Essa última opção possui menor eficácia, porém maior tolerabilidade.
Edema de membros inferiores: intensificar aconselhamento para exercício físico. Considerar prescrever espironolactona, 100 mg
ao dia, durante a fase lútea, em casos com edema muito acentuado e refratários à intensificação do exercício físico.
Médico(a)
27
Referências
2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Women’s health series.)

Publishing, 2013.
28
2 LESÃO ANOGENITAL
2.1 Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital
Fluxograma 6 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta

Atenção aos SINAIS DE ALERTA Possibilidade de neoplasia
· verruga em mulher após a menopausa
Paciente queixando-se de lesão anogenital
· ausência de resposta ao tratamento em
um mês
· discromias vulvares
Possibilidade de celulite ou abscesso

ENTREVISTA · eritema difuso com induração, edema e
 Determinar localização (vaginal, vulvar ou perianal), tamanho e distribuição. dor, com ou sem área de flutuação
 Caracterizar evolução da lesão: momento em que foi percebida, se aumentou
de tamanho ou apareceram novas lesões, se já houve lesões semelhantes no
passado.
 Avaliar sintomas associados: dor, prurido, sangramento, secreção.
 Se quadro sugestivo de doença hemorroidária, avaliar história de constipação.
EXAME FÍSICO
 Caracterizar melhor a localização, o tamanho, o número de lesões e a
distribuição.
 Avaliar sinais associados: eritema, edema, secreção, outras lesões associadas.
Presença de úlcera*? Sim Manejar conforme Quadro 7.

Presença de verruga anogenital*? Sim Manejar conforme Quadro 7.

Médico(a) e Enfermeiro(a)
Considerar candidíase, dermatite de

Sim contato, dermatite seborreica e
Dermatose eritematosa ou
eritematodescamativa? psoríase. Manejo específico conforme
Quadro 7.
Médico(a)
Manejar conforme Quadro 7. Se

Sim
Prurido vulvar ou anal sem lesão refratário ao tratamento, considerar
evidente ao exame físico? encaminhar para biópsia.
Médico(a)
Encaminhar para ginecologista ou

Pápulas, placas, máculas ou Sim dermatologista para diagnóstico
manchas, descartadas verruga diferencial e eventual biópsia.
vulgar e dermatoses Médico(a)
eritematodescamativas?
Cisto ou abscesso localizado em Sim Cisto ou abscesso de Bartholin.

porção inferior dos grandes Manejar conforme o Quadro 7.
lábios? Médico(a)
Sim Manejar hemorroidas conforme o

História compatível com
Quadro 7.
hemorroidas e/ou evidência de
Médico(a)
hemorroidas ao exame físico?
29
Quadro 7 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Orientações gerais: fornecer

informações sobre as ISTs e sua
prevenção, ofertar testes para HIV,
sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia Equipe multiprofissional
(quando disponíveis); ofertar
preservativos e gel lubrificante; ofertar
vacinação contra hepatite B.
Ofertar profilaxia pós-exposição sexual

para o HIV, quando indicado; notificar o
caso; convocar e tratar parcerias
sexuais.
Se paciente sexualmente ativa,

Se úlcera sintomática, podem ser
considerar as principais causas de
necessários analgesia e cuidados locais,
infecções sexualmente transmissíveis
com compressas frias, analgésicos ou Enfermeiro(a)/Médico(a)
(IST). Considerar diagnósticos
anti-inflamatórios tópicos ou orais e
diferenciais com outras doenças
banhos perineais.
ulcerativas infecciosas e não
infecciosas.
Herpes simples: primeira infecção pode
Coletar material para microscopia se beneficiar de tratamento com
(Gram e Giemsa) e campo escuro, aciclovir, 400 mg, 3x/dia (ou 200mg
sempre que laboratório disponível. 5x/dia), por 7 dias. Em casos
Tratar conforme agente etiológico recorrentes, pode ser necessário
identificado (ver colunas O que fazer e tratamento com aciclovir, 400 mg,
Quem faz). 3x/dia, por 5 dias, a partir do início dos
pródromos. Se seis ou mais episódios Médico(a)
Se laboratório não disponível, tratar
por ano, considerar tratamento
conforme história clínica e exame
Úlcera supressivo contínuo, com aciclovir, 400
físico (ver colunas O que fazer e
genital mg, 2x/dia (realizar controle laboratorial
Quem faz):
de funções renal e hepática). Gestantes:
 se história de vesículas dolorosas tratar o primeiro episódio, em qualquer
e/ou visualização de parede rota idade gestacional, conforme o
de vesícula, tratar herpes genital; tratamento das primoinfecções.
 se não for caso evidente de herpes

Sífilis: realizar teste rápido para sífilis,
simples, tratar empiricamente
solicitar VDRL e tratar com penicilina G
como sífilis primária e cancro mole
benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose
(cancroide); única (1,2 milhão UI em cada glúteo);
 se úlcera com mais de quatro Alternativa (exceto para gestantes):
semanas, tratar sífilis, cancro mole doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 15 dias.
e donovanose; Gestantes alérgicas à penicilina devem
ser encaminhadas para
 se úlcera persistente ou dessensibilização em serviço terciário de
irresponsiva ao tratamento, referência.
encaminhar para biópsia.
Cancro mole (cancroide): tratamento em
dose única com azitromicina 1g, VO, OU
ceftriaxona 250mg, IM, OU
ciprofloxacino 500mg, VO
Donovanose: tratar até o

desaparecimento das lesões, por, no
mínimo, 21 dias com doxiciclina 100 mg,
VO, 2x/dia, OU azitromicina 1g, VO, Médico(a)
1x/semana, OU
sulfametoxazol/trimetoprim 800/160mg,
VO, 2x/dia
As lesões podem ser únicas ou Referenciar em casos especiais:

múltiplas, restritas ou difusas e de gestantes, crianças, imunossuprimidos,
Verruga tamanho variável, localizando-se na Médico(a) e
doença disseminada ou verrugas de
anogenital vulva, períneo, região perianal, vagina Enfermeiro(a)*
grande volume.
e/ou colo. Mais comum em pacientes
jovens. Se diagnosticada após a Se lesão única ou poucas lesões,
30
menopausa, encaminhar para biópsia especialmente se assintomáticas,

para descartar neoplasia. considerar apenas observar a evolução.
Uma opção terapêutica viável na

Atenção Básica é aplicar nos
condilomas ácido tricloroacético a 80%-
90% em solução alcoólica, em pequena
quantidade, com cotonete, microbrush
ou escova endocervical montada com
algodão. Ao secar, a lesão ficará branca.
Se dor intensa, o ácido pode ser
neutralizado com sabão ou bicarbonato
de sódio ou talco. Repetir semanalmente
se necessário. Se refratário ao
tratamento com ácido tricloroacético,
encaminhar para ginecologista.
Considerar candidíase, dermatite de

contato, dermatite seborreica e Para tratamento da candidíase
psoríase. Na presença de candidíase, vulvovaginal, ver fluxograma de
Dermatose frequentemente, há corrimento branco corrimento vaginal. A dermatite de
eritematosa e grumoso e intenso prurido, e o contato responde ao uso de corticoide
ou eritema é mais intenso. Em caso de tópico, à remoção do agente causal e Médico(a)
eritemato- dermatite seborreica ou de psoríase, aos cuidados gerais descritos no
descamativa geralmente há lesões em outras Quadro-Síntese (3.2). Tratamento da
localizações. Na dermatite de contato, dermatite seborreica e da psoríase está
frequentemente, mas nem sempre, o fora do escopo deste protocolo.
desencadeante é evidente.
Máculas,
manchas, Descartadas verruga vulgar e as Encaminhar ao dermatologista ou ao
pápulas e dermatoses eritematodescamativas ginecologista para diagnóstico
placas, de listadas no item anterior, o diagnóstico diferencial e eventual biópsia. O líquen
Médico(a)
diferentes diferencial é extenso, destacando-se plano e o líquen escleroso se beneficiam
colorações, líquen plano, líquen escleroso e as de acompanhamento especializado a
com ou sem neoplasias intraepiteliais vulvares. longo prazo.
atrofia
A glândula de Bartholin está localizada Se assintomático ou com sintomas

no terço interior dos grandes lábios. leves, orientar quanto à benignidade do
Quando seu ducto é obstruído, forma- quadro e observar, tratando os sintomas
se um cisto, geralmente assintomático, com banhos de assento e analgésicos
podendo eventualmente se manifestar simples. Se cisto de Bartholin
Cisto e como desconforto ou mesmo dor ao sintomático, encaminhar ao
abscesso de sentar ou nas relações sexuais. O ginecologista para cirurgia de Médico(a)
Bartholin cisto pode se complicar com marsupialização. Em caso de abscesso,
abscesso, que se manifesta como está indicada a drenagem ou aspiração,
massa quente, dolorida à palpação, que pode ser feita na APS. Usar
flutuante. A dor costuma ser intensa, antibióticos apenas se suspeita de IST,
podendo ser limitante para as presença de abscesso ou em caso de
atividades. recorrência.
O prurido vulvar ou anal tem etiologia

multifatorial. As causas podem ser
Prurido Deve-se realizar anamnese e exame
infecciosas, alérgicas, traumáticas,
vulvar ou físico cuidadosos para identificar uma
neoplásicas, associadas a doenças
anal sem causa passível de manejo específico.
dermatológicas, entre outros. No Médico(a)
lesão Orientações gerais de higiene e de
prurido vulvar, um fator
evidente ao remoção de agentes que podem causar
frequentemente associado são
exame físico prurido devem ser enfatizadas.
alterações hormonais. Muitas vezes,
não é identificada causa evidente.
31
É o ingurgitamento e extravasamento
de plexos vasculares na submucosa
do canal anal. Os principais fatores de
Casos leves de hemorroida interna
risco são constipação, esforço
respondem bem à dieta rica em fibras e
evacuatório prolongado e gestação.
líquido e redução do esforço
Se proximal à linha pectínea, a
evacuatório. Devem-se estimular banhos
hemorroida é denominada interna; se
de assento pelo menos 3x/dia e
distal, externa; se ambos estiverem
desestimular o uso de papel higiênico.
presentes, é denominada mista. As
Em casos de sangramento em pacientes
hemorroidas internas não costumam
acima dos 50 anos, considerar
Hemorroidas ser dolorosas, geralmente se Médico(a)
encaminhar para investigação de câncer
manifestando clinicamente por
de cólon e reto. Em caso de trombo
sangramento e/ou prolapso, quando
hemorroidário, é possível realizar a
se exteriorizam. A hemorroida externa
trombectomia na Atenção Básica. Caso
se apresenta como nódulo palpável
o médico não esteja apto a realizá-la,
distal à linha pectínea. Na hemorroida
pode-se fazer manejo expectante com
externa, o principal motivo de consulta
analgesia ou encaminhar a paciente
é quando ocorre a formação de
para serviço de emergência.
trombo, que se manifesta com dor
intensa e nódulo doloroso de
coloração azulada.
Nota * O(A) enfermeiro(a) devidamente capacitado, e mediante o estabelecimento de protocolo institucional local, poderá executar o tratamento das lesões
condilomatosas com ácido tricloroacético a 80%-90% em solução alcoólica, nas situações clínicas em que haja previsão do uso deste produto. 9
32
Referências
1 - DAMIN, D.C. Problemas orificiais. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de
atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
2 - NAUD, P.; MATOS, J. C.; MAGNO, V. Secreção vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, B. B. et
al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2013.
3 - MAZZA, D. Women’ health in general practice. 2nd edition. Chastwood: Elsevier, 2011.
2nd edition. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Women’s health series)

Publishing, 2013.
6 - MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: differential diagnosis based
on morphology. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponível em: <http://goo.gl/wzZtmp>.
Acesso em: 9 mar. 2015.
7 - MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: diagnostic evaluation.

Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponível em: <http://goo.gl/VURRmU>. Acesso em: 9 mar.
2015.
8 - BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): Atenção

Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília, 2015.
9 - BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer nº 33/2014/COFEN/CTLN. Solicitação de

profissional referente legalidade da aplicação de ácido tricloroacético na concentração de 50% a
80% em lesões condilomatosas, por enfermeiro. Disponível em: <http://goo.gl/mngUfb>. Acesso
em: 21 set. 2015.
33
3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES 1, 2, 3, 4, 5, 8
3.1 Corrimento vaginal e cervicites
Fluxograma 7 – Corrimento vaginal e cervicites

Atenção aos SINAIS DE ALERTA · dor abdominal
Equipe multiprofissional · parto ou abortamento recente
· gravidez ou atraso menstrual
· sangramento vaginal anormal
· febre
· comprometimento do estado geral
ENTREVISTA: · sinais de desidratação ou choque
 Fluxo vaginal: quantidade, coloração, aspecto, odor, fatores desencadeantes ou (hipotensão, taquicardia, taquipneia)
associados.
 Sintomas associados: prurido, irritação vulvar, sangramento ou exacerbação do
odor após relação sexual, presença de dispareunia e/ou sinusiorragia.
 Antecedentes clínicos/ginecológicos: uso de antibiótico de amplo espectro,
diabetes, gravidez.
 Fatores de risco para infecção cervical: uso irregular de preservativo, múltiplas
parcerias, nova parceria, parcerias com infecções sexualmente transmissíveis
(IST).
 Expectativas: com relação às consequências, acredita ter se exposto a IST, medo
de ter IST.
EXAME FÍSICO
 Exame do abdome: sinais de peritonite, massa abdominal, dor à palpação de
hipogástrio.
 Exame ginecológico.
 Exame especular: observar características do colo/sinais de cervicite; coletar
material para teste de aminas e, se disponível, microscopia a fresco.
 Toque vaginal: dor à mobilização do colo (cervicite); dor à mobilização do útero e
anexos (DIP ou sinais de endometrite/pelveperitonite secundária a aborto/parto).
Sinais de cervicite ao exame físico:

 presença de mucopus
Sim  teste do cotonete
Não
 friabilidade
 sangramento do colo ou dor à
mobilização do colo
Tratar gonorreia E clamídia Sim Corrimento Não

vaginal presente
Conforme Quadro-Síntese para
ao exame?
tratamento de corrimento
Sim Microscopia Não Considerar causas

disponível na fisiológicas.
consulta? Não infecciosa.
Se visualizado
Teste pH ou KOH
Microrganismos Clue-cells Hifas ou micélios disponíveis??
flagelados e/ou ausência de e esporos de Lactobacilos
móveis lactobacillos leveduras
Sim Não
VAGINOSE FLORA VAGINAL
TRICOMONÍASE CANDIDÍASE
BACTERIANA NORMAL
Tratar as
vaginoses/vulvovaginites mais
comuns conforme Quadro-Síntese
para tratamento de corrimento*
 Tratar conforme o Quadro-Síntese para tratamento de corrimento. Enfermeiro(a)/Médico(a)
 Aconselhar, oferecer sorologia HIV, sífilis, hepatites B e C se
disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento,
notificar se IST, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Enfermeiro(a)/Médico(a)  Se pH vaginal > 4,5 e/ou teste KOH (+): tratar vaginose bacteriana e
tricomoníase.
 Se pH < 4,5 e corrimento grumoso ou eritema vulvar: tratar candidíase
 Se o teste de pH for normal (4-5) e o teste do KOH (-): possível causa
fisiológica e/ou não infecciosa.
 Tratar conforme o Quadro-Síntese para tratamento de corrimento.
* O diagnóstico de corrimento necessita da avaliação do conteúdo vaginal (teste de pH, teste de aminas e microscopia) e, se não houver disponibilidade destes recursos,
o tratamento terá de se basear nas características do corrimento, mas ressalte-se que a predição é baixa e as chances de erro aumentam.
34
3.2 Quadro-síntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

Agente Características Teste de apoio Tratamento
Orientações Alternativa Gestante/nutrizes Observações
etiológico clínicas diagnóstico medicamentoso
• Exame de microscopia
No exame especular, a fresco sem alterações Orientar sobre a fisiologia
mostra ausência de inflamatórias, número de normal da vagina e as
Mucorreia Fisiológico - - - -
inflamação vaginal e leucócitos normais. relações com a idade e
muco claro e límpido. • O pH normal, entre 4,0 oscilações hormonais.
e 4,5.
• Prurido vaginal; Ducha vaginal com
Síndrome de • Exame de microscopia
• Queimação vaginal; bicarbonato (4 xícaras O tratamento é dirigido no
crescimento a fresco: aumento no
Vaginose excessivo do • Dispareunia; número de lactobacilos e água morna com 1-2 sentido de reduzir o número de
• Disúria terminal; escassez de leucócitos; colheres de sopa de - - - lactobacilos elevando-se o pH
citolítica lactobacillus ou
bicarbonato de sódio), 2x/ vaginal.
citólise de • Corrimento branco • Evidência de citólise; semana, a cada 2
Döderlein abundante (piora na • O pH entre 3,5 e 4,5. semanas.
fase lútea).
A candidíase recorrente
(quatro ou mais episódios em
um ano) necessita de cultura
para cândida, visando à
A primeira escolha é a via vaginal:
identificação de cepas não
• Miconazol creme a 2% – um aplicador (5
albicans, que são resistentes
g) à noite, ao deitar-se, por 7 dias; OU
aos tratamentos habituais –
• Clotrimazol creme a 1% – um aplicador
• Secreção vaginal • Miconazol creme a 2% reforçar medidas higiênicas,
(5 g) à noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
branca, grumosa – um aplicador (5 g) à investigar doenças
Orientar medidas óvulos 100 mg – um aplicação à noite, ao
aderida à parede • pH vaginal < 4,5; testes higiênicas: noite, ao deitar-se, por 7 imunossupressoras.
deitar-se, dose única; OU
vaginal e ao colo do • uso de roupas íntimas
das aminas negativo; • Tioconazol creme a 6% – um aplicador dias; OU
• Candida spp útero; de algodão (para • Fluconazol, 150 mg, VO,
• Candida • Sem odor; • Na microscopia a (5 g) à noite, por 7 dias; ou óvulos 300 mg • Nistatina 100.000 UI – 1x/semana, por 6 meses; OU
Candidíase fresco: presença de hifas melhorar a ventilação e – uma aplicação à noite, dose única; OU um aplicador à noite, ao
albicans (é a • Prurido vaginal • Itraconazol, 400 mg, VO,
vulvovaginal ou micélios diminuir umidade na • Nistatina 100.000 UI – um aplicador à deitar-se, por 14 dias;
mais intenso; região vaginal); 1x/mês, por 6 meses; OU
birrefringentes e esporos noite, ao deitar-se, por 14 dias. OU
frequente) • Edema de vulva; • Cetoconazol, 100 mg, VO,
de leveduras; • evitar calças apertadas; • Clotrimazol também é 1x/dia, por 6 meses.
• Hiperemia de
• Leucócitos frequentes. • retirar roupa íntima para A via oral deve ser reservada para os uma opção para
mucosa; casos de candidíase resistente ao
• Dispareunia de dormir. gestantes e nutrizes. Caso persista, encaminhar para
tratamento tópico:
introito. • Fluconazol, 150 mg, VO, dose única; OU ser avaliada na média
complexidade, pois, muitas
• Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12
vezes, o quadro é sugestivo de
horas, por 1 dia.
candidíase de repetição, mas
se trata de outras doenças que
cursam com prurido vulvar
Tratar parceiro SOMENTE se
35
for sintomático. Nos demais
casos, este tratamento não traz
benefícios.
• Via oral
(independentemente da
• Via oral: idade gestacional e
Metronidazol, 500 nutrizes): Metronidazol,
• Gardnerella mg, VO, a cada 12 250 mg, VO, a cada 8
vaginalis • pH vaginal superior a horas, por 7 dias; • Via oral: horas, por sete dias; OU • O tratamento das parcerias
• Secreção vaginal sexuais não está recomendado.
• Mobiluncus 4,5; OU Clindamicina, 300 Metronidazol, 500 mg,
acinzentada, • Orientar quanto ao efeito
sp • Teste das aminas mg, VO, a cada 12 via oral, a cada 12 horas,
cremosa, com odor antabuse – não fazer uso de
positivo; • Via intravaginal: horas, por 7 dias; por sete dias; OU
Vaginose • Bacteroides fétido, mais
• Liberação de odor fétido Metronidazol gel OU Clindamicina, 300 mg, bebida alcóolica antes, durante
sp acentuado após o e após o tratamento.
bacteriana com KOH a 10%; vaginal, 100mg/g, 1 VO, a cada 12 horas, por
• Mycoplasma coito e durante o
• Clue cells; aplicador (5 g), • Via intravaginal: sete dias. • Puérperas e nutrizes: mesmo
hominis período menstrual.
• Leucócitos escassos; 1x/dia, por 5 dias; Clindamicina esquema terapêutico das
• Peptococcus • Sem sintomas OU óvulos, 100 mg, • Via intravaginal:
• Corrimento homogêneo gestantes.
e outros inflamatórios. • Clindamicina 1x/dia, por 3 dias. Clindamicina óvulos, 100
e fino.
anaeróbios creme 2%, 1 mg, 1x/dia, por três dias
aplicador (5 g), OU Metronidazol gel a
1x/dia, por 7 dias. 0,75%, 1 aplicador (5 g),
1x/dia, por cinco dias.
 Fornecer informações Via oral

• Secreção vaginal
sobre as IST e sua (independentemente da • Orientar quanto ao efeito
amarelo-esverdeada,
• No exame a fresco, prevenção. idade gestacional e antabuse e o uso de álcool com
bolhosa e fétida. • Metronidazol, 2 g, VO, dose única; OU
presença de protozoário nutrizes): todas as três drogas – não
• Outros sintomas:
móvel e leucócitos  Ofertar testes para HIV, • Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a
fazer uso de bebida alcóolica
prurido intenso, sífilis, hepatite B, cada 12 horas, por sete dias; OU • Metronidazol, 2 g, VO,
Trichomonas abundantes; dose única; OU antes, durante e após o
Tricomoníase edema de vulva, gonorreia e clamídia • Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8
vaginalis • Teste das aminas • Metronidazol, 250 mg, tratamento
dispareunia, colo (quando disponíveis). horas, por sete dias; OU
negativo ou fracamente VO, a cada 8 horas, por • TODOS os parceiros devem
com petéquias e em  Ofertar preservativos e • Secnidazol, 2 g, VO, dose única; OU
positivo; sete dias; OU ser tratados com dose única
“framboesa”. gel lubrificante. • Tinidazol, 2 g, VO, dose única
• pH vaginal > 4,5. • Metronidazol, de 400 a • Atenção: 50% dos casos são
• Menos frequente:
disúria.  Ofertar vacinação 500 mg, via oral, a cada assintomáticos
contra Hepatite B. 12 horas, por sete dias
• As cervicites são  Ofertar profilaxia pós- • Ciprofloxacina, • Cefotaxima 1.000
Primeira escolha:
• Devido ao grande • Ceftriaxona, 500 mg • TODOS os parceiros dos
assintomáticas em exposição sexual para 500 mg, VO, dose mg, IM, dose única;
número de mulheres IM, dose única últimos 60 dias devem ser
torno de 70% a 80% o HIV, quando indicado. única (não OU
assintomáticas e a baixa tratados com dose única
Neisseria dos casos. sensibilidade das  Convocar e tratar as recomendado para • Ofloxacina, 400 • Devido à possibilidade de
Gonorreia parcerias sexuais. Segunda escolha:
gonorrhoeae • Nos sintomáticos: manifestações clínicas menores de 18 mg, dose única; coinfecção e desenvolvimento
• Espectrinomicina, 2 g
- Queixas mais nas cervicites, “na anos); OU OU IM, dose única OU da doença infecciosa pélvica,
frequentes: ausência de laboratório, a Notificação das IST, • Ceftriaxona, 500 • Cefixima, 400 mg, • Ampicilina 2 ou 3 g + justifica-se o tratamento
corrimento vaginal, principal estratégia de conforme a Portaria nº mg IM, dose única. dose única; OU Probenecida, 1 g, VO, combinado de clamídia e
36
sangramento manejo das cervicites por 1.271, de 6 de junho de • Espectrinomicina, dose única OU gonorreia em TODOS os casos.
intermenstrual ou clamídia e gonorreia é o 2014. As demais, se 2 g IM, dose única; • Cefixima, 400 mg, dose • As principais complicações da
pós-coito, tratamento das parcerias considerado conveniente, OU única cervicite por clamídia e
dispareunia e disúria. sexuais de homens notificar de acordo com a • Ampicilina, 2 ou 3 gonorreia, quando não tratadas,
8
- Achados ao portadores de uretrite”. lista estabelecida nos g + Probenecida, 1 incluem: doença inflamatória
exame físico: • O diagnóstico estados/municípios. g, VO, dose única; pélvica (DIP), infertilidade,
sangramento ao laboratorial da cervicite OU gravidez ectópica e dor pélvica
toque da espátula ou causada por C. • Tianfenicol, 2,5 g, crônica.
swab, material trachomatis dever ser VO, duas doses, a
mucopurulento no feito por biologia cada 12 horas.
orifício externo do molecular e/ou cultura. • Eritromicina
colo e dor à Para diagnóstico da estearato, 500 mg,
mobilização do colo cervicite gonocócica, VO, a cada 6
uterino. proceder à cultura em horas, por 7 dias; Primeira escolha:
meio seletivo, a partir de OU Azitromicina, 1 g, VO,
amostras endocervicais e • Eritromicina dose única.
8
uretrais. estearato, 500 mg,
VO, a cada 12 Segunda escolha:
• Azitromicina, 1 g,
horas, por 14 dias; • Amoxiciclina, 500 mg,
VO, dose única; OU
Chlamydia OU VO, a cada 8 horas, por
Clamídia • Doxiciclina, 100
trachomatis • Ofloxacina, 200 7 dias; OU
mg, VO, 2x/dia, por
7 a 10 dias. mg, VO, a cada 12 • Eritromicina estearato,
horas, por 7 dias; 500 mg, VO, a cada seis
OU horas, por 7 dias OU
• Ofloxacina, 400 • Eritromicina estearato,
mg, VO, 1x, por 7 500 mg, VO, a cada 12
dias OU horas, por 14 dias.
• Tetraciclina, 500
mg, VO, a cada 6
horas, por 7 dias.
Fonte: adaptado de Naud et al.2
37
Referências
1 - BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis.

Brasília, 2005.
2 - BRASIL. Ministério da Saúde. HIV/aids, hepatites e outras DST. Brasília, 2006. (Caderno de
Atenção Básica, n. 18)
3 - NAUD, P et al. Secreção vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, Bruce B; SCHIMIDT, Maria
Ines; GIUGLIANI, Elsa R. J. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em
evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 460-464.
4 - U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010. Atlanta, 2010.
(Morbidity and Mortality Weekly Report – MMWR, v. 59, n. RR-12). Disponível em:
<http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf>. Acesso em: 1 set.
2014.
5 - MENEZES, R. A. Corrimento vaginal. In: GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (Org.). Tratado de
medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.
p.1019-1026.
6 - SOUTH AFRICA. The National Department of Health. Primary Care 101 Guideline 2013/14.
Symptom-based integrated approach to the adult in primary care. Cape Town, 2013.
7 - SURESH, A. et al. Cytolytic vaginosis: a review. Indian Journal of Sexually Transmitted

Diseases and Aids, Mumbai, v. 30, n. 1, p. 48-50, Jan.-Jun. 2009.
8 - BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): atenção

integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Brasília, 2015.
38
4 PROBLEMAS NA MAMA
4.1 Mastalgia
Fluxograma 8 – Mastalgia

Atenção aos SINAIS DE ALERTA - dor torácica aguda
Equipe multiprofissional - dor e outros sintomas de patologias graves e
agudas como infarto, embolia pulmonar,
dissecção aguda de aorta ou outras patologias
1,5
graves e agudas:
ENTREVISTA: o dor no tórax, de forte intensidade, em
 dor: unilateral/bilateral, relação com a menstruação, tempo de dor, progressão; aperto, localização mal definida (podendo
 mudanças no aspecto da mama, nódulos, linfonodomegalia axilar ou supraclavicular irradiar para braços, pescoço ou ombros),
 idade, história de amamentação corrente ou passada, uso de medicação, história de com mais de 15 minutos de duração ou dor
2, 3, 4, 5
trauma, febre; perfurante localizada, súbita e de forte
 história ginecológica. intensidade ou dor “como se algo estivesse
Enfermeiro(a)/médico(a) sendo rasgado”, irradiada para pescoço ou
para região posterior do tórax
o tontura
o desmaio
EXAME FÍSICO GERAL: o dispneia
 dor na mama ou gradil costal;
3, 4, 5
o sudorese
 exame completo das mamas (ECM);2, 3 o náusea
 exame ginecológico. o tosse com expectoração sanguinolenta
Enfermeiro(a)/médico(a) o diferença de pulso entre os dois braços1
Sim Não
ECM normal? Avaliação médica
Sim Não
Dor bilateral
 Dor na mama de localização específica/pontual e
sem história de trauma: investigar com
ultrassonografia (< 30 anos) e mamografia + USG se
2, 3
necessário (>30 anos).
Não  Dor na mama de localização específica/pontual com
Cíclica,
relacionada à história de trauma: recomendação de observação,
menstruação? suporte adequado, calor local, medicação
analgésica, se ausência de melhora em uma
semana, conduta acima.
 Buscar causas hormonais:4 tumores ovarianos,3
Sim gestação.3, 4
 Uso de medicação: se terapia hormonal, avaliar
suspensão; se ACO, reduzir dose de estrogênio ou
avaliar outro método contraceptivo.
Médico(a)
 Tranquilizar a mulher: apenas 2% dos casos de CA de

mama apresentaram-se como mastalgia.3, 4
 A maioria dos casos têm remissão espontânea.3
 Exames de imagem são desnecessários.2, 3, 4
 Se necessário, analgesia simples ou AINES tópicos.2,3,4
 Recomendar uso de sutiãs adequados.2, 3
 Reavaliar em um mês ou antes, se necessário.
Houve
melhora?
Sim Não
 Tranquilizar a paciente.  Prescrever ACO de baixa dosagem.

 Orientar quanto à natureza benigna – a  Encaminhar à mastologia (10% dos
maioria das mulheres terão dor dessa casos):4 prescrição de tamoxifeno,
natureza ao longo da vida.2, 3, 4 danazol, bomocriptina entre outros.3
Equipe multiprofissional Médico(a)
39
4.2 Descarga papilar
Fluxograma 9 – Descarga papilar
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA

Atenção aos SINAIS DE ALERTA
ENTREVISTA:
• secreção: bilateral ou unilateral, multi ou uniductal, aparência, persistência espontânea, mancha a roupa;
• idade, alterações na mama ou na axila, uso de medicação, gestação corrente e passada e lactação;
• sintomas visuais, dores de cabeça, irregularidade menstrual ou amenorreia, alteração no apetite ou
tolerância à temperatura;
• história de trauma ou cirurgia;
• história ginecológica.
2, 3, 4
EXAME FÍSICO GERAL:
• exame de campos visuais * Doença de Paget:4 eritema,
EXAME COMPLETO DAS MAMAS: crostas, pele seca, escoriações e
• procurar por ferimentos ou lesões nas mamas ou aréolas que aparência eczematosa.
possam ser a causa (atenção à doença de Paget*); À mastologia.
• procurar determinar se espontânea ou não;
• multiductal ou uniductal, uni ou bilateral. Enfermeiro(a)/médico(a)
ECM* normal? Não

Avaliação médica
(exceto por
descarga)
Presença de descarga
espontânea? 2, 3, 4, 5, 6, 7
Não
Aparência da secreção
• Provavelmente benigna.
• Orientar não estimular
• Serosa (água de rocha); Leite ou Amarelada, esverdeada, descarga.
• Sanguinolenta; colostro amarronzada ou acinzentada7 • Reavaliar em 2 a 3 meses.
• Serossanguinolenta; • Se muito incômodo, à
(se dúvida, teste do mastologia.2, 3, 4, 7
Guaiaco); Enfermeiro(a)/médico(a)
• Ou mulher > 60 anos.3, 7
Puérpera ou
• Investigação para CA de Mama3, 7, – gestante?3, 4
ver protocolo de Prevenção do Câncer Se houver dúvida,
de Mama. teste rápido.
• Encaminhar à mastologia caso a
investigação não possa ser realizada. Sim
Enfermeiro(a)/Médico(a) Uso de alguma
medicação.2, 3, 4, 5, 6
(Quadro 1)
Fisiológico2, 3, 4
• Tranquilizar a paciente.
Sim Não
• Se gestação recém-
descoberta, acolher  Ver
protocolo de Atraso Avaliar possibilidade Alterações menstruais, ou
Menstrual de Amenorreias e de suspender redução da libido, ou
protocolo de Pré-Natal. medicação.2, 3 4 alteração do apetite ou
Enfermeiro(a)/médico(a) Médico(a) tolerância à temperatura.3
Solicitar dosagem sérica de prolactina:6

I - Se dosagem de prolactina elevada – maior que 100 ng/ml (suspeitar: adenoma produtor de prolactina
ou somatrofinas, redução do clearance de prolactina, redução da inibição dopaminérgica da produção
de prolactina); ou se sintomas visuais, dor de cabeça persistente, redução de campos visuais: solicitar
ressonância nuclear magnética de Sela Túrcica, TSH, creatinina.
II - Entre 20 e 100 ng/ml – pode ser fisiológico. Suspeitar de hipotireoidismo e medicamentos. Solicitar
TSH.
III - Se elevação de prolactina sustentada, sem causa aparente, encaminhar à endocrinologia.
Causas de elevação da prolactina: fisiológica, medicações, hipotireoidismo, tumores ou idiopática.
Médico(a)
3 3,4
LISTA 1 – Medicamentos com alto risco de causar aumento da prolactina: Causas de descarga:
• Antipsicóticos: • Fisiológicas ou patológicas não mamárias:
- Típicos: haloperdol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno. - descarga leitosa ou aquosa bilateral;
- Atípicos: risperidona, aminosulpirida, molindona, zotepine. - idiopática 40%-50%, galactorreia 20%-30%, medicação 10%-45%, associada à
• Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, demipramina, clomipramina, amoxapina. irregularidade menstrual: síndrome anovulatórias 1%-2%, lesões de sela túrcica
• ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, i-mao, pargilina, clogilina. 1% a 2%.
• Outros psicotrócpicos: buspirona e alprazolam.
• Patológicas da mama:
• Antieméticos: metoclopramida e domperidona. - papiloma intraductal (44% dos casos): 45-50 anos de idade, 95% uniductal e
• Anti-hipertensivos: metildopa, reserpina, verapamil. unilateral, 20% a 50% dos casos têm derrame serossanguinolento;3, 4
• Opiáceos: morfina. - pode ser multifocal e conter hiperplasia e células atípicas, aumentando risco de
• Antagonistas H2: cimetidina e ranitidina. CA de mama nesses casos;
• Outros: fenfluramina, fisostigmina, quimioterápicos. - ectasia ductal (15%-20% dos casos): > 50 anos, secreção opalescente;3, 4
Obs.: anticoncepcionais orais não causam aumento significativo, mas a presença - câncer de mama (10% a 15% dos casos): normalmente associado à massa e
de estrogênio aumenta a sensibilidade aos estímulos físicos de sucção. unilateral.
40
Referências
1 - MAYO CLINIC. Chest pain: first aid. Scottsdale: Mayo Clinic, [s.d.]. Disponível em:
<http://goo.gl/CjIjUb>. Acesso em: 13 out. 2014.
2 - SALZMAN, B.; FLEEGLE, S.; TULLY, A. S. Common breast problems. American Family
Physician, Leawood, v. 86, n. 4, p. 343-349, Aug. 2012.
3 - MAZZA, D. Women’s health in general practice. 2. ed. Chatswood: Elsevier, 2011. cap. 11:
Breast problems.
4 - POLMEAR, A. (Org.). Evidence-based diagnosis in primary care: practical solutions to common

problems. London: Elsevier, 2008. cap. 3: Breast problems.
5 - GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios,

formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. v. 2, cap. 117: Problemas da mama.
6 - DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de atenção

primária baseada em evidências. 3. ed. Porto Alegre, Artmed, 2013.
7 - AUSTRALIA. Cancer Australia. The investigation of a new breast symptom. A guide for general
practitioners. Strawberry Hills, 2012. Disponível em: <http://goo.gl/SemvBu>. Acesso em: 18 out.
2014.
41
5 DOR PÉLVICA
5.1 Dor pélvica: aguda, crônica e cíclica
Fluxograma 10 – Dor pélvica

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA - atraso menstrual, amenorreia
Atenção aos SINAIS DE ALERTA ou gravidez confirmada
Equipe multiprofissional - parto ou abortamento
recentes
- febre, calafrio, hipotensão,
taquicardia, taquipneia
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - distensão ou rigidez
- Avaliação do problema e definição do padrão da dor abdominal, sinais de irritação
peritoneal
Enfermeiro(a)/Médico(a) - história de violência sexual
DOR PÉLVICA CÍCLICA

Duração < 3 (associada ao ciclo Duração > 6
meses menstrual) meses
- Dor do meio (ovulatória):
relacionada do período
DOR PÉLVICA ovulatório; em cólica ou DOR PÉLVICA
AGUDA pontada; geralmente CRÔNICA
unilateral (alterna a
lateralidade nos ciclos
subsequentes). Acolher,
Considerar encaminhamento para tranquilizar (não é Caracterização da dor:
emergência. patológico); sintomáticos - não cíclica;
Caracterização da dor: se necessário. - intensidade interfere nas
- início/aumento abrupto da dor; atividades habituais e/ou exige
- evolução curta; - Dismenorreia (ver dor ajuda médica;
- sintomas associados (atenção pélvica aguda). - pode se estender além da pelve.
aos Sinais de Alerta). Enfermeiro(a)/Médico(a)
- Endometriose (ver dor
pélvica crônica).
Investigar:
Constipação intestinal? Vida sexual
insatisfatória? Cirurgias ou patologias
pélvicas? Fluxo menstrual alterado?
Teste de gravidez* Dismenorreia? Violência sexual,
Enfermeiro(a)/Médico(a) Negativo doméstica, intrafamiliar?
Conflitos/traumas? História de aborto?
Ansiedade/depressão? Baixo nível
sociocultural?
Considerar CAUSAS Enfermeiro(a)/Médico(a)
GINECOLÓGICAS:
Positivo 1) doença inflamatória
pélvica;
2) dismenorreia (atentar
para possibilidade de
Considerar: endometriose); Considerar: Considerar CAUSAS NÃO
1) gestação ectópica; 3) torção/ruptura de cisto CAUSAS GINECOLÓGICAS GINECOLÓGICAS:
2) abortamento; ovariano; 1) endometriose 1) constipação intestinal;
3) gravidez com 4) endometrite pós- 2) aderências pélvicas 2) síndrome do intestino
complicação; parto/aborto; irritável;
4) cisto de corpo lúteo; 5) neoplasias malignas.** Médico(a) 3) síndrome da bexiga
5) torção de ovário. dolorosa;
Médico(a) CAUSAS NÃO 4) lombalgia/síndrome
GINECOLÓGICAS miofascial;
1) apendicite 5) história de violência.
2) infecção/litíase urinária Médico(a)
3) constipação e outras
- Atentar para sinais de doenças intestinais
alerta. 4) vasculopatia abdominal
- Encaminhar para urgência/ 5) violência sexual
emergência. 6) neoplasias malignas*
- Solicitar ultrassom. Médico(a)
Médico(a) Quadros 9 e 10
Quadro 8
* Sobre Teste Rápido de Gravidez, ver a Nota Técnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013.
Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
** Perda ponderal, comprometimento do estado geral, sangramento urogenital ou gastrintestinal.
42
Quadro 8 – Dor pélvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecológicas e não ginecológicas
Critérios diagnósticos (três critérios maiores + um

critério menor OU um critério elaborado): O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente para evitar sequelas ao
aparelho reprodutor.
Critérios maiores:
- dor no hipogástrio;  Casos leves:
- dor à palpação dos anexos; ESQUEMA 1: Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100 mg, VO
- dor à mobilização de colo uterino. de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por
14 dias
Critérios menores:
- temperatura axilar > 37,5ºC ou temperatura oral ESQUEMA 2: Cefotaxima 500mg, IM, dose única + Doxiciclina 100 mg, VO
> 38,3ºC; de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas, por
14 dias
- conteúdo vaginal ou secreção endocervical
anormal; - Repouso relativo, abstinência sexual, sintomáticos.
- massa pélvica; - Em caso de quadro abdominal grave (irritação peritoneal); febre > 37,5º C; gravidez,
abscesso tubo-ovariano, ausência de resposta ao tratamento ambulatorial –
Doença inflamatória - mais de cinco leucócitos por campo de imersão encaminhar para referência hospitalar.
em material de endocérvice; Médico (a)
pélvica
- Enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros* e agendar
- leucocitose em sangue periférico;
retorno.
- proteína C reativa ou velocidade de
Causas - DIU não precisa ser removido (caso exista indicação, a remoção deve ser realizada
hemossedimentação (VHS) elevada;
ginecológicas somente após as duas primeiras doses do esquema terapêutico. Oferecer métodos
- comprovação laboratorial de infecção cervical contraceptivos alternativos).
pelo gonococo, clamídia ou micoplasmas.
- As duchas vaginais não estão recomendadas.
Critérios elaborados:
Exames complementares:
- evidência histopatológica de endometrite
- oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B;
- presença de abscesso tubo-ovariano ou de - hemograma, proteína C reativa, VHS;
fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
- bacterioscopia (vaginose bacteriana), cultura de material da endocérvice (clamídia e
- laparoscopia com evidência de DIP
gonococo);
- teste de gravidez (diferenciar de gestação ectópica);
Outros sintomas: sangramento vaginal anormal de - ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso tubo-ovariano.
11
pouca quantidade (spotting), dispareunia, descarga
11
vaginal.
- Estilo de vida saudável, atividade física regular;
- Anti-inflamatórios não hormonais: podem ser iniciados 2 a 3 dias antes do período
- Cólica menstrual (em alguns casos, intensa, com menstrual e mantidos durante a menstruação (evitar uso superior a 7 dias) –
Enfermeiro(a)/
Dismenorreia repercussão gastrintestinal). ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg, de 8/8 horas; piroxican 20 mg ou nimesulida
Médico(a)
- Caráter cíclico. 100 mg de 12/12 horas;
- Antiespasmódicos e analgésicos, se necessário: escopolamina 10 mg, de 6/6 horas;
dipirona ou paracetamol 500 mg 6/6 horas.
43
- Encaminhar para serviço de urgência/emergência;
- Quadro de abdome agudo, com irritação
Torção/ruptura de peritoneal. - Provável quadro cirúrgico;
Médico (a)
cisto ovariano - Exames complementares no serviço de urgência: hemograma, ultrassom
- Atentar para sinais de alerta.
transvaginal.
- Encaminhar para hospital de referência – provável internação para antibioticoterapia
- Sangramento e/ou corrimento com odor fétido
Endometrite pós- venosa;
parto/aborto - Comprometimento do estado geral – atentar para
- Exames complementares no serviço de urgência: hemograma, Ultrassom Médico (a)
sinais de alerta.
transvaginal para avaliar presença de restos ovulares ou placentários.
- Quadro de abdome agudo, com irritação
peritoneal.
- Dor iniciada em região epigástrica/periumbilical e - Encaminhar para serviço de referência em cirurgia geral.
Apendicite evolui para dor localizada em fossa ilíaca direita. Médico (a)
- Alteração de ritmo intestinal; náuseas/vômitos
- Comprometimento do estado geral, febre.
- Hidratação, sintomáticos; Enfermeiro
- Disúria, polaciúria, poliúria. - Antibioticoterapia. (a)/Médico (a)
Infecção/litíase - Hematúria. - Ver fluxograma 14,
urinária - Dor lombar associada. Exames complementares: de Queixas
Causas não Urinárias
ginecológicas - Comprometimento do estado geral. - Hemograma, EAS, urocultura, considerar realização de tomografia na presença de
hematúria
- Constipação – dieta rica em fibras, aumentar ingestão de líquidos, atividade física
- Ritmo intestinal não diário, fezes ressecadas.
Constipação regular; Enfermeiro
- Presença de muco ou sangue nas fezes.
intestinal e outras - Diarreia aguda: hidratação e sintomáticos; (a)/Médico (a)
doenças intestinais - Diarreia, náuseas, vômitos.
- Encaminhar se houver suspeita de doenças inflamatórias intestinais;
- Febre, desidratação.
- Considerar avaliação clínica para exames pertinentes.
- Quadros agudos, com dor intensa e grande
Vasculopatia comprometimento do estado geral (ex.: aneurisma
- Encaminhar para serviço de urgência/emergência. Médico (a)
abdominal de aorta abdominal, trombose/isquemia
mesentérica).
Nota: * As parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas empiricamente contra Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis.
44
Quadro 9 – Dor pélvica crônica: como identificar e como manejar as principais causas

- Anti-inflamatórios não hormonais (crises de dor): piroxicam, 20-40 mg
por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12 horas; ibuprofeno, 600mg; ou
diclofenaco, 50 mg de 8/8 horas – iniciar 2 a 3 dias antes da
- Piora cíclica da dor, principalmente no período perimenstrual. menstruação e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 12/12 horas.
- História de infertilidade. - Supressão da menstruação: anticoncepcional combinado oral
- História familiar de endometriose. (etiniestradiol, 30 mcg + levonorgestrel, 150 mcg) – uso contínuo, sem
Endometriose - Dor irradiada para região lombossacra ou ânus. pausa entre as cartelas; anticoncepcional injetável com progestágeno Médico (a)
isolado mensal ou trimestral; ou noretisterona (progestágeno) oral – 10
- Alterações intestinais cíclicas (diarreia e/ou constipação,
mg/dia contínuo.
Causas mudança na consistência das fezes no período perimenstrual).
ginecológicas - Ver Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor
- Sangramento cíclico nas fezes e na urina.
pélvica crônica.
- Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal; ultrassom de
parede abdominal se houver suspeita de endometrioma.
- Dor à palpação e distensão dos anexos, agravada com atividade
física e obstipação. - Ver Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor
Aderências pélvica crônica.
- Ao toque vaginal, há redução de mobilidade uterina. Médico (a)
pélvicas
- Antecedente de infecção ou cirurgia pélvica (principalmente - Não há exames de imagem que fechem diagnóstico.
cesariana e laqueadura).
Constipação
- Ver Quadro 8 – Dor pélvica aguda. - Médico (a)
intestinal
- Desconforto abdominal ou dor pélvica por pelo menos 12 - Alimentação saudável, rica em fibras e líquidos.
semanas (não necessariamente consecutivas) nos últimos 12 - Abordagem ampla – identificação de fatores desencadeantes.
Síndrome do meses, que apresenta pelo menos dois dos três aspectos: alívio
- Controle dos sintomas: dor, diarreia, constipação. Médico (a)
intestino irritável com defecação; aparecimento associado com mudanças na
frequência de evacuação; aparecimento associado com - Ver Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor
mudanças na forma e consistência das fezes. pélvica crônica.
- Analgésicos: dipirona ou paracetamol 500 mg até de 6 em 6 horas.
- Dor, pressão ou desconforto pélvico associados com urgência e - Ver Quadro 3: considerações gerais sobre dor pélvica crônica.
Síndrome da
Causas não aumento da frequência diurna e noturna, na ausência de infecção - Considerar encaminhamento para serviço de referência. Médico (a)
Bexiga dolorosa
ginecológicas urinária comprovada ou alguma outra doença vesical óbvia. - De acordo com o quadro clinico global, excluir outras causas de dor
pélvica.
- Anti-inflamatórios não hormonais por até 5 a 7 dias (piroxicam, 20-40
mg por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12 horas; ibuprofeno, 600mg; ou
diclofenaco 50 mg de 8/8 horas), analgésicos (dipirona ou paracetamol,
Lombalgia/síndro - Dor muscular, com caráter motor.
500mg de 6/6 horas), acupuntura, fisioterapia. Médico (a)
me miofascial - Identificação de pontos-gatilho.
- Injeção anestésica (solução bupivacaína – 0,5%, 5,0 ml +
dexametasona – 4mg; completar para 10 ml com água destilada.
Aplicar na área de gatilho).
Equipe
Violência - Ver capítulo 7. -
multiprofissional
45
Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor pélvica crônica
- Atenção para possíveis fatores causais, desencadeantes ou de agravamento:

 situações de violência doméstica, intrafamiliar, sexual (que podem ser crônicas e estar camufladas – ver capítulo 7);
 vida sexual insatisfatória, anorgasmia (inclusive relações sexuais consentidas por convenções sociais, tabus,
crenças);
 relações conflituosas com familiares e/ou com parceiro;
 situações de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo, dependência econômica e/ou afetiva);
 traumas familiares (mortes precoces, trágicas e de difícil elaboração de luto).
- Estimular atividade física e de lazer.
- Dieta com fibras.
- Psicoterapia: indicada em função de questões familiares, existenciais, ansiedade e depressão presentes em grande
número de mulheres com DPC, terapia cognitivo-comportamental, constelação familiar, terapia comunitária, terapia breve
focal (a melhor psicoterapia é aquela da qual a paciente está disposta a participar).
- Práticas integrativas e complementares: tratamento não farmacológico com fitoterapia, homeopatia, acupuntura e
eletroestimulação transcutânea pode ser útil para algumas mulheres.
- Laparoscopia (segunda linha, quando as outras intervenções terapêuticas falharam):

 Indicada em cerca de 18% de pacientes com dor pélvica crônica.
 Casuísticas de laparoscopia em mulheres com dor pélvica crônica: 1/3 pelve normal, 1/3 endometriose e 1/3
aderências pélvicas.
 Em 1/3 dos casos, diagnostica a endometriose que não é tratada só com cirurgia (exceto com a retirada de ambos os
ovários, que são importantes na função endócrina – idade reprodutiva), visto que muitas lesões são microscópicas e
nem são visibilizadas à laparoscopia.
 A lise de aderências pélvicas (outro 1/3 dos casos) não modifica o prognóstico em relação à DPC.
- Antidepressivos:
 Tricíclicos: amitriptilina – 25-50 mg/noite, quando se identifica um componente emocional e/ou conflituoso com
parceiro ou familiares ou quando não tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso e/ou com obstipação
crônica relevante).
 Inibidores da recaptação de serotonina: fluoxetina – 20 mg/dia, para mulheres com tendência depressiva,
ansiosas, com conflitos familiares. Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crônicas
- Em casos refratários a outras condutas, utiliza-se:

 Anticonvulsivantes: (gabapentina – 300 mg, 2-3x dia; carbamazepina – 200 mg, 2x dia, pregabalina – 75-150
mg/dia). Utilizados quando se suspeita de dor neuropática ou dor sem causa aparente.
 Opioide (codeína –15-30 mg/dose a cada 4-6h; tramadol – 50 mg a cada 4-6h ou 100 mg a cada 8-12h). Uso
eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada.
46
Referências
1- ABERCROMBIE, P. D.; LEARMAN, L. A. Providing holistic care for women with chronic pelvic
pain. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., Malden, n. 41, p. 668-679, 2012.
2- ACOG COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS-GYNECOLOGY. ACOG Practice Bulletin nº

51. Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol, Washington, v. 103, n. 3, p. 589-605, 2004.
3- BRASIL. Ministério da Saúde. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Brasília, 2006. (Cadernos
de Atenção Básica, n. 18).
4- BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): Atenção

5- DEUS, J. M. et al. Analysis of 230 women with chronic pelvic pain assisted at a public hospital.
Revista Dor, São Paulo, v. 15, n. 3, p. 191-197, jul./set. 2014
6- HOWARD, F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet
Gynecol, v. 46, n. 4, p. 749-766, 2003.
7- JARRELL, J. F. et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J
Obstet Gynaecol Can, Vancouver, v. 27, n. 9, p. 869-910, 2005.
8- KRUSZKA, P. S.; KRUSZKA, S. J. Evaluation of acute pelvic pain in women. American

Family Physician, Leawood, v. 82, n. 2, p. 141-147, 2010.
9- NOGUEIRA, A. A.; REIS, F. J. C.; POLI NETO, O. B. Abordagem da dor pélvica crônica em
mulheres. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de Janeiro, v. 28, n. 12, p. 733-740, 2006.
10- ORTIZ, D. D. Chronic pelvic pain in women. American Family Physician, Leawood, v. 77, n.
11, p. 1.535-1.542, 2008.
11- ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. RCOG Green-top

Guideline nº 41. The initial management of chronic pelvic pain. London: RCOG, 2012. p. 2-16.
12- YUNKER, A. et al. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in women.
Obstet Gynecol Surv, San Francisco, v. 67, n. 7, p. 417-425, 2012.
47
6 AVALIAÇÃO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA
6.1 Imagens anexais1 ,2, 3
Fluxograma 11 – Imagens anexais
ATENÇÃO
Não existe indicação de ultrassonografia de
ACOLHIMENTO COM rastreamento, logo, este exame não deve ser
ESCUTA QUALIFICADA solicitado como rotina em mulheres sem queixas.
ALERTA
• Considerar GESTAÇÃO ECTÓPICA em mulheres em
idade fértil.
Ultrassonografia com massa anexial • Solicitar teste de gravidez se necessário.
Aspectos avaliados: tamanho, característica (sólida, Enfermeiro(a)/médico(a)
cística, mista), complexidade (septações grossas,
projeções sólidas), presença ou ausência de líquido
livre na cavidade (ascite) ALERTA
Enfermeiro(a)/médico(a) Sempre que houver imagem descrita como CISTO
COMPLEXO, a mulher deve ser encaminhada à
GINECOLOLOGIA.
Se disponível, já solicitar CA- 125.
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA

Encaminhamento com URGÊNCIA para ONCOLOGIA
Imagem < 10 cm Não GINECOLÓGICA em caso de ascite, bilateralidade ou
de diâmetro septações grosseiras.
Se disponível, já solicitar CA- 125.
Não CISTOS FUNCIONAIS

MÚLTIPLOS CISTOS • Ocorrem em mulheres em idade fértil.
OVARIANOS • Cisto simples.
• Imagem anecoica, de paredes finas sem separação ou
debris.
• Cisto de corpo lúteo.
• Imagem cística de paredes mais espessas e
irregularidades, sem septações.
• Ambos podem se tornar hemorrágicos; nesses casos, são
Ovário policístico ou multipolicísticos descritos como cisto com debris ou com finas traves.
• Este achado de forma isolada não é diagnóstico da

síndrome do ovário policístico (SOP), podendo estar
presente em mulheres em idade fértil sem alterações.
• Critérios de diagnóstico para SOP (dois dos três
critérios a seguir devem estar presentes): CISTO
Não
1) anovulação crônica (oligo ou amenorreia); FUNCIONAL?
2) hiperandroginismo (acne, pilificação de distribuição
androgênica);
3) imagem compatível com ovário policístico na
ultrassonografia (12 ou mais folículos de 2 a 9 mm
ou volume ovariano > 10cm3).
Sim
Médico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre

Sangramento Uterino Anormal) Imagem < 5 cm
de diâmetro
Sim Não
SEGUIMENTO CLÍNICO SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA

• Tranquilizar a paciente. • Tranquilizar a paciente.
• Não há indicação de nenhuma medicação • Não há indicação de nenhuma medicação
nesses casos. nesses casos.
• Não há necessidade de acompanhamento • Repetir ultrassonografia em até 12 semanas,
ultrassonográfico. quando se espera o desaparecimento da imagem.
Enfermeiro(a)/médico(a) Enfermeiro(a)/médico(a)
48
6.2 Miomas4, 5
Fluxograma 12 – Miomas
ATENÇÃO
ACOLHIMENTO COM Não existe indicação de
ESCUTA QUALIFICADA ultrassonografia de rastreamento, logo
Equipe multiprofissional este exame não deve ser solicitado
como rotina em mulheres sem queixas.
Ultrassonografia com miomas

Aspectos que devem ser avaliados:
• tamanho;
• quantidade;
• volume uterino;
• localização (submucosa, intramural, suberosa).
SEGUIMENTO CLÍNICO
• Não são necessárias outras ultrassonografias.
Não • Mais de 50% dos miomas são assintomáticos.
Paciente
• Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade
sintomática?
do mioma: “não é câncer”).
• Orientar quanto aos possíveis sintomas.
Sim
SANGRAMENTO UTERINO DOR PÉLVICA

AUMENTADO • Sempre considerar e investigar INFERTILIDADE
• Geralmente determinado por miomas outras causas mais frequentes, pois • É pouco usual miomas serem a causa
submucosos ou ocasionalmente por miomas raramente são causas de dor de infertilidade.
intramurais com componente pélvica. Ver Fluxograma de Dor • Sempre considerar e investigar
intracavitário. Pélvica. causas mais frequentes:
• Outras causas para o sangramento • Grandes miomas podem, - anovulação;
devem ser avaliadas no caso de ocasionalmente, provocar sintomas de - endometriose;
sangramentos não compatíveis com compressão, causando então: - aderências pélvicas.
miomas, como: - dor pélvica; • Apenas algumas localizações podem
- sangramentos intermenstruais; - aumento da frequência urinária; justificar infertilidade:
- sangramentos pós-menopausa; - sensação de esvaziamento - submucosos
- sangramentos de padrão completo da bexiga; - intramurais com componente
anovulatório. - constipação intestinal. intracavitário
• Ver Fluxograma de Sangramento Médico(a)
Uterino Anormal
Médico(a) Médico(a)
Manejo clínico
(Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos Não ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA

sintomas? Médico(a)
Sim
Manter e observar
49
6.3 Outros achados frequentes6, 7
ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL NA PÓS-MENOPAUSA
• Na pós-menopausa, consideram-se espessuras endometriais ≥ 5 mm aumentadas e devem ser encaminhadas à

GINECOLOGIA para investigação de patologias endometriais, como câncer de endométrio e hiperplasia endometrial.
CISTO DE NABOTH
• Imagem cística adjacente ao canal endometrial. Representa o bloqueio da drenagem de uma glândula endocervical e o
consequente acúmulo de secreção mucoide. Não tem significado clínico.
• Tranquilizar a paciente.
LÍQUIDO LIVRE EM FUNDO DE SACO POSTERIOR
• Este achado é normal em mulheres assintomáticas e pode ser observado em todas as fases do ciclo menstrual, ocorrendo
mais frequentemente no período perimenstrual e periovulatório.
• Sua ocorrência de forma isolada não apresenta significado clínico.
Médico(a)
50
Referências
1 - GIVENS, V. et al. Diagnosis and management of adnexal masses. American Family Physician,
Leawood, v. 80, n. 8, p. 815-820, Oct. 2009.
2 - LE, T. et al. Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic/ovarian masses.
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul. 2009.
3 - LEVINE, D. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US:
Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology, Oak Brook,
v. 256, n. 3, p. 943-954, Sep. 2010.
4 - DIVAKAR, H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics &
Gynaecology, Philadelphia, v. 22, n. 4, p. 643-654, Aug. 2008.
5 - EVANS, P.; BRUNSELL, S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul. 2009.
6 - GOLDSTEIN, R. B. et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of

Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. Journal of Ultrasound
in Medicine, Philadelphia, v. 20, n. 10, p. 1025-1036, Oct. 2001.
7 - DAVIS, J. A.; GOSINK, B. B. Fluid in the female pelvis: cyclic patterns. Journal of Ultrasound in
Medicine, Philadelphia, v. 5, n. 2, p. 75-79, Feb. 1986.
51
7 QUEIXAS URINÁRIAS
7.1 Perda urinária
Fluxograma 13 – Perda urinária

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA - hematúria
Atenção aos SINAIS DE ALERTA - dor
Equipe multiprofissional - ITU recorrentes
- prolapso uterino sintomático
- massa pélvica
- suspeita de fístula
Mulher apresentando queixas de perda urinária
ENTREVISTA
- Verificar início dos sintomas, duração, frequência de perdas, gravidade, hábito intestinal, fatores precipitantes, sintomas
associados, como urgência miccional, frequência urinária, noctúria, hesitância, esvaziamento incompleto, disúria.
- Avaliar o impacto sobre a qualidade de vida.
- Identificar fatores contribuintes: obesidade, status hormonal, história obstétrica, tabagismo, ingestão hídrica, atividade física
e sexual, uso de medicamentos, cirurgia pélvica prévia.
- Investigar possíveis causas: infecções do trato urinário, neoplasia vesical, litíase urinária vesical, obstrução infravesical,
fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenças neurológicas.
EXAME FÍSICO
- Excluir comprometimento neurológico.
- Avaliar o suporte pélvico e excluir outras anormalidades pélvicas.
- Avaliar abdome, dorso e pelve na busca por massas pélvicas, com atenção à integridade do períneo e à força muscular.
- Avaliar as paredes vaginais e o colo do útero, em busca de sinais de deprivação estrogênica, fístula, cicatrizes e distopias
pélvicas.
- O toque retal testa a força da parede vaginal posterior, a presença de retocele, enterocele, e o tônus do esfíncter anal.
Médico(a)
Identificado patologia que Sim Tratar e avaliar necessidade de encaminhamento

leva à perda urinária? para serviço e referência*
Não
Classificar o tipo
de incontinência
urinária (IU)
Médico(a)
IU de esforço IU de urgência IU mista

Perda de urina involuntária aos Perda de urina involuntária Perda de urina involuntária
esforços ou durante os atos de acompanhada ou precedida de associada com urgência e esforço.
espirrar, tossir, rir ou subir urgência.
escadas.
Mudança no estilo de vida Tratamento baseado no sintoma
Mudança no estilo de vida:  Fortalecimento do assoalho pélvico predominante
 Restrição hídrica em especial  Reeducação da bexiga Médico(a)
algumas horas antes de dormir Enfermeiro(a)/médico(a)
ou realizar alguma atividade que
cause desconforto. Mudança no estilo de vida:
 Orientar esvaziamento vesical Avaliar necessidade de uso de  Redução de líquidos, cafeína e
sem segurar a urina por muito medicamento e encaminhamento para bebidas gaseificadas.
serviço de referência.
tempo.  Diário miccional.
Opções terapêuticas:
 Avaliar necessidade de uso de  Manejo na constipação.
- Anticolinérgicos:
medicamento e encaminhamento
oxibutinina (2,5 mg, 2x/dia, a 5  Redução do IMC.
para serviço de referência.
mg, 3x/dia);  Treinamento muscular do
Enfermeiro(a)/médico(a) tolterodina (1 mg a 2 mg, 2x/dia). assoalho pélvico.
- Antidepressivos: Enfermeiro(a)/médico(a)
imipramina (100 mg a 200 mg/dia)
amitriptilina (25 mg/dia). Avaliar necessidade de uso de
- Bloqueadores do canal de cálcio: medicamento e encaminhamento
nifedipina (20 mg a 40 mg). para serviço de referência
* Situações que indicam referenciamento para:

 Ginecologia: prolapso genital associado; outras doenças ginecológicas associadas (miomatose, endometriose, cisto de ovário);
incontinência de estresse resistente ao tratamento conservador.
 Urologia: hematúria persistente (na ausência de infecção ou dismorfismo eritrocitário); alteração anatômica de vias urinárias; incontinência
urinária explicada por cálculo renal.
 Neurologia: suspeita de doença do sistema nervoso central.
52
Referências
1 - ABRAMS, P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:

report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence
Society. Neurourology and Urodynamics, Sheffield, v. 21, p. 167-178, 2002.
2 - SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinência urinária – Propedêutica. Rio de Janeiro:

SBU, [s.d.]. (Diretrizes SBU). Versão preliminar. Disponível em:
<http://goo.gl/LXtLXJ>. Acesso em: 8 dez. 2014.
3 - NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE – NICE. Urinary

incontinence. The management of urinary incontinence in women. London: NICE,
Sep. 2013 [atualizado em Jan. 2015]. (NICE clinical guideline, n. 171). Disponível em:
<http://goo.gl/irVTFA>. Acesso em: 8 dez. 2014.
4 - SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinência urinária de esforço: tratamento não

cirúrgico e não farmacológico. Rio de Janeiro: SBU, [s.d.]. (Diretrizes SBU). Versão
preliminar. Disponível em: <http://goo.gl/2HHYAQ>. Acesso em: 8 dez. 2014.
53
7.2 Dor e aumento da frequência1,2,3,4,5
Fluxograma 14 – Queixas urinárias

* Sintomas de infecção do trato urinário
ACOLHIMENTO COM (ITU):
ESCUTA QUALIFICADA  dor ao urinar;
Equipe multiprofissional  dor supra púbica;
 urgência miccional;
 aumento da frequência urinária;
 nictúria;
 estrangúria;
Apresenta
Mulher com queixa de  presença de sangramento visível na
leucorreia ou
alterações urinárias urina.
irritação
Enfermeiro(a)/Médico(a) vaginal
Enfermeiro(a) ** Considerações:
Não / Médico(a)
 ocorreu tratamento prévio;
Considerar diagnósticos  episódio de ITU recente;
diferenciais. o quadro de ITU é recorrente ou de
Sim repetição;
Na presença de corrimento ou
prurido vaginal ver Fluxograma  ocorreu falha terapêutica;
de Corrimentos Vaginais.  idosas frágeis;
 mulheres imunossuprimidas, com
Enfermeiro(a)/Médico(a) multimorbidade e/ou cateterizadas.
Apresenta *** Sintomas sistêmicos:

sintomas de  febre;
ITU*  taquicardia;
Enfermeiro(a)  calafrios;
/ Médico(a)  náuseas;
 vômitos;
 dor lombar, com sinal de giordano
positivo;
Sim  dor abdominal em flancos ou
hiponcondrios.
Apresenta
algumas das Sim Encaminhar para avaliação médica
considerações**
Enfermeiro(a) / Médico(a)
Médico(a)
ITU complicada
Não Havendo recursos adequados, algumas
pessoas podem ser tratadas
ambulatorialmente.
Nesse caso:
ITU não complicada
Apresenta  iniciar tratamento empírico conforme
Iniciar uso de antibiótico de forma box abaixo.
empírica (a escolha deve estar Não sintomas Sim
sistêmicos***  colher amostra de urina para
direcionada para cobertura de germes realização de cultura.
comuns, conforme box abaixo). Enfermeiro(a)
/Médico(a)  reavaliar em 24 horas e, se houver
Enfermeiro(a)/Médico(a) melhora clínica evidente, manter o
tratamento ambulatorial.
 se sinais precoce de sepse ou caso
- Se gestante, ver Fluxograma 2 no
não ocorra melhora, encaminhar para
protocolo de Pré-Natal.
avaliação e tratamento hospitalar.
- Urocultura de controle não é necessária
para ITU com resolução clínica. Médico(a)
- Se os sintomas persistirem após 48h a 72h
de tratamento ou recorrência em poucas
semanas, devem ser reavaliados e
classificados como ITU complicada.
Urocultura deve ser repetida e tratamento
empírico iniciado com droga de outra classe.
Antibióticos de escolha no tratamento da ITU não complicada

Agentes de primeira linha:
 sulfametoxazol + trimetropina (800mg + 160mg), 01 cp de 12/12h por 3 dias;
 nitrofurantoína (100 mg), 01 cp. de 6/6h por 5 a 7 dias.
Agentes de segunda linha:
 Preferencialmente, as quinolonas devem ser utilizadas somente na presença de resistência aos agentes de primeira linha.
Enfermeiro(a) / Médico(a)
Antibióticos de escolha no tratamento da ITU complicada

 Ciprofloxacino (500mg), 01 cp de 12/12h por 7 a 14 dias;
 Levofloxacino (750mg), 01 cp ao dia por 5 dias;
 Nitrofurantoina e norfloxacino devem ser evitados por apresentarem pouca penetrância tecidual.
Médico(a)
54
Referências
1 - ASSOCIAÇÃO MEDICA BRASILEIRA. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Infecção

urinária não complicada na mulher: tratamento. Brasília: AMB, 2011.
2 - ASSOCIAÇÃO MEDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Infecção do trato

urinário: diagnóstico. Brasília: AMB, 2004.
3 - BELO HORIZONTE. Protocolos de Atenção à Saúde: Infecção Urinária. Belo Horizonte:

SMS/BH, 2012.
55
PARTE 2 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPÉRIO
E PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO
1 ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
O acesso ao cuidado do pré-natal no primeiro trimestre da gestação tem sido incorporado

como indicador de avaliação da qualidade da Atenção Básica, sendo fundamental o envolvimento de
toda a equipe para a assistência integral à gestante.1 A captação de gestantes para início oportuno do
pré-natal é essencial para o diagnóstico precoce de alterações e para a realização de intervenções
adequadas sobre condições que tornam vulneráveis a saúde da gestante e a da criança.
É fundamental abordar a história de vida dessa mulher, seus sentimentos, medos, ansiedades
e desejos, pois, nessa fase, além das transformações no corpo há uma importante transição
existencial. É um momento intenso de mudanças, descobertas, aprendizados e uma oportunidade
para os profissionais de saúde investirem em estratégias de educação e cuidado em saúde, visando
o bem-estar da mulher e da criança, assim como a inclusão do pai e/ou parceiro (quando houver) e
família, desde que esse seja o desejo da mulher.
Além das questões de saúde, a gestante precisa ser orientada sobre questões referentes a seus
direitos sexuais, sociais e trabalhistas (ver Quadro 13). E, no caso de uma gestação indesejada (ver
Quadro-Síntese do capítulo Planejamento Reprodutivo e Fluxograma de Atraso menstrual), é
importante acompanhamento e abordagem multidisciplinares, devendo-se acompanhar a mulher de
forma acolhedora, singular e integral, com atenção para a detecção precoce de problemas. No caso de
gravidez decorrente de violência sexual, ver o capítulo Atenção às Mulheres em Situação de
Violência, que aborda a interrupção da gestação em mulheres vítimas de violência.
56
1.1 Quadro-síntese de atenção à gestante no pré-natal de baixo risco2, 3, 4, 5, 6
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com Identificação dos motivos do contato da gestante.
escuta qualificada Direcionamento para o atendimento necessário.
Entrevista (ver Quadro 1):
 presença de sintomas e queixas;
 planejamento reprodutivo;
 rede familiar e social;
 condições de moradia, de trabalho e exposições ambientais;
 atividade física;
 história nutricional;
 tabagismo e exposição à fumaça do cigarro;
 álcool e outras substâncias psicoativas (lícitas e ilícitas);
 antecedentes clínicos, ginecológicos e de aleitamento materno;
 saúde sexual;
 imunização;
 saúde bucal;
 antecedentes familiares.
Exame físico geral e específico [gineco-obstétrico] (ver Quadro 2):
Avaliação global  atenção para as alterações da pressão arterial
 avaliar o estado nutricional (peso, altura e cálculo do IMC) e do ganho de peso gestacional
 atenção para as alterações na altura do fundo uterino
Solicitação de exames, conforme o período gestacional (ver Quadros 3 e 4):
 hemoglobina e hematócrito;
 eletroforese de hemoglobina;
 tipagem sanguínea e fator Rh;
 Coombs indireto; Enfermeiro(a)/médico(a)
 glicemia de jejum;
 teste de tolerância à glicose;
 urina tipo I;
 urocultura e antibiograma;
 teste de proteinúria;
 teste rápido para sífilis ou VDRL;
 teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II);
 sorologia para hepatite B (HBsAg);
57
 toxoplasmose IgG e IgM;
 malária (gota espessa) em áreas endêmicas;
 parasitológico de fezes;
 ultrassonografia obstétrica.
Presença de sinais de alerta na gravidez (ver Quadro 5):
 cefaleia;
 contrações regulares;
 diminuição da movimentação fetal;
 edema excessivo;
 epigastralgia;
 escotomas visuais;
 febre;
 perda de líquido;
 sangramento vaginal.
Avaliação do risco gestacional (ver Quadro 6):
 fatores de risco indicativos de realização do pré-natal de baixo risco;
 fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pré-natal de alto risco;
 sinais indicativos de encaminhamento à urgência/emergência obstétrica.
Cadastramento e preenchimento da Caderneta da Gestante:
 preenchimento do cartão da gestante;
 preenchimento da ficha de cadastramento em sistema de informação já na primeira consulta de pré-natal.
Identificação e manejo das queixas e intercorrências do pré-natal (ver Quadros 7 e 8):
 conforme fluxogramas e quadros específicos;
 estabilização e encaminhamento das situações de urgência, quando necessário.
Observar a utilização de medicação na gestação (ver Quadro 9)
 Verificar o grau de segurança na gestação e na lactação.
Encaminhamento para serviço de referência:
Plano de cuidado  manter o acompanhamento da gestante com sua equipe de Atenção Básica;
 solicitar contrarreferência para manter as informações a respeito da evolução da gravidez e dos tratamentos administrados à gestante;
 realizar busca ativa e acompanhamento das gestantes por meio da visita domiciliar mensal do ACS.
Vinculação com a maternidade de referência e direito a acompanhante no parto
 Informar a gestante, com antecedência, sobre a maternidade de referência para seu parto e orientá-la para visitar o serviço antes do parto (cf. Lei nº 11.634/2007, da
vinculação para o parto). Equipe multiprofissional
 Orientar sobre a lei do direito a acompanhante no parto (Lei Federal nº 11.108/2005), que garante às parturientes o direito a acompanhante durante todo o período de
trabalho de parto, no parto e no pós-parto no SUS. O acompanhante é escolhido pela gestante, podendo ser homem ou mulher
Suplementação de ferro e ácido fólico (ver diretriz da OMS3 e Saiba Mais):
 ferro elementar (40 mg/dia);
58
 ácido fólico (400 μg/dia ou 0,4 mg/dia).
Utilizar no período pré-gestacional até o final da gestação.
Imunização (Quadro 10):
 dT/dTpa; Equipe de
 hepatite B; enfermagem/médico(a)
 influenza.
Busca ativa das gestantes que não comparecem às consultas:
 identificar os motivos para o não comparecimento;
 realizar visita domiciliar;
 oferecer novo agendamento;
 realizar a consulta em domicílio.
Educação em saúde
 Oferecer orientações educativas individuais ou coletivas (que podem ter a participação também do pai/parceiro e da família da gestante) acerca dos temas:
a) Modificações fisiológicas da gestação (conforme trimestre);
b) Importância do acompanhamento pré-natal;

4
c) Cuidados em saúde alimentar e nutricional:
- Orientar sobre os Dez passos para alimentação saudável da gestante, complementando com os Dez passos para uma alimentação adequada e saudável para crianças
até dois anos (ver Saiba Mais).
- Chamar atenção para a necessidade de vitaminas e minerais (Quadro 11).
- Chamar atenção para o consumo de cafeína, álcool e adoçantes (ver Saiba Mais).
- Chamar atenção para a segurança alimentar e nutricional (ver Saiba Mais).
d) Sexo na gestação:
- Abordar a possibilidade de mudanças no desejo e na disposição sexual devido a fatores psicoafetivos, biológicos, conjugais e culturais durante a gravidez. Se a
mulher desejar, as relações sexuais até o momento do parto podem facilitar o nascimento do bebê. Só há contraindicação na presença de placenta prévia e alto
risco de prematuridade, sendo as medidas de proteção contra IST indicadas para todas as gestantes e casais. Evitar a atividade sexual na presença de
sangramento ou perda de líquido.
5
e) Atividades físicas e práticas corporais na gestação:
- Durante uma gestação de risco habitual, a mulher que já praticava exercícios pode continuar a fazê-lo, adequando a prescrição à gestação. Mulheres que eram
sedentárias podem iniciar uma prática de atividade física, desde que com adequada orientação e supervisão. Observar sempre a hidratação durante a atividade,
o repouso após atividade e os sinas de risco, quando a prática deverá ser suspensa até uma avaliação médica.
- As contraindicações absolutas são: o sangramento uterino de qualquer causa, a placentação baixa, o trabalho de parto pré-termo, o retardo de crescimento
intrauterino, os sinais de insuficiência placentária, a rotura prematura de membranas e a incompetência istmocervical.
- Entre as opções disponíveis, o yoga e a hidroginástica são atividades bem recomendadas para mulheres grávidas e que não tinham histórico de prática regular
de atividade física, pois são atividades de baixo impacto e que podem melhorar a condição cardiorrespiratória.
- A gestante deve evitar permanecer em pé ou sentada por muito tempo. Sempre trocar o posicionamento para aliviar dores e edemas
59
- Ao se deitar, a posição mais indicada é em decúbito lateral esquerdo, por diminuir a compressão sobre a aorta e a cava, favorecendo a circulação sanguínea. O
uso de um travesseiro preenchendo o espaço entre a cabeça e o ombro, e outro entre as pernas fletidas, está indicado. Antes de se levantar, é importante
realizar atividades com as mãos e pés para ativar a circulação.
- Ao conduzir veículos, a gestante deve posicionar o cinto de segurança sobre o quadril mais abaixo no abdome, para prevenir possíveis lesões sobre o útero em
caso de acidentes. Para trajetos longos, é indicado realizar paradas para movimentação, alongamento e alívio da pressão sobre a bexiga.
6
f) Exposição ao tabaco (ver Saiba Mais):
- Orientar que há maior risco de partos prematuros, crescimento intrauterino restrito, recém-nascidos com baixo peso e mortes perinatais para gestantes
fumantes.
- Orientar sobre a abstinência total ou redução do consumo, quando essa não for possível, apoio de familiares e amigos, retirada de cigarros dos ambientes,
participação das atividades de autocuidado apoiado da UBS, estratégias de resolução de problemas e prevenção de uso/recaídas.
g) Exposição ao álcool e outras drogas:
- Alertar sobre os perigos é fundamental, mas não garante mudança radical de comportamento.
- As gestantes e as mulheres que planejam engravidar devem ser aconselhadas a evitar o consumo de álcool durante os primeiros três meses de gravidez, pois o
seu consumo pode estar associado ao aumento do risco de aborto.
h) Preparo para o parto:
- Abordagem nas consultas e em rodas de conversa:
o O parto é um momento intenso que marca para sempre a vida da mulher e da criança;
o Esclarecer as vantagens do parto normal: rápida recuperação da mulher, menor risco de complicações, favorecimento do contato pele a pele e o
estabelecimento de vinculo entre mãe e recém-nascido, além de facilitar a amamentação na primeira hora de vida; sinais de trabalho de parto (contrações de
treinamento, tampão mucoso, mudança progressiva no ritmo e na intensidade das contrações);
o processo fisiológico do trabalho de parto;
a) Pródromos (pré-parto)/Fase latente: podem durar dias ou semanas. A duração e a intensidade das contrações costumam variar
bastante, pode haver perda do tampão mucoso (às vezes, com rajas de sangue) e sensação dolorosa nas costas. Nessa fase, a mulher
pode procurar posições confortáveis, tomar um banho morno, repousar; ainda é cedo para se dirigir ao serviço de saúde.
b) Fase ativa: caracterizada pelas contrações rítmicas e regulares, com intervalo de 3 a 5 minutos e duração de cerca de 60 segundos. São
essas contrações as responsáveis pela dilatação do colo uterino e pela descida do bebê no canal de parto. Elas podem vir acompanhadas
de dor lombar e em baixo ventre. Essa é a fase ideal para se dirigir a um serviço de saúde.
c) Transição: período intermediário entre a fase ativa e a dilatação total (10 cm) e o período expulsivo propriamente dito. As contrações
costumam ficar mais intensas e podem ocorrer em intervalos menores. Pode ser o período mais desafiador do trabalho de parto, com
ocorrência de sensação de exaustão, náuseas e vômitos, entre outros.
d) Expulsivo: conforme o bebê desce pelo canal de parto, é comum a sensação de pressão cada vez maior na vagina e no reto, associada
aos puxos espontâneos (vontade incontrolável de fazer força). A distensão máxima do períneo, que ocorre quando a cabeça do bebê
coroar, pode vir acompanhada de uma sensação de ardência de intensidade variável.
e) Expulsão da placenta: acontece, em média, de 5 a 30 minutos depois do nascimento do bebê. As contrações são mais leves e
espaçadas. Podem ser necessários procedimentos, algumas vezes desconfortáveis, para acelerar o desprendimento da placenta e evitar
hemorragias.
60
o métodos não farmacológicos para alívio da dor, livre movimentação e deambulação, preferência por posições verticalizadas, livre expressão das emoções,
liberdade para se alimentar e para ingerir líquidos durante o trabalho de parto.
- Alertar para a possibilidade de ocorrência de:

o violência institucional: agressões verbais ou físicas, uso de termos que infantilizem ou incapacitem a mulher, privação do direito a acompanhante de livre
escolha da mulher, recusa do primeiro atendimento ao trabalho de parto, transferência para outro estabelecimento sem garantia de vaga e de transporte
seguro, exame de toque por mais de um profissional, realizar procedimentos exclusivamente para treinamento de estudantes, entre outros;
o práticas inadequadas (contraindicadas pelas evidências científicas mais atuais):
 com a mulher: tricotomia, lavagem intestinal, manobra de Kristeller, realização de episiotomia sem indicação precisa, sem anestesia e sem o consentimento
da parturiente, confinar a mulher ao leito ou obrigá-la a permanecer em posição ginecológica ou outra durante o trabalho de parto e parto;
 com o recém-nascido: submeter o bebê saudável a aspiração de rotina, injeções ou procedimentos na primeira hora de vida; restrição do contato pele a
pele entre mãe e bebê e da amamentação na primeira hora de vida.
i) preparo para o aleitamento (ver seção sobre Promoção ao aleitamento materno):
- O aleitamento materno deve ser incentivado durante o pré-natal, investigando o desejo na mulher em amamentar e informando-a sobre os benefícios da
amamentação para a saúde da criança e materna.
- Reconhecer a importância de se iniciar o aleitamento na primeira hora de vida para recém-nascidos saudáveis.
- É comum a ocorrência de cólicas durante as mamadas.
j) Direitos sexuais, sociais e trabalhistas na gestação (Quadro 13).
Cuidados em saúde mental
 As mudanças no humor são processos normais da gestação, estando associadas ao conjunto de mudanças biopsicossociais relacionadas à gravidez. Na suspeita de
depressão ou outros transtornos de humor, realizar avaliação médica para diagnóstico e manejo de acordo com a severidade do quadro.
Cuidados em saúde bucal
 Garantir avaliação odontológica a todas as gestantes durante o pré-natal.
61
Fluxograma 1 – Pré-Natal na Atenção Básica2, 7
Sinais de alerta
Gravidez confirmada
Enfermeiro(a)/médico(a) - sangramento vaginal
- cefaleia
- escotomas visuais
- Acolher a mulher. - epigastralgia
- Avaliar risco de - edema excessivo
abortamento inseguro. - contrações regulares
Ver o Quadro-Síntese no Não - perda de líquido
Gravidez desejada
capítulo de Planejamento - diminuição da movimentação
Reprodutivo e - fetal
Fluxograma 2, página 20. - febre
Enfermeiro(a)/médico(a) - dor em “baixo ventre”
- dispneia e cansaço
Sim
- Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas.

- Explicar a rotina do acompanhamento pré-natal.
- Iniciar o pré-natal o mais precocemente possível com a realização da 1ª consulta.
- Cadastrar a gestante no sistema de informação.
- Preencher o cartão da gestante.
- Realizar os testes rápidos para HIV e sífilis.
- Realizar anamnese, avaliação nutricional, exame físico geral e

específico, solicitação de exames, prescrever suplementação de ferro e
ácido fólico e realizar a avaliação do risco gestacional.
Presença de risco
gestacional
Não Enfermeiro(a)/médico(a)
Sim
Acompanhamento com Avaliação do risco

equipe de Atenção Básica gestacional
Equipe multiprofissional Médico(a)
- Mínimo de 6 consultas médicas e de

enfermagem intercaladas Não Confirmação do
- Mensais até a 28ª semana
risco gestacional
- Quinzenais da 28ª até a 36ª semana
Médico(a)
- Semanais da 36ª até a 41ª semana
Sim
- Havendo sinal de trabalho de parto Encaminhar ao pré-natal

e/ou 41 semanas, encaminhar à de alto risco
maternidade Enfermeiro(a)/médico(a)
- Lembrar que não existe alta do
pré-natal
Manter acompanhamento na Atenção Básica

por meio de consultas médicas e de
enfermagem, visita domiciliar, busca ativa,
ações educativas e outras, de forma
individualizada, de acordo com o grau de
risco e as necessidades da gestante
62
Quadro 1 – Entrevista2
QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
 Náuseas e vômitos;  Tontura;
 Obstipação e flatulência;  Dor mamária;
Presença de  Sintomas urinários;  Dor lombar;
sintomas e Todas as consultas  Salivação excessiva;  Alterações no padrão de sono;
queixas  Pirose;  Dor e edema de membros
 Corrimento (que pode ou não ser inferiores;
fisiológico).  Dor pélvica.
Planejamento  Gestação desejada e/ou planejada;  Data da última menstruação
Primeira consulta
reprodutivo  Métodos contraceptivos utilizados. (DUM).
Primeira consulta;  Relacionamento familiar e
Rede familiar e nas demais  Presença de companheiro; conjugal para identificar relações
social consultas, verificar  Rede social utilizada. conflituosas;
se houve mudanças  História de violência.
 Estresse e jornada de trabalho;
Condições de  Tipo de moradia;  Exposição a agentes nocivos
Primeira consulta;
moradia, de  Tipo de saneamento; (físicos, químicos e biológicos);
nas demais
trabalho e  Beneficiário de programa social de
exposições
consultas, verificar  Grau de esforço físico;
se houve mudanças transferência de renda com
ambientais  Renda. condicionalidades (ex.: Programa
Bolsa família).
Primeira consulta;  Tipo de atividade física;  Deslocamento para trabalho ou
nas demais
Atividade física  Grau de esforço; curso;
consultas, verificar
se houve mudança  Periodicidade.  Lazer.
 História de desnutrição, sobrepeso,

obesidade, cirurgia bariátrica,
História transtornos alimentares, carências  Peso e altura antes da gestação;
Primeira consulta
nutricional nutricionais, histórico de criança  Hábito alimentar.
com baixo peso ao nascer, uso de
substâncias tóxicas para o bebê.
 Status em relação ao cigarro
Tabagismo e (fumante, ex-fumante, tempo de  Para as fumantes, avaliar se
exposição à Primeira consulta abstinência, tipo de fumo); pensam em parar de fumar nesse
fumaça do cigarro  Exposição ambiental à fumaça de momento.
cigarro.
Álcool e outras  Padrão prévio e/ou atual de
substâncias consumo de álcool e outras
Primeira consulta  Tratamentos realizados.
psicoativas substâncias psicoativas (lícitas e
(lícitas e ilícitas) ilícitas).
 Diabete, hipertensão, cardiopatias;  Doenças autoimunes, doenças
 Trombose venosa; respiratórias (asma, DPOC),
 Alergias, transfusão de sangue, doenças hepáticas, tireoidopatias,
cirurgias, medicamentos de uso doença renal, infecção urinária,
eventual ou contínuo (prescritos ou IST, tuberculose, hanseníase,
Primeira consulta não pela equipe de saúde, malária, rubéola, sífilis, outras
fitoterápicos e outros); doenças infecciosas;
 Cirurgias prévias (mama,  Transtornos mentais, epilepsia,
abdominal, pélvica); neoplasias, desnutrição, excesso
de peso, cirurgia bariátrica;
 Hemopatias (inclusive doença
falciforme e talassemia).  Avaliar sinais de depressão.
 Malformações congênitas;
 Idade na primeira gestação;
 Intercorrências em gestações
Antecedentes  Número de gestações anteriores, anteriores como síndromes
clínicos, partos (termo, pré e pós-termo; tipo hemorrágicas ou hipertensivas,
ginecológicos, e intervalo), abortamentos e perdas isoimunização Rh, diabetes
obstétricos e de fetais; gestacional, incompetência
Primeira consulta
aleitamento  Gestações múltiplas; istmocervical, gravidez ectópica;
materno  Número de filhos vivos, peso ao  Mola hidatiforme, gravidez
nascimento, recém-nascidos com anembrionada ou ovo cego;
história de icterícia, hipoglicemia ou  Intercorrências no puerpério;
óbito neonatal e pós-neonatal.
 Experiência em partos anteriores.
 História de útero bicorno,
 Ciclos menstruais; malformações uterinas, miomas
 História de infertilidade; submucosos, miomas intramurais
Primeira consulta  Resultado do último exame com mais de 4 cm de diâmetro ou
preventivo de câncer de colo múltiplos, cirurgias ginecológicas e
uterino. mamária, implantes, doença
inflamatória pélvica.
 História de aleitamento em outras
Primeira consulta gestações, tempo, intercorrências  Desejo de amamentar.
ou desmame precoce.
63
QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
 Idade de início da atividade sexual;  Desejo e prazer sexual;
Saúde sexual Primeira consulta  Intercorrências como dor,  Práticas sexuais;
desconforto.  Medidas de proteção para IST.
Imunização Primeira consulta  Estado vacinal: dT/dTpa, hepatite B, influenza, tríplice viral.
 Antecedentes ou história atual de  Hábitos de higiene bucal como
sangramento gengival, mobilidade rotina de escovação e uso de fio
Saúde bucal Primeira consulta dentária, dor, lesões na boca, dental;
infecções, pulpite, cáries, doença  Data da última avaliação de saúde
periodontal ou outras queixas. bucal.
 Doenças hereditárias;
 Gemelaridade;  Pré-eclâmpsia;
 Diabetes;  Hipertensão;
Antecedentes  Hanseníase;  Tuberculose;
Primeira consulta
familiares  Transtorno mental;  Câncer de mama ou ovário;
 Doença neurológica;  Deficiência e malformações;
 Grau de parentesco com o pai do  Parceiro com IST ou HIV/aids.
bebê.
64
Quadro 2 – Exame físico geral e específico no pré-natal de baixo risco2, 6, 7, 8, 9
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Pele e mucosas  Turgor;

Primeira consulta  Realizar orientações específicas.
 Cor;  Cloasma;
2º trimestre  Avaliação médica na presença de achados
 Lesões;  Tumorações;
3º trimestre anormais.
 Hidratação.  Manchas.
Exame bucal
Verificar alterações de
 Dentes;
cor da mucosa,  Encaminhar todas as gestantes para
hidratação, esmalte  Língua;
Primeira consulta avaliação odontológica, pelo menos uma
dentário, cáries,  Gengiva; vez, durante a gestação.
presença de lesões,  Palato.
sangramento,
inflamação e infecção
 Valores persistentes de PA sistólica ≥ 140
mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg (em três
ou mais avaliações de saúde, em dias
diferentes, com duas medidas em cada
avaliação) caracterizam hipertensão arterial
(HA) na gestação e devem ser
acompanhadas no alto risco.
 PA entre 140/90 e 160/110 mmHg,
assintomática e sem ganho de peso > 500 g
semanais, fazer proteinúria, agendar
consulta médica imediata, solicitar USG e
Dados vitais referir ao alto risco para avaliação.
Avaliar sentada ou em decúbito lateral  Elevação ≥ 30 mmHg da PA sistólica e/ou ≥
esquerdo: 15 mmHg de diastólica em relação à PA
 pulso; anterior à gestação ou até a 16a semana,
Todas as consultas controlar com maior frequência para
 frequência respiratória;
identificar HA. Se assintomática e PA <
 Aferição de pressão arterial (PA); 140/90 mmHg, reavaliar frequentemente e
 frequência cardíaca; orientar medidas alimentares.
 temperatura axilar.  PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg
e proteinúria positiva e/ou sintomas de
cefaleia, epigastralgia, escotomas e reflexos
tendíneos aumentados, referir com urgência
à maternidade.
 Gestantes com HAS prévia e em uso de
medicação anti-hipertensiva devem ser
acompanhadas no pré-natal de alto risco.
 Ver também o Quadro 8 (Atenção às
intercorrências do pré-natal) e Fluxograma
12 (O que fazer nas síndromes
hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclampsia).
Avaliação nutricional (ver Saiba Mais)
1) Medida de peso em todas as avaliações e
medida inicial de altura (a cada trimestre, em
 Baixo peso:
gestantes com menos de 20 anos).
- verificar alimentação, hiperêmese
2) Cálculo do IMC e classificação do estado gravídica, anemia, parasitose intestinal,
nutricional baseado na semana gestacional, outros.
de acordo com a tabela específica.
- orientar planejamento dietético e
3) Caracteriza-se risco nutricional: extremos de acompanhar em intervalos menores, com
peso inicial (< 45 kg e > 75 kg); curva apoio do NASF.
descendente ou horizontal; curva ascendente  Excesso de peso:
com inclinação diferente da recomendada
Primeira consulta para o estado nutricional inicial. - verificar história, presença de edema,
2º trimestre elevação da PA, macrossomia, gravidez
4) Adolescentes com menarca há menos de múltipla, polidrâmnio;
3º trimestre dois anos geralmente são classificadas, - orientar alimentação adequada e
equivocadamente, com baixo peso; nesse
saudável e acompanhar em intervalos
caso, observar o comportamento da curva. menores, com apoio do NASF.
Se a menarca foi há mais de dois anos, a
interpretação dos achados assemelha-se à  Recomenda-se:
de adultas. - acompanhamento com intervalos
menores, apoio do NASF e
5) Monitoramento do ganho de peso de acordo
encaminhamento ao alto risco para os
com a classificação inicial nutricional ou pela
casos que persistem com ganho de peso
curva no Gráfico de Acompanhamento
inadequado.
Nutricional da Gestante, do Cartão da
Gestante, baseado no IMC semanal (ver
Saiba Mais).
65
 Realizar orientações específicas;

Região cervical
Primeira consulta  Avaliação médica na presença de achados
 Palpação de tireoide.
anormais.
Mamas
 Inspeção estática e dinâmica, avaliando
simetria, alterações do contorno,  Realizar orientações específicas.
abaulamento ou espessamento da pele,
Primeira consulta coloração, textura, circulação venosa, tipo de  Para as condutas nos achados anormais,
mamilo. ver capítulo de Prevenção do câncer de
mama.
 Palpação de mamas, região supraclavicular e
axilar em busca de alterações de textura,
nódulos, abaulamentos, entre outros.
Primeira consulta Tórax  Realizar orientações específicas.

2º trimestre  Avaliação pulmonar.  Avaliação médica na presença de achados
3º trimestre  Avaliação cardíaca. anormais.
Resultados
 (-) ou ausente – monitorar rotineiramente.
 (+) apenas no tornozelo – observar; pode
ser postural, pelo aumento de temperatura
ou tipo de calçado.
Edema  (++) em membros inferiores + ganho de
peso + hipertensão – orientar decúbito
 Inspeção na face e membros superiores. lateral esquerdo, pesquisar sinais de alerta
 Palpação da região sacra, com a gestante e movimentos fetais, agendar retorno em
Primeira consulta sentada ou em decúbito lateral. sete dias; se hipertensão e/ou proteinúria
2º trimestre  Palpação de membros inferiores (MMII), presente, encaminhar ao alto risco.
3º trimestre região pré-maleolar e pré-tibial, com a  (+++) em face, membros e região sacra, ou
gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem edema observado ao acordar pela manhã,
meias. independentemente de ganho de peso e
 Observar varizes e sinais flogísticos. hipertensão. Suspeita de pré-eclâmpsia;
encaminhar para avaliação médica e ao alto
risco.
 Unilateral de MMII, com sinais flogísticos e
dor – suspeita de tromboflebite e trombose
venosa profunda; encaminhar para
avaliação médica e ao alto risco.
De acordo com a Região inguinal e perineal

necessidade,  Realizar orientações específicas.
 Inspeção de vulva.
orientados pela  Avaliação médica na presença de achados
história e queixas da  Palpação de linfonodos.
anormais.
gestante  Região anal.
 Realizar colpocitopatologia oportuna, de

acordo com a necessidade (ver o capítulo
De acordo com a Prevenção de Câncer de Colo do Útero).
necessidade,
 Não há contraindicação no uso da escova
orientados pela Exame especular
endocervical, não havendo mudanças na
história e queixas da
coleta da gestante.
gestante
 Não há restrição quanto à idade gestacional
para a coleta da citologia.
Toque bimanual
De acordo com a  Avaliar condições do colo uterino
necessidade, (permeabilidade).
 Realizar orientações específicas e avaliação
orientados pela  Sensibilidade à movimentação uterina e médica, se necessário.
história e queixas da anexos.
gestante  Volume uterino (regularidade e
compatibilidade com a amenorreia).
66
Abdome
 Palpação abdominal.
Palpação obstétrica
 Para identificação da situação e apresentação
fetal (polo cefálico, pélvico e dorso fetal) e
acompanhamento da altura uterina. Recomendação
Primeira consulta  Em torno da 36 ª semana, recomenda-se a A situação transversa e a apresentação
2º trimestre determinação da apresentação fetal (cefálica pélvica ao final da gestação podem trazer risco
e pélvica). ao parto, e a gestante deve ser encaminhada
3º trimestre
 Determinar a situação fetal (longitudinal, para a maternidade de referência.
transversa e oblíqua) colocando as mãos
sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em
direção à escava pélvica e abarcando o polo
fetal que se apresenta. A situação longitudinal
é a mais comum.
 Manobra de Leopold (ver Saiba Mais).
Recomendação
Medida da altura uterina  Traçados iniciais abaixo ou acima da faixa
devem ser medidos novamente em 15 dias
 Indica o crescimento fetal e a medida deve
para descartar erro da idade gestacional e
ficar dentro da faixa que delimita os percentis
risco para o feto.
10 e 90 do gráfico de crescimento uterino de
acordo com a idade gestacional (ver Saiba  Nas avaliações subsequentes, traçados
Todas as consultas, persistentemente acima ou abaixo da faixa
Mais).
após a 12ª semana de e com inclinação semelhante indicam
gestação  Após delimitar o fundo uterino e a borda
provável erro de idade gestacional;
superior da sínfise púbica, fixar a extremidade
encaminhar para avaliação médica para
da fita métrica inelástica na primeira e
confirmação da curva, verificar a
deslizá-la com a borda cubital da mão pela
necessidade de solicitação de
linha mediana do abdome até a altura do
ultrassonografia ou referência ao alto risco.
fundo uterino.
Se a inclinação for diferente, encaminhar
para o alto risco.
Determinação aproximada da idade
gestacional por exame obstétrico
 Pela medida da altura do fundo do útero, de
acordo com os seguintes parâmetros:
 até a 6ª semana, não ocorre alteração
do tamanho uterino;
 8ª semana – o útero corresponde ao
dobro do tamanho normal;
 10ª semana – o útero corresponde a
três vezes o tamanho habitual;
 12ª semana – o útero enche a pelve,
de modo que é palpável na sínfise
púbica;
Recomendação
 16ª semana – o fundo uterino encontra-
A idade gestacional deve ser calculada a partir
Primeira consulta se entre a sínfise púbica e a cicatriz da DUM (ver Saiba Mais). Na impossibilidade
2º trimestre umbilical; de identificação da idade gestacional por esse
3º trimestre parâmetro, a USG no primeiro trimestre é o
 pela percepção do início dos
a a método mais fidedigno de datação da
movimentos fetais (entre a 18 e 20 gestação (ver Quadro 4).
semana em geral);
 20ª semana – o fundo do útero
encontra-se na altura da cicatriz
umbilical;
a
 20ª até 30 semana – relação direta
entre as semanas da gestação e a
medida da altura uterina;
 30ª semana em diante – parâmetro
menos fiel.
 A situação fetal transversa reduz a medida de

altura uterina e pode falsear a relação com a
idade da gestação
Cálculo da idade gestacional
67
Recomendação
 Alterações persistentes da frequência dos
BCF devem ser avaliadas pelo médico ou
na maternidade de referência, assim como
Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) BCF não audíveis com Pinard após a 24
a
 Audível com uso de sonar doppler a partir da semana e não percepção de movimentos
a
10ª/12 semana; fetais e/ou se não ocorreu crescimento
Todas as consultas, a
partir da 10ª a 12ª  Audível com uso de estetoscópio de Pinard a uterino.
a
semana de gestação partir da 20 semana;  Ocorre aumento transitório da frequência na
 Verificar ritmo, frequência e regularidade dos presença de contração uterina, movimento
BCF. Contar número de BCF em um minuto. fetal ou estímulo mecânico. Se ocorrer
A frequência esperada é de 110 a 160 bpm. desaceleração durante e após contração,
pode ser sinal de preocupação. Nestas
condições, referir para avaliação em serviço
de maior densidade tecnológica ou
maternidade.
68
Quadro 3 – Solicitação dos exames de rotina no pré-natal de baixo risco2, 7, 8, 10
INTERPRETAÇÃO DOS
EXAME PERÍODO O QUE FAZER?
RESULTADOS
 Hemoglobina > 11g/dl – normal.  Se anemia presente, tratar e acompanhar

1ª consulta  Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl – hemoglobina após 30 e 60 dias, conforme
Hemoglobina e descrito no Fluxograma 6.
anemia leve a moderada.
hematócrito 3º trimestre
 Hemoglobina < 8 g/dl – anemia  Se anemia grave, encaminhar ao pré-
grave. natal de alto risco.
 HbAA: sem doença falciforme;

 HbAS: heterozigose para  As gestantes com traço falciforme devem
hemoglobina S ou traço falciforme, receber informações e orientações
sem doença falciforme. genéticas pela equipe de Atenção Básica.
Eletroforese de  HbAC: heterozigose para  As gestantes diagnosticadas com doença
1ª consulta
hemoglobina* hemoglobina C, sem doença falciforme devem ser encaminhadas ao
falciforme. serviço de referência (pré-natal de alto
 HbA com variante qualquer: sem risco, hematologista ou outra oferta que a
doença falciforme; rede de saúde ofertar).
 HbSS ou HbSC: doença falciforme.
 Se o fator Rh for negativo e o pai

desconhecido ou pai com fator Rh
 A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo
positivo, realizar exame de Coombs
Tipo sanguíneo sanguíneo + fator Rh positivo.
1ª consulta indireto.
e fator Rh  A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo sanguíneo
 Antecedente de hidropsia fetal ou
+ fator Rh negativo.
neonatal, independentemente do Rh,
realizar exame de Coombs indireto.
 Coombs indireto positivo:

 Referenciar ao alto risco.
 Coombs indireto negativo:
 Coombs indireto positivo: gestante  repetir exame de 4/4 semanas;

sensibilizada.  imunoglobulina anti-D pós-parto, se o
Coombs indireto A partir da 24ª RN for Rh positivo e coombs direto for
 Coombs indireto negativo: gestante
semana negativo, após abortamento, gestão
não sensibilizada.
ectópica, gestação molar,
sangramento vaginal ou após
procedimentos invasivos (biópsia de
vilo, amniocentese, cordocentese), se
mãe Rh (-) e pai Rh (+).
 Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou

90-110 mg/dl: realizar o teste de
 Entre 85-90 mg/dl sem fatores de tolerância à glicose na 24ª-28ª semana
risco: normal. gestação. Orientar medidas de prevenção
 Entre 85-90 mg/dl com fatores de primária (alimentação saudável e
Glicemia em 1ª consulta risco ou 90-110 mg/dl: rastreamento atividade física regular).
jejum 3º trimestre positivo.  Se > 110, repetir o exame de glicemia de
 Se > 110 mg/dl: confirmar jejum. Se o resultado for maior que 110
diagnóstico de diabetes mellitus mg/dl, o diagnóstico será de DMG.
gestacional (DMG). Orientar medidas de prevenção primária e
referir ao alto risco, mantendo o
acompanhamento na UBS.
Teste de
tolerância à  Diagnóstico de DMG na presença de  No diagnóstico de DMG, orientar medidas
glicose (jejum e qualquer um dos seguintes valores: de prevenção primária e referir ao alto
24ª-28ª risco, mantendo o acompanhamento na
2 horas pós-
semanas**  em jejum > 110 mg/dl; UBS.
sobrecarga com
75 g de glicose  após 2 horas > 140 mg/dl.  Ver Fluxograma 11.
anidro)
69
INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS
 Leucocitúria: realizar urinocultura para

confirmar se há ITU. Caso não estiver
disponível a urinocultura, tratar
empiricamente.
 Cilindrúria, hematúria sem ITU ou
sangramento genital e proteinúria maciça
ou dois exames seguidos com traços,
passar por avaliação médica e, caso
 Leucocitúria: presença acima de necessário, referir ao alto risco.
10.000 células por ml ou cinco  Na presença de traços de proteinúria:
células por campo. repetir em 15 dias; caso se mantenha,
 Hematúria: presença acima de encaminhar a gestante ao pré-natal de
1ª consulta alto risco.
Urina tipo I 10.000 células por ml ou de três a
3º trimestre cinco hemácias por campo.  Na presença de traços de proteinúria e
 Proteinúria: alterado > 10 mg/dl. hipertensão e/ou edema: é necessário
referir a gestante ao pré-natal de alto
 Presença de outros elementos: não risco.
necessitam de condutas especiais.
 Na presença de proteinúria maciça: é
necessário referir a gestante ao pré-natal
de alto risco.
 Na presença de pielonefrite, referir
imediatamente à maternidade; se ITU
refratária ou de repetição, referir ao alto
risco.
 Ver Fluxograma 3.
 Urocultura negativa: < 100.000

unidades formadoras de colônias
por mL (UFC/mL).
Urocultura e 1ª consulta  Urocultura positiva: > 100.000
antibiograma 3º trimestre UFC/mL.
 Antibiograma: indica os antibióticos
que podem ser utilizados no
tratamento.
 Ausência: < 10 mg/dl (valor normal).

 Traços: entre 10 e 30 mg/dl.
Indicado para A presença de proteinúria (+) ou mais deve
Teste rápido de mulheres com  (+) 30 mg/dl. ser seguida de uma determinação de
proteinúria*** hipertensão na  (++) 40 a 100 mg/dl. proteinúria de 24 horas, sendo um dos
gravidez sinais para diagnóstico de pré-eclâmpsia.
 (+++) 150 a 350 mg/dl.
 (++++) > 500 mg/dl.
 Teste rápido não reagente ou VDRL

Teste rápido 1ª consulta negativo: normal.
para sífilis ou 3º trimestre  Teste rápido reagente e VDRL  Ver Fluxograma 7.
VDRL (28ª semana) positivo: verificar titulação para
confirmar sífilis.
Teste rápido  Teste rápido não reagente: normal.

para HIV ou 1ª consulta
 Teste rápido reagente e sorologia  Ver Fluxograma 13.
sorologia (anti- 3º trimestre
HIV I e II) positiva: confirmar HIV positivo.
 Fazer aconselhamento pré e pós-teste.

 HBsAg reagente e HBeAg reagentes:
deve ser encaminhada ao serviço de
 HBsAg não reagente: normal. referência para gestação de alto risco.
Sorologia 1ª consulta
 HBsAg reagente: solicitar HBeAg e  HBsAg não reagente: se esquema vacinal
hepatite B
3º trimestre transaminases (ALT/TGP e desconhecido ou incompleto, indicar
(HBsAg)
AST/TGO). vacina após 1º trimestre. Toda gestante
HBsAg não reagente deve receber a
vacina para hepatite B ou ter seu
calendário completado,
independentemente da idade.
70
INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS
 Fornecer orientações sobre prevenção
primária para as gestantes suscetíveis:
 lavar as mãos ao manipular alimentos;
 lavar bem frutas, legumes e verduras
antes de se alimentar;
 não ingerir carnes cruas, mal cozidas
 IgG e IgM reagentes:
ou mal passadas, incluindo embutidos
 avidez de IgG fraca ou gestação (salame, copa etc.);
> 16 semanas: possibilidade de
 evitar o contato com o solo e a terra de
infecção na gestação – iniciar
jardim; se isso for indispensável, usar
tratamento imediatamente;
luvas e lavar bem as mãos após a
 avidez forte e gestação < 16 atividade;
semanas: doença prévia – não
 evitar contato com fezes de gato no
repetir exame.
lixo ou no solo;
Toxoplasmose 1ª consulta  IgM reagente e IgG não reagente:
IgG e IgM  após manusear carne crua, lavar bem
3º trimestre**** doença recente – iniciar tratamento
as mãos, assim como também toda a
imediatamente e repetir o exame
superfície que entrou em contato com
após três semanas.
o alimento e todos os utensílios
 IgM não reagente e IgG reagente: utilizados;
doença prévia – não repetir o  não consumir leite e seus derivados
exame. crus, não pasteurizados, sejam de
 IgM e IgG não reagente: suscetível – vaca ou de cabra;
orientar medidas de prevenção e  propor que outra pessoa limpe a caixa
repetir o exame no 3º trimestre. de areia dos gatos e, caso isso não
seja possível, tentar limpá-la e trocá-la
diariamente utilizando luvas e pazinha;
 alimentar os gatos com carne cozida
ou ração, não deixando que eles
façam a ingestão de caça;
 lavar bem as mãos após o contato
com os animais.
Em todas as  Se positivo: iniciar tratamento, conforme

 Negativo: sem a doença.
Malária (gota consultas de diretrizes do MS para tratamento de
espessa)***** pré-natal, se  Positivo: portadora do Plasmodium malária na gestação (ver CAB 32).
2
necessário sp..
 Se negativo: investigar quadros febris.
 O diagnóstico e o tratamento de
gestantes com parasitoses intestinais
deveriam ser realizados antes da
gestação.
 Nenhuma droga antiparasitária é
considerada totalmente segura na
gestação.
Quando
anemia  Mulheres com parasitoses intestinais só
 Negativo: ausência de parasitos.
Parasitológico presente ou devem ser tratadas na gravidez quando o
de fezes outras  Positivo: conforme descrição de quadro clínico é exuberante ou as
manifestações parasitos. infecções são maciças, não sendo
sugestivas recomendado o tratamento durante o
primeiro trimestre da gestação.
 Medidas profiláticas, como educação
sanitária, higiene correta das mãos,
controle da água, dos alimentos e do
solo, devem ser encorajadas devido ao
impacto positivo que geram sobre a
ocorrência de parasitoses intestinais.
Notas:
* Por conta do alto grau de miscigenação da população brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para doença falciforme, conforme Nota Técnica nº
035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.10
** Nas gestantes sem diagnóstico prévio de DM.
*** Conforme Nota Técnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
**** Se IgG e IgM negativos no 1º exame.
***** Incluir o exame de gota espessa para malária na rotina do pré-natal em áreas endêmicas para a doença.
71
Quadro 4 – Interpretação de resultados de ultrassonografia no pré-natal de baixo risco11, 12, 13
PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E CONDUTAS
 Com base nas evidências existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo risco
não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido (grau de recomendação A).
 Quando indicada, a ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnóstico oportuno das
gestações múltiplas, na datação mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa forma, o
número de induções por gestação prolongada, além de evidenciar a viabilidade fetal. Nestes
casos, Preferencialmente deve ser realizada por via transvaginal.
 Datação da idade gestacional por ultrassonografia:
 Deverá sempre ser baseada na 1ª USG realizada e nunca ser recalculada com USG
posteriores;
 Quanto maior o tempo de gestação, maior a margem de erro no cálculo da IG pelo USG em
comparação com a DUM confiável. O desvio esperado no cálculo pelo USG é em torno de
8% em relação à DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no cálculo da idade
gestacional é de três a sete dias (aumentando o intervalo, o número de dias, quanto maior a
1º trimestre IG). Se a DUM estiver dentro da variação esperada, considerá-la para cálculo; se a diferença
for maior, considerar a USG. Não recalcular durante a gravidez.
 Não é indicado rastreamento de aneuploidias de rotina no primeiro trimestre, mas se for
solicitado, considerar os seguintes aspectos:
 Entre a 11ª e a 13ª semana de gestação, a medida da translucência nucal (TN) associada à
idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do cromossomo 21. No
entanto, a indicação deste exame deve estar sempre sujeita à disponibilidade local de
recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame após esclarecimentos sobre as
implicações do exame, indicação, limitações, riscos de falso-positivos e falso-negativos (grau
de recomendação B).
 Deve-se também ponderar sobre a qualificação da equipe responsável pelo rastreamento, a
necessidade de complementar o exame com pesquisa de cariótipo fetal nos casos de TN
aumentada, a implicação psicológica do teste positivo (incluindo falso-positivos) e o impacto
no nascimento de portadores da síndrome genética.
 Apesar de aumentar a taxa de detecção das malformações congênitas, não existem evidências
de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognóstico perinatal (grau de
recomendação A).
2º trimestre
 Entre 18 e 22 semanas, os órgãos fetais já estão formados e são de visualização mais precisa,
de modo que este é o momento mais adequado para fazer o rastreamento de malformações,
caso se opte por fazê-lo.
 Revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da
ultrassonografia de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (grau de
recomendação A).
3º trimestre  Em caso de suspeita da alteração do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU
está diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta útil na avaliação.
 Os achados relacionados com a indicação ou não de cesárea, os quais costumam provocar
indicações inadequadas de cesárea, estão descritos no Quadro 12.
A decisão de incorporar ou não a ultrassonografia obstétrica à rotina do pré-natal deve considerar

recursos disponíveis, qualidade dos serviços de saúde, bem como características e expectativas dos
casais. A realização de ultrassonografia em gestantes de baixo risco tem gerado controvérsias, pois
não existem evidências de que melhore o prognóstico perinatal, além da grande variação da
sensibilidade do método (grau de recomendação A).
Visto que está preconizada pelo Ministério da Saúde a realização de 1 (uma) ultrassonografia
obstétrica por gestante (Portaria MS/SAS nº 650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III), os profissionais
da Atenção Básica devem conhecer as indicações do exame ultrassonográfico na gestação e estar
habilitados para interpretar os resultados, a fim de, conjuntamente com a gestante, definir o momento
mais apropriado de realizar o exame, caso seja pertinente.
72
Quadro 5 – Principais sinais de alerta na gestação2,7
SINAL DE ALERTA INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER
Anormal em qualquer época da gravidez

 Sangramento vaginal Avaliação médica imediata.
(ver Quadro 8).
 Cefaleia
 Escotomas visuais Esses sintomas, principalmente no final da
Avaliação médica e avaliação da PA
gestação, podem sugerir pré-eclâmpsia
 Epigastralgia imediata.
(ver Quadro 8).
 Edema excessivo
 Contrações regulares Avaliação médica imediata e

Sintomas indicativos de início do trabalho
encaminhamento para a maternidade de
 Perda de líquido de parto (ver Quadro 8).
referência.
Avaliação médica no mesmo dia,

 Diminuição da movimentação Pode indicar sofrimento fetal (ver Quadro avaliação do BCF e orientação acerca do
fetal 7). mobilograma. Considerar possibilidade de
encaminhamento ao serviço de referência.
Avaliação médica no mesmo dia e

 Febre Pode indicar infecção. encaminhamento a urgência, caso
necessário.
73
Quadro 6 – Avaliação do risco gestacional pela equipe de Atenção Básica2, 8, 14, 15
FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
FATORES RELACIONADOS ÀS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E ÀS CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS

DESFAVORÁVEIS
 Idade menor que 15 e maior que 35 anos.
 Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos
e biológicos, estresse.
 Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.
 Situação conjugal insegura.
 Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).
 Condições ambientais desfavoráveis.
 Altura menor do que 1,45 m.
 IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Atenção: deve ser redobrada a atenção no acompanhamento de mulheres negras, indígenas, com baixa escolaridade, com
idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos, em mulheres que tiveram pelo menos um filho morto em gestação anterior e
nas que tiveram mais de três filhos vivos em gestações anteriores.
FATORES RELACIONADOS À HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

 Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado.
 Macrossomia fetal.
 Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas.
 Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos).
 Cirurgia uterina anterior.
 Três ou mais cesarianas.
FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL

 Ganho ponderal inadequado.
 Infecção urinária.
 Anemia.
FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
FATORES RELACIONADOS ÀS CONDIÇÕES PRÉVIAS

 Cardiopatias.
 Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica não controlada).
 Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados).
 Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo).
 Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia).
 Doenças neurológicas (como epilepsia).
 Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.).
 Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses).
 Alterações genéticas maternas.
 Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
 Ginecopatias (malformação uterina, tumores anexiais e outras).
 Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com
malformação fetal) e outras ISTs (condiloma).
 Hanseníase.
 Tuberculose.
 Anemia grave (hemoglobina < 8).
 Isoimunização Rh.
 Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
FATORES RELACIONADOS À HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

 Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida.
 Abortamento habitual (duas ou mais perdas precoces consecutivas).
 Esterilidade/infertilidade.
 História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da
gestação, morte fetal intrauterina, síndrome HELLP, eclâmpsia, internação da mãe em UTI).
FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL

 Restrição do crescimento intrauterino.
 Polidrâmnio ou oligodrâmnio.
 Gemelaridade.
74
FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
 Malformações fetais ou arritmia fetal.
 Evidência laboratorial de proteinúria.
 Diabetes mellitus gestacional.
 Desnutrição materna severa.
 Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional).
 NIC III.
 Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais.
 Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória).
 Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referência para avaliação).
 Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso.
 Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com
malformação fetal) e outras IST (infecções sexualmente transmissíveis, como o condiloma), quando não há suporte na
unidade básica.
 Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual.
 Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO À URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
 Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da

dilatação cervical e da idade gestacional.
 Nunca realizar toque antes do exame especular, caso o contexto exija avaliação médica.
 Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90 (medida após um mínimo de cinco minutos de repouso, na posição
sentada) e associada à proteinúria.
 Pode-se usar o teste rápido de proteinúria. Edema não é mais considerado critério diagnóstico.
 Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia
ou dor intensa no hipocôndrio direito.
 Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia).
 Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular/corioamnionite ou outra infecção que necessite de internação
hospitalar.
 Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogísticos, edema localizado e/ou
varicosidade aparente).
 Situações que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc.
 Crise hipertensiva (PA > 160/110)
 Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma
persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação da apresentação
fetal.
 Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 37 semanas).
 IG a partir de 41 semanas confirmadas.
 Hipertermia (tax ≥ 37,8 ºC), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de IVAS.
 Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes.
 Investigação de prurido gestacional/icterícia.
 Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas.
 Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre.
 Restrição de crescimento intrauterino.
 Oligodrâmnio.
 Óbito fetal.
75
Quadro 7 – Abordagem de queixas frequentes na gestação2, 7, 16
QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

 Comuns no primeiro trimestre da gravidez, mais intensas pela manhã,
ao acordar ou após um período de jejum prolongado. Pioram com
estímulos sensoriais, em especial do olfato, como o cheiro de cigarro
ou do paladar, como pasta de dentes.
 Cerca de 10% mantêm os enjoos durante períodos mais avançados da
gravidez, podendo durar até o 3º trimestre.
Náuseas/vômitos  Avaliar sempre: Ver Fluxograma 2 Ver Fluxograma 2
 Presença de sinais de alerta;

 Grávidas muito jovens, emocionalmente imaturas;
 Gestações não planejadas.
 A provável compressão da bexiga pelo útero gravídico, diminuindo a

capacidade volumétrica, ocasiona a polaciúria (aumento do ritmo
miccional) e a nictúria (aumento do ritmo miccional no período de
sono), que se acentua à medida que a gravidez progride, dispensando
tratamento e cuidados especiais.
Queixas urinárias Ver Fluxograma 3 Ver Fluxograma 3
 Avaliar sempre:
 Presença de sintomas sistêmicos.
 Entre as causas mais frequentes das cólicas abdominais que podem

surgir na gravidez normal, estão: o corpo lúteo gravídico, o estiramento
do ligamento redondo e as contrações uterinas.
 Geralmente discretas, desaparecem espontaneamente, não exigindo
uso de medicação.
Dor abdominal/cólica  Avaliar sempre: Ver Fluxograma 4 Ver Fluxograma 4
 Presença de ITU;
 Verificar se a gestante não está apresentando contrações uterinas.
76
 No geral, surge no 3º trimestre da gestação, limitando-se aos
membros inferiores e, ocasionalmente às mãos. Piora com o
ortostatismo (ficar em pé) prolongado e com a deambulação;
desaparece pela manhã e acentua-se ao longo do dia.
 Avaliar sempre:
Edema Ver Fluxograma 5 Ver Fluxograma 5
 A possibilidade do edema patológico, em geral associado à
hipertensão e proteinúria, sendo sinal de pré-eclâmpsia;
 A maioria das grávidas edemaciadas exibe gestação normal.
 É recomendado:
 Fazer alimentação fracionada (pelo menos três refeições ao dia e
dois lanches);
 Evitar líquido durante as refeições e deitar-se logo após as
refeições. Ingerir líquido gelado durante a crise;
 Embora possa acometer a gestante durante toda a gravidez, é mais  Elevar a cabeceira da cama ao dormir (dormir com travesseiro
intensa e frequente no final da gravidez. alto);
 Avaliar sempre:
 Evitar frituras, café, chá mate e preto, doces, alimentos
Pirose/azia  Sintomas iniciados antes da gravidez; Enfermeiro(a)/médico(a)
gordurosos e/ou picantes;
 Uso de medicamentos;
 Evitar álcool e fumo – preferencialmente, não devem ser utilizados
 História pessoal e familiar de úlcera gástrica. durante a gestação.
 Caso essas medidas não resolvam, avaliar a necessidade do uso de

medicamentos:
 Hidróxido de alumínio ou magnésio, dois a quatro comprimidos
mastigáveis após as refeições e ao deitar-se;
 Bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons.
 É recomendado:
 Explicar que é uma queixa comum no início da gestação;
 A sialorreia, ptialismo ou salivação excessiva é uma das queixas que
Sialorreia  Manter dieta semelhante à indicada para náuseas e vômitos. Enfermeiro(a)/médico(a)
mais incomodam na gravidez.
 Orientar a gestante a deglutir a saliva e tomar líquidos em
abundância (especialmente em época de calor).
77
 Os episódios são, na maioria das vezes, de breve duração e
intensidade, dispensando terapêutica medicamentosa.
 No geral, as medidas profiláticas assumidas, associadas ao
esclarecimento da gestante, são eficazes, sendo recomendado:
 Evitar a inatividade;
 Tem origem na instabilidade hemodinâmica em decorrência de dois
fatores principais:  Fazer alimentação fracionada (pelo menos três refeições ao dia e
 Vasodilatação e hipotonia vascular pela ação da progesterona, na dois lanches);
musculatura da parede dos vasos;
 Evitar jejum prolongado;
 Estase sanguínea nos membros inferiores pela compressão da  Sentar com a cabeça abaixada ou deitar-se de decúbito lateral
Fraqueza/tontura Enfermeiro(a)/médico(a)
circulação de retorno pelo útero grávido.
esquerdo e respirar profunda e pausadamente para aliviar os
Tudo isso conduz à diminuição do débito cardíaco, à hipotensão arterial sintomas;
e à hipóxia cerebral transitória, causa provável das tonturas e
desmaios.  Evitar permanecer, por longo tempo, em ambientes fechados,
 Também estão associadas à hipoglicemia, alteração frequente quando quentes e sem ventilação adequada;
do jejum prolongado da grávida.  Ingerir líquidos;
 Nos casos reincidentes, o uso de meias elásticas para melhorar o

retorno venoso pode estar indicado;
 Avaliar a pressão arterial.

 Embora o fator mecânico (compressão do diafragma pelo útero
gravídico) contribua para o agravamento da queixa no final da
gestação, é a hiperventilação a maior responsável por esse distúrbio
respiratório
 Avaliar sempre:
 Presença de sinais de alerta;  Orientar que são sintomas frequentes na gestação, em decorrência
do aumento do útero ou ansiedade da gestante.
 Tosse;
Falta de ar/dificuldade para  É recomendado realizar ausculta cardíaca e pulmonar e, se houver
respirar  Edema; alterações, encaminhar para avaliação médica.
 Solicitar repouso em decúbito lateral esquerdo.
 História de asma e outas pneumopatias;  Elevar a cabeceira (ajuda a resolver o fator mecânico).
 Sinais ou história de TVP;
 História de trauma recente;

 Febre associada.
78
 Comum na gravidez inicial, provavelmente resultado das ações de
hormônios esteroides, fortemente aumentados na gestação.
 É frequente, na proximidade do parto, a grávida referir a presença de
 Esclarecer que o aumento de volume mamário na gestação pode
descarga papilar, que, na quase totalidade das vezes, se trata de
ocasionar desconforto doloroso.
colostro, fisiológico para a idade gestacional.
Dor nas mamas (mastalgia)  É recomendado realizar exame clínico das mamas para descartar Enfermeiro(a)/médico(a)
 Avaliar sempre:
qualquer alteração.
 Presença de sinais de alerta;  Orientar uso de sutiã com boa sustentação.
 Descargas papilares purulentas ou sanguinolentas.
 É recomendado:
 Ingerir alimentos que formam resíduos, como legumes e verduras
– em especial as folhosas, por serem ricas em fibras – e frutas
cítricas.
 Aumentar a ingestão de água para seis a oito copos/dia (caso não

haja nenhuma patologia que a restrinja).
 Reavaliar alimentação rica em fibras e evitar alimentos que
causem muita fermentação.
 Evitar alimentos flatulosos (feijão, grão-de-bico, lentilha, repolho,
 Comum na gestação, agravada pelo esforço na evacuação ou pela
Obstipação/constipação brócolis, pimentão, pepino e couve).
consistência das fezes. Enfermeiro(a)/médico(a)
intestinal/flatulências
 Muitas vezes associada a queixas anais como fissuras e hemorroidas.  Fazer caminhadas leves (se não forem contraindicadas).
 Prevenir fissuras anais (não usar papel higiênico, usar água e
sabão para limpeza após as evacuações).
 Caso essas medidas não resolvam, avaliar a necessidade do uso de

medicamentos:
 Dimeticona (40-80 mg), de 6/6 horas, para flatulência;
 Hioscina (10 mg), de 8/8 horas, para dor abdominal;
 Supositório de glicerina.
79
 É recomendado:
 O mais provável é que, na gestação, as hemorroidas preexistentes e  Dieta rica em fibras, estimular a ingestão de líquidos e, se
assintomáticas possam ser agravadas. É certo que aquelas necessário, supositórios de glicerina;
previamente sintomáticas se agravam na gestação e, sobretudo, no
parto e no pós-parto.  Higiene local com duchas ou banhos após a evacuação;
 Avaliar sempre sinais de gravidade:
Hemorroida  Banho de assento com água morna; Enfermeiro(a)/médico(a)
 Aumento da intensidade da dor;
 Usar anestésicos tópicos, se necessário;
 Endurecimento do botão hemorroidário;
Obs.: tratamentos esclerosantes ou cirúrgicos são contraindicados.
 Sangramento retal.
 Se ocorrerem complicações como trombose, encaminhar para o
hospital de referência.
 Orientar:
 Corrigir a postura ao se sentar e andar;
 A adaptação da postura materna sobrecarrega as articulações da  Observar a postura adequada, evitando corrigir a lordose
coluna vertebral, sobretudo a lombossacral. fisiológica;
 Avaliar sempre:
 Recomendar o uso de sapatos confortáveis e evitar saltos altos;
 Características da dor (mecânica ou inflamatória, tempo de
evolução, fatores de melhora ou piora, relação com o movimento);  Recomendar a aplicação de calor local e massagens
Dor lombar especializadas; Enfermeiro(a)/médico(a)
 Sinais e sintomas associados (alerta para febre, mal-estar geral,
sintomas urinários, enrijecimento abdominal e/ou contrações  Recomendar acupuntura;
uterinas, déficit neurológico);  Indicar atividades de alongamento e orientação postural.
 História de trauma.  Se não melhorarem as dores, considerar o uso de medicamentos:
 Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas;
 Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.
 O aumento do fluxo vaginal é comum na gestação, sendo importante

realizar avaliação adequada, pelo fato de as vulvovaginites infecciosas  Orientar:
estarem associadas ao parto prematuro, baixo peso ao nascer, rotura  O fluxo vaginal normal é comumente aumentado durante a
prematura de membranas. gestação e não causa prurido, desconforto ou odor fétido;
 Avaliar sempre:
Corrimento vaginal  Lembrar que em qualquer momento da gestação podem ocorrer Enfermeiro(a)/médico(a)
 Se há queixas de mudanças do aspecto do corrimento, coloração,
as IST.
presença de sintomas associados como prurido, ardência, odor e
outros;  Não usar cremes vaginais quando não houver sinais e sintomas de
infecção vaginal (ver avaliação e tratamento no Quadro-Síntese do
 Consultar o Fluxograma 7 do capítulo 1. capítulo 1).
80
 Orientar:
 É importante afastar as hipóteses de hipertensão arterial e pré-  Repouso em local com pouca luminosidade e boa ventilação;
eclâmpsia.
 Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e
 Avaliar sempre:
temores;
 Sinais de cefaleia secundária;
Cefaleia  Se dor recorrente, agendar consulta médica e orientar sobre os Enfermeiro(a)/médico(a)
 Sintomas antes da gravidez; sinais de alerta, como frequência, intensidade etc.
 Diagnóstico prévio de enxaqueca;  Considerar o uso de analgésicos comuns:
 Uso de medicamentos.  Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas;
 Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.
 Orientar que o tratamento na gestação consiste nas seguintes

medidas profiláticas:
 Mudar de posição com maior frequência;
 Manifestam-se, preferencialmente, nos membros inferiores e na vulva,  Não permanecer por muito tempo em pé, sentada ou com as
exibindo sintomatologia crescente com o evoluir da gestação. pernas cruzadas;
 Avaliar sempre:
 Repousar por 20 minutos com as pernas elevadas, várias vezes
Varizes  Dor contínua ou ao final do dia; Enfermeiro(a)/médico(a)
ao dia;
 Presença de sinais flogísticos;
 Utilizar meia elástica com suave ou média compressão, que pode
 Edema persistente. aliviar o quadro de dor e edema dos membros inferiores;
 Não usar roupas muito justas, ligas nas pernas e nem meias 3/4
ou 7/8.
 Valorizar a possibilidade de complicações tromboembólicas.
81
 Os cuidados gerais são mais eficazes que a conduta
medicamentosa, sendo recomendado:
 Evitar o alongamento muscular excessivo ao acordar, em especial
dos músculos do pé (ato de se espreguiçar);
 Espasmos musculares involuntários e dolorosos que acometem, em
especial, os músculos da panturrilha e se intensificam com o evoluir da  Na gestação avançada, devem ser evitados o ortostatismo (ficar
gestação. em pé) prolongado e a permanência na posição sentada por longo
 Avaliar sempre: período, como em viagens demoradas;
Câimbras  Uso de medicamentos;  Nas crises, a grávida com câimbras nos membros inferiores se Enfermeiro(a)/médico(a)
beneficia muito do calor local, da aplicação de massagens na
 Presença de varizes;
perna e da realização de movimentos passivos de extensão e
 Fadiga muscular por uso excessivo. flexão do pé;
 Evitar excesso de exercício físico e massagear o músculo
contraído e dolorido;
 Realizar alongamentos específicos, com orientação profissional.
 É recomendado:
 Orientar que são frequentes após o 5º mês de gestação,
geralmente no quadril, abdome e mamas, ocasionadas pela
distensão dos tecidos, e que não existe método eficaz de
prevenção;
 Lesões dermatológicas definitivas que aparecem na segunda metade
Estrias da gravidez e se localizam, preferencialmente, no abdome inferior, na  Ainda que polêmica, na tentativa de preveni-las, pode ser Enfermeiro(a)/médico(a)
região glútea, nas coxas e nos seios. recomendada a massagem local, com óleos e cremes hidratantes
compatíveis com a gravidez, livre de conservantes ou qualquer
outro alergênico.
 Qualquer tratamento de estrias está contraindicado na gestação,

inclusive o uso de ácido retinoico, também contraindicado na
amamentação.
 Geralmente estas hipercromias desaparecem lentamente, ou ao
menos regridem após o parto. Entretanto, um número considerável de
casos exige tratamento dermatológico.
 É recomendado:
 O aparecimento de manchas castanhas e irregulares na face ocorre
 Orientar que é comum na gravidez e costuma diminuir ou
em torno de 50% a 70% das gestantes, dando origem ao cloasma
Pigmentação/cloasma desaparecer após o parto;
gravídico. Enfermeiro(a)/médico(a)
gravídico
 A maioria das gestantes também apresenta grau de hiperpigmentação  Evitar exposição direta ao sol (usar boné, chapéu ou sombrinha);
cutânea, especialmente na segunda metade da gravidez.
 Utilizar filtro solar, aplicando no mínimo três vezes ao dia.
 O uso de ácido azelaico (despigmentante) é permitido na

gestação
82
 Realizar avaliação clínica, com observação cuidadosa dos
batimentos cardíacos fetais.
 Caracterizada pela ausência, diminuição ou parada de movimentação  Recomenda-se:
fetal.
Alterações na movimentação  A movimentação fetal se reduz ante a hipoxemia.  Orientar, a partir de 26 semanas, a realização de “mobilograma”
fetal  Quando são relatadas mudanças abruptas no padrão de (ver Saiba Mais) diário: pós-café, almoço e jantar (normal seis ou
movimentação do concepto, elas podem revelar comprometimento mais movimentos em uma hora em decúbito lateral esquerdo).
fetal.
 Reduzir o intervalo entre as consultas de rotina.
 Caracterizada por vasodilatação, por aumento da vascularização e por  Recomenda-se:

edema do tecido conjuntivo, alterações estas provocadas por  Escovação dentária delicada, com o uso de escova de dentes
acentuado incremento na produção de hormônios esteroides. macia e fio dental;
 A hipertrofia gengival e a doença periodontal necessitam de atenção
Sangramento na gengiva Enfermeiro(a)/médico(a)
especializada.  Orientar a realização de massagem na gengiva;
 Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais
sintomas, em especial os distúrbios de coagulação, bem como a  Realizar bochechos com soluções antissépticas.
síndrome HELLP.  Agendar atendimento odontológico sempre que possível.
 Geralmente fisiológicos, resultam da embebição gravídica da mucosa
nasal provocada pelos hormônios esteroides (vasodilatação, aumento
 Congestão nasal: instilação nasal de soro fisiológico.
da vascularização e edema do tecido conjuntivo).
Epistaxe e congestão nasal  Epistaxe: leve compressão na base do nariz. Casos mais graves: Enfermeiro(a)/médico(a)
 Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais
encaminhar ao especialista ou ao serviço de emergência.
sintomas, em especial os distúrbios de coagulação, no caso de
epistaxe.
83
Fluxograma 2 – O que fazer nos quadros de náusea e vômitos2, 7
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional Sinais de alerta
- queda do estado geral
- sinais de desidratação
- sinais de distúrbios metabólicos
Gestante com quadro de

náuseas e vômitos
Investigar causas Orientar:

Enfermeiro(a)/médico(a)  Fazer alimentação fracionada, pelo menos três refeições e dois
lanches por dia;
 Alimentar-se logo ao acordar;
 Evitar jejum prolongado;
 Variar refeições conforme a tolerância individual;
 Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
 Dar preferência a alimentos pastosos e secos (pão, torradas,
Confirmada bolachas);
hiperêmese Não
 Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
gravídica*
 Evitar doces com grande concentração de açúcar;
Enfermeiro(a)/  Evitar alimentos com odor forte;
médico(a)  Manter boa ingestão de água e outros líquidos;
 Apoio psicoterápico, se necessário;
Se ocorrer a manutenção do quadro de vômitos, avaliar a necessidade

do uso de medicamentos:
 Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
Sim  Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg, de 6/6
horas (não exceder 400 mg/dia).
 Apoio psicológico e ações educativas desde o início da gravidez,

bem como reorientação alimentar, são as melhores maneiras de
evitar os casos mais complicados.
 Antieméticos orais:
 Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
Presença de Não  Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg, de 6/6
sinais de horas.
alerta?  Nos casos de hiperêmese gravídica que não respondam à
Médico(a) terapêutica inicialmente instituída ou quando a unidade de saúde
não tiver disponibilidade para essas medidas, a internação faz-se
necessária. Em tais situações, deve-se encaminhar a gestante
imediatamente para um hospital.
Sim
 Caso esteja disponível na unidade de saúde e haja indicação,

utilizar antieméticos injetáveis:
 Metoclopramida 10 mg (uma ampola), de 8h/8h;
Referenciar ao hospital  Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg (uma
Médico(a) ampola), de 6/6 horas.
Médico(a)
* Hiperêmese gravídica: caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante,
ocasionando desidratação, oligúria, perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose (pela perda maior de
cloro, perda de potássio e alterações no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).
84
Fluxograma 3 – O que fazer nas queixas urinárias2, 7
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
Gestante com queixas

urinárias
Apresenta Apresenta ITU complicada

sintomas de Sim sintomas Sim Na suspeita, encaminhar a
ITU* sistêmicos** gestante para avaliação
Enfermeiro(a) Enfermeiro(a)/ hospitalar.
/médico(a) médico(a) Médico(a)
ITU não complicada

Não Não Iniciar uso de antibiótico de
forma empírica, sendo que a
escolha deve estar direcionada
para cobertura de germes
comuns e pode ser modificada
após a identificação do agente e
a determinação de sua
Bacteriúria assintomática susceptibilidade.
O tratamento deve ser guiado, Médico(a)
Urocultura Sim sempre que possível, pelo
positiva teste de sensibilidade do
Enfermeiro(a)/ agente observado no
médico(a) antibiograma (ver Quadro 9).
Não
Orientar que o aumento do
número de micções é comum
na gestação, por conta da
compressão da bexiga pelo
útero gravídico, diminuindo a
capacidade volumétrica.
Antibióticos de escolha no tratamento da bacteriúria assintomática e ITU não complicada em gestantes:

 Nitrofurantoína (100 mg), uma cáp., de 6/6 horas, por 10 dias (evitar após a 36ª semana de gestação);
 Cefalexina (500 mg), uma cáp., de 6/6 horas, por 7 a 10 dias;
 Amoxicilina-clavulanato (500 mg), uma cáp., de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
 Repetir urinocultura sete a dez dias após o termino do tratamento.

 Verificar se o quadro de infecção urinária é recorrente ou de repetição.
 Na apresentação de um segundo episódio de bacteriúria assintomática ou ITU não complicada na gravidez, a
gestante deverá ser encaminhada para avaliação e acompanhamento médico.
 Para orientações referentes à coleta da urinocultura (ver Saiba Mais).
* Sintomas de infecção do trato urinário (ITU): ** Sintomas sistêmicos:

 dor ao urinar;  febre;
 dor suprapúbica;  taquicardia;
 urgência miccional;  calafrios;
 aumento da frequência urinária;  náuseas;
 nictúria;  vômitos;
 estrangúria;  dor lombar, com sinal de giordano positivo;
 presença de sangramento visível na urina.  dor abdominal.
85
Fluxograma 4 – O que fazer nos quadros de dor abdominal e cólicas2, 7
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA - dor em baixo ventre de
QUALIFICADA E ENTREVISTA intensidade, duração e ritmo
Equipe multiprofissional aumentados, sugerindo
contrações uterinas
- sangramento vaginal
- sintomas sistêmicos
- sinais de abdome agudo
Gestante com queixas de dor
abdominal e cólicas
Investigar causas
Presença de Verificar se a gestante não está
sinais de Sim
apresentando contrações uterinas.
alerta? Ver Fluxograma 3 e Fluxograma 9
Enfermeiro(a)/ Médico(a)
médicos(a)
Não
 Orientar e tranquilizar a gestante quanto ao caráter

fisiológico do sintoma.
 Em casos de queixa intensa ou persistente, avaliar a
necessidade do uso de medicamentos:
 Hioscina 10 mg, de 8/8 horas (ver Quadro 9)
86
Fluxograma 5 – O que fazer nos quadros de edema2, 7
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA E ENTREVISTA - edema limitado aos MMII, porém
Equipe multiprofissional associado à hipertensão ou ao
ganho de peso
- edema generalizado
- edema unilateral de MMII com dor
e/ou sinais flogísticos
Gestante apresentando quadro

de edema
Presença de sinais de Sim

alerta? Avaliação médica
Enfermeiro(a)/médico(a) Médico(a)
Não
Na maioria das vezes, a grávida se beneficia com medidas gerais

assumidas:
 evitar ortostatismo prolongado;
 evitar permanecer sentada por longo período, como em viagens
demoradas;
 fazer repouso periódico em decúbito lateral e/ou com os membros
inferiores elevados;
 usar meia elástica;
 evitar diuréticos e dieta hipossódica – frequentemente prescritos, não
devem ser utilizados, sendo proscritos na gravidez.
Obs.: não é indicado tratamento medicamentoso para correção do edema
fisiológico na gravidez
87
Quadro 8 – Atenção às intercorrências do pré-natal2, 7
INTERCORRÊNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
 Sinais de alerta para abortamento.

 Atraso menstrual.
 Sangramento vaginal.
 Presença de cólicas no hipogástrio.
 Na ameaça de aborto:
 Realização de exame especular e toque vaginal.
 Administrar, por tempo limitado, antiespasmódicos (hioscina, 10 mg, um
 Visualização do colo uterino, para a constatação da origem intrauterina do
comprimido, via oral, de 8/8 horas);
sangramento e detecção de fragmentos placentários no canal cervical e na
vagina; ao toque vaginal, avaliar permeabilidade do colo uterino e presença  Recomendar abstinência sexual;
de dor.  Observar evolução do quadro, pois uma ameaça de abortamento pode
 Ameaça de aborto x abortamento em curso: a diferenciação é pelo colo do evoluir para gestação normal ou para abortamento inevitável;
Abortamento útero (se está pérvio ou não).  Caso não seja possível realizar USG, encaminhar ao hospital de Médico(a)
 Idade gestacional acima de 12 semanas: risco de perfuração uterina por referência obstétrica.
partes ósseas fetais, necessita de exame ultrassonográfico.  No abortamento inevitável e aborto retido:
 Realização de exame ultrassonográfico, se possível.  Encaminhar para o hospital de referência obstétrica
 Para o diagnóstico de certeza entre uma ameaça de aborto e abortamento  No abortamento infectado:
inevitável: presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo.
 Iniciar fluidoterapia, para a estabilização hemodinâmica;
 Para o diagnóstico de aborto incompleto: presença de restos ovulares.
 Encaminhar para o hospital de referência obstétrica.
 Para o diagnóstico de aborto retido: presença de concepto morto ou ausência
de embrião, com colo uterino impérvio.
 No aborto infectado: secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação,
calor local e febre, além de comprometimento variável do estado geral.
 Características:
 História de atraso menstrual com teste positivo para gravidez;
 Perda sanguínea uterina e dor pélvica intermitente, na fase inicial, evoluindo
para dor contínua e intensa, dor pélvica intermitente;
Gravidez ectópica  USG após 5ª semana de gestação não demonstrando gravidez tópica.  Encaminhar a gestante para um hospital de referência obstétrica. Médico(a)
 Sinais de alerta: sinais de irritação peritoneal e repercussões hemodinâmicas
que podem ser discretas, apenas com lipotímia, até quadros graves com
choque hipovolêmico, na dependência do volume de sangramento
intracavitário.
88
 Doença trofoblástica gestacional

Características:
 Presença de sangramento vaginal intermitente, de intensidade variável,
indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas (sinal
patognomônico);
 A altura uterina ou o volume uterino, em geral, é incompatível com o esperado
para a idade gestacional, sendo maior previamente a um episódio de
sangramento e menor após (útero em sanfona);  Encaminhar a gestante ao hospital de referência obstétrica. Médico(a)
 Não há presença de batimentos cardíacos ou outras evidências de embrião
(nas formas completas);
Outras causas de  A presença de hiperêmese é mais frequente, podendo levar a mulher a
sangramento estados de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos;
 A doença trofoblástica pode vir com sangramento volumoso e até choque;
 A doença trofoblástica pode vir com hipertensão gestacional precoce.
 Descolamento corioamniótico
 Recomendações:
Características:
 Recomendar abstinência sexual;
 Sangramento de pequena intensidade no primeiro trimestre;
 Caso haja disponibilidade de USG, a condução pode ser realizada na Médico(a)
 A evolução em geral é boa e não representa quadro de risco materno e/ou UBS.
ovular.
 Caso não seja possível realizar USG, encaminhar ao hospital de referência
Realização de exame ultrassonográfico
obstétrica.
 Visualização do descolamento corioamniótico.
89
Características:
 Aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável;
 Sangramento vaginal que pode variar de sangramento discreto a volumoso,
muitas vezes incompatível com o quadro de hipotensão (ou choque) materno;
pode ocorrer “sangramento oculto” quando não há exteriorização do
sangramento; pode evoluir para quadro grave caracterizado por atonia uterina
(útero de Couvelaire);
Descolamento  Causa importante de sangramento no 3º trimestre.
 Na suspeita diagnóstica, encaminhar a gestante, como emergência, ao
prematuro da Realização do exame obstétrico: Enfermeiro(a)/médico(a)
hospital de referência obstétrica.
placenta (DPP)  Na fase inicial, ocorre taqui-hipersistolia (contrações muito frequentes [> cinco
em dez minutos] e intensas), seguida de hipertonia uterina e alteração dos
batimentos cardíacos fetais;
 Útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras
palpatórias;
 Os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes;
 Comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez de
pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea.
Características:
 Sangramento vaginal, súbito, de cor vermelho-vivo, de quantidade variável,
indolor. É episódica, recorrente e progressiva.
Realização do exame obstétrico:
 Revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentação fetal
anômala;
 Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos;
Placenta prévia  Referenciar a gestante para o alto risco. Enfermeiro(a)/médico(a)
 O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade
uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal.
Realização de exame ultrassonográfico, se possível:
 Visualização de placenta em localização baixa, confirmando o diagnóstico;
 Frequentemente, as placentas no início da gestação encontram-se
localizadas na porção inferior do útero. Entretanto, somente 10% das
placentas baixas no segundo trimestre permanecem prévias no termo.
90
Características:
 O TPP frequentemente está relacionado a infecções urinárias e vaginais,
principalmente à vaginose bacteriana;
 Para a vaginose bacteriana, pode ser feita a abordagem sindrômica ou a
 Solicitar avaliação especializada, quando possível.
realização do exame de bacterioscopia da secreção vaginal onde estiver
Trabalho de parto disponível;  O trabalho de parto prematuro constitui situação de risco gestacional,
prematuro (TPP)  Na suspeita de infecção urinária, tratar conforme Fluxograma 3 e solicitar portanto a gestante deve ser encaminhada para um centro ou maternidade
urina tipo I e urocultura; de referência.
 Na presença de contrações uterinas rítmicas e regulares, porém sem
modificação cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Tais
casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se
identificada e tratada a causa de base.
Fatores de risco para anemia na gestação:

 Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;
 Perda de sangue decorrente de cirurgia ou lesão;
 Doença grave ou de longo prazo (como câncer, diabetes, doença nos rins,
artrite reumatoide, retrovirose, doença inflamatória do intestino, doença no
fígado, insuficiência cardíaca e doença na tireoide);
Anemia  Infecções de longo prazo; Ver Fluxograma 6 Ver Fluxograma 6
 Histórico familiar de anemia herdada, como talassemia e doença falciforme.
Características:
 A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de
baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro;
 Atentar para os diagnósticos prévios ou no pré-natal de talassemia, doença
falciforme, entre outros.
91
 Na hipertensão arterial:
 A metildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada e por não
Hipertensão arterial: haver evidência de efeitos deletérios para o feto (750-2.000 mg/dia);
 Define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge  Outros antagonistas de canais de cálcio (ACC), como nifedipino (10-80
valor ≥ 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥ 90 mmHg, mg/dia), podem ser considerados como alternativas;
em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas;  Os betabloqueadores são considerados seguros na gravidez, embora se
a atribua a eles redução no crescimento fetal.
 As consultas pré-natais devem ser mensais até a 30 semana, quinzenais até
Hipertensão arterial, a
a 34 semana e semanais após essa idade gestacional até o parto.  Por seus efeitos danosos ao feto, os inibidores da enzima de conversão da
pré-eclâmpsia, angiotensina (IECA), como captopril, e antagonistas da angiotensina II, Enfermeiro(a)/médico(a)
Pré-eclâmpsia:
eclâmpsia como losartana, devem ser substituídos.
 Caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria após a 20ª semana de
gestação em mulheres previamente normotensas.  Na pré-eclâmpsia:
Eclâmpsia:  Referenciar à urgência obstétrica e, caso a gestante não fique internada,
 Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser encaminhar ao pré-natal de alto risco.
atribuídas a outras causas.  Na eclâmpsia:
 Referenciar à urgência obstétrica.
Diabetes mellitus
 Diabetes gestacional costuma ser assintomático ou apresentar sintomas
obstétricos: ganho de peso excessivo, altura uterina superior à esperada, Ver Fluxograma 11. Ver Fluxograma 11
gestacional
entre outros.
Características:
 As infecções sexualmente transmissíveis (IST), podem ocorrer em qualquer  Tratar conforme diagnóstico, respeitando as particularidades da gestação
IST momento do período gestacional; Enfermeiro(a)/médico(a)
(ver capítulo 1, sobre Queixas mais comuns).
 Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infecção congênita e
perinatal estão associados às IST não tratadas em gestantes.
 Polidrâmnio;
Alterações do líquido  Oligoidrâmnio;
Ver Fluxograma 10. Ver Fluxograma 10
amniótico  Amniorrexe prematura;
 Características:  Encaminhar a gestante com IG > 41 para um centro de referência para

Gestação prolongada  Gestação prolongada é aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e outros testes de vitalidade fetal. Enfermeiro(a)/médico(a)
ou pós-datismo 42 semanas;
 Monitorar a gestante até a internação para o parto.
 Gestação pós-termo é aquela que ultrapassa 42 semanas.
92
Fluxograma 6 – O que fazer na anemia gestacional2, 7
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
Gestante apresentando quadro de

anemia (hemoglobina < 11 g/dl)
Anemia leve a moderada

 200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes
Hemoglobina das refeições (dois cp. antes do café, dois cp.
entre 8 g/dl e Sim antes do almoço e um cp. antes do jantar), de
11 g/dl? preferência com suco de frutas cítricas.
Enfermeiro(a)/  Avaliar a presença de parasitose intestinal e
médico(a) tratá-la (ver Quadro 9).
 Repetir hemoglobina em 60 dias.
Não
Hemoglobina Manter tratamento

Níveis
< 8 g/dl aumentados de Sim até hemoglobina > 11
Enfermeiro(a)/ hemoglobina? g/dl, depois manter
médico(a) Enfermeiro(a)/mé dose profilática.
dico(a)
Sim Não
Anemia grave Níveis estacionários

Sim ou em queda de
Encaminhar ao pré-
hemoglobina
natal de alto risco.
Enfermeiro(a)/médic
o(a)
A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer,
mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
 Sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar.
 Administrar longe das refeições e preferencialmente com suco cítrico.
 Profilático: 1 comprimido (indicada suplementação diária a partir do conhecimento da gravidez até o
terceiro mês após parto).
 Tratamento: quatro a seis comprimidos.
 Atentar para os diagnósticos prévios ou no pré-natal de talassemia, doença falciforme, entre outros,
avaliando a necessidade de acompanhamento no alto risco.
93
Fluxograma 7 – O que fazer nos quadros de sífilis2, 7
 Lembrar que a sífilis é doença de notificação compulsória.

ACOLHIMENTO COM  O diagnóstico definitivo de sífilis é estabelecido por meio da
ESCUTA QUALIFICADA E avaliação da história clínica e dados epidemiológicos.
ENTREVISTA  Atenção para história de sífilis pregressa e tratamento dessa IST,
Equipe multiprofissional desfecho gestacionais desfavoráveis (aborto, parto prematuro).
 Atenção para gestante soropositiva para o HIV (pode apresentar
evolução clínica e laboratorial atípica).
Teste rápido  Se TR positivo, tratar com primeira dose de penicilina e

positivo e Não agendar retorno em 7 dias para teste não treponêmico. Não
VDRL positivo? precisa aguardar VDRL para iniciar tratamento;
Enfermeiro(a)/  Ver novo PCDT de tratamento de IST;
médico(a)  Repetir o exame no 3º trimestre (28ª semana), no momento
do parto e em caso de abortamento.
Sim
Realizar teste treponêmico (FTA- Exame indisponível ou não sendo

Abs, TPHA ou MHATp ou ELISA). possível, o resultado em até sete
semanas antes da DPP.
 Testar gestante e parceria(s) sexual(is) (VDRL);

 Realizar teste rápido no momento da consulta e do resultado
do teste não treponêmico positivo
 Se reagente, tratar conforme fase clínica da doença:
Teste
Sim - Sífilis primária: penicilina benzatina, 2.400.000 UI,
treponêmico
positivo. intramuscular, em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo);
Enfermeiro(a)/
- Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina,
médico(a)
2.400.000 UI, intramuscular, repetida após 1 semana, sendo
a dose total de 4.800.000 UI;
- Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina
2.400.000 UI, intramuscular, semanal (por 3 semanas), sendo
Não
a dose total de 7.200.000 UI.
 Se teste negativo, orientar sobre IST e repetir teste rápido no
 Investigar colagenoses ou outra 3º trimestre da gestação (28ª semana)
possibilidade de reação cruzada  Após a dose terapêutica inicial na doença recente, poderá
 Na dúvida diagnóstica, realizar surgir a reação de Jarisch-Herxheimer, que é a exacerbação
novo VDRL e, se este apresentar das lesões cutâneas e a presença de febre com outros
elevação na titulagem, a sintomas gerais (adinamia, artralgias, mialgia). Esta reação
gestante e seu(s) parceiro(s) tem involução espontânea em 12 a 48 horas, exigindo apenas
devem ser imediatamente cuidado sintomático. Não justifica a interrupção do tratamento
tratados e não significa alergia à droga.
 Tratamento alternativo:
Médico(a) - Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x/dia, por 8 a 10 dias (gestantes e
não gestantes).
 Se parceria(s) com testes positivos, tratar conforme fase
clínica da doença
 Se parceria(s) com teste negativo, dose profilática de
penicilina benzatina (2.400.000 UI) dose única
 As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser encaminhadas para um
centro de referência, para que se realize a dessensibilização. A penicilina é a única droga
treponemicida que atravessa a barreira placentária e, portanto, trata também o feto.
 As gestantes com manifestações neurológicas e/ou cardiovasculares devem ser hospitalizadas e
submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa.
Com a instituição do tratamento correto, o teste não treponêmico (VDRL) tende a se negativar em 6 a
12 meses, podendo, no entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até
por toda a vida; é o que se denomina memória ou cicatriz sorológica da sífilis.
 Os testes não treponêmicos (VDRL) devem ser realizados mensalmente para controle de cura.
 Nos casos de sífilis primária e secundária, os títulos devem declinar em torno de quatro vezes em
três meses e oito vezes em seis meses.
 Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em duas oportunidades, após um ano, pode ser
dada alta.
94
Fluxograma 8 – O que fazer nos quadros de toxoplasmose2,7
ACOLHIMENTO COM  A maioria dos casos de toxoplasmose pode

ESCUTA QUALIFICADA E acontecer sem sintomas ou com sintomas
ENTREVISTA bastante inespecíficos.
Equipe multiprofissional  Os casos positivos precisam ser notificados.
Prevenção primária
Gestante soronegativa Sim
Repetir a sorologia de três em três
IgG (-) e IgM (-)?
Enfermeiro(a)/médico(a) meses e no momento do parto.
Não
Gestante IgG (+) e IgM (-) Gestante IgG (+) e IgM (+) Gestante IgG (-) e IgM (+)
- Imunidade remota: gestante - Possibilidade de infecção durante a - Infecção muito recente ou IgM
com doença antiga ou gestação. falso positivo.
toxoplasmose crônica. - Realizar teste de avidez de IgG na - Iniciar espiramicina
- Não há necessidade de novas mesma amostra: imediatamente.
sorologias.  Avidez forte e gestação < 16 - Repetir a sorologia em três
Enfermeiro(a)/médico(a) semanas: infecção adquirida semanas:
antes da gestação, não há  IgG positiva: confirma-se a
necessidade de mais testes. infecção.
Enfermeiro(a)/médico(a)  IgG negativa: suspender a
espiramicina, prevenção
 Avidez forte e gestação > 16
primária e repetir sorologia
semanas: iniciar espiramicina se
de três em três meses e no
antes da 30ª semana e esquema
momento do parto.
tríplice após a 30ª semana.
 Avidez fraca: possibilidade de Médico(a)
infecção adquirida na gestação,
iniciar espiramicina
imediatamente.
Médico(a)
 Confirmada a infecção aguda antes da 30ª semana, deve-se manter a espiramicina (1 g – 3.000.000 UI),
de 8/8 horas, via oral, continuamente até o final da gravidez.
 Se a infecção se der após a 30ª semana, recomenda-se instituir o tratamento tríplice materno: pirimetamina
(25 mg), de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico
(10 mg/dia) – este imprescindível para a prevenção de aplasia medular causada pela pirimetamina.
 Em gestantes com infecção aguda, deve-se realizar USG mensal para avaliar alterações morfológicas
fetais e, caso haja alterações, encaminhar para o serviço especializado.
 Se há suspeita de infecção aguda materna, deve-se encaminhar a gestante para centro especializado em
medicina fetal para realização de amniocentese, visando avaliar a presença de infecção fetal por análise do
líquido amniótico por meio de PCR.
 Se idade gestacional > 30 semanas, não é necessário avaliar o liquido amniótico. Inicia-se esquema tríplice
pela alta probabilidade de infecção fetal.
95
Fluxograma 9 – O que fazer nas síndromes hemorrágicas2,7
Na avaliação do caso, o exame especular deve

ACOLHIMENTO COM ser realizado para o diagnóstico diferencial de
ESCUTA QUALIFICADA E outras possíveis causas de hemorragia e como
ENTREVISTA forma de se evitar o toque vaginal, que pode ser
Equipe multiprofissional prejudicial no caso de placenta prévia.
Avaliar outras causas de sangramento como as

IST (cervicites/tricomoníase), pólipos cervicais,
câncer de colo uterino e vagina, lesões
Gestante apresentando quadro de traumáticas, entre outras.
síndrome hemorrágica
Adotar medidas de suporte (hidratação venosa).

Sangramento intenso Sim
e/ou instabilidade Referenciar como emergência ao hospital de
hemodinâmica? referência obstétrica.
Médico(a)
Não
Referenciar como emergência ao hospital de

referência obstétrica.
Considerar suspeita de:
Primeira metade da  Abortamento;
Sim
gestação?  gravidez ectópica;
Enfermeiro(a)/médico(a)  outras causas de sangramento.
(ver Quadro 8)
Não
Referenciar como emergência ao hospital de

Presença de dor referencia obstétrica.
abdominal? Sim
Suspeitar de descolamento prematuro da placenta
Enfermeiro(a)/médico(a) (ver Quadro 8).
Não
 Investigar placenta prévia (ver Quadro 8).

 Solicitar ultrassonografia.
 Se confirmado, referenciar para o serviço de pré-
natal de alto risco.
Médico(a)
96
Fluxograma 10 – O que fazer nos quadros de alterações do líquido amniótico2,7
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
Gestante apresentando sinais de

alterações do líquido amniótico
Alteração do Rotura prematura

ILA (USG) das membranas
Enfermeiro(a)/ ovulares (RPMO)
médico(a) Enfermeiro(a)/
médico(a)
Sim Sim
O diagnóstico é clínico, sendo o

exame especular o principal
Clinicamente, a altura uterina Clinicamente, a altura uterina
método diagnóstico que,
é inferior àquela esperada é superior àquela esperada
realizado sob assepsia,
para a idade gestacional para a idade gestacional
evidenciará a presença de
estimada, associada à estimada, associada à
líquido amniótico fluindo pelo
diminuição da movimentação diminuição da movimentação
canal cervical.
fetal e fácil percepção das fetal e dificuldade de palpar
pequenas partes fetais à partes fetais e na ausculta. Enfermeiro(a)/médico(a)
palpação obstétrica. Enfermeiro(a)/médico(a)
 Nas gestações a termo,
encaminhar a gestante para
Oligodrâmnio Polidrâmnio a maternidade
 Nas gestações pré-termo,
com maior risco de
complicações maternas e
perinatais, encaminhar a
Suspeição e confirmação Suspeição e confirmação gestante imediatamente para
diagnósticas: diagnósticas: a maternidade incumbida do
 Encaminhar imediatamente  Encaminhar imediatamente atendimento às gestações
ao pré-natal de alto risco. ao pré-natal de alto risco. de alto risco
Médico(a) Médico(a) Enfermeiro(a)/médico(a)
 No diagnóstico diferencial da RPMO, deve-se distingui-la da perda urinária involuntária e do conteúdo

vaginal excessivo. A presença de líquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a
visualização de saída de líquido amniótico pelo orifício do colo, espontaneamente ou após esforço materno,
indicam a confirmação diagnóstica.
 Na RPMO, embora a ultrassonografia não permita firmar o diagnóstico, ela pode ser muito sugestiva ao
evidenciar, por intermédio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional, a
presença de oligodrâmnio.
 Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO não devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois
isso aumenta o risco de infecções amnióticas, perinatais e puerperais.
97
Fluxograma 11 – O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG)2,7
Na presença de DMG, avaliar:

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E  presença de macrossomia fetal;
ENTREVISTA  polidrâmnio;
Equipe multiprofissional  malformações cardíacas.
Rastreamento para  Encaminhar ao pré-natal de alto

DMG positivo? Sim risco.
(Quadro 3)  Manter acompanhamento na
Enfermeiro(a)/médico(a) unidade de saúde de origem.
Não
Manter condutas gerais de rotina do pré-natal

Manifestação do DMG:
 idade de 35 anos ou mais;
 sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
 deposição central excessiva de gordura corporal;
 baixa estatura (≤ 1,50 m);
 crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
 antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso ≥ 4,5 kg) ou DMG;
 história familiar de DM em parentes de 1º grau;
 síndrome de ovários policísticos.
Recomendações
 Para a maioria das gestantes, o DMG responde bem somente com o controle alimentar,
baseado nos mesmos princípios de uma alimentação saudável, com exercícios físicos e com
suspensão do fumo.
 Algumas mulheres, entre 10% e 20%, necessitarão usar insulina, principalmente as de ação
rápida e intermediária, caso as medidas não farmacológicas não controlem o DMG.
 Os hipoglicemiantes orais são contraindicados na gestação devido ao risco aumentado de
anomalias fetais.
 Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto em
formação não são graves.
 O uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que já faziam uso antes da gravidez e
iniciado nas diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes orais.
 Os ajustes de doses são baseados nas medidas de glicemia, cujo monitoramento pode ser
realizado diariamente em casa, com uso de fitas para leitura visual ou medidor glicêmico
apropriado – método ideal de controle.
98
Fluxograma 12 – O que fazer nas síndromes hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclâmpsia2, 7
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA - cefaleia;
QUALIFICADA E ENTREVISTA - escotomas visuais;
- epigastralgia;
- edema excessivo;
- epistaxe;
- gengivorragia;
- reflexos tendíneos aumentados;
- PA > 160/110mmHg.
PA sistólica > 140

mmHg e/ou diastólica > Não Manter condutas gerais de rotina do pré-natal
90 mmHg Enfermeiro(a)/médico(a)
Enfermeiro(a)/
Médico(a)
 Atenção:
 PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg e
Sim proteinúria positiva e/ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas e reflexos tendíneos
aumentados, encaminhar com urgência à maternidade.
 PA entre 140/90 e 160/110 mmHg, assintomática e sem
Teste rápido de ganho de peso > 500g semanais, fazer proteinúria,
proteinúria positivo (1+)? Não
agendar consulta médica imediata, solicitar USG e
Enfermeiro(a)/ referenciar ao alto risco para avaliação.
Médico(a)
 Tratamento agudo
 Em urgência ou emergência hipertensiva que requeira
hospitalização, realizar monitoramento intensivo,
Sim administração parenteral de anti-hipertensivos
(preferencialmente a hidralazina), considerar
antecipação do parto (a depender da idade gestacional
e das condições clínicas da mulher e do feto).
 Tratamento de longo prazo:
Proteinúria – 300 mg ou
mais de proteína em Não  Ver também Quadro 2 e Quadro 8.
urina de 24h?  Para gestantes com pré-eclâmpsia, com quadro
Enfermeiro(a)/ estabilizado, sem necessidade de parto imediato, está
Médico(a) indicado tratamento anti-hipertensivo por via oral (ver
Quadro 8).
 Recomenda-se NÃO prescrever anti-hipertensivo para
gestantes com HAS com valores de PA < 150/100
Sim mmHg associada à pré-eclâmpsia ou à hipertensão
crônica. Não há comprovação de benefícios para a mãe
ou para o feto, exceto redução do risco de HAS grave,
Pré-eclâmpsia
que é considerado insuficiente diante da exposição do
Referenciar à urgência obstétrica e, caso a feto ao risco potencial de comprometimento de seu
gestante não fique internada, encaminhar ao crescimento.
pré-natal de alto risco.  Em relação à HAS crônica, recomenda-se o início ou a
Enfermeiro(a)/médico(a) reinstituição do tratamento medicamentoso com PA
sistólica > 150 mmHg e PA diastólica de 95 a 99 mmHg
ou sinais de lesão em órgão-alvo. Para gestantes
portadoras de HAS crônica que estão em uso de anti-
hipertensivos e com PA < 120/80 mmHg, recomenda-se
reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar
monitoramento cuidadoso da PA.
Médico(a)
Quadro de convulsões Sim Eclâmpsia

Enfermeiro(a)/ Referenciar à urgência obstétrica
Médico(a) Enfermeiro(a)/Médico(a)
 Ver também Quadros 2 e 8 para detalhamento do diagnóstico e manejo das síndromes hipertensivas.
 As gestantes negras requerem maiores cuidados devido à maior incidência de hipertensão arterial sistêmica,
diabetes e morte materna na população negra.
 Sugere-se que o tratamento seja instituído mais precocemente quando a PA for > 150/100 mmHg.
99
Fluxograma 13 – O que fazer nos resultados de sorologia do HIV2, 7
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
 A gestante deve ser encaminhada para

serviço de pré-natal de alto risco.
Sorologia para  Manter seguimento na Atenção Básica.
Sim
HIV reagente  Toda gestante infectada pelo HIV deve
ou teste receber TARV durante a gestação, com
rápido positivo dois objetivos: profilaxia da transmissão
vertical ou tratamento da infecção pelo HIV.
Não
 Manter acompanhamento de rotina do pré-natal.

 Fazer aconselhamento pré e pós-teste.
 Teste rápido não reagente: aconselhamento e, se
houver suspeita de infecção pelo HIV, recomenda-se
repetir o exame em 30 dias.
 Repetir sorologia (ou TR em situações especiais) no
3º trimestre.
 O diagnóstico reagente da infecção pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas
de testagem (etapas 1 e 2).
 Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem é
mais frequente na gestação do que em crianças, homens e mulheres não grávidas e pode ocorrer
em algumas situações clínicas, como no caso de doenças autoimunes.
 Diagnóstico com testes rápidos: a possibilidade de realização do diagnóstico da infecção pelo
HIV em uma única consulta, com o teste rápido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao
serviço de saúde para conhecer seu estado sorológico e possibilita a acolhida imediata, no SUS,
das gestantes que vivem com HIV.
 Nos casos de gestantes já sabidamente HIV positiva ou em uso de antirretroviral, encaminhar
para acompanhamento em serviço de pré-natal de alto risco e Serviço de Atendimento
Especializado (SAE) e atentar para a prevenção de transmissão vertical. Para mais informações,
ver o capítulo Planejamento Reprodutivo.
 O TR se destina a todas as gestantes.
 As gestantes HIV positivas deverão ser orientadas a não amamentar (para mais informações, ver
seção sobre Promoção do aleitamento materno).
100
Quadro 9 – Relação de medicamentos essenciais na atenção ao pré-natal7, 17
GRAU DE SEGURANÇA
MEDICAMENTO USO APRESENTAÇÃO POSOLOGIA
Gestação Lactação
200-400 mg, 5x/dia
Aciclovir  Herpes simples Comprimido (200 mg) (10 dias se C B
primoinfecção e 5 dias
na recorrência)
 500 mg, 1-4x/dia
 Lúpus eritematoso (antipirético e
Ácido sistêmico Comprimido (100 mg e analgésico)
C/D C
acetilsalicílico  Síndrome 500 mg)  100 mg, 1x/dia
antifosfolípide (profilaxia de pré-
eclâmpsia)
400µg ou 0,4 mg, dose
única diária
 Anemia: até a cura e
 Prevenção de durante o puerpério.
defeitos do tubo  Solução oral (0,2
mg/ml)  Prevenção de
neural
Ácido fólico  Cápsula gelatinosa defeitos do tubo A A
 Anemia neural: pelo menos
mole (400µg ou 0,4
 Anemia mg) 30 dias antes da
megaloblástica data em que se
planeja engravidar
até o final da
gestação.
1 comprimido, 1x/dia
(durante três semanas
 Toxoplasmose seguidas, com pausa
Ácido folínico Comprimido (15 mg) de três semanas, da B B
 Feto infectado
época de diagnóstico
da infecção fetal até o
termo da gestação)
750-2.000 mg/dia
Alfa-metildopa  Hipertensão arterial Comprimido (250 mg) (na preconcepção, na B B
gestação e puerpério)
 Cápsula (500 mg)
500 mg, 8/8 horas
Amoxicilina  Antibioticoterapia  Pó para suspensão B B
(de 7 a 10 dias)
oral (50 mg/ml)
 Infecção urinária
 Infecções RN  Comprimido (500
 Abortamento mg) 500 mg, 6/6 horas
Ampicilina infectado  Pó para solução (VO, IM ou EV) A A
 Infecção puerperal injetável (500-1.000 (de 7 a 10 dias)
 Endocardite mg)
bacteriana
 500 mg, dose única
diária (por 3 dias)
Azitromicina  Antibioticoterapia Comprimido (500 mg) C B
 1,5-2 g em dose
única
 Comprimido (200
200-400 mg, dose
Carbamazepina  Epilepsia mg) D B
única diária
 Xarope (20 mg/ml)
 Infecção urinária 500 mg, 6/6 horas
Cefalexina  Suspensão oral (50 B B
 Bacteriúria (por 7 dias)
mg/ml)
 Infecção urinária Pó para solução 2-4 g/dia, EV
Ceftriaxona  Cervicite injetável (250, 500 e B B
1.000 mg) (de 7 a 10 dias)
 Septicemia
 Vaginose bacteriana
 Abortamento  300-600 mg/dia (VO,
infectado IM ou EV) (de 7 a 10
Clindamicina Cápsula (75 e 150 mg) dias) B B
 Infecção puerperal
 Creme vaginal 2%,
 Embolia pulmonar 1x/dia (por 7 dias)
 Corioamnionite
 Comprimido (2 e 5
mg)
Diazepam  Depressão 2-10 mg, 2-4x/dia D B
 Solução injetável (5
mg/ml)
Comprimido (40 e 120
Dimeticona Flatulência 40-80 mg, 4x/dia B B
mg)
101
GRAU DE SEGURANÇA
 Comprimido (500
mg)
 Analgésico;  Solução oral (500
Dipirona 500 mg, 1-4x/dia B B
 Antitérmico. mg/ml)
 Solução injetável
(500 mg/ml)
 Comprimido (500
250-500 mg, 6/6 horas
Eritromicina Antibioticoterapia mg) D/B B
(de 7 a 10 dias)
 Suspensão oral (25
mg/ml)
 Infecção fetal por 3 g/dia (até o término
Espiramicina Comprimido (500 mg) B B
toxoplasmose da gravidez)
Fenitoína  Epilepsia Comprimido (100 mg) 100 mg, 3x/dia D B
 Comprimido (100
mg)
 Solução oral – gotas 100-200 mg, dose
Fenobarbital  Epilepsia D D
(40 mg/ml) única diária
 Solução injetável
(100 mg/ml)
 Comprimido (25 e 40
mg) 20-80 mg, dose única
Furosemida  Diurético D D
 Solução injetável (10 diária
mg/ml)
 Abortamento
infectado  Solução injetável (10
e 40 mg/ml) 240 ml/dia (EV ou IM)
Gentamicina  Infecção puerperal D B
 Solução injetável (50 (de 7 a 10 dias)
 Corioamnionite
e 250 mg/ml)
 Septicemia
Uma ampola diluída
em 20 ml de água
Solução injetável (20 destilada, administrar 5
Hidralazina  Hipertensão arterial ml da solução EV. C B
mg/ml)
Repetir a critério
médico.
 Comprimido
mastigável (200 mg)
Hidróxido de
 Pirose  Suspensão oral 300-600 mg, 4-6x/dia C B
alumínio
(35,6 mg + 37
mg/ml)
Hioscina/Butiles
 Cólicas Comprimido (10 mg) 10-20 mg, 3-5x/dia B D
copolamina
 NPH: 0,5 UI/kg/dia
Insulina humana Solução injetável (100  Regular: 0,4
 Diabetes UI/kg/dia B B
NPH e regular UI/ml)
Adaptar segundo
critério médico.
 Comprimido (150
mg) 20 mg/dia (por três
Mebendazol  Helmintíase C C
 Suspensão oral (20 dias)
mg/ml)
 Comprimido (10 mg)
 Solução oral (4
10 mg, 3x/dia (VO, IM
Metoclopramida  Hiperêmese mg/ml) B B
ou EV)
 Solução injetável (5
mg/ml)
 Infecção puerperal
 2 g, dose única;
 Septicemia  Comprimido (250
mg)  Um aplicador/dia,
Metronidazol  Abortamento B B
intravaginal (por sete
infectado  Creme vaginal 5%
dias).
 Corrimento vaginal
10-80 mg/dia
Nifedipina  Hipertensão arterial Comprimido (20 mg) (segundo critério C B
médico)
 Comprimido (100
mg) 100 mg, 6/6 horas
Nitrofurantoína  Infeção urinária B/D D
 Suspensão oral (5 (por 10 dias)
mg/ml)
102
GRAU DE SEGURANÇA
 Comprimido (500
 Analgésico mg)
Paracetamol 500 mg, 1-4x/dia B/D B
 Antitérmico  Solução oral (100
mg/ml)
Pó para solução Até 2.400.000 UI (IM)
Penicilina
 Sífilis injetável (600.000 e com intervalo de uma B B
benzatina
1.200.000 UI) semana
25 mg, 8/8 horas (por
três dias), seguidos de
 Toxoplasmose 25 mg, 12/12 horas
Pirimetamina Comprimido (25 mg) (durante três semanas, C D
 Feto infectado com intervalo de três
semanas, até o termo
da gestação)
 Hipertensão arterial Comprimido (40 e 80
Propranolol 20-80 mg/dia C/D B
 Hipertireoidismo mg/ml)
 Hanseníase 600 mg, dose única
Rifampicina Cápsula (300 mg) C B
 Tuberculose diária
 Toxoplasmose 500-1.000 mg, 6/6
Sulfadiazina Comprimido (500 mg) B/D D
 Feto infectado horas
 Comprimido (400 +
80 mg)
800 mg de SMZ+ 160
Sulfametoxazol  Solução injetável (80
 Antibioticoterapia mg de TMP, 12/12 C/D D
+ trimetoprim + 16 mg/ml)
horas (de 7 a 10 dias)
 Suspensão oral (40
+ 8 mg/ml)
 Ataque: 4 g, em 10
Sulfato de Solução injetável (500 min (EV);
 Eclâmpsia B B
magnésio a 50% mg/ml)  Manutenção: 2
g/hora (EV).
200 mg, dose única
 Comprimido (40 mg) (a partir do
Ferro elementar  Anemia  Solução oral (25 conhecimento da C/D B
mg/ml) gravidez até 3º mês
pós-parto)
 Comprimido (500
mg) 50 mg/kg/dia
Tiabendazol  Estrongiloidíase C B
 Suspensão oral (50 (dois dias seguidos)
mg/ml)
Legenda:
A: Estudos controlados não mostraram riscos.
B: Sem evidência de riscos em humanos.
C: O risco não pode ser afastado, só deve ser prescrito se o benefício terapêutico justificar o potencial terapêutico.
D: Há evidência de risco, porém os benefícios terapêuticos da administração em grávidas/lactantes justificam a utilização.
X: Contraindicados na gestação/lactação.
103
Quadro 10 – Imunização: recomendações de rotina no pré-natal2, 7, 18
VACINA SITUAÇÃO DOSES ESQUEMA INDICADO OBSERVAÇÕES
 1ª dose dT (qualquer
idade gestacional)  Caso iniciado o esquema
tardiamente, para
 2ª dose dT (após 60 ou prevenção do tétano
no mínimo 30 dias da neonatal, a 2ª ou 3ª dose
 Esquema vacinal primeira)
desconhecido deve ser realizada pelo
Três doses
 3ª dose dTpa (após 60 menos 20 dias antes do
 Não vacinada dias ou no mínimo 30 parto, respeitando o
dias da segunda, intervalo mínimo de 30
preferencialmente entre dias da 1ª dose,
a 27ª e 36ª semana de garantindo uma dose de
gestação) dTpa
 A dose de dTpa deve ser
 Conforme o número de administrada em todas
dT/dTpa doses faltantes, sendo as gestações,
Completar uma de dTpa,
 Esquema incompleto independentemente de
esquema preferencialmente entre já ter sido realizada em
a 27ª e 36ª semana de gestações anteriores
gestação
 Para gestantes em áreas
 Administrar uma dose de de difícil acesso,
 Esquema com três dTpa preferencialmente administrar dTpa a partir
Uma dose dTpa
doses de dT entre a 27ª e 36ª da 20ª semana de
semana de gestação gestação, adequando as
doses conforme
 Reforço informações nesse
preferencialmente entre quadro, visando não
 Vacinação completa Uma dose dTpa
a 27ª e 36ª semana de perder a oportunidade
gestação
 1ª dose (após a 14ª

 Esquema vacinal
semana de gestação)
desconhecido
 2ª dose (após 30 dias da
 Não vacinada Três doses
primeira)
Hepatite B  HBsAg (-) e Anti-HBs –
 3ª dose (após seis
< 10
meses da primeira)
Completar  Conforme o número de

 Esquema incompleto
esquema doses faltantes
Caso não tenha tomado a

 Em qualquer período vacina no período
Influenza Dose única  Dose única
gestacional gestacional, recomenda-se
tomar no puerpério
104
Quadro 11 – Vitaminas e minerais, suas funções, fontes e recomendações durante o período
gestacional2, 19, 20
NUTRIENTE FUNÇÃO FONTE ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
 Priorizar a ingestão de ferro heme (carnes e

 Carnes vísceras) e melhorar a biodisponibilidade de
ferro não heme (leguminosas, verduras e
Prevenção de anemia  Miúdos ovos) com a ingestão de fruta ou suco de
Ferro e nascimento pré-  Gema de ovo fruta cítrica (limão, laranja, acerola, goiaba).
termo  Evitar o consumo, na mesma refeição ou
 Leguminosas
horário próximo ao suplemento de ferro, de
 Vegetais verde-escuros alimentos ricos em cálcio, café, chá
(reduzem a biodisponibilidade do ferro).
 Consumir regularmente alimentos que

 Vegetais folhosos verdes contenham ácido fólico.
Prevenção de  Frutas cítricas  As mulheres que planejam engravidar
defeitos do tubo podem iniciar a suplementação de ácido
Ácido fólico  Alimentos integrais
neural e alterações fólico, pelo menos 30 dias antes de
na divisão celular  Legumes engravidar, pois este micronutriente não é
 Bife de fígado facilmente atingido somente pela
alimentação.
 O consumo de café, chá-mate e chá-preto

 Leite e derivados
Manutenção diminui a biodisponibilidade de cálcio.
Cálcio esquelética e função  Vegetais e os feijões contêm
 Preferir os desnatados quando a gestante
cardíaca pequenas quantidades e sua
apresentar elevado ganho de peso ou
biodisponibilidade é reduzida
dislipidemia.
 Leite
 Fígado
 Gema de ovo
Prematuridade,  Vegetais folhosos verdes  As necessidades de vitamina A são
retardo do (espinafre, couve, beldroega, facilmente alcançadas na alimentação.
crescimento bertalha e mostarda)  A suplementação deste micronutriente não
Vitamina A intrauterino, baixo
 Vegetais amarelos (abóbora e deve ser indicada na gestação, salvo em
peso, descolamento situações específicas (como no pós-parto
cenoura)
placentário, imediato em áreas endêmicas para
mortalidade materna  Frutas amarelo-alaranjadas deficiência de vitamina A).
(manga, caju, goiaba, mamão e
caqui)
 Óleos e frutas oleaginosas
(buriti, pupunha, dendê e pequi)
 Atum
 A exposição solar regular da pele atinge as
Necessário para  Sardinha recomendações.
Vitamina D formação esquelética  Gema de ovos  Não há evidências suficientes de que a
do feto
 Óleo de peixe suplementação de vitamina D seja
necessária.
 Salmão e fígado
 Incentivar o consumo diário de alimentos

fonte de vitamina C.
 Furtas (laranja, limão, caju,  Preferir consumir os alimentos ricos em
Estimula melhor a acerola, mexerica/tangerina, vitamina C de forma in natura, evitando o
absorção do ferro e mamão, goiaba, morango) seu cozimento.
Vitamina C
reduz o risco de
 Tomate  A necessidade de vitamina C aumenta em
anemia materna
até duas vezes em mulheres fumantes,
 Brócolis
fumantes passivas, que fazem uso de
drogas, consumo significativo de álcool e
uso regular de aspirinas.
105
Quadro 12 – Preparo para o parto21, 22, 23, 24
INDICAÇÕES REAIS DE CESARIANA
 Prolapso de cordão – com dilatação não completa  Apresentação córmica (situação transversa)
 Descolamento da placenta fora do período expulsivo  Herpes genital com lesão ativa no momento em que se
(DPP) inicia o trabalho de parto
 Placenta prévia parcial ou total  As urgências devem ser encaminhadas imediatamente à
 Ruptura de vasa prévia emergência obstétrica
NÃO SE CONSTITUEM INDICAÇÕES DE CESARIANA
 Gestante adolescente  Desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter

 Presença de quadro de anemia entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8
a 10 cm
 Baixa estatura materna
 Trabalho de parto prematuro
 Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de
parto  Pressão arterial alta ou baixa
 Macrossomia  Grau da placenta
 Ameaça de parto prematuro  Polidrâmnio ou oligodrâmnio
 Amniorrexe prematura  Infecção urinária
 Cesárea anterior  Presença de grumos no líquido amniótico
 Circular de cordão umbilical  Gravidez prolongada
 Diabetes gestacional  Falta de dilatação antes do trabalho de parto
SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA
 Apresentação pélvica
 Duas ou mais cesáreas anteriores
 HIV/aids
SITUAÇÕES QUE PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA

EQUIVOCADA
 Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível

intraparto)  Parada de progressão que não resolve com as medidas
 Sofrimento fetal agudo (frequência cardíaca fetal não habituais
tranquilizadora)
CONDUTAS CONTRAINDICADAS DE ROTINA DE ASSISTÊNCIA AO PARTO
 Soro com ocitocina

 Lavagem intestinal
 Raspagem dos pelos pubianos
 Episiotomia
 Jejum
 Manobra de Kristeller (consiste na aplicação de pressão
na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a  Imobilização durante o trabalho de parto
saída do bebê)
 Romper a bolsa das águas
CESÁREA PARTO NORMAL
 Para a mãe:
 Para a mãe:  Rápida recuperação, facilitando o cuidado com o
 Mais dor e dificuldade para andar e cuidar do bebê bebê após o parto;
após a cirurgia;  Menos riscos de complicações, favorecendo o
 Maior risco de hemorragia, infecção e lesão de outros contato pele a pele imediato com o bebê e o
órgãos; aleitamento;
 Maior risco de complicações na próxima gravidez.  Processo fisiológico, natural;
 Menor risco de complicações na próxima gravidez,
 Para o bebê: tornando o próximo parto mais rápido e fácil.
 Mais riscos de nascer prematuro, ficar na incubadora,
ser afastado da mãe e demorar a ser amamentado;  Para o bebê:
 Mais riscos de desenvolver alergias e problemas  Na maioria das vezes, ele vai direto para o colo da
respiratórios na idade adulta; mãe;
 Mais riscos de ter febre, infecção, hemorragia e  O bebê nasce no tempo certo, seus sistemas e
interferência no aleitamento. órgãos são estimulados para a vida por meio das
contrações uterinas e da passagem pela vagina.
106
Quadro 13 – A gestação no âmbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas7
DIREITO À SAÚDE
Toda gestante tem direito a atendimento gratuito e de qualidade nos hospitais públicos e conveniados ao SUS
 Carteira da Gestante: a gestante deve recebê-la na primeira consulta de pré-natal e esta deve conter todas as
informações sobre o seu estado de saúde, desenvolvimento do bebê e resultados de exames realizados.
 Tem o direito de ter a criança ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientações sobre
amamentação, assim como a presença de um acompanhante, de livre escolha, durante as consultas de pré-natal, no
trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (Lei nº 11.108/2005).
 Realização gratuita de testes no RN (pezinho, orelhinha, olhinho e coraçãozinho) em todos os hospitais e
maternidades.
DIREITOS SOCIAIS
 Prioridade nas filas para atendimentos em instituições públicas ou privadas.

 Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos.
 Os pais têm direito de registrar seu bebê e obter a Certidão de Nascimento, gratuitamente, em qualquer cartório.
 A mulher tem direito à creche para seus filhos nas empresas que possuírem em seus quadros funcionais pelo menos
30 mulheres com mais de 16 anos de idade.
DIREITOS TRABALHISTAS
 Estabilidade no emprego
- Toda empregada gestante tem direito à estabilidade no emprego, desde a confirmação da gravidez até cinco meses
após o parto.
 Licença e salário-maternidade
- A gestante tem direito à licença-maternidade de 120 dias (art. 392), sem prejuízo do emprego e do salário, devendo a
gestante notificar o seu empregador da data do início do afastamento, que poderá ocorrer entre o 28º dia antes do parto
e a ocorrência deste.
- O salário-maternidade é devido às seguradas empregadas, trabalhadoras avulsas, empregadas domésticas,
contribuintes individuais, facultativas e seguradas especiais, por ocasião do parto, inclusive o natimorto, aborto, adoção
ou guarda judicial.
- O benefício poderá ser pago nos 120 dias em que ficam afastadas do emprego por causa do parto e poderá ter início
até 28 dias antes.
- Nos casos em que a criança venha a falecer durante a licença-maternidade, o salário-maternidade não será
interrompido.
- Em casos de aborto, será pago o benefício por duas semanas, a licença varia entre 14 a 30 dias de acordo com a
prescrição médica.
 Funções exercidas pela gestante
- Durante a gravidez, a gestante poderá se adequar a outras funções no trabalho, sem prejuízo dos salários e demais
benefícios, quando as condições de saúde da mãe e do bebê o exigir – assegurada a volta à função anteriormente
exercida, logo após o retorno da licença-maternidade –, devendo a gestante apresentar ao empregador o atestado
médico confirmando que as condições atuais do trabalho podem causar prejuízos à saúde da mãe e do bebê.
DIREITOS DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE
 Dispensa do horário de trabalho para realização de no mínimo seis consultas médicas e demais exames
complementares.
 Dispensa durante a jornada de trabalho para amamentar o filho, até que este complete 6 meses de idade, sendo dois
descansos especiais de meia hora cada um.
 Quando a saúde de seu filho exigir, a licença de seis meses poderá ser dilatada, a critério da autoridade competente.
DIREITOS DO PAI
 O pai tem direito à licença-paternidade de cinco dias contínuos logo após o nascimento do bebê.
 O pai tem direito a participar do pré-natal.
 O pai tem direito a acompanhar a gestante durante o pré-parto, parto e pós-parto.
107
1.2 Saiba Mais
 Para aprofundar o conhecimento acerca dos cuidados durante o pré-natal de risco

habitual, leia o Caderno de Atenção Básica no 32 – Atenção ao Pré-Natal de Baixo
Risco: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf
 Sobre suplementação de ácido fólico e sulfato ferroso, leia a Diretriz: Suplementação

Diária de Ferro e Ácido Fólico em Gestantes:
www.who.int/iris/bitstream/10665/77770/9/9789248501999_por.pdf
 Sobre a avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional, leia o Caderno

de Atenção Básica nº 32 – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, páginas 74 a 80, e o
Caderno de Atenção Básica nº 38 – Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença
Crônica: Obesidade, páginas 58 a 65:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf e
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesi
dade_cab38.pdf
 Para saber mais sobre monitoramento de ganho de peso, leia Orientações para a coleta
e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema
de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropo
metricos.pdf
 Sobre os dez passos para uma alimentação adequada e saudável, leia o Guia alimentar
para a população brasileira, páginas 125 a 128:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-para-a-
pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf
 Sobre a alimentação da gestante, leia o Caderno de Atenção Básica nº 32 – Atenção ao

Pré-Natal de Baixo Risco, páginas 80 a 88:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf
 Sobre atenção no pré-natal e puerpério, leia o Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério

SES-SP, páginas 203 a 229:
http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-
a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf
 Sobre os efeitos da exposição à fumaça do cigarro na gestação, acesse:

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-
saude/homepage/tratamento_fumo_consenso.pdf
 Sobre educação em saúde no pré-natal, leia o Caderno de Atenção Básica nº 32 –

Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, páginas 146 a 148:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
 Sobre segurança alimentar e nutricional, leia a publicação O direito humano à

alimentação adequada e o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional:
http://www.mds.gov.br/segurancaalimentar/publicacoes%20sisan/dhaasisan-miolo-
030413.pdf/download
 Sobre o consumo de adoçantes, bebidas alcoólicas e cafeína, leia o capítulo 6 do

Documento de Atenção à Saúde da Gestante em APS do Grupo Hospitalar Conceição,
páginas 53 a 68:
http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/atencaosaudedagestante.pdf
 Sobre o acompanhamento de mulheres em gestação de alto risco, consulte o Manual

técnico de gestação de alto risco do Ministério da Saúde:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
 Sobre doença falciforme, consulte: Doença Falciforme: Condutas Básicas Para o

Tratamento:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doenca_falciforme_condutas_basicas.pdf
108
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<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf>. Acesso
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(Caderno de Atenção Básica n. 32). Disponível em: <http://goo.gl/ZhsG6p>. Acesso em: 12 mar.
2015.
3 - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Diretriz: Suplementação diária de ferro e ácido

fólico em gestantes. Genebra: OMS, 2013. Disponível em: <http://goo.gl/uqJg8t>. Acesso em: 12
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2014. Disponível em: <http://goo.gl/6gQtRF>. Acesso em: 12 mar. 2015.
5 - BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspectos da ginecologia e neonatologia.

Rio de Janeiro: Medsi, 2007.
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2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001. Disponível em: <http://goo.gl/OiUCuo>. Acesso em: 12 mar.
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SUS-SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: SES/SP, 2010. Disponível em:
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8 - CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. Pré-natal, parto, puerpério e atenção ao

recém-nascido. Curitiba: Secretaria Municipal de Saúde, 2012. Disponível em:
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9 - FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

(Febrasgo). Manual de gestação de alto risco. São Paulo: Febrasgo, 2011. Disponível em:
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10 - BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS, de 12 de

dezembro de 2013. Brasília, 2013. Disponível em:
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11 - ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes:

Assistência Pré-Natal. Brasília: AMB, 2006. Disponível em:
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15 - HUÇULAK, M. C.; PETERLINI, O. L. G. Rede Mãe Paranaense – Relato de experiência. Revista

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16 - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (UFRJ). Protocolos assistenciais. 2. ed. Rio

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18 - BRASIL. Ministério da Saúde. Informe técnico para implantação da vacina adsorvida difteria,
tétano e coqueluche (Pertussis Acelular) tipo adulto – dTpa. Brasília, 2014.
109
19 - LIMA, L. A.; GREGOLETTO, M. L. O. Alimentação saudável na gestação e puerpério. In:
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde da gestante em APS. Porto Alegre: Hospital
Nossa Senhora da Conceição, 2011. Disponível em: <http://goo.gl/Ts3lCB>. Acesso em: 12 mar.
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20 - VITOLO, M. R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rúbio, 2008.
21 - AMORIM, M. M. R.; SOUZA, A. S. R.; PORTO, A. M. F. Indicações de cesariana baseadas em

evidências: parte I. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 8, p. 415-422, 2010. Disponível em: <
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22 - SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Indicações de cesariana baseadas em

evidências: parte II: [revisão]. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 9, p. 459-468, 2010. Disponível
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com cesariana, sem respaldo científico. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 10, p. 507-516, 2010.
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Disponível em: <http://goo.gl/xs8Ktp>. Acesso em: 12 mar. 2015.
25 - BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): Atenção

110
2 ATENÇÃO À MULHER NO PUERPÉRIO
O cuidado da mulher no puerpério é fundamental para a saúde materna e neonatal e deve

incluir o pai, a família em seus diversos arranjos e toda a rede social envolvida nesta fase do ciclo
vital e familiar.1 O puerpério se inicia imediatamente após o parto e dura, em média (visto que o
término é imprevisto), seis semanas após este, havendo variabilidade na duração entre as mulheres.
Esta variação está relacionada especialmente a mudanças anatômicas e fisiológicas no organismo da
mulher, embora questões de ordem psicossocial relacionadas à maternidade, à sexualidade, à
autoestima, à reorganização da vida pessoal e familiar estejam ocorrendo concomitantemente e
influenciem a passagem desse período. Para facilitar a organização das ações de saúde, o puerpério
pode ser dividido em imediato (do 1o ao 10o após o parto), tardio (do 11o ao 45o dia) e remoto (após o
45o dia, com término imprevisto).2
No planejamento das ações da equipe de Atenção Básica (Eab), deve-se garantir o

acompanhamento integral da mulher e da criança, além de estimular (desde o pré-natal) o retorno
precoce da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde após o parto. Isso pode ser concretizado
com: i) agendamento do primeiro atendimento na AB antes no momento da alta da maternidade; ii)
realização da visita domiciliar na primeira semana após o recém-nascido (RN) ter recebido alta (em
até três dias da alta em caso de recém-nascido de alto risco); e iii) agendamento de consulta de
puerpério tardio até 42 dias após o parto.1 Essas ações prioritárias devem ocorrer no puerpério
imediato e tardio (detalhadas no Quadro-Síntese, a seguir). O cuidado no puerpério remoto deve ser
singularizado de acordo com as necessidades da mulher.
O pós-parto é um momento muito delicado para a mulher, pois envolve o cuidado do bebê e
as mudanças físicas e emocionais, no cotidiano e nas relações sociais. Deve-se dar especial atenção
às condições psíquicas e sociais da mulher neste momento, pois uma das características marcantes
desse período é a ansiedade despertada com a chegada do bebê, o que pode ocasionar sintomas
depressivos. É preciso continuar apoiando e protegendo essa mulher. Além das frustrações devido às
expectativas que podem ter sido criadas em relação à experiência da maternidade confrontadas com
a realidade vivida, muitas vezes a família não está preparada ou organizada para tudo que se
apresenta nesse momento. É comum observar nas mulheres, durante o puerpério, sentimentos de
ambivalência (medo, frustração, ansiedade, incapacidade), que podem surgir durante os primeiros
momentos da mãe com o bebê. São frequentes os episódios de tristeza que, ocasionados pela
mudança hormonal brusca logo após o parto, podem perdurar por algumas semanas, devendo ser
compreendidos pela família e pela sociedade para não culpabilizar essa mulher. É um momento
muito esperado por ela, mas, apesar disso, ela pode não se sentir bem. Esse estado depressivo mais
brando é conhecido como baby blues ou blues puerperal, ocorre em 70% a 90% das mulheres e é
transitório, não incapacitante e está associado às mudanças cotidianas – que exigem adaptações –, e
às perdas vividas pela mulher nessa fase de transição.
Os profissionais da Atenção Básica devem estar atentos e preparados para apoiar a mulher e
sua família, para reconhecer condições de risco e vulnerabilidade física, psíquica e social, e para
utilizar os recursos das redes de saúde e intersetorial para lidar com os possíveis problemas surgidos
nessa fase.
111
2.1 Quadro-síntese de atenção à mulher no puerpério1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?
Acolhimento Identificação dos motivos de contato.

Equipe
com escuta  Acolher as demandas da puérpera e sua família e identificar suas necessidades.
multiprofissional
qualificada Direcionamento para o atendimento e realização de procedimentos necessários.
Entrevista – puerpério imediato

 Verificar Cartão da Gestante, dados da gestação (quantidade de consultas, uso de
medicamentos, intercorrências no pré-natal), informações do parto e de possíveis
intercorrências, uso de imunoglobulina anti-D para as puérperas Rh negativo, uso de
megadose de vitamina A (ver Saiba Mais), informações sobre a alta do RN (caso não
tenha ocorrido em conjunto com a mãe, registrar motivos).
 Verificar dados do RN (peso, comprimento, Apgar, imunização, registro civil,
realização dos testes do reflexo vermelho, do pezinho e da orelhinha etc.) e
identificar RN de risco (baixo peso ao nascer, internação por intercorrência ao
nascimento, história de morte de criança menor de cinco anos na família, mãe HIV
positivo). Veja Saiba Mais para detalhamento da consulta do RN.
 Em caso de parto vaginal com lacerações ou realização de episiotomia, perguntar
sobre dor em local de sutura, presença de secreções e sinais flogísticos ou outras
Avaliação alterações.
Equipe
global  Em caso de parto por via abdominal (cesariana), perguntar sobre sinais flogísticos e multiprofissional
presença de secreção em ferida operatória.
• Atentar aos sinais de alerta: febre, sangramento vaginal, dor pélvica ou
infecção, leucorreia fétida, alteração da pressão arterial, tontura muito
frequente, mamas “empedradas” e doloridas.
• Caso haja a presença de algum desses sintomas, deve ser realizada
avaliação médica e, se necessário, solicitar remoção para o serviço hospitalar.
Exame físico geral e específico – puerpério imediato e tardio

- Avaliar mamas e mamilo.
- Examinar abdome (condição uterina, dor à palpação, aspecto da ferida operatória se Enfermeiro(a)/
parto cesariana). médico(a)
- Examinar períneo e genitais externos (verificar a presença e características dos
lóquios e avaliar as condições das cicatrizes de lacerações ou episiotomia – não há
necessidade de retirada de pontos, pois o fio da episiorrafia é absorvível).
Abordagem integral – puerpério imediato e tardio

- Orientar, estimular e apoiar a família na amamentação exclusiva, reforçando a
importância e benefícios (ver seção 3, sobre aleitamento materno).
- Orientar cuidados com as mamas (ver seção 3, sobre aleitamento materno).
- Orientar ingestão hídrica frequente, alimentação adequada e dieta fracionada.
- Incentivar a prática de atividade física no puerpério tardio.
Plano de - Compartilhar o cuidado – encaminhar a puérpera aos serviços especializados de
cuidado saúde mental se detectado sofrimento mental grave, apoiar a família e articular Equipe
materno outras redes de apoio social, quando necessário. multiprofissional
- Atualizar o calendário vacinal da mulher, dT e tríplice viral, quando necessário.
- Retirar os pontos da cesariana entre sete a dez dias após o parto, conforme
orientação médica, no puerpério imediato.
- No puerpério imediato, tirar dúvidas e orientar quanto ao retorno da atividade sexual
e planejamento reprodutivo.
- No puerpério tardio, orientar e recomendar métodos contraceptivos de acordo com a
preferência e condição clínica da mulher – ver o protocolo de Planejamento
Reprodutivo.
112
O QUE
FAZER?
Orientação exercícios respiratórios, posturais e de fortalecimento muscular

o o
- Puerpério imediato (1 ao 10 dia após o parto):
 Orientar quanto à postura no leito (decúbito lateral para facilitar a eliminação dos
flatos), incentivar a deambulação precoce e evitar posturas antálgicas, que podem
gerar dor musculoesquelética. Estimular sempre a postura correta, principalmente
para a amamentação (sentada em cadeira com apoio lombar e dos membros
superiores), trocas e carregamento.
 Os exercícios metabólicos devem ser incentivados a fim de evitar a estase venosa
e o edema (postura sentada com apoio lombar e as pernas esticadas – a puérpera
deve movimentar os pés cima, para baixo e girar por dez vezes, no mínimo três
vezes ao dia). Os exercícios respiratórios visam aumentar a expansibilidade
torácica (puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca), podendo ser associados a
exercícios ativos de membros superiores e membros inferiores, o que também
favorece a motilidade gastrintestinal. Em caso de parto cesárea, evitar a contração
perineal e abdominal até a cicatrização da sutura. Após a retirada dos pontos,
pode-se realizar a automassagem pericicatricial, a fim de prevenir queloides e
cicatrizes hipertróficas.
o o
- Puerpério tardio (11 ao 45 após o parto):
 Os exercícios para o assoalho pélvico devem ser realizados com frequência e de
forma gradativa, garantindo a conscientização e seu fortalecimento (orientar a
puérpera a realizar a contração simulando segurar a urina, manter por cinco
segundos e relaxar, repetindo por dez vezes, três vezes ao dia).
 A puérpera pode ser avaliada para início gradativo de exercícios de fortalecimento
da musculatura abdominal, iniciando-se com transverso, evoluindo para oblíquos e,
por fim, reto abdominal.
o
- Puerpério remoto (do 45 dia em diante):
 Além dos exercícios do puerpério tardio, é possível inserir outros exercícios de
reeducação postural e ganho de força dos músculos abdominais, estímulo ao
condicionamento físico e relaxamento, observando a intensidade e frequência, que
devem variar de acordo com a avaliação individual da puérpera.
Abordagem medicamentosa e encaminhamentos – puerpério imediato e tardio

- Prescrição de sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar (comprimido de 200 mg), 30
minutos antes almoço, de preferência com suco de frutas cítricas, até três meses
após o parto. Enfermeiro(a)/
médico(a)
- Avaliar uso de medicamentos conforme o Quadro 9 da seção sobre pré-natal.
- Puérperas que tiveram o pré-natal em serviço de alto risco devem retornar também
ao serviço especializado.
Abordagem medicamentosa e reavaliação de puérpera com comorbidades –

puerpério imediato e tardio
- Em caso de comorbidades (como DHEG, DMG, outros), revisar terapêutica Médico(a)
medicamentosa (quando houver) e outras condutas relacionadas, com atenção às
contraindicações devido ao aleitamento.
Cuidados com recém-nascido no puerpério imediato – para mais informações, ver

1, 7
CAB 32, parte 9; e CAB 33, parte 2.
- Orientar sobre imunização e encaminhar para a sala de vacina se necessário;
- Encaminhar o RN para realizar a Triagem Neonatal;
Plano de
cuidado com - Observar a interação mãe-bebê (carícias, contato visual, expressões não verbais);
o recém- Equipe
- Examinar RN (peso, estatura, perímetro cefálico, mucosas, hidratação, fontanelas,
nascido multiprofissional
condições de coto umbilical, genitália, pele, desenvolvimento neuropsicomotor);
- Orientar manejos durante episódios de cólicas, explicar as causas;
- Orientar cuidado com coto umbilical;
- Orientar o banho de sol diário;
- Orientar e estimular ao acompanhamento de puericultura.
113
Referências
1 - BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspectos da ginecologia e neonatologia.

Rio de Janeiro: Medsi, 2007.

2. ed. Brasília, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
3 - BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Brasília, 2013.
(Caderno de Atenção Básica, n. 32). Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.
4 - BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual. 5. ed. Brasília, 2012. (Série A.
Normas e Manuais Técnicos). Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
5 - BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de condutas gerais do Programa Nacional de

Suplementação de Vitamina A. Brasília, 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_programa_nacional_vitamina_a_2edicao.pdf
>. Acesso em: 12 mar. 2015.
6 - BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher.

Brasília, 2001. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
7 - BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada:

manual técnico. Brasília, 2005. (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 5)
8 - BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília, 2012.

(Caderno de Atenção Básica, n. 33). Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.
9 - BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil – Aleitamento materno e

alimentação. Brasília, 2009. (Caderno de Atenção Básica, n. 23). Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pd
f>. Acesso em: 12 mar. 2015.
10 - DERTKIGIL et al. Líquido amniótico, atividade física e imersão em água na gestação. Revista
Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 5, n. 4, p. 403-410, out. / dez., 2005.
11 - GAIO, D. S. M. Assistência pré-natal e puerpério. In: DUNCAN, B.B. et al. Medicina

ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidência. 3. ed. Porto Alegre: Artmed,
2004. p. 357-67.
12 - LEITÃO et al. Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte: atividade

física e saúde na mulher. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 6, n. 6, nov./dez. 2000.
13 - MARQUES, A. A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de fisioterapia em saúde da

mulher. São Paulo: Rocca, 2011.
14 - NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Antenatal care. London:
Nice, [2008] 2014. (Nice Clinical Guideline, n. 62). Disponível em:
<https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/resources/guidance-antenatal-care-pdf>. Acesso em: 12
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SUS-SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: SES/SP, 2010.
16 - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Assistência ao Puerpério. In: BORNIA, Rita

Guérios; COSTA JUNIOR, Ivo Basílio; AMIM JUNIOR, Joffre (Org.). Protocolos assistenciais:
Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coletânea de artigos:
anestesiologia, neonatologia, obstetrícia. Rio de Janeiro: PoD, 2013. Disponível em:
http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
114
3 PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR SAUDÁVEL
O pré-natal é o momento oportuno para identificar o desejo e a motivação para o aleitamento

materno e para promover e incentivar familiares e cuidadores quanto à alimentação complementar
saudável. Uma equipe de saúde preparada para reconhecer as dificuldades das mulheres e orientar
de forma oportuna e, de acordo com a realidade de cada família e seu arranjo, influencia
positivamente na realidade de seu território, melhorando indicadores relacionados ao aleitamento
materno e à alimentação complementar saudável. A promoção, proteção e apoio ao aleitamento
materno e à alimentação complementar saudável podem ser realizados em diferentes contextos, com
o envolvimento de todos os profissionais da Atenção Básica, seja no domicílio ou na unidade de
saúde, em consultas, visitas ou atividades de grupo. Abrange ações de educação em saúde, cuidado
clínico da mãe e do bebê, abordagem ampliada do contexto cultural, psicossocial e familiar.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef)
e o Ministério da Saúde (MS) recomendam que a amamentação seja exclusiva nos primeiros 6 meses
de vida e, a partir dos 6 meses e até 2 anos de idade, ela seja complementada com a introdução de
alimentos sólidos/semissólidos de qualidade e em tempo oportuno. Esse procedimento resulta em
inúmeros benefícios para a saúde das crianças em todas as etapas da vida.
No contexto do aleitamento materno, é importante orientar que o leite materno é semelhante

para todas as mulheres que amamentam, exceto as mulheres que apresentem desnutrição grave,
pois podem ter o seu leite afetado em sua qualidade e quantidade. Nos primeiros dias, esse leite é
chamado de colostro e contém mais proteínas e menos gordura. Do sétimo ao décimo dia após o
parto, o leite é chamado de leite maduro e sua concentração de gordura aumenta no decorrer da
mamada. O leite do início da mamada também chamado de anterior, tem alto teor de água e
anticorpos. O leite do final da mamada, quando a criança esvazia a mama, é chamado de leite
posterior, que é rico em energia e sacia por mais tempo a fome do bebê, aumentando o espaçamento
entre as mamadas.
A avaliação da mulher quanto ao aleitamento materno deve estar vinculada à avaliação do

bebê, suas condições clínicas, crescimento e desenvolvimento. É fundamental que a mãe receba
esclarecimento sobre a produção do leite materno, a importância da amamentação e as mudanças no
corpo biológico e simbólico. Assim também, nas dificuldades que ela pode enfrentar, bem como as
possibilidades de superação – por exemplo, os cuidados com as mamas para evitar a mastite, o
manejo para retirada e armazenamento do leite, o uso correto de compressas, cuidado com os
mamilos no aparecimento de rachaduras e feridas –, há necessidade de descanso da mulher durante
a rotina de amamentação e organização familiar para apoiá-la neste momento. É de extrema
importância o apoio e a escuta da mulher que tem dificuldades para amamentar, sem julgamentos e
ofertando momentos de cuidado para superação das dificuldades. Além disso, deve-se observar
algum tipo de sofrimento decorrente deste processo, para, caso seja necessário, encaminhar para
outro serviço. Da mesma forma, deve-se considerar o desejo, as ideias, os saberes, os medos e as
dificuldades da mulher em relação à amamentação, suas experiências prévias, expectativas e
frustrações.
Existem fatores que podem levar ao desmame precoce, como a introdução de água, chás e
outros leites, que também estão associados ao aumento da morbimortalidade infantil. Alguns
utensílios oferecidos à criança podem trazer riscos para a continuidade da amamentação, como as
chupetas e mamadeiras. Seu uso está associado à “confusão de bicos”, gerada pela diferença
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira, que pode comprometer, ainda, a
115
produção de leite, pois as crianças que usam chupeta comumente são amamentadas com menos
frequência. Outras condições precisam ser observadas, como o término da licença maternidade aos 4
meses de vida da criança, o que pode gerar insegurança na mãe quanto à continuidade da
amamentação exclusiva. Nesse contexto, é importante que o profissional de saúde oriente a mulher
sobre como manter a amamentação mesmo após o retorno ao trabalho. Com foco na qualidade e
integralidade do cuidado, é importante registrar em prontuário o tipo de alimentação que a criança
tem recebido, utilizando-se as definições de aleitamento materno adotadas pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), relacionadas a seguir.15
 Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, direto da
mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com
exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos
minerais ou medicamentos.
 Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água
ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos
rituais (poções, líquidos ou misturas utilizadas em ritos místicos ou religiosos).
 Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou

ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.
 Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do leite materno,

qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de
substituí-lo.
 Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tipos
de leite. Se necessário, o cuidado com a amamentação deverá ser compartilhado com os
outros pontos da rede de atenção à saúde, como maternidades, bancos de leite, serviços
especializados, cabendo à Atenção Básica o acompanhamento e a coordenação do
cuidado em rede.
Ao completarem 6 meses de idade (180 dias), as crianças precisam receber outros alimentos
para complementar as necessidades de energia e micronutrientes, que já não são mais supridas
apenas pelo leite materno. No entanto, o leite materno continua sendo uma importante fonte de
nutrientes e de fatores imunológicos, que protegem a criança de doenças após os 6 meses de idade.
O termo alimentação complementar é usado para descrever as práticas alimentares do período de 6
a 23,9 meses, quando as crianças recebem, além do leite materno, outros alimentos sólidos,
semissólidos e líquidos, incluindo outros leites.
Ao longo do pré-natal, os profissionais de Atenção Básica podem promover a sensibilização

da gestante, familiares e cuidadores por meio dos dez passos da alimentação saudável para
crianças menores de dois anos:7
DEZ PASSOS DICA AO PROFISSIONAL E À EQUIPE
Rever se as orientações sobre aleitamento

“Dar somente leite materno até os 6 meses,
materno exclusivo são fornecidas desde o
Passo 1 sem oferecer água, chás ou qualquer outro
acompanhamento pré-natal até a época da
alimento”.
alimentação complementar.
Antes de dar a orientação deste passo,
perguntar à mãe ou ao cuidador como ela (ele)
“A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta
imagina ser a alimentação correta da criança e,
Passo 2 e gradual outros alimentos, mantendo o leite
a seguir, convidem-na(o) a complementar seus
materno até os 2 anos de idade ou mais”.
conhecimentos, de forma elogiosa e
incentivadora.
Passo 3 “Após 6 meses, dar alimentos complementares Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia
116
(cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, de proporcionalidade, de forma prática e com
frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança linguagem simples.
receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se
estiver desmamada”.
“A alimentação complementar deve ser
Uma visita domiciliar pode ser uma estratégia
oferecida de acordo com os horários de
Passo 4 interessante para aumentar o vínculo e orientar
refeição da família, em intervalos regulares e de
toda a família sobre alimentação saudável.
forma a respeitar o apetite da criança”.
“A alimentação complementar deve ser espessa

Organizar, em parceria com a comunidade,
desde o início e oferecida de colher; começar
oficinas de preparação de alimentos seguros
Passo 5 com consistência pastosa (papas/purês) e,
e/ou cozinhas comunitárias. Convidar famílias
gradativamente, aumentar a consistência até
com crianças sob risco nutricional.
chegar à alimentação da família”.
Conversar sobre a estimulação dos sentidos,

“Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia.
enfocando que a alimentação deve ser um
Passo 6 Uma alimentação variada é uma alimentação
momento de troca afetuosa entre a criança e
colorida”.
sua família.
Pedir à mãe que faça uma lista das hortaliças

mais utilizadas. Depois, aumentar essa lista
“Estimular o consumo diário de frutas, verduras
Passo 7 acrescentando outras opções não lembradas,
e legumes nas refeições”.
destacando alimentos regionais e típicos da
estação.
“Evitar açúcar, café, enlatados, frituras,

refrigerantes, balas, salgadinhos e outras Articular com a comunidade e outros setores
Passo 8
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar uma campanha sobre alimentação saudável.
sal com moderação”.
“Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos Realizar grupo com pais, avós e/ou crianças
Passo 9 alimentos: garantir o seu armazenamento e sobre cuidados de higiene geral, alimentar e
conservação adequados”. bucal.
“Estimular a criança doente e convalescente a
se alimentar, oferecendo sua alimentação Avaliar em equipe como está a acessibilidade
Passo 10
habitual e seus alimentos preferidos, da criança doente ao serviço de saúde.
respeitando a sua aceitação”.
117
3.1 Quadro-síntese de promoção do aleitamento materno1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
O QUE
FAZER?
Acolhimento Identificação dos motivos de contato Equipe

com escuta Direcionamento para o atendimento e realização de procedimentos multiprofissional
qualificada necessários
Entrevista
Avaliar:
 Expectativas, dificuldades, ideias, conhecimento relacionados ao
aleitamento;
 Experiência pessoal com a amamentação: se amamentou, por quanto
tempo, dificuldades, facilidades, conhecimento sobre a importância da
amamentação;
 Experiência familiar e da rede social em relação à amamentação;
Equipe
 História clínica: cirurgia mamária (redução de mamas ou implantes multiprofissional
mamários), problemas na mama, tipo de parto;
 Presença de condições clínicas maternas que necessitem de avaliação
quanto à manutenção ou contraindicação do aleitamento materno – ver
Quadro 14 (a seguir) e uso de medicamentos, no Quadro 9 da seção de
pré-natal;
 Aleitamento atual: tipo de aleitamento, frequência das mamadas,
dificuldades na amamentação, satisfação do RN, condições das mamas;
 Busque identificar risco de abandono da amamentação.
Exame físico geral e específico

Avaliação das mamas:
Avaliação  Inspeção estática e dinâmica: identificar visualmente achatamentos dos
contornos da mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das Enfermeiro(a)/médic
global
mamas, assimetrias, diferenças na cor da pele, na textura, sinais o(a)
flogísticos e no padrão de circulação venosa;
 Palpação: consiste em utilizar os dedos para examinar todas as áreas do
tecido mamário e linfonodos axilares e supraclaviculares, em busca de
nódulos, espessamentos, modificações na textura e temperatura da pele.
Avaliação do posicionamento e da pega

1) O posicionamento da criança deve garantir o alinhamento do corpo, de forma a
manter a barriga dela junto ao corpo da mãe para facilitar a coordenação da
respiração, da sucção e da deglutição.
2) A cabeça da criança deve estar mais elevada que o corpo.
3) Na pega correta, a boca do bebê deve estar bem aberta, o lábio inferior fica
virado para fora, a aréola fica visível acima da boca do bebê e o queixo toca na
mama. Equipe
multiprofissional
 Atenção para os sinais que são indicativos de técnica inadequada de
amamentação: bochechas do bebê encovadas a cada sucção; ruídos da
língua; mama aparentando estar esticada ou deformada durante a
mamada; mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou
achatadas quando o bebê solta a mama; dor na amamentação.
 Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida,
dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada,
retirar manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada.
Orientar sobre os benefícios do aleitamento materno
Para a mulher: Para a criança: Para a família

• Fortalece o • É um alimento completo; não necessita e a sociedade:
vínculo afetivo; de nenhum acréscimo até os seis meses • É limpo,
• Favorece a de idade; pronto e na
involução uterina e • Facilita a eliminação de mecônio e temperatura
reduz o risco de diminui a incidência de icterícia; adequada;
hemorragia; • Protege contra infecções; • Diminui as Equipe
Plano de internações e multiprofissional
cuidados • Contribui para o • Aumenta o vínculo afetivo;
retorno ao peso seus custos;
normal; • Diminui as chances de desenvolvimento • É gratuito.
de alergias, dislipidemia, diabetes e
• Contribui para o obesidade;
aumento do
intervalo entre  • Melhora o desenvolvimento da cavidade
gestações bucal;
(contracepção);  • Melhor nutrição;
• Protege contra o  • Efeito positivo na inteligência infantil.
câncer de mama.
118
O QUE
FAZER?
Orientar sobre o preparo das mamas para a amamentação

 Usar sutiã durante a gestação;
 Realizar banhos de sol nas mamas por 15 minutos (até as 10 horas da manhã Equipe
ou após as 16 horas) ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de multiprofissional
um palmo de distância;
 Desaconselhar o uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo.
Orientar sobre a amamentação

 As mamadas devem ser de livre demanda, ou seja, sem restrição de horário ou
duração;
 É de suma importância esvaziar a mama antes de oferecer a outra. Na próxima
Equipe
mamada, deve-se iniciar pela mama que não foi oferecida;
multiprofissional
 Não ofertar chá, água ou outros leites, pois podem causar o desmame
precoce;
 Alertar sobre as alterações decorrentes de hábitos orais deletérios: uso de
chupeta, mamadeira, sucção digital.
Orientar sobre alimentação materna

 Acrescentar 500 kcal/dia na alimentação da nutriz com ganho de peso
gestacional adequado e 700 kcal/dia para as com ganho inadequado;
Equipe
 O consumo de líquidos, incluindo água, deve ser de, pelo menos, 2 litros ao multiprofissional
dia;
 Aumentar o consumo de alimentos fonte de proteínas, como: leite, iogurte,
queijo, carnes (brancas e vermelhas).
Avaliação e manejo dos problemas relacionados à amamentação

 Identificar as principais dificuldades em amamentar, intercorrências e manejar
conforme Quadro 15 – Intercorrências ou complicações no aleitamento
materno;
 Orientar a manutenção ou contraindicação da amamentação conforme
condição clínica (Quadro 14) ou por uso de medicamentos (Quadro 9 da seção
de pré-natal);
 Oferecer apoio às mulheres que não podem amamentar ou não desejam
amamentar (respeitar a autonomia da mulher, após decisão informada),
oferecendo informações sobre alternativas seguras de alimentação
Enfermeiro(a),
complementar para o bebê (referenciar para os serviços de assistência social
médico (a) e outros
nas situações em que a mulher e a família não têm condição de adquirir os
profissionais, de
insumos necessários);
acordo com as
 Inibição da lactação: atribuições do
- Manter as mamas comprimidas (enfaixar ou usar sutiã apertado); a inibição Quadro 15
mecânica da lactação, pelo enfaixamento das mamas, deve ser indicada
9
apenas quando a carbegolina não estiver disponível;
- Se já tiver ocorrido a apojadura, ordenhar as mamas;
- Prescrição médica de cabergolina:
o Inibição da lactação: a dose recomendada é 1 mg (dois
comprimidos de 0,5 mg), dose única no primeiro dia pós-parto;
o Após a supressão da lactação: a dose recomendada é de 0,25
mg (metade de um comprimido de 0,5 mg), a cada 12 horas, por
dois dias (dose total de 1 mg).
Orientações sobre a ordenha do leite para mulheres que retornarão ao

trabalho/estudo ou que desejam doar:
 Lavar as mãos, realizar a ordenha em recipiente (de preferência com tampa
plástica e que tenha sido fervido por 15 minutos), desprezando os primeiros
jatos; Equipe
multiprofissional
 Guardar em geladeira por 24 horas, no congelador por 15 dias; caso não tenha
estes equipamentos, pode ser fervido por 15 minutos e deve ser consumido em
até seis horas;
5
 Descongelar na geladeira e aquecer em banho-maria.
119
O QUE
FAZER?
Orientar sobre o retorno ao trabalho:

 Manter a amamentação quando estiver em casa;
 Evitar mamadeiras – quando a mãe não estiver, oferecer o leite materno
ordenhado no copo ou em colher;
 O artigo 396 da Consolidação das Leis do Trabalho assegura à mãe o direito a
dois descansos especiais, de meia hora cada um, durante a jornada de Equipe
trabalho, para a amamentação de seu filho, até que complete seis meses de multiprofissional
idade;
 Caso o bebê necessite de um prolongamento do referido cuidado, o médico
fornecerá atestado para que os repousos para a amamentação durante a
jornada de trabalho sejam prorrogados, fixando inclusive o respectivo período;
 A lei também garante que a amamentação do bebê seja em local apropriado
dentro da empresa (artigo 400 da Consolidação das Leis do Trabalho).
120
Quadro 14 – Condições clínicas maternas que necessitam de avaliação quanto à manutenção
ou contraindicação do aleitamento materno 5, 6, 20
CONDIÇÃO CLÍNICA
RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÕES
MATERNA
Infecção por HIV Contraindicado Pelo risco de transmissão da mãe para o bebê.
Infecção pelo HTLV

(vírus linfotrópico
Contraindicado Pelo risco de transmissão da mãe para o bebê.
humano de células
T)
Infecção pelo vírus Manter aleitamento A administração da imunoglobulina específica após o nascimento
da hepatite B materno praticamente elimina o risco de transmissão via leite materno.
Infecção pelo vírus Manter aleitamento * Contraindicado somente quando a mãe apresenta fissura no mamilo
da hepatite C materno, com restrição* ou carga viral elevada.
A mãe não tratada, ou que esteja tratando a menos de duas

Tuberculose semanas, deve higienizar as mãos e proteger boca e nariz com uma
Permitido
pulmonar máscara ou lenço em todas as mamadas. A criança deverá ser
2
avaliada e receber quimioprofilaxia, conforme CAB 23, p. 58.
Manter aleitamento ** Contraindicado na fase aguda ou na ocorrência de sangramento

Doença de Chagas
materno, com restrição ** nos mamilos.
Uso drogas ilícitas:

anfetaminas, Recomenda-se que as nutrizes não utilizem tais substâncias. Se
cocaína, crack, usadas, deve-se avaliar o risco da droga versus o benefício da
Contraindicado
fenciclidina, heroína, amamentação, para orientar sobre o desmame ou a manutenção da
inalantes, LSD, amamentação.
maconha e haxixe
Drogas
*** Devem ser evitadas durante a amamentação. Contudo, nutrizes
consideradas lícitas, Manter aleitamento
tabagistas devem manter a amamentação, pois a suspensão da
como: tabaco e materno, com restrição***
amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde do lactente.
álcool
Em tratamento
quimioterápico e Contraindicado
radioterápico
121
Quadro 15 – Intercorrências ou complicações no aleitamento materno1, 5, 6, 17, 18, 20
INTERCORRÊNCIA MANEJO QUEM FAZ?
 Orientar a ordenha (no mínimo cinco vezes ao

dia) para garantir a continuidade da produção
do leite.
 Suspender o uso de chupeta ou mamadeira.
Bebê que não suga ou tem sucção
fraca  Estimule o bebê introduzindo o dedo mínimo na
sua boca, com a ponta tocando a junção do Equipe
Atentar para o ganho de peso do recém-
palato duro e o mole. multiprofissional
nascido
 Oferecer o leite ordenhado em colher ou copo.
 Atenção: crianças prematuras e com
malformações orofaciais podem ter mais
dificuldade inicial, porém não há
5
contraindicação.
 Orientar que normalmente ocorre em 30 horas

após o parto, podendo se estender este tempo
no parto cesárea.
 Estimular a autoconfiança da mãe.
Demora na apojadura ou “descida do
 Orientar medidas de estímulos como a sucção Equipe
leite”
frequente do bebê e a ordenha. multiprofissional
 A nutrição suplementar do RN (translactação)
pode ser realizada por meio de uma sonda
fixada junto ao mamilo, para continuar
5
estimulando a mama. Para mais informações,
2
ver CAB 23, parte 1.
 Orientar que esta condição pode dificultar, mas

não impedir a amamentação, pois o bebê faz o
“bico” com a aréola.
 Promover a confiança para mãe; ajudar o bebê
a abocanhar o mamilo e parte da aréola; tentar
diferentes posições para escolher a melhor.
Mamilos planos ou invertidos Equipe
 Ensinar manobras que auxiliam a aumentar os
mamilos, como compressas frias e sucção por multiprofissional
30 a 60 segundos, com bomba manual ou
seringa de 10 ou 20 ml cortada na parte estreita
e com o êmbolo inserido na extremidade
cortada.
 Manter a ordenha para garantir a produção do
leite e oferecer em copinho para a criança.
 Ordenha manual antes da mamada.

 Massagens delicadas, com movimentos
circulares.
Ingurgitamento mamário  Mamadas frequentes, sem horários Equipe

preestabelecidos. multiprofissional
(“leite empedrado” – quando há a
compressão dos ductos lactíferos,  Uso de sutiã com alças largas e firmes.
que impede a saída de leite dos  Compressas frias de, no máximo, 20 minutos
alvéolos) entre as mamadas.
 Uso de analgésico: dipirona, 500 mg, VO, 6/6

horas, se dor. Enfermeiro(a)/médic
o(a)
 Paracetamol 500 mg, VO, 6/6 horas, se dor.
 Orientar posicionamento e pega correta, que

normalmente são as causas do problema.
 Manter os mamilos secos, banho de sol e trocas
frequentes dos forros úmidos.
 Não utilizar produtos como sabão, álcool,
Dor dos mamilos/fissuras Equipe
pomada, creme ou outro produto secante.
multiprofissional
 Introduzir o dedo mínimo pelo canto da boca do
bebê para a sucção ser interrompida antes de a
criança ser retirada do seio.
 Ordenhar manualmente antes da mamada.
 Passar o leite do final das mamadas nas lesões.
122
INTERCORRÊNCIA MANEJO QUEM FAZ?
 Avaliar o problema na mãe e no bebê, que

devem ser tratados simultaneamente.
Manifesta-se por coceira, sensação de
queimadura e dor em agulhadas nos mamilos,
aréolas e mamilos avermelhadas, brilhante com
fina descamação. Na criança, aparecem placas
brancas na região oral. Enfermeiro(a)/médic
 O tratamento inicial da mãe é tópico, após cada o(a)
Candidíase (monilíase) mamada, com nistatina, clotrimazol, miconazol,
6
ou cetoconazol, por 14 dias.
 Orientar manter os mamilos secos, expor à luz
alguns minutos no dia.
 Chupetas são fontes importantes de reinfecção.
 Caso o tratamento seja ineficaz, recomenda-se

a prescrição via oral de fluconazol, 150 mg/dia,
Médico(a)
por 14 a 18 dias, ou cetoconazol, 200 mg/dia,
6
por 10 a 20 dias.
 Orientar a ordenha antes de cada mamada. Equipe

Reflexo de ejeção do leite exagerado
 Estimular a doação de leite materno. multiprofissional
 Por tratar de formação cística nos ductos

Galactocele mamários, o tratamento é feito com aspiração,
Médico(a)
no entanto frequentemente tem que ser extraído
cirurgicamente.
 Identificar a condição geralmente caracterizada

por: mama dolorosa, vermelha, quente e
edemaciada. Trata-se de processo inflamatório
de um ou mais segmento da mama, pode ou
não progredir para infecção bacteriana.
 A prevenção é semelhante ao ingurgitamento
mamário e fissuras.
 Não suspender o aleitamento.
Enfermeiro(a)/médic
 Esvaziar adequadamente as mamas; caso não o(a)
Mastite ocorra na mamada, realizar a ordenha manual.
Caso não haja regressão do quadro  Oferecer suporte emocional, repouso da mãe,
com o tratamento em 48 horas, líquidos abundantes, iniciar amamentação na
considerar a possibilidade de mama não afetada.
abscesso  Se dor ou febre, orientar dipirona, 500-1.000
mg, VO, 6/6 horas, OU paracetamol, 500-750
mg, VO, 6/6 horas, OU ibuprofeno, 300-600 mg,
6/6 horas.
Opções terapêuticas (antibioticoterapia):

 Cefalexina, 500 mg, VO, 6/6 horas – 10 dias;
 Amoxicilina, 500 mg, VO, 8/8 horas – 10 dias;
 Amoxicilina + ácido clavulânico (500 mg/125 Médico(a)
mg), VO, 8/8 horas – 10 dias;
 Eritromicina, 500 mg, VO, 6/6 horas – 10 dias,
em pacientes alérgicas aos demais
medicamentos.
 Reconhecer precocemente os sinais de alerta.

 Exige intervenção rápida, geralmente é causada
por mastite não tratada ou início tardio do
tratamento.
Abscesso mamário
 Drenagem cirúrgica.
Dor intensa, febre, mal-estar,
calafrios, presença de áreas de  Antibioticoterapia e esvaziamento da mama Médico(a)
flutuação à palpa afetada regularmente (descritos no manejo da
mastite infecciosa).
 Interrupção da amamentação na mama afetada
até a drenagem do abscesso e o início da
antibioticoterapia.
 Manutenção da amamentação na mama sadia.
123
3.2 Saiba Mais
 Sobre os cuidados no puerpério de baixo risco, consulte também o Caderno de Atenção

Básica no 32 – Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
 Sobre a megadose de vitamina A que deve ser administrada à puérpera antes da alta da
maternidade, em áreas endêmicas para a deficiência de vitamina A, consulte o Manual
de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A do
Ministério da Saúde:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_programa_nacional_vitamina_a_2ed
icao.pdf
 Sobre a visita domiciliar no puerpério e a primeira consulta ao recém-nascido:

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf
 Sobre o Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério SUS-SP, páginas 203-234:

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-
a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf
 Sobre alimentação e suplementação no puerpério, consulte o Manual Instrutivo das

Ações de Alimentação e Nutrição da Rede Cegonha:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf
 Sobre nutrição infantil, consulte o Caderno de Atenção Básica, nº 23, Saúde da Criança.
Também no CAB 23, consulte sobre a quimioprofilaxia para crianças contra a
tuberculose na seção “Situações em que há restrições ao aleitamento materno”:
http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/cadernoatenaaobasica_23.pdf
 Sobre os dez passos para o sucesso na amamentação, segundo orientações da

OMS/Unicef: http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm
 Sobre orientações sobre amamentação – dicas para dar o melhor alimento para seu
bebê:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/servicos/amamentacao/index.p
hp?p=1499
 Sobre o uso de medicamentos durante a amamentação:

http://www.redeblh.fiocruz.br/media/amdrog10.pdf
124
Referências
1 - BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. 1. ed., rev. Brasília, 2013.
(Caderno de Atenção Básica, nº 32). Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.
2 - BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil – Aleitamento materno e

alimentação. Brasília, 2009. (Caderno de Atenção Básica, n. 23). Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pd
f>. Acesso em: 12 mar. 2015.

2. ed. Brasília, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
4 - BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília, 2012.

(Caderno de Atenção Básica, nº 33). Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.
5 - BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher.

Brasília, 2001. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
6 - BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual. 5. ed. Brasília, 2012. (Série A.
Normas e Manuais Técnicos). Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
7 - BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual

técnico. Brasília, 2005. (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 5)

SUS-SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: SES/SP, 2010.
9 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Indicators for assessing infant and young child feeding
practices: conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington D.C.,
USA. Disponível em:
<http://www.who.int/nutrition/publications/iycf_indicators_for_peer_review.pdf>. Acesso em: 12
mar. 2015.
10 - BRASIL. Ministério da Saúde. Promovendo o aleitamento materno. 2. ed. rev. Brasília, 2007.
11 - GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: aspectos gerais. In: DUCAN, B. B. et al. Medicina

ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004. p. 219-231.
12 - GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: principais dificuldades e seu manejo. In: DUCAN, B. B.

et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 232-239.
13 - REGO, J. D. Aleitamento materno. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
14 - WORLD HEALTH ORGANIZATION; UNICEF. Breastfeeding and maternal medication:

recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. Geneva: WHO,
2002. Disponível em: < http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf?ua=1>. Acesso em: 12 mar.
2015.
125
PARTE 3 – PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
1 INTRODUÇÃO
A saúde sexual1 significa para os indivíduos a vivência livre, agradável, prazerosa e segura,
por meio de abordagens positivas da sexualidade humana e respeito mútuo nas relações sexuais,
valorização da identidade e das experiências individuais, das relações interpessoais e da vida,
independentemente de orientação sexual e identidades de gênero. Mulheres lésbicas e bissexuais
têm direito ao planejamento da vida sexual e reprodutiva, às tecnologias reprodutivas, ao aborto legal
e à assistência humanizada durante a gestação, o parto e o puerpério.
A saúde reprodutiva implica que a pessoa possa “ter uma vida sexual segura e satisfatória,
tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve
1
fazê-lo”. Devem, portanto, ser ofertados a homens e mulheres adultos, jovens e adolescentes
informação, acesso e escolha a métodos eficientes, seguros, permissíveis, aceitáveis e não
contrários à Lei nº 9.263/1996, além da oferta de outros métodos de regulação da fecundidade e o
direito ao acesso a serviços apropriados de saúde para o pré-natal, o parto e o puerpério.2, 3
O planejamento reprodutivo, chamado também de planejamento familiar, designa um conjunto

de ações de regulação da fecundidade, as quais podem auxiliar as pessoas a prever e controlar a
geração e o nascimento de filhos, e englobam adultos, jovens e adolescentes, com vida sexual com e
sem parcerias estáveis, bem como aqueles e aquelas que se preparam para iniciar sua vida sexual.4
As ações do planejamento reprodutivo ou planejamento familiar são definidas e amparadas pela Lei
nº 9.263/1996, que também estabelece penalidades e dá outras providências.2
As ações de planejamento reprodutivo são voltadas para o fortalecimento dos direitos sexuais
e reprodutivos dos indivíduos e se baseiam em ações clínicas, preventivas, educativas, oferta de
informações e dos meios, métodos e técnicas para regulação da fecundidade. Devem incluir e
valorizar a participação masculina, uma vez que a responsabilidade e os riscos das práticas
anticoncepcionais são predominantemente assumidos pelas mulheres.5
É importante atentar para as ações de planejamento reprodutivo das mulheres lésbicas e

bissexuais. Para esse grupo, o desejo ou o direito à maternidade precisa ser garantido, considerando
que técnicas de reprodução assistida como a inseminação artificial e a fertilização in vitro estão
disponíveis pelo SUS, independentemente do diagnóstico de infertilidade.
É a OMS quem define os critérios de elegibilidade dos métodos anticoncepcionais que

permitem escolher com segurança aquele(s) mais adequado(s) para cada pessoa (ver quadros 1 e 2).
As principais referências para este capítulo foram os documentos da OMS de 2010, 2011 e 2013.6, 7, 8
126
2 QUADRO-SÍNTESE NA ATENÇÃO À SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13
O QUE QUEM FAZ?

COMO FAZER?
FAZER?
Acolhimento  Identificar os motivos do contato da mulher. Equipe
com escuta
qualificada  Direcionar para o atendimento necessário. multiprofissional
Entrevista:
 Registrar os antecedentes pessoais obstétricos e patológicos (com atenção
especial às IST e às doenças cardiovasculares e metabólicas) – ver Quadro 2.
 Abordar, sempre que pertinente, as questões referentes às parcerias, à
identidade de gênero, à orientação sexual e à satisfação sexual pessoal ou do
casal. Equipe
 Questionar se há medicações em uso. multiprofissional
Avaliação  Investigar presença de dispaurenia e de sangramentos vaginais pós-coito ou
global anormais, principalmente se há intenção de uso do DIU.
 Questionar sobre o desejo de concepção ou anticoncepção por parte da mulher
ou do casal.
 Indagar sobre o conhecimento e uso prévio de métodos anticoncepcionais.
Exame físico geral e específico:
Enfermeiro(a)/
 Realizar se necessário, conforme o método de escolha e os critérios de médico(a)
elegibilidade – ver Quadro 2.
Educação em saúde:
 Orientar individual ou coletivamente pessoas em idade fértil (10-49 anos),
considerando os aspectos biopsicossociais relacionados ao livre exercício da
sexualidade e do prazer, além dos aspectos culturais e transgeracionais
relacionados à sexualidade e à reprodução. Equipe
multiprofissional
 Orientar acerca de temas importantes como direitos sexuais e direitos
reprodutivos, sexo seguro, métodos anticoncepcionais (quadros 2, 3 e 4),
papéis sociais e projeto de vida, reprodução humana assistida, atenção
humanizada ao abortamento, riscos implicados em certas práticas sexuais.
Indicação de preservativos:
 Orientar sobre o uso e formas de inserção dos preservativos masculinos e
femininos.
 Orientar sobre sua função como método de barreira e a importância da dupla
Equipe
proteção.
multiprofissional
 Ofertar preservativos masculinos e femininos para as usuárias e usuários.
 Atentar em especial para aquelas(es) desproporcionalmente afetadas(os) pelo
HIV/aids: profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens,
população transgênera e transexual, pessoas que utilizam substâncias
psicoativas injetáveis e população em privação de liberdade.
Abordagem de casais soro discordantes:
 Orientar para os cuidados preventivos, prestar esclarecimentos sobre os Enfermeiro(a)/
tratamentos disponíveis e sobre as medidas para o controle da infecção médico(a)
materna e para a redução da transmissão vertical do HIV.
 Acompanhar conjuntamente com o serviço de atenção especializada (SAE).
Escolha do método anticoncepcional:
 Orientar sobre os métodos anticoncepcionais existentes e disponíveis na
Atenção Básica.
Plano de  Informar a eficácia de cada método, sua forma de uso e possíveis efeitos
cuidados adversos. Enfermeiro(a)/
médico(a)
 Orientar sobre suas contraindicações diante de certos antecedentes clínicos
e/ou ginecológicos.
 Reforçar a importância do retorno para acompanhamento clínico conforme
método em uso e disponibilidade da usuária.
 Recomendar métodos de acordo com adequação e escolha informada da
usuária, considerando fatores individuais e contexto de vida dos usuários(as)
no momento da escolha do método.
Escolha do método contraceptivo de emergência:
 Informar sobre a forma de uso (ver quadro 5) e indicações (relação sexual sem
uso de preservativo ou falha do método em uso. Inclui também a indicação em
casos de violência sexual – ver capítulo 7, sobre Atenção às Mulheres em
Situação de Violência).
 Ofertar o método sempre que necessário, uma vez que é um direito da usuária.
Mulheres que mantenham relações sexuais ocasionalmente podem optar pelo
contraceptivo de emergência sem que isso lhe acarrete qualquer dificuldade de
acesso ao método.
127
Abordagem de jovens e adolescentes:
 Respeitar o sigilo profissional inerente à abordagem em saúde.
 Orientar sobre os métodos de escolha, reforçando a necessidade da dupla
proteção.
 Abordar as necessidades de jovens e adolescentes em educação sexual e
planejamento reprodutivo sem que haja a necessidade do acompanhamento de
pais ou responsáveis legais, exceto em caso de incapacidade daqueles.
Responsabilização da figura masculina na anticoncepção:
 Estimular a participação do casal no momento da escolha do método.
 Estimular a participação masculina nos demais momentos além da escolha do Equipe
método, como durante o acompanhamento de pré-natal e na saúde da criança. multiprofissional
 Orientar sobre direitos sexuais e reprodutivos para além do controle de
natalidade.
Abordagem da usuária ou do casal em possibilidade ou confirmação de gravidez
indesejada:
 Propor planejamento reprodutivo em caso de exame negativo de gravidez com
orientação para início de método anticoncepcional. Em caso de confirmação e
acompanhamento da gestação, propor métodos para posterior adesão (ver
sobre teste de gravidez no capítulo 1, seção 1.2 – Atraso menstrual e
amenorreias).
 Orientar sobre as consequências e fatores relacionados a um abortamento
inseguro: clínicas não equipadas e profissionais não capacitados; método
empregado; idade gestacional.
 Conversar e orientar acerca dos métodos que colocam a vida da mulher em
maior risco: 1) inserção de uma substância ou objeto (uma raiz, um galho, um
cateter) no útero; 2) dilatação e curetagem feitas de forma incorreta por
profissional não capacitado; 3) ingestão de preparados caseiros; 4) aplicação
de força externa.
 Informar e orientar para as principais consequências de abortamento
inseguro e acionar os demais membros da equipe ou serviços de saúde
especializados, quando necessário. A saber: óbito materno; hemorragia;
septicemia; peritonite; traumatismo do colo do útero e dos órgãos abdominais
etc.
 Acolher e acompanhar de forma humanizada a mulher com histórico de
abortamento.
128
3 FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1 – Escolha do método anticoncepcional1, 6, 7, 8, 9
ACOLHIMENTO
COM  Condições
Avaliação econômicas.
ESCUTA
QUALIFICADA
clínica  Estado de saúde e
Situação 1 – A Enfermeiro(a)/ condições clínicas
Equipe médico(a)
mulher, o homem correlacionadas.
multiprofissional
ou o casal  Aspirações
manifesta o desejo reprodutivas.
Relação de de iniciar uso de  Características da
cuidado e anticoncepção. Problematização
dos métodos personalidade da
construção de
confiança disponíveis mulher e/ou dos
Equipe parceiros e
Situação 2 – A multiprofissional parceiras.
mulher, o homem  Fatores culturais e
ou o casal religiosos.
manifesta o desejo  Outros fatores,
Abordagem em trocar o Escolha da como medo,
saúde sobre mulher, do dúvidas e
direitos sexuais Situação 3 – A homem ou vergonha.
mulher, o homem casal
ou o casal
manifesta o desejo
de interromper o
uso de Orientações e
anticoncepção. abordagem de Escolha e
Importante: dúvidas oferta do
- Priorizar a decisão da mulher Situação 4 – A Equipe método
de iniciar ou não o uso do multiprofission Enfermeiro(a)/
método anticoncepcional (não
mulher, o homem
al médico(a)
apenas no início da vida ou o casal
sexual). manifesta o não
- Levar em consideração que, desejo ou a não
muitas vezes, a escolha do demanda em iniciar
método por parte da mulher é uso de Manter vínculo para
resultado dos processos sociais anticoncepção. reavaliação do uso do
e históricos permeados de método escolhido.
sensações, emoções, “Volte quando quiser.”
recordações e fantasias vividas
Encoraje a mulher, o
por ela.
homem ou o casal para
Para mais informações: que se sinta à vontade
Ver os quadros da sessão para retornar quando
Informações Complementares e quiser – por exemplo, caso
os links disponíveis na sessão
Saiba Mais.
129
Fluxograma 2 – Esterilização voluntária feminina e masculina (métodos definitivos e
cirúrgicos)1, 2, 6, 9
Observações legais:
ACOLHIMENTO COM - A regulamentação da esterilização
ESCUTA QUALIFICADA feminina e masculina é feita pela Lei
Equipe multiprofissional Orientar outros nº 9.623/96 (Planejamento Familiar).
- Não se pode fazer a esterilização
métodos
por outro procedimento que não a LT
Relação de cuidado
anticoncepcionais. e a vasectomia.
e construção de Equipe - Não se pode realizar a laqueadura
confiança multiprofissional tubária (LT) nos períodos pós-parto
ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por
Abordagem em cesarianas sucessivas anteriores.
saúde sobre Não - No caso de pessoas incapazes, a
direitos sexuais
e planejamento
reprodutivo,
orientando sobre
todos os
Homem ou
mulher com Aguardar
capacidade civil prazo de 60
plena que tenha: Sim
dias entre a
1) Idade maior expressão
que 25 anos; do desejo da
Orientar sobre OU esterilização
a dificuldade de 2) Pelo menos ea
reversibilidade dois filhos
do método de vivos.
esterilização. Esterilização
Equipe Orientar sobre o masculina
multiprofissional preenchimento de (vasectomia)
documento que expresse Serviço de
a vontade do indivíduo referência
contendo informações
sobre o procedimento (e
riscos, efeitos colaterais, Esterilização
Orientar sobre a feminina
dificuldade de reversão dificuldade de reversão e
opções de contracepção (laqueadura
dos métodos definitivos tubária – LT)
Se houver dúvida, no momento da reversível). Esse
orientar sobre outros documento deve ser Serviço de
escolha do método. A referência
métodos LT e a vasectomia
contraceptivos (ver possuem baixa taxa de
quadros de 1 a 6 e reversibilidade cirúrgica
fluxogramas de 4 a 6). (na laqueadura tubária,
o sucesso da
reversibilidade pode
chegar a 30% dos
casos).
130
Fluxograma 3 – Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez – auxílio à
concepção1,11,12
Mulher com menos de 30

anos, mais de dois anos
ACOLHIMENTO de vida sexual ativa, sem
COM ESCUTA anticoncepção.
QUALIFICADA Encaminhar
Equipe para serviço
multiprofissional Mulher com 30 a 39 anos especializado
e mais de um ano de vida em infertilidade
sexual ativa, sem (maior
anticoncepção. complexidade
Se após em reprodução
avaliação humana)
inicial na Mulher com 40 a 49 anos, Enfermeiro(a)/
Avaliação e médico(a)
orientação Atenção mais de seis meses de
preconcepcio Básica vida sexual ativa, sem
nal na ocorrer anticoncepção.
Atenção alguma das
Básica (AB) situações a
seguir Se houver
Cônjuges em vida sexual dificuldade de
ativa, sem uso de acesso ao serviço
anticonceptivos, e que de referência,
possuem fator impeditivo iniciar abordagem
de concepção (obstrução do casal infértil na
tubária bilateral, AB (ver quadro 3.0
amenorreia prolongada, e 3.1)
azoospermia etc.), Médico(a)
independentemente do
tempo de união.
Exames complementares passíveis

Ocorrência de duas ou de serem solicitados na Atenção
Equipe mais interrupções Básica quando disponíveis ou
multiprofissional: gestacionais quando o serviço especializado
- Orientação subsequentes. não é de fácil acesso:
nutricional de Enfermeiro(a)/Médico(a):
diminuição do - Administração preventiva de 1) Para a mulher: dosagens
índice de massa ácido fólico (400µg ou 0,4 mg, hormonais (FSH para avaliação
corporal para VO/dia, pelo menos 30 dias antes de menopausa precoce – ver
mulheres com da concepção). Mulheres com capítulo Atenção às Mulheres no
sobrepeso e história de distúrbio de tubo neural Climatério e seção 1.2 no capítulo
obesidade e devem usar dose diária de 4mg, Assistência Atenção aos Problemas/Queixas
estímulo a hábitos iniciadas pelo menos 30 dias antes preconcepcional para mais Comuns em Saúde das
saudáveis da concepção. pessoas que vivem Mulheres), TSH, T4 livre e
(atividade física, - Investigação para com o HIV: prolactina).
cessação do toxoplasmose, sífilis e rubéola e - Visar às metas de 2) Para o homem: espermograma
tabagismo e de hepatite B/C para o casal (prover recuperação dos níveis
álcool e outras (se exame normal, solicitar
a imunização prévia à gestação, de linfócitos T-CD4+ e
drogas etc.). tanto para a mulher quanto para o histerossalpingografia para a
redução da carga viral
homem). parceira. Se exame anormal,
- Orientação de HIV circulante (níveis
quanto ao uso de repetir após um mês; mantido
- Oferecer a realização do teste indetectáveis)
medicamentos. anti-HIV para o casal. Para outras exame alterado, encaminhar ao
- Proporcionar o acesso especialista – urologia ou
- Avaliação das IST, ofertar tratamento sindrômico. a serviços
condições de
andrologia).
- Realização de colpocitologia especializados e a
trabalho, visando oncótica, de acordo com o técnicas de assistência
os riscos nos casos protocolo vigente. para a concepção em
de exposição a - Bom controle das condições casais HIV+
tóxicos ambientais. clínicas preexistentes, como o (soroconcordantes ou Sobre a adoção:
- Ensinar a diabetes, hipertensão arterial, sorodiscordantes) e a Qualquer pessoa com mais de 18
calcular o período epilepsia e HIV/aids medidas para a anos pode adotar,
ovulatório do ciclo (acompanhamento para prevenção prevenção da independentemente do estado civil.
(orientar para o de transmissão vertical). transmissão vertical do Para quem optar pela adoção,
registro sistemático - Suspender quaisquer métodos HIV (uso de orientar sobre o Cadastro Nacional
das datas das anticoncepcionais em uso e antirretrovirais na de Adoção (que conta com o
menstruações; avaliar a prática sexual do casal gestação, uso de AZT preenchimento de informações e
estimular para que (frequência de relações sexuais, no parto e para o recém-
documentos pessoais, antecedentes
o intervalo entre as prática de sexo vaginal com nascido exposto e a
gestações seja de,
criminais e judiciais), a ser feito em
ejaculação na vagina, uso inibição da
no mínimo, dois lubrificantes e de duchas após a amamentação) qualquer Vara da Infância e
anos). relação etc.). Juventude ou no fórum mais próximo.
131
Fluxograma 4 – Anticoncepcional oral combinado (AOC) e minipílula1, 6, 7, 8, 9
E se esquecer de tomar o AOC?

1 – Tomar uma pílula assim que se notar o esquecimento
Quando indicar? dela.
2 – Esqueceu uma ou duas pílulas ou atrasou o início da
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se nova cartela em um ou dois dias? Tomar uma pílula de
adolescente ou adulta, e se no climatério, que preencha os imediato e tomar a pílula seguinte no horário regular. Nesses
critérios de elegibilidade para anticoncepção com AOC ou casos, o risco de gravidez é muito baixo.
minipílula (ver quadro 2). A anticoncepção oral pode ser 3 – Esqueceu de tomar três ou mais pílulas? Tomar uma
fornecida à mulher em qualquer momento para que inicie a pílula de imediato e utilizar outro método contraceptivo de apoio
ingestão posteriormente. Não há motivo para que isso não por sete dias. Caso a usuária tenha feito sexo nos últimos cinco
seja feito. dias, avaliar necessidade de uso do anticoncepcional de
- Não necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ou emergência. Se o esquecimento tiver ocorrido na 3ª semana da
pélvico para iniciar o uso. cartela, iniciar nova cartela após sete dias.
- Aquelas infectadas com o HIV, que tenham aids ou estejam 4 – Vômitos ou diarreia? Se vomitar nas primeiras duas horas
em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar os AOC com após tomar o AOC, pode tomar outra pílula assim que possível.
segurança. Incentive-as a também utilizarem preservativos Continuar tomando as pílulas normalmente. Se estiver
(dupla proteção). vomitando ou com diarreia por mais que dois dias, seguir as
instruções do tópico 3.
Quais os efeitos
Como utilizar? colaterais/adversos mais comuns?
AOC: iniciar preferencialmente Alterações da menstruação, náuseas

AOC e ou tonturas, alterações do peso
entre o 1º e o 5º dia do ciclo
MINI (AOC), alterações de humor ou no
menstrual. Manter o intervalo de
PÍLULA desejo sexual, acne (AOC), cefaleia
sete dias entre as cartelas, no
caso do AOC monofásico. comum (AOC), dores de cabeça com
Minipílula: ingerir 1 comprimido enxaqueca, sensibilidade dos seios,
ao dia sem intervalo entre as dor aguda na parte inferior do
cartelas. abdômen (minipílula) etc. Ver mais
informações no quadro 6.
O que orientar? Quando começar? Se após gestação:

- Se está mudando de - Amamentando de forma exclusiva ou
- A eficácia do método depende da método não hormonal: a
não, com mais de seis semanas do
usuária; qualquer momento do
mês. Se em uso do DIU, parto: iniciar a minipílula a qualquer
- Não protege contra doenças
iniciar imediatamente momento se há certeza razoável de que
sexualmente transmissíveis (IST);
após retirada. Utilizar não está grávida. Método de apoio por sete
- AOC: tomar uma dose
método de apoio por sete dias. Em geral, os AOCs não são usados
diariamente, se possível sempre dias; em mulheres nos primeiros seis meses do
no mesmo horário. Iniciar nova - Mudança de método pós-parto que estejam amamentando.
cartela no dia certo. Iniciar o AOC hormonal: - Após aborto (espontâneo ou não):
no meio do ciclo menstrual não é imediatamente. Se estiver
imediatamente. Se iniciar nos sete dias
contraindicado, mas pode mudando de injetáveis,
poderá iniciar quando a depois de aborto, não necessita de método
provocar alterações menstruais
injeção de repetição já de apoio. Se mais que sete dias, iniciar
naquele ciclo;
tiver sido dada; desde que haja certeza razoável de que a
- Minipílula: tomar uma dose
- Ausência de mulher não está grávida;
diariamente, se possível sempre menstruação (não - Não amamentando: 1) para início de
no mesmo horário, sem relacionada ao parto): AOC: pode iniciar o uso de AOC em
interrupções. É um método com se não grávida, a qualquer momento após o 21º dia do pós-
boa eficácia se associado à qualquer momento. Uso
parto, desde que com certeza razoável de
amamentação. de método de apoio por
sete dias; que não está grávida; 2) Para início de
- Após uso de ACE minipílula: se menos de quatro semanas
(anticoncepção de do parto, começar a qualquer momento
emergência): tomar ou (sem necessidade de método de apoio) –
reiniciar uso no dia em não é um método muito eficaz para
que parar de tomar a mulheres que não estão amamentando.
ACE. Uso de método de
apoio por sete dias.
132
Fluxograma 5 – Anticoncepção injetável (AI) trimestral e mensal1, 6, 7, 8, 9
Quando indicar? - No caso do AI trimestral: independentemente do atraso, ela deve retornar

- Para toda e qualquer para a próxima injeção. Se o atraso foi maior do que duas semanas, ela
mulher, deve abster-se de fazer sexo ou utilizar método de apoio até que receba uma
independentemente se injeção. Poderá tomar pílulas de AHE se o atraso foi maior do que duas
adolescente ou adulta, semanas e ela tenha feito sexo desprotegido nos últimos cinco dias. Se o
que preencha os critérios atraso for de mais de duas semanas, poderá receber a injeção seguinte
de elegibilidade para se: houver certeza que não está grávida (ela não fez sexo nas duas semanas
anticoncepção com o AI após o período em que ela deveria ter recebido sua última injeção ou utilizou
de escolha. método de apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo desprotegido nas duas
- Não necessita realizar semanas após o período em que ela deveria ter tomado sua última injeção); ou
colpocitologia, exame de se ela estiver em amamentação de forma exclusiva ou quase e deu à luz há
mamas ou pélvico para menos de seis meses. Ela precisará de método de apoio nos primeiros sete
iniciar o uso. dias após a injeção. Se a usuária estiver mais que duas semanas atrasada e
- Aquelas infectadas com não atender aos critérios citados, medidas adicionais (como o teste rápido para
o HIV, que tenham aids gravidez) poderão ser tomadas para que se tenha certeza razoável de que ela
ou estejam em terapia não está grávida.
antirretroviral (ARV) - No caso do AI mensal: se houver menos de sete dias em atraso, realizar a
podem utilizar os AIs com próxima aplicação sem necessidade de testes, avaliação ou método de apoio.
segurança. Incentive-as a Se atrasar mais de sete dias, poderá receber a injeção seguinte se: houver
utilizarem preservativos certeza que não está grávida (ela não fez sexo nas duas semanas após o
juntamente com os período em que deveria ter recebido sua última injeção ou utilizou método de
injetáveis. apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo desprotegido nas duas semanas
após o período em que ela deveria ter tomado sua última injeção). Ela
precisará de método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção. Se a
usuária estiver mais que sete dias atrasada e não atender aos critérios acima,
medidas adicionais (como o teste rápido para gravidez) poderão ser tomadas
para que se tenha certeza razoável de que ela não está grávida.
Como utilizar?
- Se trimestral, a
cada três meses (13 Quais os efeitos colaterais/adversos mais
semanas). Se AI comuns?
mensal, a cada TRISMESTRAL Alterações da menstruação, alterações do peso (AI
quatro semanas (30 e MENSAL mensal), alterações de humor ou no desejo sexual
dias); (AI trimestral), cefaleia comum, dores de cabeça
- O AI trimestral pode com enxaqueca, sensibilidade dos seios (AI
ser adiantado ou mensal) etc. Ver mais informações no Quadro 6.
atrasado em até
duas semanas; o AI
mensal pode ser
adiantado ou
atrasado em até 7
Se após gestação:
dias.
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente
para AI trimestral: se não houve retorno da menstruação, iniciar a
qualquer momento se há certeza razoável de que não está
grávida. Método de apoio por 7 dias.
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente
O que orientar?
para AI mensal: atrase a primeira injeção até completar seis
- Para maior eficácia, Quando semanas depois do parto ou quando o leite não for mais o alimento
é importante aplicar começar?
principal do bebê – o que ocorrer primeiro.
no intervalo correto. - A usuária - Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente. Se mais que
- No caso do AI pode começar sete dias, iniciar desde que haja certeza razoável de que não está
trimestral, o retorno à o uso a grávida (método de apoio por sete dias)
fertilidade é gradual, qualquer - Não amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de quatro
mas pode apresentar momento se semanas, iniciar a qualquer momento (sem necessidade de
alguma demora. houver certeza método de apoio); 2) para AI mensal, se menos de quatro
- Não protege contra razoável de semanas do parto, iniciar a qualquer momento a partir do 21º do
doenças que não está parto; 3) para ambos AI, se mais que quatro semanas do parto,
sexualmente grávida. iniciar a qualquer momento desde que com certeza razoável de
transmissíveis (IST). Utilizar método que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, começar
de apoio por tal como mulheres que apresentam ciclos menstruais.
sete dias.
133
Fluxograma 6 – DIU de cobre1, 6, 7, 8, 9
Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher,
independentemente se adolescente ou
adulta, que preencha os critérios de
elegibilidade para anticoncepção o DIU de
cobre.
- Mulheres que tenham risco de contrair ou
estejam infectadas com o HIV, ou que
tenham aids e que estejam em terapia
antirretroviral (ARV) e estejam clinicamente
bem podem colocar o DIU com segurança.
As usuárias de DIU com aids devem ser
reavaliadas sempre que surgirem sintomas
adversos, como dor pélvica ou corrimento,
na unidade básica (monitorização para Quais os efeitos colaterais/adversos
doença inflamatória pélvica). mais comuns?
Alterações da menstruação, dor aguda na
parte inferior do abdômen, cólicas e dor,
possibilidade de anemia, possibilidade de
perfuração uterina etc. Ver mais
informações no Quadro 6.
O que orientar?
- Possui alta eficácia.
- Proteção de longo prazo contra gravidez
(duradouro).
- A mulher retorna rapidamente à fertilidade DIU DE
quando retirado o dispositivo. COBRE Se após gestação:
- Não protege contra doenças sexualmente - Logo após o parto: a qualquer momento
transmissíveis (IST). até 48 horas depois de dar à luz (exigirá
um profissional com treinamento específico
em inserção pós-parto). Se já se passaram
mais de 48 horas após o parto, retarde a
inserção do DIU por quatro semanas ou
mais.
- Após quatro semanas do parto: ela
poderá colocar o DIU a qualquer momento
Quando colocar? desde que haja certeza razoável de que
não está grávida. Se a menstruação tiver
- Se apresenta ciclos menstruais: a retornado, ela poderá colocar o DIU como
qualquer momento do mês. Caso se aconselhado para mulheres que
passaram mais de 12 dias do início da apresentem ciclos menstruais.
menstruação, poderá colocar o DIU a - Após aborto (espontâneo ou não):
qualquer momento desde que se certifique a imediatamente se houver certeza razoável
não possibilidade de gravidez. Não há de que não está grávida e não houver
necessidade de método de apoio. infecção. Não há necessidade de um
- Se está mudando de outro método: a método de apoio.
qualquer momento se estiver usando o outro - Se houver infecção, trate-a ou
método de forma consistente e correta ou encaminhe a usuária e ajude-a a escolher
ainda se houver certeza razoável de que não outro método. Se ela ainda quiser colocar
está grávida. Não há necessidade de o DIU, ele poderá ser inserido após a
método de apoio. infecção ter desaparecido completamente.
- Após tomar AHE: o DIU pode ser inserido A inserção de DIU após aborto no segundo
imediatamente após o uso. trimestre exige treinamento específico.
Caso não haja alguém com este
treinamento, retarde a inserção por no
Nota * A inserção de DIU pode ser realizada por médico(a) e enfermeiro(a). O enfermeiro, após treinamento e cumprindo o disposto
na Resolução COFEN nº 358/2009, está apto a realizar consulta clínica e a prescrever e inserir o DIU como ações intraconsulta.14
134
4 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Quadro 1 – Categorias da OMS para os critérios de elegibilidade de métodos contraceptivos6
CATEGORIA AVALIAÇÃO CLÍNICA PODE SER USADO?
Categoria 1 Pode ser usado em qualquer circunstância.

SIM
Categoria 2 Uso permitido, em geral.
O uso geralmente não é recomendado. Exceção feita para quando outros

Categoria 3
métodos indicados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis. NÃO
Categoria 4 Não deve ser usado (risco inaceitável).
Fonte: OMS (2009).
Quadro 2 – Critérios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condição clínica6
ANTICONCEPCIONAL
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL DIU DE MÉTODOS DE
MINIPÍLULA
CONDIÇÃO ATUAL ORAL* Combinado Progestágeno COBRE BARREIRA**
(mensal) (trimestral)
1
Idade < 40 anos 1 1 1 1 1
A: 2
Idade > = 40 anos 2 2 2 1 1 1
Não aplicável
(preservativo
Gravidez B B C C 4 deve ser utilizado
pela dupla
proteção)
1
Amamentação: (diafragma não
D: 1
menos de 6 sem do 4 4 3 3 aplicável se <= 6
E: 3
parto semanas pós-
parto)
Amamentação: 6
sem a 6 meses do 3 3 1 1 1 1
parto
Amamentação: mais
2 2 1 1 1 1
de 6 meses do parto
Obesidade 2 2 1 1 1 1
IST (exceto HIV e F: 4
1 1 1 1 1
hepatite) G: 2
Fumo: <35 anos 2 2 1 1 1 1
Fumo: >= 35 anos;
3 3 1 1 1 1
<= 15 cigarros/dia.
Fumo: >= 35 anos; >
4 4 1 1 1 1
15 cigarros/dia.
Não aplicável
(não é necessário
HAS sem para a segurança
3 3 2 2 1
acompanhamento do método o
acompanhamento
da HAS)
HAS controlada em
3 3 2 1 1 1
acompanhamento
HAS: PAS 140-159 e
3 3 2 1 1 1
PAD 90-99 mmHg
HAS com PAS>160
4 4 3 2 1 1
e PAD>=100 mmHg
HAS + portadora de
4 4 3 2 1 1
doença vascular
História atual de
4 4 3 3 1 1
TEP/TVP
Histórico TEP/TVP +
uso atual de 4 4 2 2 1 1
anticoagulante oral
História prévia de
4 4 2 2 1 1
TEP/TVP
135
ANTICONCEPCIONAL
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL DIU DE MÉTODOS DE
MINIPÍLULA
CONDIÇÃO ATUAL ORAL* Combinado Progestágeno COBRE BARREIRA**
(mensal) (trimestral)
2 (introdução
do método)
Isquemia cardíaca
4 4 3 3 1 1
(prévia ou atual)
(manutenção
do método)
2 (introdução
do método)
AVC (prévio ou
4 4 3 3 1 1
atual)
(manutenção
do método)
Dislipidemias 2/3 2/3 2 2 1
Diabetes há mais de
20 anos OU com
doença vascular 3/4 ¾ 3 2 1
(nefro, retino ou 1
neuropatias)
2 (introdução 1 (introdução
2 (introdução do
do método) do método)
Enxaqueca sem método)
3 2 2 1 1
aura (<35 anos) 3 (manutenção do
(manutenção (manutenção
método)
3 (introdução 2 (introdução 2 (introdução
3 (introdução do
do método) do método) do método)
Enxaqueca sem método)
4 3 3 1
aura (>= 35 anos) 4 (manutenção do 1
(manutenção (manutenção (manutenção
método)
do método) do método) do método)
2 (introdução 2 (introdução
Enxaqueca com 4 (introdução do 4 (introdução
3 3 1 1
aura método) do método)
(manutenção (manutenção
Câncer (CA) de
4 4 4 4 1
mama atual
Histórico de CA de
mama – ausência de
3 3 3 3 1
evidência por 5
anos
Uso atual de
3 2 1 3 1
anticonvulsivantes**
Fonte: OMS (2010).

Legenda:
A – O DIU de cobre é categoria 2 para mulheres com idade menor ou igual a 20 anos pelo maior risco de expulsão (maior índice de
nuliparidade) e por ser faixa etária considerada de maior risco para contrair IST.
B – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez.
C – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez, MAS ainda não está definida a relação entre o uso do acetato de medroxiprogesterona na gravidez e
os efeitos sobre o feto.
D – O DIU de cobre é categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que não haja
infecção puerperal (cat. 4); b) For introduzido após quatro semanas do parto.
E – O DIU de cobre é categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas após o parto.
F – Categoria 4 para colocação de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamídia ou gonorreia.
G – Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre é categoria 2, se o caso for continuação do método (usuária desenvolveu a
condição durante sua utilização), ou se forem outras IST que não as listadas na letra.
Notas:
* Anticoncepcionais com dose menor ou igual a 35 mcg de etinilestradiol.
** Diafragma, preservativo masculino, feminino e espermicida.
*** Anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitúricos, primidona. Não entra nessa lista o ácido
valproico.
136
Quadro 3 – Métodos contraceptivos ofertados pelo SUS1
DEFINITIVOS (ESTERILIZAÇÃO)
Feminino (ligadura tubária) Masculino (vasectomia)
TEMPORÁRIOS (REVERSÍVEIS)
Métodos de barreira
Diafragma Preservativo masculino DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre)
Métodos hormonais
Via de administração Tipos Apresentação
Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15

Combinado (monofásico) – AOC
mg
Hormonais orais Minipílulas Noretisterona 0,35 mg
Pílula anticoncepcional de
Levonorgestrel 0,75 mg
emergência (AHE)
Enantato de norestisterona 50 mg + valerato

Mensais (combinado)
de estradiol 5 mg
Hormonais injetáveis
Trimestrais (progestágeno) Acetato de medroxiprogesterona 150 mg
Fonte: OMS (2010).

Observação: lembrar que algumas localidades podem ofertar outros métodos contraceptivos (conforme Remume) além dos previstos pelo
Ministério da Saúde (Rename).
Quadro 4 – Taxas de falha dos métodos contraceptivos6 – Índice de Pearl*
USO TÍPICO** USO PERFEITO

MANUTENÇÃO DO
MÉTODO (EFETIVIDADE DO (EFICÁCIA DO
USO APÓS 1 ANO
MÉTODO) MÉTODO)
Sem método 85 85
Diafragma com espermicida 16 6 57
Preservativo feminino 21 5 49
Preservativo masculino 15 2 53
AOC
Minipílula (durante 8 0,3 68
lactação)
Injetável de progestágeno 3 0,3 56
Injetável combinado 3 0,05 56
DIU de cobre 0,8 0,6 78
Esterilização feminina 0,5 0,5 100
Esterilização masculina 0,15 0,10 100
Fonte: OMS (2010).

Notas:
* O índice de Pearl avalia a eficácia de um método (nº de falhas que ocorreram com a utilização de determinado método ao fim de um ano
em 100 mulheres). Quanto menor o índice de Pearl, maior é a eficácia de um método. Métodos de maior eficácia são aqueles com índice de
Pearl menor que 1 (coloridos de laranja nesta sessão).
** Uso típico – é a forma costumeira, corriqueira, habitual do uso do método e que está sujeita a esquecimento, vômitos, diarreia etc.
Observação: método contraceptivo é considerado método de apoio quando é associado àquele que já em uso para se potencializar a
efetividade da anticoncepção. Exemplos: métodos comportamentais como a abstenção sexual, preservativo masculino e feminino.
137
Quadro 5 – Anticoncepção hormonal de emergência – AHE1, 6, 7, 8, 9
INFORMAÇÕES E PRAZO DE INÍCIO DA

MÉTODO ESQUEMA TERAPÊUTICO
ANTICONCEPÇÃO
Caso haja vômitos até uma hora após a

1,5 mg de levonorgestrel, dose única, via oral ingestão dos comprimidos, repetir a dose
Levonorgestrel (preferencialmente*) após uso de um antiemético e de se
(comprimidos de 0,75) OU alimentar
1 comprimido de 0,75 mg, de 12 em 12 horas,

via oral (total de 2 comprimidos) Iniciar de preferência nas primeiras 72 horas.
Limite de cinco dias
Fonte: OMS (2010).

Nota:
* O AHE pode ser usado por via vaginal caso a mulher esteja desacordada, como em casos em que ela tenha sido vítima de violência.
Observação: a eficácia (índice de Pearl) é, em média, de 2%. O índice de efetividade para cada ato sexual desprotegido é de 75% (ou seja,
para cada quatro relações sexuais desprotegidas, o método é capaz de prevenir três gestações).
Quadro 6 – Como lidar com problemas na contracepção?7,9
COMUM EM QUAIS
SITUAÇÃO O QUE FAZER?
MÉTODOS?
Ausência ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos

inesperados e incomodam a usuária): é comum sangramento irregular ou a
ausência de sangramento em mulheres em uso de métodos hormonais (a
amenorreia é normal se a mulher estiver amamentando; no uso de injetáveis
AOC trimestrais, é comum que surja a amenorreia com o tempo). Não são
prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos
Minipílula primeiros meses de uso. Garantir que a usuária esteja fazendo uso do método
Injetável trimestral corretamente. Se há ausência de sangramento, garantir que ela não está
(progestágeno) grávida. Se há suspeita de gravidez, instruir a interromper o método caso
se confirme.
Injetável mensal
(combinado) No sangramento irregular em uso de AOC, orientar o uso correto e de
preferência sempre no mesmo horário. Pode-se tentar o uso de AINE para
DIU de cobre
alívio em curto prazo. Na persistência da queixa, avaliar a possibilidade da
troca da fórmula do AOC por anovulatório com maior concentração de
etinilestradiol ou, se já em uso de AOC com 30-35 mcg de EE, avaliar uso de
AOC bifásicos ou trifásicos. Caso se suspeite de que algo esteja errado,
considerar condições subjacentes não relacionadas ao uso do AOC.
AOC Sangramento vaginal inexplicável (que sugere problema médico não

relacionado ao método) ou sangramento intenso ou prolongado:
Minipílula encaminhar ou avaliar de acordo com o histórico e exame pélvico. Diagnosticar
Alterações DIU de cobre e tratar da maneira apropriada. Ela poderá continuar tomando o
da anticoncepcional enquanto seu problema estiver sendo avaliado. Se o
Injetável mensal
menstruação sangramento é causado por IST ou inflamação pélvica, ela poderá continuar
(combinado)
tomando o anticoncepcional durante o tratamento.
Menstruação intensa ou prolongada (o dobro do normal ou duração maior

que oito dias): de modo geral, não é algo prejudicial e normalmente perde a
intensidade ou cessa após alguns meses. Para obter modesto alívio de curto
Minipílula prazo, seguir as recomendações para sangramento irregular. Para evitar que
Injetável trimestral ocorra anemia, sugerir suplementação de ferro e dizer que é importante que ela
(progestágeno) coma alimentos que contenham ferro. Se o sintoma persistir ou começar
após vários meses de menstruação normal ou ausência dela, ou caso se
Injetável mensal suspeite que haja algo errado por outros motivos, deve-se considerar as
(combinado) condições subjacentes que não estejam relacionadas ao uso do método. Se
DIU de Cobre em uso de injetável de progestágeno, para obter alívio em curto prazo,
avaliar uma das alternativas: 1) AOC, tomando uma pílula diariamente por 21
dias, iniciando quando sua menstruação começar; e 2) 50 µg de etinilestradiol
diariamente por 21 dias, iniciando quando sua menstruação começar.
No caso da náusea, sugerir ingerir os comprimidos na hora de dormir ou junto

Náuseas ou AOC do alimento. Na persistência: considerar soluções localmente disponíveis.
tonturas Minipílula Considerar uso estendido e contínuo caso a náusea ocorra após iniciar nova
cartela de AOC.
Alterações AOC e injetável mensal

Analise a dieta e aconselhe conforme necessidade.
de peso (combinado)
Se há alteração do humor na semana em que a mulher não toma o hormônio

Alterações AOC (nos sete dias em que a mulher não toma pílulas hormonais no uso do AOC,
de humor ou Minipílula por exemplo), avaliar uso estendido e contínuo. Questione sobre mudanças em
no desejo Injetável trimestral sua vida que pudessem afetar o humor ou a libido. Alterações agudas no
sexual (progestágeno) humor necessitam de atendimento. Considerar as soluções localmente
disponíveis.
138
COMUM EM QUAIS
MÉTODOS?
A acne em geral melhora em uso do AOC, mas pode agravar em algumas

mulheres. No caso do AOC, se a acne persistir, avaliar a possibilidade de outra
Acne AOC fórmula de AOC contendo acetato de ciproterona ou drospirenona, se possível
e para que tome as pílulas por três meses. Considerar as soluções localmente
disponíveis.
AOC
Sugerir um analgésico. Se a cefaleia ocorre na semana em que ficam sem
Injetável trimestral
Cefaleia hormônios, considerar uso estendido e contínuo. Deve-se avaliar quaisquer
(progestágeno)
comum dores de cabeça que se agravem ou ocorram com maior frequência durante o
Injetável mensal uso do método contraceptivo.
(combinado)
AOC e minipílula Com o aparecimento da enxaqueca, com ou sem aura, independentemente da

Dores de Injetável mensal idade da mulher, deve-se interromper o uso do método se houver estrógeno.
cabeça com (combinado) Orientar na escolha de método contraceptivo sem estrógeno (minipílula,
enxaqueca Injetável trimestral injetável trimestral, DIU etc.). Se enxaqueca com aura, o injetável com
(progestágeno) progestágeno é categoria 3 para manutenção do método (suspender).
AOC
Recomendar uso de sutiã firme (inclusive durante atividade física). Orientar uso
Sensibilidade Minipílula
de compressas quentes ou frias. Sugira um analgésico. Considerar soluções
dos seios Injetável mensal localmente disponíveis.
(combinado)
Ficar atento a sinais de gravidez ectópica. Ficar atento a sinais de doença

inflamatória pélvica (DIP) e iniciar o tratamento imediatamente se confirmada a
Dor aguda na Minipílula hipótese. Realizar exames abdominais e pélvicos. Iniciar o tratamento
parte inferior DIU de cobre rapidamente. Não há necessidade de retirar o DIU caso a mulher queira
do abdômen ACE continuar a usá-lo (exceto em caso de doença inflamatória pélvica – ver
capítulo 1, sobre as queixas mais comuns). Caso deseje retirar, realizar a
retirada após início do tratamento.
É comum que a mulher sinta um pouco de cólicas e dor um ou dois dias após a
colocação do DIU. As cólicas também são comuns nos primeiros três a seis
meses de uso do DIU, particularmente durante a menstruação. De modo geral,
não é algo prejudicial e normalmente diminui com o tempo. Sugerir um
analgésico, de preferência um anti-inflamatório não esteroidal ou hioscina. Se
ela também tiver menstruação intensa ou prolongada, não deverá utilizar
aspirina (pode aumentar o sangramento).
DIU de cobre
Cólicas e dor Se as cólicas continuarem e ocorrerem fora da menstruação:
Avaliar se há problemas de saúde subjacentes e tratá-los ou encaminhar; se
não for constatado nenhum problema subjacente e as cólicas forem agudas,
converse sobre a possibilidade de retirar o DIU; se o DIU removido tiver
aparência distorcida ou se dificuldades durante a remoção sugerirem que o DIU
estava fora da posição correta, explicar à usuária que ela poderá colocar novo
DIU, o qual possivelmente lhe causará menos cólicas.
O DIU de cobre pode contribuir para um quadro de anemia caso a mulher já

Possibilidade tenha baixo teor de ferro no sangue antes da inserção, pois o DIU pode
DIU de cobre
de anemia provocar menstruação mais intensa. Se necessário e se possível, fornecer
suplementação de ferro e orientar dieta rica em ferro.
Se houver suspeita de perfuração no momento da inserção ou sondagem

Suspeita de
do útero, interrompa o procedimento imediatamente (e remova o DIU caso
perfuração DIU de cobre
tenha sido inserido). Se houver suspeita de perfuração uterina, encaminhe a
uterina
usuária para avaliação com um clínico experiente em remoção do DIU.
Se o DIU sair parcialmente, remova-o. Se a usuária relatar que o DIU saiu

completa ou parcialmente, conversar com a usuária e questionar se ela deseja
outro DIU ou método diferente (ajude na escolha de novo método se ela
Expulsão do preferir). Caso ela queira outro DIU, ela poderá colocá-lo a qualquer momento
DIU DIU de cobre se houver certeza razoável de que não está grávida. Caso se suspeite de
expulsão total e a usuária não souber se o DIU saiu ou não, encaminhá-la para
uma radiografia ou ultrassom a fim de avaliar se o DIU se deslocou para a
cavidade abdominal. Fornecer a ela método de apoio para ser usado durante
este período.
Perguntar à usuária: se e quando ela viu o DIU sair; quando ela sentiu os fios
pela última vez; quando ela teve sua última menstruação; se ela tem algum
sintoma de gravidez; se ela usou método de apoio desde que deu pela falta
dos fios.
Ausência Sempre iniciar com procedimentos menores e seguros e agir com suavidade.
dos fios DIU de cobre Verificar se há fios nas dobras do canal cervical. Em metade dos casos de
ausência dos fios de um DIU, eles podem ser encontrados no canal cervical.
Se não se conseguir localizar os fios no canal cervical, ou eles subiram para o
útero ou o DIU foi expelido sem se notar, excluir a possibilidade de gravidez
antes de tentar procedimentos mais invasivos. Solicitar ultrassonografia pélvica
para verificar a presença do DIU. Fornecer a ela método de apoio para ser
usado no período caso o DIU tenha saído.
139
COMUM EM QUAIS
MÉTODOS?
Explicar que isso acontece algumas vezes quando os fios são cortados curtos
demais.
O parceiro Se o parceiro achar que os fios incomodam, apresente algumas opções:
sente os fios – Os fios podem ser cortados ainda mais de modo a não ficarem para fora no
do DIU DIU de cobre canal cervical. O parceiro dela não sentirá os fios, mas a mulher não poderá
durante o verificar os fios de seu DIU.
sexo
– Se a mulher deseja poder verificar os fios do seu DIU, este pode ser
removido e um novo ser colocado em seu lugar (para evitar desconforto, os fios
devem ser cortados de modo a ficarem 3 centímetros para fora do cérvix).
Fonte: OMS e Febrasgo.7, 9
5 SAIBA MAIS
 Sobre a lei que trata e garante o direito ao planejamento reprodutivo/familiar:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm
 Sobre a portaria que institui o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento no

âmbito do SUS: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/GM-569.htm
 Sobre a portaria que institui, no âmbito do SUS, a Política Nacional de Atenção Integral
em Reprodução Humana Assistida:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_426_ac.htm
 Sobre a portaria que institui a Rede Cegonha no SUS:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
 Sobre a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada.pdf
 Sobre discussões que envolvem o papel social da mulher vinculado à reprodução:

Vídeo Vida Maria: https://www.youtube.com/watch?v=r2peevqshe4
 Sobre conteúdos relativos à saúde sexual e reprodutiva voltados para a Atenção

Básica: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
 Sobre como são os métodos contraceptivos ofertados pelo SUS, veja o Caderno de
Atenção Básica nº 26:
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
 Sobre a portaria que trata sobre os serviços de reprodução humana assistida no SUS,
consulte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_426_ac.htm
 Sobre os métodos anticoncepcionais e os critérios de elegibilidade da OMS, consulte

documento de 2010:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1
 Sobre a saúde e o planejamento reprodutivos, acesse o Manual da OMS de 2011:

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/.
 Sobre os riscos do abortamento inseguro, acesse o documento da OMS de 2013, sobre

abortamento seguro:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf?ua=1
140
REFERÊNCIAS
1- BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília, 2010. (Caderno
de Atenção Básica, n. 26). Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf>.
2- BRASIL. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição

Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 10, p. 1-3, 12 jun. 1992. Disponível
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm>.
3- BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito

do Sistema Único de Saúde – SUS – a Rede Cegonha, a ser implantada em todas as
Unidades Federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, n. 121, p. 109-111, 27 jun. 2011. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>.
4- HEILBORN, Maria Luiza et al. Assistência em contracepção e planejamento reprodutivo na

perspectiva de usuárias de três unidades do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de
Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, supl. 2, 2009.
5- CARVALHO, Marta Lúcia O.; PIROTTA, Katia Cibelle Machado; SCHOR Neia. Apoio: a
forma predominante de participação masculina na regulação da fecundidade do casal.
Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 9, n. 1-2, jan./dez. 2000. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v9n1-2/05.pdf>.
6- ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Medical eligibility criteria for contraceptive use.

4th Ed. Geneva, 2009. Disponível em:
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1>.
7- ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Family planning: a global handbook for providers.

Geneva, 2011. Disponível em:
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9780978856373_eng.pdf>.
8- ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Abortamento seguro: orientação técnica e de

políticas para sistemas de saúde. 2. Ed. Geneva, 2013. Disponível em:
<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf>.
9- FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA –

FEBRASGO. Manual de anticoncepção da Febrasgo. Femina, v. 37, n. 9, 2009. Disponível
em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Femina-
v37n9_Editorial.pdf>.
10 - HIV: science and stigma. The Lancet, v. 384, n. 9.939, p. 207, 2014. Disponível em:
<http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61193-4/fulltext>. Acesso
em: 10 dez. 2014.
11 - FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA –

FEBRASGO. Manual de orientação de reprodução humana. Rio de Janeiro, 2011.
Disponível em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-
content/uploads/2013/05/Manual_de_Reproducao_-Humana.pdf>.
12 - CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Cadastro Nacional de Adoção. Brasília, 2009.

Disponível em: <http://www.cnj.jus.br/images/programas/cadastro-adocao/guia-usuario-
adocao.pdf>.
13 - BEYRER, C. et al. An action agenda for HIV and sex workers. The Lancet, v. 385, n. 9.964,
p.287-301, 17. jan. 2015.
14 - BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer nº 17/2010. Trata-se de

encaminhamento dos documentos em epígrafe pela Secretaria do Cofen, para análise e
emissão de Parecer sobre a “viabilidade dos Enfermeiros realizarem procedimentos com
Medicamentos e Insumos para Planejamento Familiar Reprodutivo”. Brasília, 11 nov. 2010.
Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/parecer-n-172010-cofen-ctln_6148.html>. Acesso
em: 21 set. 2015.
15 - BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre

a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e dá outras providências. Brasília, 15 out. 2009. Disponível em:
<http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 21 set. 2015.
141
PARTE 4 – PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, o câncer de colo do útero, também chamado de câncer cervical, é o quarto tipo de
câncer mais comum entre as mulheres.¹ Com exceção do câncer de pele, esse tumor é o que
apresenta maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente.¹
Atingir alta cobertura no rastreamento da população definida como alvo é o componente mais
importante para que se obtenha significativa redução da incidência e da mortalidade por câncer de
colo do útero. Estima-se que 12% a 20% das brasileiras entre 25 e 64 anos nunca realizaram o
exame citopatológico, que é a principal estratégia de rastreamento do câncer de colo do útero e de
suas lesões precursoras.¹
Entre as razões que levam a uma baixa cobertura no rastreamento do câncer de colo do útero
encontra-se a dificuldade de acesso e acolhimento enfrentado pelas mulheres, seja pela rigidez na
agenda das equipes, que nem sempre está aberta à disponibilidade da mulher, ou ainda por não
acolher singularidades. Mulheres com deficiência, lésbicas, bissexuais, transexuais (ver Saiba Mais),
negras (ver Saiba Mais), indígenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e águas (ver Saiba Mais),
em situação de rua, profissionais do sexo e mulheres privadas de liberdade, todos estes segmentos
populacionais específicos demandam adequações para acessar o serviço, já que barreiras
arquitetônicas, culturais, ambientais ou atitudinais (resistência, discriminação ou despreparo dos
profissionais) podem afastá-las do serviço. Um público que exige atenção das equipes de saúde é a
mulher com identidade lésbica. Esse grupo de mulheres pode ser vulnerável ao câncer do colo
uterino pela crença errônea delas e dos(as) profissionais de saúde na impossibilidade de infecção
pelo HPV na prática sexual entre mulheres. Assim, a coleta do exame de prevenção do câncer do
colo uterino pode equivocadamente deixar de ser ofertado a elas, com perda da janela de
oportunidade para o diagnóstico precoce.
O rastreamento deve ser realizado a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram
atividade sexual, a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. Os exames
devem seguir até os 64 anos de idade (ver Saiba Mais). O detalhamento das recomendações de
rastreamento está disposto no quadro-síntese e nos quadros complementares deste capítulo.
Conhecer as indicações de acordo com faixa etária e condições clínicas é importante para qualificar o
cuidado e evitar o rastreamento em mulheres fora do preconizado e da periodicidade recomendada,
evitando intervenções desnecessárias.
A Atenção Básica, em especial a Estratégia Saúde da Família (ESF), tem importante papel na
ampliação do rastreamento e monitoramento da população adscrita, realizando busca ativa dessas
mulheres, de modo a impactar positivamente na redução da morbimortalidade por essa doença.
É atribuição da Atenção Básica prestar cuidado integral e conduzir ações de promoção à

saúde, rastreamento e detecção precoce, bem como acompanhar o seguimento terapêutico das
mulheres nos demais níveis de atenção, quando diante de resultado de citopatológico de colo do
útero alterado.²
142
2 QUADRO-SÍNTESE NA PREVENÇAO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
O QUE
FAZER?
Identificação dos motivos de contato

Acolhimento Direcionamento para o atendimento necessário (qualquer
com escuta contato da mulher com o sistema de saúde é momento oportuno Equipe multiprofissional
qualificada de identificação daquelas não rastreadas e proceder a coleta da
colpocitologia).
Entrevista
 Idade (ver população-alvo, conforme descrita no plano de
cuidados).
 Verificar a realização prévia de exame citopatológico (data do
último exame e ocorrência de exames citopatológicos
anormais, vide Quadro 5 deste capítulo).
 Questionar sobre a realização de exames intravaginais,
utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos
vaginais, história de relações sexuais com preservativo nas 48
horas anteriores ao exame citopatológico (fatores que podem
ocasionar prejuízo à leitura da amostra coletada). A presença
de espermatozoides na amostra não prejudica sua qualidade,
entretanto outros fatores podem prejudicar o diagnóstico. É
importante aproveitar a presença da mulher na UBS e realizar o
exame preventivo compartilhando com ela os riscos de
diagnóstico alterado além de garantir registros em prontuário
com a informação do tempo da prática sexual.
 Antecedentes pessoais obstétricos, cirurgias pélvicas e Enfermeiro(a)/médico(a)
antecedentes patológicos, em especial as IST e, entre elas, a
infecção pelo HPV.
 Data da última menstruação.
 Presença de queixas relacionadas a corrimentos vaginais.
Embora a avaliação de corrimentos vaginais não demande a
coleta de colpocitológico, a queixa deve ser avaliada no
momento do exame e tratada quando necessário, não
descartando a oportunidade de realizar a coleta do material se
o motivo de contato da mulher se deu pelo corrimento. No
entanto, em alguns casos, como na suspeita de tricomoníase,
recomenda-se tratar a mulher e reagendar a coleta do material
cervical em 3 meses, pelo risco de prejuízo da amostra (para
diagnóstico de tratamento dos corrimentos vaginais, ver
Fluxograma 7, no capítulo sobre Atenção aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Saúde das Mulheres).
Avaliação
global  Dispareunia e sangramentos vaginais pós-coito ou anormais
(ver Fluxograma 1, de sangramento anormal, e Fluxograma 7,
de corrimentos, no capítulo 1).
Exame físico específico (ver Saiba Mais).

 Inspeção dos órgãos genitais externos (atentando à integridade
do clitóris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lábios
vaginais, presença de lesões anogenitais; para detalhamento
das lesões vulvares, vide Fluxograma 6, sobre lesão anogenital Enfermeiro(a)/médico(a)
– capítulo 1).
 Ao exame especular, observar aspecto do colo, presença de
secreção anormal ou friabilidade do colo, lesões vegetantes ou
ulceradas.
Exame citopatológico do colo do útero

 Antes de realizar o exame especular, orientar a usuária sobre o
procedimento, buscando esclarecer suas dúvidas e reduzir a
ansiedade e medo.
 Preencher a requisição de exame citopatológico do colo do
útero (ficha).
 Realização de coleta de material citológico seguindo as normas Técnicos em
técnicas de coleta, conforme padronizado pelo Inca e disposto enfermagem*/enfermeiro(a)/médico(a)
2
no Caderno de Atenção Básica nº 13. *A coleta de citopatológico para
 Idealmente, a coleta da amostra deve ser pelo menos cinco rastreio poderá ser realizada por
dias após o término da menstruação. No entanto, caso seja técnicos em enfermagem
esta a única oportunidade e a mulher esteja menstruada, devidamente treinados, em
podem-se adicionar gotas de ácido acético a 2% à solução localidades onde seja necessário,
fixadora, buscando melhorar a qualidade da amostra. visando ampliar o acesso da
 Na identificação de quaisquer anormalidades durante o população-alvo ao exame.
procedimento de coleta de material para exame citopatológico
do colo uterino, é imprescindível a avaliação do(a)
enfermeiro(a) e/ou médico(a).
 Informar sobre a possibilidade de discreto sangramento após a
coleta, com cessação espontânea.
143
 Orientação sobre a importância de buscar o resultado do
exame.
 Agendamento do retorno para o resultado.
Exame citopatológico do colo do útero

 Na presença de secreção vaginal anormal, friabilidade do colo,
efetuar coleta para análise laboratorial e tratar de acordo com
abordagem sindrômica (ver capítulo de Atenção aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Saúde das Mulheres).
Seguir a rotina de rastreamento citológico, independentemente
desta abordagem.
 Prescrição de tratamento para outras doenças detectadas,
como IST, caso presentes, na oportunidade de rastreamento
(ver capítulo de Atenção aos Problemas/Queixas mais Comuns
em Saúde das Mulheres). Enfermeiro(a)/médico(a)
 Na presença de lesões suspeitas (vegetantes ou ulceradas no
colo do útero) e em mulheres com queixa de sangramento
vaginal fora do período menstrual e/ou desencadeada pela
relação sexual, deve-se encaminhar para avaliação
especializada, visto que podem ser manifestações de doença
invasora. A citologia, nesses casos, devido à necrose tecidual,
pode não identificar a presença de células neoplásicas.
 Diante de problemas como ressecamento vaginal, vaginismo,
presença de ectopia, cisto de Naboth e pólipo cervical, observar
recomendações descritas no Quadro 2 deste capítulo.
Consulta de retorno
 Interpretação do resultado do exame citopatológico e conduta
(vide Quadros 3, 4 e 5 deste capítulo).
 Orientação sobre periodicidade de realização do exame
citopatológico: os dois primeiros exames devem ser feitos com
intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o
exame deve ser feito a cada três anos.
 O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as
mulheres que já tiveram atividade sexual.
 Os exames devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelas
sem história prévia de lesões pré-neoplásicas, devem ser
interrompidos quando, após esta idade, as mulheres tiverem
pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos
cinco anos.
 As mulheres com história de lesões pré-neoplásicas retornam
ao rastreio trienal ao apresentarem dois exames de controle
citológicos semestrais normais após tratamento das lesões
precursoras na unidade de referência.
 Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca
realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois
exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames
forem negativos, elas podem ser dispensadas de exames
adicionais.
 Comunicação da alteração detectada no exame para a mulher
e realização de apoio emocional e esclarecimento de suas
dúvidas. Abordar, a depender do resultado, sobre a
Plano de necessidade de acompanhamento por meio de exame
cuidados citopatológico, colposcopia ou outros procedimentos. É comum
a remissão espontânea de lesões intraepiteliais escamosas de
baixo grau, identificada na colpocitologia de controle (vide
Quadro 5).
 Garantia da continuidade do cuidado em momento oportuno e
encaminhamento para serviços de referência em diagnóstico
e/ou tratamento do câncer de colo do útero, conforme
necessidade.
Encaminhamentos para serviços de referência

 Realizar encaminhamento dos casos que necessitam de
avaliação nos serviços de referência de acordo com os critérios
estabelecidos pela gestão municipal, estadual e/ou federal.
 Seguir as recomendações dispostas nos quadros 4 e 5.
 Encaminhar para a ginecologia/colposcopia:
 Lesão suspeita ao exame especular;
 Resultado de um colpocitológico com: ASC-H; LIE ou SIL
de alto grau ou carcinoma in situ; Enfermeiro(a)/médico(a)
 Resultado de dois colpocitológicos consecutivos com:
ASC-US; LIE ou SIL de baixo grau.
 Encaminhar para a oncoginecologia:
 Resultado de biópsia de colo com: neoplasia invasora
(carcinoma epidermóide/adenocarcinoma); carcinoma
microinvasor; displasia cervical grave, LIE alto grau (NIC 2/3).
 Resultado de colpocitologia com: células malignas ou
carcinoma invasor; AGC (células glandulares atípicas de
significado indeterminado).
Acompanhamento de usuárias pós-exame Equipe multiprofissional
144
 Manter o acompanhamento da mulher com resultado
citopatológico alterado na Atenção Básica, quando
contrarreferenciado pelo serviço de referência após diagnóstico
ou tratamento.
 Contato contínuo com mulheres com resultado alterado, para
estimular a adesão ao tratamento e detectar as faltosas.
Estímulo às ações de prevenção primária

 Oferta de vacinação contra HPV para a população feminina
entre 9 e 13 anos, sendo o esquema vacinal de duas doses (0
e 6 meses) e um reforço após cinco anos da segunda dose.
Não há evidências suficientes da prevenção primária do câncer
propriamente dito, mas sim das lesões precursoras (que podem
ou não evoluir para câncer, a depender de diversos fatores),
conforme disponível no Relatório de Recomendação da
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS
(ver Saiba Mais).
 Orientações sobre o uso de preservativo.
 Combate ao tabagismo (o tabagismo é fortemente associado
ao desenvolvimento do câncer cervical e ao retorno de lesão
pré-maligna em mulheres tratadas).
Ações de vigilância em saúde

 Realização de busca ativa de mulheres dentro da população- Equipe multiprofissional
alvo e com exame em atraso.
 Seguimento de casos alterados.
 Orientação individual e coletiva de mulheres sobre o objetivo do
exame e sua importância.
 Orientação individual e coletiva de mulheres sobre aos fatores
de risco para o câncer de colo do útero: tabagismo, idade,
infeção por HPV.
 Orientação individual e coletiva sobre sexo seguro e prevenção
do câncer de colo do útero.
 Orientação individual e coletiva quanto à periodicidade,
recomendações do exame e cuidados a serem tomados antes
da coleta, evitando a realização de exames intravaginais,
utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos
vaginais, ou manutenção de relações sexuais com
preservativos nas 48 horas anteriores ao exame citopatológico.
145
Quadro 1 – Recomendações da coleta do exame citopatológico do colo do útero diante de
situações especiais2, 3
SITUAÇÃO O QUE FAZER
Sem história de atividade  Não há indicação para rastreamento do câncer de colo do útero e seus precursores
sexual nesse grupo de mulheres.
 Seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais

mulheres.
 Há recomendações conflitantes quanto à coleta de material endocervical em grávidas.
Apesar de não haver evidências de que a coleta de espécime endocervical aumente o
risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada, outras fontes
Gestantes recomendam evitá-la devido ao risco em potencial.
 Recomenda-se análise caso a caso, pesando riscos e benefícios da ação. Gestantes
aderentes ao programa de rastreamento com últimos exames normais podem ser
acompanhadas de forma segura sem a coleta endocervical durante a gravidez. Por outro
lado, para mulheres com vínculo frágil ao serviço e/ou não aderentes ao programa de
rastreamento, o momento da gestação se mostra como valiosa oportunidade para a
coleta do exame, devendo, portanto, ser completa.
Climatério e pós-  Devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres.
menopausa  Na eventualidade de o laudo do exame citopatológico mencionar dificuldade
diagnóstica decorrente de atrofia, realizar estrogenização, conforme o Quadro 4.
 Em caso de histerectomia subtotal (com permanência do colo do útero), deve seguir

rotina de rastreamento.
 Em caso de histerectomia total: não se faz mais rastreamento, pois a possibilidade
de encontrar lesão é desprezível.
Exceção: se a histerectomia foi realizada como tratamento de câncer de colo do
Histerectomizadas útero ou lesão precursora (ou foram diagnosticados na peça cirúrgica), seguir o
protocolo de controle de acordo com o caso (lesão precursora – controles
cito/colposcópicos semestrais até dois exames consecutivos normais; câncer
invasor – controle por cinco anos (trimestral nos primeiros dois anos e semestral nos
três anos seguintes); se controle normal, citologia de rastreio anual.
 Na requisição do exame, informar sempre a lesão tratada (indicação da
histerectomia).
É parte deste grupo: mulheres infectadas pelo vírus HIV, imunossuprimidas por
transplante de órgãos sólidos, em tratamentos de câncer e em uso crônico de
corticosteroides.
 O exame citopatológico deve ser realizado após o início da atividade sexual, com
intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto
Imunossuprimidas
se mantiver o fator de imunossupressão.
 Em mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³, deve ter priorizada
a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, deve ter o rastreamento citológico a cada
seis meses. Considerando a maior frequência de lesões multicêntricas, é recomendado
cuidadoso exame da vulva (incluindo região perianal) e da vagina.
Quadro 2 – Recomendações diante dos problemas mais frequentes encontrados durante a

coleta do exame citopatológico do colo do útero2
PROBLEMA O QUE FAZER QUEM FAZ

 A atrofia genital pode levar a resultados falso-positivos, devendo o exame na
mulher menopáusica estar bem indicado para evitar ansiedade e intervenções
desnecessárias.
 Estes achados são comuns no período do climatério, só demandando tratamento
se houver queixas como secura vaginal ou dispareunia, dificuldades na coleta do
exame ou prejuízo da amostra pela atrofia (ver Quadro 4).
Ressecamento
vaginal ou  O tratamento da colpite atrófica pode ser realizado pela administração vaginal de Enfermeiro(a)/
creme de estriol 0,1%, por um a três meses. Deve ser utilizado, de preferência à médico(a)
colpite atrófica
noite, durante 21 dias, com pausa de sete dias, ou ainda duas vezes por semana
(sempre nos mesmos dias). O creme dever ser suspenso 48 horas antes da coleta.
 Por ser mínima a absorção sistêmica do estrogênio tópico, este não está
contraindicado nas mulheres com história de câncer de mama. No entanto, nas
mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase (como os utilizados no
tratamento do câncer de mama), a terapia com estrogênios está contraindicada.
146
 A etiologia do vaginismo não está bem esclarecida, embora comumente esteja
associada a fatores psicossociais, afetivos, que podem ser decorrentes de
questões culturais, religiosas ou mesmo secundários a vivências sexuais
traumáticas. Entre as causas físicas, podem estar: anormalidades do hímen,
anormalidades congênitas, atrofia vaginal, endometriose, infecções, lesões na
vagina, tumores, doenças sexualmente transmissíveis, congestão pélvica (ver
Saiba Mais).
 Caracteriza-se pela contração involuntária dos músculos próximos à vagina Enfermeiro(a)/
Vaginismo
antes da penetração. Pode impedir a realização do exame, pela limitação à médico(a)
introdução do espéculo. Caso isso aconteça, recomenda-se evitar o exame
naquele momento para não provocar desconforto ou mesmo lesões à mulher.
Deve-se apoiá-la, buscar tranquilizá-la e tentar reagendar a avaliação. Deve-se,
ainda, investigar a etiologia.
 Considerar encaminhamento ao ginecologista caso seja identificada causa
orgânica que necessite de tratamento na atenção especializada ou apoio
psicológico especializado, quando necessário.
Ectopia
 No período de atividade menstrual, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a
JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora deste, caracterizando ectopia
Enfermeiro(a)/
ou eversão. Logo, a ectopia é uma situação fisiológica, não demandando
médico(a)
intervenções.
Cisto de Naboth
 É decorrente da obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais

Enfermeiro(a)/
subjacentes, sem significado patológico, não demandando intervenções.
médico(a)
 São projeções da mucosa do canal do colo uterino, podendo levar a

sangramento vaginal fora do período menstrual e principalmente após relação
Pólipos cervicais
sexual. Quando localizados externamente, são facilmente visualizados no momento
da realização do exame preventivo.
 São benignos na maioria dos casos. Não causam dor pélvica, dispareunia ou Enfermeiro(a)/
distúrbios menstruais significativos. médico(a)
 Encaminhar ao ginecologista para retirada em presença de queixa de
sangramento desencadeado pela relação sexual, corrimento vaginal aumentado;
sangramento discreto entre as menstruações.
Quadro 3 – Adequabilidade da amostra3
SITUAÇÃO O QUE FAZER
É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada por natureza técnica
ou devido à presença de: sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes
Amostra insatisfatória externos ou intensa superposição celular.
para avaliação
 Nestes casos, a mulher deve repetir o exame em 6 a 12 semanas com correção, quando
possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório.
É aquela com células em quantidade representativa, cuja observação permita conclusão

Amostra satisfatória para diagnóstica. Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero:
avaliação células escamosas; células glandulares (não inclui o epitélio endometrial) e células
metaplásicas.
Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico
Esfregaços normais deve conter amostra do canal cervical coletada com escova apropriada e da ectocérvice,
somente com células coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre).
escamosas  Deve ser repetido com intervalo de um ano, e com dois exames normais anuais
consecutivos, o intervalo poderá ser de três anos.
147
Quadro 4 – Recomendação diante de resultados de exames citopatológicos normais2, 3
RESULTADO O QUE FAZER
Dentro dos limites da

normalidade no material
examinado
 Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Metaplasia escamosa
imatura
Reparação
Inflamação sem
identificação do agente
(alterações celulares
benignas reativas ou
reparativas)
Achados microbiológicos:
 Tratar apenas em caso de queixa clínica de corrimento vaginal, segundo o Fluxograma 7
• Lactobacillus sp. do capítulo 1, sobre corrimentos vaginais .
• Cocos
• Bacilos
supracitoplasmáticos
(sugestivos de
Gardnerella/Mobiluncus)
• Candida sp.

Atrofia com inflamação  Na eventualidade de o laudo do exame citopatológico mencionar dificuldade diagnóstica
decorrente da atrofia, a estrogenização deve ser feita por meio da via vaginal, conforme
esquema sugerido no Quadro 2 – item tratamento para colpite atrófica.
 Seguir a rotina de rastreamento citológico

Indicando radiação
 O tratamento radioterápico prévio deve ser mencionado na requisição do exame.
 A colpocitologia oncótica não é método com acurácia diagnóstica suficiente para o

diagnóstico de infecções microbianas, inclusive por ISTs. No entanto, diante da
indisponibilidade de realização de métodos mais sensíveis e específicos para confirmar a
Achados microbiológicos: presença destes micro-organismos, tais achados microbiológicos são oportunidade para a
• Chlamydia sp. identificação de agentes que devem ser tratados
• Efeito citopático  Chlamydia, Gonococo e Trichomonas: mesmo que sintomatologia ausente (como na
compatível com vírus do maioria dos casos de infeção por Chlamydia e Gonococo), seguir esquema de tratamento da
grupo herpes mulher e parceiro, além de oferta de sorologias e orientações, conforme Quadro-síntese
sobre corrimentos do capítulo sobre Atenção aos Problemas/Queixas mais Comuns em
• Trichomonas vaginalis Saúde das Mulheres.
• Actinomyces sp.  Actinomyces: bactéria encontrada no trato genital de um percentual (10% a 20%) de
mulheres usuárias de DIU; raramente estão presentes em não usuárias. A conduta é
expectante: não se trata, não se retira o DIU.
 Herpes vírus: recomenda-se o tratamento em caso de presença de lesões ativas de
herpes genital, conforme Quadro-síntese sobre corrimentos do capítulo sobre Atenção aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Saúde das Mulheres.

Citologia com células
endometriais normais fora  Avaliar a cavidade endometrial, confirmando se o exame não foi realizado próximo ao perí
do período menstrual ou odo menstrual. Essa avaliação deve ser preferencialmente através de histeroscopia. Na dific
após a menopausa uldade de acesso a esse método, avaliar o eco endometrial através de ultrassonografia trans
vaginal.
148
Quadro 5 – Recomendação inicial diante de resultados de exames citopatológicos anormais2, 3
RESULTADO O QUE FAZER
 Repetição da citologia em seis meses

ou 12 meses.
 Se dois exames citopatológicos
subsequentes com intervalo de seis
(no caso de mulheres com 30 anos ou
mais) ou 12 meses (no caso de
mulheres com menos de 30 anos)
Em células forem negativos, a mulher deverá
escamosas. retornar à rotina de rastreamento
Provavelmente não neoplásica. citológico trienal;
 Se achado de lesão igual ou mais
grave, encaminhar para colposcopia.*
Atipias de
significado
indeterminado Não se pode afastar lesão de Encaminhamento para colposcopia.*
alto grau.
Provavelmente não neoplásica.
Em células
Encaminhamento para colposcopia.*
glandulares.
Não se pode afastar lesão de
alto grau.
Provavelmente não neoplásica.

De origem
Não se pode afastar lesão de Encaminhamento para colposcopia.*
indefinida.
alto grau.
Repetição da citologia em seis meses:

 Se dois exames negativos, seguir
Lesão intraepitelial de baixo grau rotina de rastreamento;
 Se lesão igual ou mais grave,
encaminhar para colposcopia.*
Lesão intraepitelial de alto grau
Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão ou Encaminhamento para colposcopia.*
carcinoma epidermoide invasor
Adenocarcinoma in situ ou invasor
* Ver Saiba Mais para acompanhamento das mulheres encaminhadas para colposcopia.
149
3 SAIBA MAIS
 Sobre ações de controle dos cânceres de colo do útero e da mama: http://189.28.12

8.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf
 Sobre como realizar o exame físico específico e a coleta de material citopatológico:

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf
 Sobre o posicionamento do Inca sobre a Resolução nº 381/2011 do Cofen, que disp

õe sobre a coleta de material para realização do exame citopatológico por auxiliares
e técnicos de enfermagem: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_progr
amas/site/home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/notas_tec
nicas
 Sobre práticas oportunísticas de rastreamento do câncer de colo do útero: http://18

9.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf
 Sobre o manejo de HIV, hepatites e outras DST na Atenção Básica: http://189.28.128.

100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad18.pdf
 Sobre a vacinação de adolescentes de 11 a 13 anos contra o papilomavírus humano

(HPV) em 2014: http://www.sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/131209163823Nota_Tec
nica_06-__HPV_-_13.11.13.pdf http://conitec.gov.br/images/Incorporados/VacinaHP
V-final.pdf
 Sobre a mais recente estimativa de incidência do câncer no Brasil: http://www.inca.

gov.br/estimativa/2014/estimativa-24042014.pdf
 Sobre vaginismo: http://www.revistas.usp.br/fpusp/article/view/12147/13924
 Sobre as condutas para acompanhamento de mulheres que foram encaminhadas pa

ra colposcopia: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/rastreamento_canc
er_colo_utero.pdf
 Sobre a atuação do enfermeiro na prevenção do câncer de colo do útero no cotidian

o da Atenção Primária: http://www1.inca.gov.br/rbc/n_58/v03/pdf/08_artigo_enfermei
ro_prevencao_cancer_colo_utero_cotidiano_atencao_primaria.pdf
 Sobre diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero: http://w

ww1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes.PDF
 Sobre as políticas de promoção da equidade em saúde: http://bvsms.saude.gov.br/b

vs/publicacoes/politica_prococao_equidade_saude.pdf
 Sobre a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais Travestis

e Transexuais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude
_lesbicas_gays.pdf
 Sobre aspectos específicos da Atenção Integral à Saúde de Mulheres Lésbicas e Bi

ssexuais: http://www.spm.gov.br/sobre/publicacoes/publicacoes/2014/livreto-atenca
o-a-saude-de-mulheres-lesbicas-versao-web.pdf
 Sobre a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: http://bvsms.saud

e.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_integral_populacao.pdf
 Sobre a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta

: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_populacoes_
campo.pdf
150
REFERÊNCIAS
1 - BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2014: incidência de câncer no Brasil/Instituto

Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Rio
de Janeiro: INCA, 2014.
2 - BRASIL. Ministério da Saúde. Controle de Câncer de Colo de Útero e de Mama. Brasília, 2013.
(Cadernos da Atenção Básica, n. 13)
3 - BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer

do colo do útero. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
4 - BRASIL. Ministério da Saúde; Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o

controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA;
2002.
5 - BRASIL. Ministério da Saúde. HIV/aids, hepatites e outras DST. Brasília, 2006. (Cadernos da
Atenção Básica, n. 18)
6 - BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, 2010. (Cadernos da Atenção Básica, n. 29)
7 - BRASIL. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Ofício 717/2011 – Gabinete
INCA. Resolução COFEN nº 381/2011, sobre coleta de material para realização do exame
citopatológico por auxiliares e técnicos de enfermagem/Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
8 - POLDEN M, Mantle J. Fisioterapia em Obstetrícia e Ginecologia. 2a ed. São Paulo: Santos;

2000.
151
PARTE 5 – PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o que mais acomete mulheres em todo o mundo, constituindo a maior
causa de morte por câncer nos países em desenvolvimento. No Brasil, é o segundo tipo mais
incidente na população feminina.1 O País ainda apresenta falhas na abordagem dessa importante
morbidade e seu diagnóstico e tratamento muitas vezes não são realizados em tempo oportuno,
gerando menor sobrevida (em cinco anos) das pessoas diagnosticadas, em comparação com países
desenvolvidos (50%-60% contra 85%).2
Rastreamento é a realização de testes ou exames diagnósticos em populações ou pessoas

assintomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce, para reduzir a morbidade e mortalidade da
doença, agravo ou risco rastreado, ou seja, viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença,
mas que ainda não apresentam sintomas.3 Por sua vez, a propedêutica realizada em indivíduos
sintomáticos é chamada investigação e tem por objetivo estabelecer diagnóstico. Apesar de lançarem
mão de exames e procedimentos semelhantes em diferentes momentos, não devem ser confundidas
entre si.
No Brasil, a estratégia preconizada para o rastreamento de câncer de mama é a mamografia a

cada dois anos para mulheres entre 50 e 69 anos.4 O autoexame das mamas, que foi muito
estimulado no passado, não provou ser benéfico para a detecção precoce de tumores e por trazer
falsa segurança, dúvida e excesso de exames invasivos.5 Portanto, não deve ser orientado para o
reconhecimento de lesões6,7 embora possa ser recomendado para que a mulher tenha conhecimento
de seu próprio corpo,5,8 devendo o profissional de saúde valorizar as queixas e percepções da
paciente.7 O exame clínico das mamas não tem benefício bem estabelecido como rastreamento,
devendo ser realizado no caso de queixas mamárias, como parte inicial da investigação.4,5
A Atenção Básica realiza prioritariamente ações de prevenção e detecção precoce e atua, em

relação ao câncer de mama, nos seguintes níveis de prevenção:
 Prevenção primária: intervém sobre fatores de risco modificáveis para o câncer de mama,
ou seja, estimula a manutenção do peso das pacientes em uma faixa saudável e a prática
de atividades físicas e aconselha a redução do consumo de álcool e cessação do
tabagismo.9, 10, 11
 Prevenção secundária: realiza rastreamento conforme indicação e coordena o cuidado dos

casos positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Atenção à Saúde quando
necessário e apoiando a família de forma integral; dá atenção às queixas de alterações
reportadas e realiza a investigação necessária visando à detecção precoce, encaminhando
para a atenção especializada quando indicado.4
 Prevenção terciária: auxilia a reabilitação, o retorno às atividades e a reinserção na

comunidade; orienta cuidados; mantém o acompanhamento clínico e o controle da doença;
orienta quanto aos direitos dos portadores de câncer e facilita o acesso a eles, quando
necessário.2,12
 Prevenção quaternária:13 evita ações com benefícios incertos para a paciente e a protege
de ações potencialmente danosas, não solicitando mamografia de rastreamento na
população menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois
anos; não estimula o rastreamento;4, 5, 8
realiza rastreamento de forma individualizada,
fornecendo informações claras quanto aos benefícios e riscos da ação e compartilhando as
decisões com a usuária (Ver Quadro 2).
152
São considerados fatores de risco para câncer de mama: envelhecimento (idade > 50 anos),
fatores relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade ou primeira
gravidez após os 30 anos), história pregressa ou familiar de câncer de mama, uso de álcool, tabaco
(o tabaco é um fator com limitada evidência de aumento do risco de câncer de mama em humanos
mas merece atenção), excesso de peso, sedentarismo, exposição à radiação ionizante, terapia de
reposição hormonal (estrogênio-progesterona).4, 11
Importante destacar a necessidade de facilitar ao máximo o acesso de mulheres dentro da

faixa etária preconizada para as ações de rastreamento aos serviços de saúde. Com esse objetivo,
cada localidade deve planejar seus processos de trabalho, incluindo estratégias que podem envolver
a flexibilização da agenda das equipes para as ações de rastreamento, a realização de busca ativa
nos domicílios e espaços comunitários, e a solicitação de mamografia de rastreamento por parte de
médicos e enfermeiros. Essas estratégias se tornam ainda mais relevantes para grupos que
historicamente tem mais dificuldade de acesso aos serviços de saúde ou que apresentam maiores
vulnerabilidades e singularidades, como mulheres com deficiência, lésbicas, bissexuais, transexuais,
mulheres negras, indígenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e águas, em situação de rua,
profissionais do sexo e mulheres privadas de liberdade.
153
Quadro 1 – Síntese de prevenção do câncer de mama2, 3, 4, 9, 12, 13, 14

Acolhimento com escuta Identificação dos motivos de contato.
qualificada Direcionamento para o atendimento necessário.
Entrevista
 Idade;
 Índice de Massa Corporal (IMC);
 Antecedentes pessoais obstétricos (menarca,
nuliparidade ou primeira gravidez acima de 30 anos);
 Antecedentes pessoais e familiares patológicos Equipe multiprofissional
(história pregressa e/ou familiar de câncer de mama);
 História de exposição à radiação ionizante
(terapêutica ou ocupacional);
 Queixas mamárias, por exemplo: mastalgia, nódulo
mamário, alterações do mamilo, descarga papilar,
Avaliação global assimetria da mama ou retração da pele (ver capítulo
1, seção 4 – Problemas na mama).
Exame físico específico

 Realizar exame clínico das mamas (ECM) para
investigação em caso de queixas mamárias (ver
capítulo 1, seção 4 – Problemas na mama).
 Observar presença de manifestações clínicas Enfermeiro(a)/médico(a)
sugestivas de câncer de mama: nódulo palpável,
descarga papilar sanguinolenta ou em “água de
rocha”, lesão eczematosa da pele, edema mamário
com pele em aspecto de “casca de laranja”, retração
na pele da mama, mudança no formato do mamilo.
Exames para rastreamento

 Orientação e realização dos procedimentos de
rastreamento: mulheres entre 50 e 69 anos de idade
– mamografia a cada dois anos. Enfermeiro(a)/médico(a)
 Não realizar outros exames para rastreamento, não
realizar mamografia com menor intervalo ou fora da
faixa etária indicada na ausência de sintomas ou
suspeita clínica.
Consulta pós-rastreamento mamográfico

 Recebimento dos laudos
 Interpretação de resultado e conduta na mamografia
de rastreamento (vide Quadro 2).
 Comunicação dos achados do exame para a mulher, Enfermeiro(a)/médico(a)
oferecendo apoio e esclarecendo dúvidas.
 Garantia da integralidade e continuidade do cuidado
Plano de cuidados e encaminhamento à Rede de Atenção à Saúde, para
confirmação diagnóstica e tratamento aos casos
identificados de câncer de mama, conforme
necessidades.
Atividades de Vigilância em Saúde

 Identificação das mulheres com resultados positivos à
investigação ou ao rastreamento para vigilância do
caso, acompanhamento segundo recomendação e
convocação quando necessário.
 Identificação da população feminina na faixa etária
prioritária para rastreamento.
 Monitoramento dos casos encaminhados para
confirmação diagnóstica e tratamento.
 Orientação individual ou coletiva sobre estilo de vida
saudável e prevenção de câncer.
 Orientações individuais e coletivas para mulheres Equipe multiprofissional
sobre detecção precoce do câncer de mama:
possíveis alterações nas mamas (breast awareness),
principais sinais e sintomas do câncer de mama,
limites e riscos das ações de rastreamento.
154
Quadro 2 – Mamografia de rastreamento: interpretação, risco de câncer e recomendações de
conduta11, 15, 16
CATEGORIA RISCO DE
® INTERPRETAÇÃO RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA
BI-RADS CÂNCER
 Avaliação adicional com incidências e manobras.

 Correlação com outros métodos de imagem, conforme
Exame
0 Indeterminado recomendação do médico radiologista, sendo a
inconclusivo
ultrassonografia de mamas a mais comum.
 Comparação com mamografia feita no ano anterior.
1 Exame negativo 0%  Rotina de rastreamento conforme a faixa etária.
Exame com
achado  Rotina de rastreamento conforme a faixa etária, fora de
2 0%
tipicamente risco.
benigno
 Controle radiológico por três anos, com repetição do exame

a cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos
Exame com seguintes.
achado < 2%
3  A paciente pode ser encaminhada à mastologia para
provavelmente
benigno acompanhamento compartilhado, mantendo a equipe na
coordenação de cuidado, atenta às ações nos outros pontos
da Rede de Atenção à Saúde.
2% a 95%, a
depender do  Deverão ser encaminhadas para a unidade de referência
Exame com
4 secundária para investigação histopatológica.
achado suspeito grau de
suspeição  Confirmado o diagnóstico, deverá ser encaminhada à
unidade de referência terciária para tratamento.
Exame com  A APS deve manter a coordenação de cuidado e garantir
5 achado altamente > 95% acesso aos procedimentos recomendados.
suspeito
Exame com  Terapêutica específica em Unidade de Tratamento de

achados cuja Câncer.
6 100%
malignidade já  A APS deve manter a coordenação de cuidado e garantir
está comprovada acesso aos procedimentos recomendados.
155
Quadro 3 – A eficácia do rastreamento populacional por mamografia7, 14, 17, 18
Segundo a US Preventive Services Task Force, a sensibilidade do rastreamento por mamografia varia de 77% a 95%,
dependendo do tamanho e da localização da lesão, densidade das mamas, qualidade dos recursos técnicos e habilidades
de interpretação do médico radiologista. Porém, em mamas mais densas, geralmente em mulheres com menos de 50 anos,
a sensibilidade cai para valores em torno de 30% a 48%.
O Canadian Radiographic Breast Screening Study: randomised screening trial chegou à conclusão de que o screening por
mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama nas faixas etárias de 40-49 anos e de 50-69 anos, após um
seguimento de 25 anos de suas 89.835 participantes. Em revisão sistemática de oito estudos randomizados em 2013,
incluindo 600.000 mil mulheres entre 39 e 74 anos, Gøetzche conclui que o malefício causado pelo sobrediagnóstico
sobrepõe-se ao benefício da detecção precoce: de 2.000 mulheres submetidas ao rastreamento por 10 anos, uma vai evitar
a morte por câncer de mama, mas 10 mulheres saudáveis serão tratadas desnecessariamente e 200 mulheres
experimentarão estresse psicológico por conta de falsos positivos no exame.
Assim, defende que submeter-se ao rastreamento seja uma decisão informada individual e disponibiliza folhetos em
diversos idiomas em linguagem acessível para possibilitar a reflexão.
156
2 SAIBA MAIS
 Sobre decisão informada acerca de mamografia: http://www.cochrane.dk/screening/ind

ex-pt.htm
 Sobre epidemiologia do câncer de mama: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/ti

posdecancer/site/home/mama/cancer_mama
 Sobre ações da Atenção Básica para controle dos cânceres de colo do útero e de mam
a: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf
 Sobre a mamografia requerida pela enfermagem: http://www1.inca.gov.br/wps/wcm/co

nnect/5912bc804eb696bf975897f11fae00ee/NT_INCA_DARAO_Mamografia_requerida_
pela_enfermagem.pdf?MOD=AJPERES
157
REFERÊNCIAS
1 - BRASIL. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Câncer de mama: detecção precoce. Rio de
Janeiro, [s.d.]. On-line. Disponível em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_con
trole_cancer_mama
2 - BRASIL. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2014: incidência de câncer no

Brasil. Rio de Janeiro, 2014. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/>.
3 - BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, 2010. (Caderno de Atenção Básica nº 29)
4 - BRASIL. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Diretrizes para a detecção precoce do

câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015.
5 - CANCER RESEARCH UK. Be breast aware. [Conheça os seus seios]. London, 2006.
Folheto. Disponível em:
<http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/breastaware-portuguese.pdf>.
6 - HACKSHAW, A. K.; PAUL, E. A. Breast self-examination and death from breast cancer: a
meta-analysis. British Journal of Cancer, London, v. 88, n. 7, p. 1047-1053, 2003.
7 - UNITED STATES PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE (USPSTF). Recommendation

summary. Rockville, Nov. 2009. Disponível em:
<http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm>. Acesso em: 11 mar. 2015.
8 - DUNCAN, B.; SCHIMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de atenção

primária baseada em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
9 - GAUDET, Mia M. et al. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and meta-
analysis. Journal of the National Cancer Institute, Oxford, v. 105, n. 8, p. 515-525, 17 Apr.
2013.
10 - KUSHI, L. H. et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for
cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity.
CA: A Cancer Journal for Clinicians, Maple Shade, v. 56, n. 5, p. 254-281, Sep.-Oct. 2006.
11 - BRASIL. Ministério da Saúde. Controle dos cânceres de colo de útero e da mama.

Brasília, 2013. (Cadernos de Atenção Básica nº 13)
12 - BRASIL. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Direitos sociais da pessoa com câncer. Rio
de Janeiro, 2012. On-line. Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/orientacoes/site/home/direitos_sociais_cancer>.
13 - JAMOULLE, Marc. Quaternary prevention: prevention as you never heard before.

Definitions of the four prevention fields as quoted in the Wonca International Dictionary for
General/Family Practice. Jumet: [s.n.], 2000. Disponível em:
<http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html>. Acesso em: 11 mar. 2015.
14 - GØTZSCHE, P. C.; JØRGENSEN, K. J. Screening for breast cancer with mammography.

Cochrane Database of Systematic Reviews, London, n. 6, Jun. 2013.
15 - THE NATIONAL COLLABORATIONG CENTRE FOR PRIMARY CARE (NCC-PC). Referral

guidelines for suspected cancer in adults and children. Part One: Chapters 1-12. London:
NCC-PC, 2005. Disponível em: <http://www.nice.org.uk/guidance/cg27/evidence/cg27-referral-
for-suspected-cancer-full-guideline-part-one2>. Acesso em: 11 mar. 2015.
16 - SICKLES, E. A. et al. ACR BI-RADS® Mammography. In: D’ORSI, C. J. et al. ACR BI-
RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston: American College of
Radiology; 2013.
17 - MILLER, A. B. et al. Canadian Narional Breast Screening Study-2: 13-year results of a

randomised trial in women aged 50-59 years. Journal of the National Cancer Institute,
Oxford, v. 92, N. 18, p. 1.490-1.499, 2000.
18 - MILLER, A. B. et al. Twenty-five year follow up for breast cancer incidence and mortality of
the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. British Medical
Journal, London, n. 348, p. g366, 11 Feb. 2014.
158
PARTE 6 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO
1 INTRODUÇÃO
O climatério corresponde à transição da mulher do ciclo reprodutivo para o não reprodutivo,

ocorrendo habitualmente entre os 40 e 65 anos.1, 2, 3 É uma fase biológica da vida da mulher e um
período de mudanças psicossociais, de ordem afetiva, sexual, familiar, ocupacional, que podem
afetar a forma como ela vive o climatério e responde a estas mudanças em sua vida. 4, 5
A menopausa, marco do período climatérico, é a interrupção permanente da menstruação e o

diagnóstico é feito de forma retroativa, após 12 meses consecutivos de amenorreia, ocorrendo
geralmente entre os 48 e 50 anos de idade. A menopausa pode ocorrer de forma precoce, antes dos
40 anos, a chamada falência ovariana precoce. Nestes casos, precisam ser descartadas algumas
condições clínicas de manejo na Atenção Básica (como a gravidez) e as mulheres devem ser
encaminhadas para investigação no serviço de referência (ver Fluxograma 3, sobre amenorreia, no
capítulo 1). A confirmação do climatério e da menopausa é eminentemente clínica, sendo
desnecessárias dosagens hormonais.
Muitas mulheres passam pelo climatério sem queixas, mas outras podem apresentar queixas
diversificadas e com intensidades diferentes. As principais manifestações que levam as mulheres a
procurar o serviço de saúde estão descritas no Quadro 1, algumas sendo transitórias e outras
permanentes. A irregularidade menstrual é universal e os fogachos e suores noturnos também são
bastante frequentes, típicos deste período. É importante enfatizar que as queixas que mais interferem
na qualidade de vida da mulher no climatério são as de ordem psicossocial e afetiva.
Recomenda-se abordagem humanizada destas mulheres, com o mínimo de intervenção e uso

de tecnologias duras possível, já que o reconhecimento do climatério é essencialmente clínico e a
maior parte das manifestações pode e deve ser manejada com hábitos de vida saudáveis, medidas
comportamentais e autocuidado. O envelhecer é um processo biológico, não patológico, exigindo dos
profissionais da saúde o cuidado pautado em princípios éticos aliados a competências relacionais,
aconselhamento, orientações e educação para a saúde e a qualidade de vida.1, 6
159
1, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
2 QUADRO-SÍNTESE – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO
Acolhimento Identificação dos motivos de contato.

com escuta Direcionamento para o atendimento necessário. Equipe multiprofissional
qualificada
Entrevista
 Data da última menstruação;
 Uso de métodos anticoncepcionais;
 Tabagismo e história familiar de câncer de mama;
 Última coleta de citopatológico do colo do útero;
 Sangramento genital pós-menopausa;
 Explorar as queixas (Quadro 1) e outras demandas relacionadas
ao ciclo de vida.
Exame físico geral

 De acordo com as queixas, comorbidades, riscos relacionados
Avaliação
(cardiovasculares e cânceres de mama e colo do útero).
global Enfermeiro(a)/médico(a)
 Avaliar dados vitais e antropométricos (peso e altura para cálculo
do IMC e circunferência de cintura).
 Avaliação de risco cardiovascular.
Exame físico específico

 Exame ginecológico orientado para queixas e fatores de risco
cardiovascular e quedas no idoso.
 Coleta oportunística* de citopatológico de colo uterino, se Enfermeiro(a)/médico(a)
necessário (ver protocolo de Prevenção do Câncer de Colo do
Útero)
 Solicitação oportunística de mamografia se mulher maior de 50
anos (ver protocolo de Prevenção do Câncer de Mama).
Confirmação do climatério
 Definir climatério quando a mulher encontra-se dentro da faixa
etária esperada para o período e apresenta: a) Queixas
sugestivas (vide manifestações transitórias no Quadro 1); e/ou b)
12 meses consecutivos de amenorreia.
 Nos casos em que há amenorreia e outras irregularidades
menstruais, realizar abordagem ampliada considerando outros Enfermeiro(a)/médico(a)
diagnósticos diferenciais (ver problemas relacionados à
menstruação no capítulo 1).
 A confirmação do climatério e menopausa é eminentemente
clínica, sendo desnecessárias dosagens hormonais. Apenas em
caso de dúvida diagnóstica, dosar FSH (valores acima de 40
mUI/ml indicam hipofunção ovariana; valores inferiores não
confirmam climatério).
Abordagem integral e não farmacológica das queixas no

climatério
 Cuidados não farmacológicos das queixas no climatério (Quadro
2).
 Práticas integrativas e complementares, em especial a fitoterapia
(Quadro 3): Enfermeiro(a)/médico(a) e outros
 Alguns fitoterápicos podem auxiliar no alívio dos sintomas profissionais de nível superior de
Plano de acordo com as atribuições das
presentes no climatério, particularmente os fogachos,
cuidados categorias
alteração transitória que pode comprometer a qualidade de
vida das mulheres nesse período.
 Entre os fitoterápicos presentes na Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename), o único que está
associado ao tratamento dos sintomas do climatério é a
isoflavona da soja.
 Abordagem motivacional quanto ao estilo de vida saudável
(alimentação, atividade física, higiene do sono) e à elaboração de
160
novos projetos e objetivos para essa nova fase da vida.
 Atenção às redes de apoio social e familiar, relações conflituosas
e situações de violência.
 Orientar anticoncepção no climatério (ver protocolo de
Planejamento Reprodutivo).
 Realizar ações de prevenção de forma individualizada, em
especial, quanto a doenças crônico-degenerativas
cardiovasculares, metabólicas e neoplásicas, de acordo com faixa
etária, história, fatores de risco e comorbidades:
 Não há indicação da realização de exames de rotina no
climatério, eles devem ser orientados de forma
individualizada, quando necessário.
 Não está indicado o rastreamento universal da osteoporose
8
com realização de densitometria óssea. Para mais
informações sobre diagnóstico e tratamento da osteoporose
e indicações da densitometria óssea, ver Saiba Mais
Abordagem farmacológica
 Terapias não hormonal e hormonal – em casos selecionados
(vide Quadros 4 e 5).
 Avaliação de necessidade, indicações, contraindicações
Médico(a)
absolutas e relativas.
 Uso racional de medicamentos.
 Acompanhamento clínico periódico das mulheres em uso de
terapia farmacológica, sobretudo a hormonal.
Realizar orientação individual e coletiva para as mulheres acerca de:
 Ressignificação do climatério:
 Abordar a vivência da mulher nessa fase, do ponto de vista
biopsicossocial. Enfatizar que, como nas demais fases da
vida, esta também pode ser experimentada de forma
saudável, produtiva e feliz.
 Incentivar e promover a troca de experiências entre as
mulheres e a realização de atividades prazerosas, de lazer,
de trabalho, de aprendizagem, de convivência em grupo, de
acordo com os desejos, necessidades e oportunidades das
mulheres e coletivos.
 Ressignificação dessa fase de vida, que pode ser saudável,
produtiva e feliz.
 Queixas do climatério (ver Quadro 1).
 Exercícios da musculatura perineal.
 Alimentação saudável (ver Saiba Mais):
 Estimular a alimentação rica em vitamina D e em cálcio, por
meio do consumo de leite, iogurte, queijos (principais
fontes), couve, agrião, espinafre, taioba, brócolis, repolho,
sardinha e castanhas (veja Prevenção da Osteoporose, a Equipe multiprofissional
seguir).
 Manutenção do peso normal.
 Prática de atividade física (ver Saiba Mais):
 Orientar a prática de 150 minutos de atividade aeróbica de
intensidade moderada/semana (sejam ocupacionais ou de
lazer), sendo ao menos 10 minutos de atividades físicas de
forma contínua por período.
 Promover a realização de atividades de fortalecimento
muscular duas ou mais vezes por semana, além de práticas
corporais que envolvem lazer, relaxamento, coordenação
motora, manutenção do equilíbrio e socialização,
diariamente ou sempre que possível.
 Alterações e medidas de promoção à saúde bucal.
 Doenças sexualmente transmissíveis, HIV, hepatites.
 Transtornos psicossociais.
 Prevenção primária da osteoporose e prevenção de quedas:
 Informar sobre a prevenção primária da osteoporose e o
risco de fraturas associadas.
 Orientar dieta rica em cálcio (1.200 mg/dia) e vitamina D
(800-1.000 mg/dia).
 Aconselhar exposição solar, sem fotoproteção, por pelo
menos 15 minutos diariamente antes das 10h ou após as
16h.
161
 A suplementação de cálcio e vitamina D só está
recomendada se não houver aporte dietético adequado
destes elementos e/ou exposição à luz solar.
 Recomendar exercícios físicos regulares para fortalecimento
muscular e ósseo, melhora do equilíbrio e da flexibilidade.
 Aconselhar a cessação do tabagismo e a redução do
consumo de bebidas alcoólicas e de cafeína.
 Avaliar fatores de risco para quedas: ambiência doméstica;
uso de psicotrópicos; dosagem de medicamentos anti-
hipertensivos, distúrbios visuais e auditivos.
Nota:
* O rastreamento oportunístico é aquele que “ocorre quando a pessoa procura o serviço de saúde por algum outro motivo e o profissional de
saúde aproveita o momento para rastrear alguma doença ou fator de risco”. 8 Como o climatério e a menopausa são fases normais da vida,
não há um conjunto de procedimentos e exames a serem realizados e o cuidado deve ser orientado às necessidades das mulheres. No
entanto, deve-se aproveitar as oportunidades de contato para revisar a necessidade de ações preventivas, observadas as indicações
destas e as características e necessidades das mulheres que buscam cuidado nessa fase.
162
Quadro 1 – Quais são as queixas associadas ao climatério?3
● Menstruais: o intervalo entre as menstruações pode diminuir ou pode estar

aumentado; as menstruações podem ser abundantes e com maior duração.
● Neurogênicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia,
tonturas, parestesias, insônia, perda da memória e fadiga.
● Psicogênicas: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas
Manifestações transitórias depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia.
Atenção: tais queixas, assim como a diminuição do desejo sexual, rejeição do
parceiro e outras relacionadas à sexualidade são comuns nesse período, não
devendo ser entendidas e abordadas apenas como decorrentes das mudanças
biológicas (hormonais) no período do climatério; deve-se realizar abordagem
ampliada da mulher, sua família e rede social, abordando aspectos biopsicossociais.
● Urogenitais: mucosa mais delgada, propiciando prolapsos genitais, ressecamento e

sangramento vaginal, dispareunia, disúria, aumento da frequência e urgência
miccional.
● Metabolismo lipídico: a mudança dos níveis de estrogênio na pós-menopausa é
considerada como fator relevante na etiopatogenia da doença cardiovascular e das
doenças cerebrovasculares isquêmicas; é comum haver aumento das frações LDL e
TG e redução da HDL.
Alterações não transitórias ● Metabolismo ósseo: há mudanças no metabolismo ósseo, variáveis de acordo com
características genéticas, composição corporal, estilo de vida, hábitos (como
tabagismo e sedentarismo) e comorbidades. As mudanças na massa e arquitetura
ósseas costumam ser mais evidentes nas regiões da coluna e do colo do fêmur.
● Ganho de peso e modificação no padrão de distribuição de gordura corporal:
tendência ao acúmulo de gordura na região abdominal (padrão androide).
Atenção: a adoção de estilo de vida saudável, com prática regular de atividade
física e alimentação adequada para as necessidades da pessoa, reduz essa
manifestação.
Quadro 2 – Cuidados não farmacológicos e orientações de acordo com as queixas

apresentadas1, 3
● No período anterior à menopausa propriamente, podem ocorrer sangramentos

abundantes, podendo ser realizada abordagem farmacológica com métodos
hormonais, em especial os progestágenos (ver Fluxograma 1 – Sangramento Uterino
Alterações dos ciclos Anormal).
menstruais ● O uso de contraceptivos hormonais (ACO ou progestágenos isolados) para
planejamento reprodutivo dificulta a identificação da menopausa; nestes casos, para
avaliação do status hormonal, deve-se realizar pausa de sete dias do AOC para a
realização da dosagem do FSH.
Atentar para:
● Enfermidades/condições que possam cursar com sudorese noturna, calafrios, perda

de peso ou outros sintomas – caso haja suspeita de que as manifestações não sejam
do climatério, investigar.
Orientar:
● Dormir em ambiente bem ventilado;

● Usar roupas em camadas que possam ser facilmente retiradas se perceber a
Fogachos e suores chegada dos sintomas;
noturnos ● Usar tecidos que deixem a pele “respirar”;
● Beber um copo de água ou suco quando perceber a chegada deles;
● Não fumar, evitar consumo de bebidas alcoólicas e de cafeína;
● Ter um diário para anotar os momentos em que o fogacho se inicia e, desse modo,
tentar identificar situações-gatilho e evitá-las;
● Praticar atividade física;
● Perder peso, caso haja excesso de peso;
● Respirar lenta e profundamente por alguns minutos.
Orientar:
● Se os suores noturnos/fogachos estiverem interrompendo o sono, observar as

orientações indicadas no item anterior.
● Se há necessidade de se levantar muitas vezes à noite para ir ao banheiro, diminuir a
Problemas com o sono
tomada de líquidos antes da hora de dormir, reservando o copo de água para o
controle dos fogachos.
● Praticar atividades físicas na maior parte dos dias, mas nunca a partir de três horas
antes de ir dormir.
● Deitar-se e levantar-se sempre nos mesmos horários diariamente, mesmo nos fins de
163
semana, e evitar tirar cochilos, principalmente depois do almoço e ao longo da tarde.
● Escolher uma atividade prazerosa diária para a hora de se deitar, como ler livro ou
tomar banho morno.
● Assegurar que a cama e o quarto de dormir estejam confortáveis.
● Não fazer nenhuma refeição pesada antes de se deitar e evitar bebidas à base de
cafeína no fim da tarde.
● Se permanecer acordada por mais de 15 minutos após apagar as luzes, levantar-se e
permanecer fora da cama até perceber que irá adormecer.
● Experimentar uma respiração lenta e profunda por alguns minutos
● Sintomas como disúria, nictúria, polaciúria, urgência miccional, infecções urinárias de

repetição, dor e ardor ao coito (dispareunia), corrimento vaginal, prurido vaginal e
vulvar podem estar relacionados à atrofia genital.
Sintomas urogenitais
● Considerar o uso de: lubrificantes vaginais durante a relação sexual, hidratantes
vaginais à base de óleos vegetais durante os cuidados corporais diários ou estrogênio
tópico vulvovaginal (ver Quadro 5, a seguir, e Quadro 2 do capítulo Prevenção do
Câncer de Colo do Útero).
● Tristeza, desânimo, cansaço, falta de energia, humor depressivo, ansiedade,

irritabilidade, insônia, déficit de atenção, concentração e memória, anedonia (perda do
prazer ou interesse), diminuição da libido.
● Estes sintomas variam na frequência e intensidade, de acordo com os grupos etário e
étnico, além da interferência dos níveis social, econômico e educacional. Nas culturas
Transtornos psicossociais em que as mulheres no período do climatério são valorizadas e nas quais elas
possuem expectativas positivas em relação ao período após a menopausa, o
espectro sintomatológico é bem menos intenso e abrangente.
● Conduta: a) valorizar a presença de situações de estresse e a resposta a elas, como
parte da avaliação de rotina; b) estimular a participação em atividades sociais; c)
avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham apresentado
evento cardiovascular recente; d) considerar tratamento para depressão e ansiedade
quando necessário.
● A sexualidade da mulher no climatério é carregada de preconceitos e tabus:

identificação da função reprodutora com a função sexual; ideia de que a atração se
deve apenas da beleza física associada à jovialidade; associação da sexualidade
feminina diretamente com a presença dos hormônios ovarianos.
● Os sintomas clássicos relacionados com o processo de atrofia genital que podem
ocorrer devido ao hipoestrogenismo são: ressecamento vaginal, prurido, irritação,
Sexualidade ardência e sensação de pressão. Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da
mulher, especialmente na relação sexual com penetração, causando dispareunia.
● Conduta: a) estimular o autocuidado; b) estimular a aquisição de informações sobre
sexualidade (livros, revistas etc.); c) avaliar a presença de fatores clínicos ou
psíquicos que necessitem de abordagem de especialista focal; d) apoiar iniciativas da
mulher na melhoria da qualidade das relações sociais e familiares; e) estimular a
prática de sexo seguro; f) orientar o uso de lubrificantes vaginais à base d’água na
relação sexual; g) considerar a terapia hormonal local ou sistêmica para alívio dos
sintomas associados à atrofia genital (vide Quadro 5).
164
Quadro 3 – Fitoterápicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitórios do climatério1
FITOTERÁPICO INDICAÇÃO RECOMENDAÇÃO POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES
Extrato padronizado de 40% a 70% de Alergias, interferência com a absorção de

Ação estrogênica-símile para os sintomas do
isoflavonas. certos minerais (pela presença de ácido
Soja (Glycinemax)* climatério.
fítico), constipação, flatulência, náuseas e -
Uso: 50-180 mg/dia, que devem ser divididos
Melhora do perfil lipídico. irritação gástrica.
em duas tomadas (12h/12h).
Semelhantes aos de produtos à base de

isoflavonas.
O uso concomitante de anticoagulantes orais
ou heparina pode ter seu efeito
potencializado. Hipersensibilidade aos componentes da
fórmula e presença de coagulopatias.
O uso de contraceptivos hormonais, bem
Trevo vermelho Alívio dos sintomas do climatério. Extrato padronizado a 8% de isoflavonas. como de tamoxifem, pode sofrer Gestantes ou lactantes.
(Trifoliumpratense) Ação estrogênica-símile. Uso: 40-60 mg/dia, com dose única diária. interferência. Em caso de manipulação cirúrgica de médio
Drogas de metabolização hepática como e grande porte, interromper o uso 48h antes
antialérgicos (fexofenadine), antifúngicos do procedimento.
(itraconazol, cetoconazol) antineoplásicos
(paclitaxel, vimblastina, vincristina) e
redutores de colesterol (sinvastatina,
lovastatina) podem ter sua ação alterada.
Extrato padronizado entre 2,5% e 8% de 27-

Sintomas neurovegetativos do climatério São muito raros, incluem dor abdominal,
Cimicífuga (Cimicifuga deoxiacteína.
(fogachos). diarreia, cefaleia, vertigens, náusea, vômito e -
racemosa) Uso: 40-80mg/dia - pode ser associada às
Melhora da atrofia da mucosa vaginal. dores articulares.
isoflavonas.
Extrato padronizado a 0,3% de hipericinas.

Hipérico Quadros leves a moderados de depressão Uso: 300-900 mg/dia. No caso de utilizar a Irritação gástrica, sensibilização cutânea – Gravidez, lactação.
(Hipericoperforatum) não endógena. maior dose (900 mg), dividir em três tomadas fotodermatite, insônia, ansiedade. Evitar exposição ao sol.
diárias.
Extrato seco com 0,8% de ácidos Hipersensibilidade aos componentes da

Valeriana (Valeriana Efeito sedativo, alívio da ansiedade e valerênicos. fórmula.
Hipersensibilidade, gestação e lactação.
officinalis) insônia. Uso: 300-400mg/dia, divididos em duas a Devem ser respeitadas as dosagens, pois,
três tomadas. em excesso, pode causar cefaleia e
165
FITOTERÁPICO INDICAÇÃO RECOMENDAÇÃO POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES
agitação.
Grandes quantidades podem induzir a
sonhos, dispepsia e reações alérgicas
cutâneas.
Alívio de ansiedade, insônia e algumas Extrato seco: não menos que 0,5% de óleo
desordens digestivas como cólicas volátil contendo citral; não menos que 6% de Gestantes, portadores de glaucoma e de
derivados hidroxicinâmicos totais, calculados Entorpecimento e bradicardia em indivíduos
Melissa (Melissa officinalis) intestinais, flatulência, dispepsia, além de hipertireoidismo e hipersensibilidade aos
como ácido rosmarínico. sensíveis.
outras indicações, principalmente quando constituintes da planta.
associada à valeriana. Uso: 80-240 mg/dia, em três tomadas.
166
1,16
Quadro 4 – Abordagem farmacológica – terapia não hormonal
Indicação ● Para mulheres com sintomas vasomotores proeminentes, sem melhora com terapias
não farmacológicas.
● Antidepressivos (1ª escolha): paroxetina 12,5-25 mg/dia (de liberação prolongada)

OU fluoxetina 20 mg/dia OU venlafaxina 37,5-75 mg/dia OU imipramina 25-50 mg/dia.
Opções terapêuticas
● Outros: clonidina 0,1-0,2 mg/dia OU metildopa 250-500 mg/dia OU propranolol 80
mg/dia OU cinarizina 75 mg/dia OU gabapentina 600 mg/dia.
Obs.: atentar para as indicações, contraindicações, interações medicamentosas e comorbidades que podem ter seu manejo favorecido ou
dificultado com o uso de tais medicamentos. Titular a dose e manter a menor dose capaz de melhorar os sintomas.
1, 3, 6, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23

Quadro 5 – Abordagem farmacológica – terapia hormonal (TH)
● Os riscos associados ao uso da TH devem ser criteriosamente avaliados pelo(a)

médico(a) assistente, especialmente os cardiovasculares e as neoplasias hormônio-
dependentes (vide contraindicações), devendo a mulher em uso de TH ser
acompanhada sistematicamente na Atenção Básica, mesmo que a prescrição tenha
sido realizada por médico especialista. O médico deve estar atento às
contraindicações e aos riscos a curto, médio e longo prazo da TH, evitando o uso
por período prolongado (manter pelo menor tempo possível) e interrompendo a TH
assim que os benefícios esperados tenham sido alcançados ou que os riscos e
danos superem os benefícios.
● A administração de estrogênio, quando indicada, é uma terapia eficaz para o
controle dos sintomas associados ao climatério/menopausa, sobretudo o fogacho.
Ela só deve ser indicada em situações particulares, de forma individualizada e com
decisão compartilhada com a mulher, quando os sintomas transitórios do climatério
não alcançarem controle adequado com terapias não medicamentosas ou não
hormonais e houver prejuízo importante da qualidade de vida dela devido a tais
sintomas. Pode ser considerado o uso de TH nas seguintes situações: no
tratamento dos sintomas vasomotores moderados a severos; no tratamento da
Indicação atrofia urogenital moderada a severa e na prevenção das alterações da massa
óssea associadas à menopausa em mulheres de alto risco para fraturas e em que
18
os benefícios sejam maiores do que os riscos do uso da terapia hormonal.
● Deve ser feita avaliação inicial criteriosa pelo(a) médico(a) assistente com
seguimento regular com avaliação clínica e exames complementares de acordo com
a terapêutica escolhida (vide avaliação clínica e acompanhamento longitudinal, a
seguir).
● O início de terapia estrogênica após 10 anos da menopausa e/ou em mulheres com
idade superior a 59 anos deve ser evitado devido à associação com aumento do
3
risco de doenças cardiovasculares nesses grupos de mulheres.
● 6
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia chama a atenção quanto à
evidência científica forte de que “está contraindicada a prescrição de terapia de
reposição de hormônios como terapêutica antienvelhecimento com os
objetivos de prevenir, retardar, modular e/ou reverter o processo de
envelhecimento; prevenir a perda funcional da velhice; e prevenir doenças
crônicas e promover o envelhecimento e/ou longevidade saudável (nível de
evidência A).”
● Absolutas:
 câncer de mama;
 câncer de endométrio;
 doença hepática grave;
 sangramento genital não esclarecido;
 história de tromboembolismo agudo e recorrente;
Contraindicações à terapia
hormonal  porfiria.
● Relativas:
 hipertensão arterial não controlada;
 diabetes mellitus não controlado;
 endometriose;
 miomatose uterina.
● Avaliação inicial:
 história clínica e exame físico detalhados, com especial atenção às
comorbidades, à pressão arterial e ao exame da mama;
Avaliação clínica e
 exames laboratoriais não são obrigatórios, embora possam ser importantes para
acompanhamento
a escolha da via de administração e para a avaliação do risco cardiovascular,
longitudinal especialmente em mulheres com comorbidades. Considerar a solicitação de:
hemograma, glicemia, perfil lipídico, função hepática e renal;
 outros: mamografia bilateral (solicitar se o último exame tiver sido há mais de um
ano), ultrassonografia transvaginal (recomendado para mulheres com
167
sangramento uterino anormal), citopatológico do colo do útero.
● Controle aos dois-três meses: reavaliar aderência e efeitos adversos; observar o
padrão de sangramento menstrual, aferição de pressão arterial e peso.
● Controle aos seis meses: reavaliar aderência e efeitos adversos; observar o padrão
de sangramento menstrual, aferição de pressão arterial e peso; repetir exames
laboratoriais (conforme avaliação do profissional médico responsável).
● Controles anuais: observar padrão de sangramento menstrual (se anormal,
referenciar à ginecologia); exame físico com especial atenção à pressão arterial, ao
peso e ao exame da mama; repetir exames laboratoriais (a critério médico);
mamografia (repetir anualmente enquanto a mulher estiver em uso de terapia
hormonal).
● A dose ministrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser
interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os
riscos superem os benefícios. De forma geral, recomenda-se uso da terapia
estrogênica por no máximo cinco anos, mas a duração deve considerar o
risco/benefício individual.
● O estrogênio pode ser administrado por via oral (estrogênio conjugado ou estradiol),
parenteral (estradiol) transdérmico, sob a forma de adesivo ou percutâneo, sob a
forma de gel. É importante orientar a escolha da via de administração de acordo
com as preferências da mulher, com a indicação da TH e também com as
comorbidades: ver Saiba Mais.
● Em caso de queixas vulvovaginais e urinárias e sem demais indicações de terapia
estrogênica sistêmica, pode-se utilizar estrogênio tópico vaginal: estrogênio
conjugado, estriol ou promestiene, sendo que o primeiro apresenta absorção
sistêmica significativa e os dois últimos absorção sistêmica desprezível (ver
tratamento de ressecamento vaginal no Quadro 2 do capítulo Prevenção do Câncer
de Colo do Útero).
Prescrição
● Opções de prescrição: estrogênio conjugado 0,3-0,625 mg OU estradiol oral 1-2 mg
OU estradiol transdérmico 25-50 mcg OU estradiol percutâneo 0,5-1,5 mg. Em
mulheres com útero, é mandatória a associação com progestágeno
(medroxiprogesterona 2,5 mg/dia OU noretindrona 0,1 mg/dia OU noretisterona 0,1
mg/dia OU drospirenona 0,25 mg/dia OU progesterona micronizada 100-200
mg/dia), que pode ser realizado de forma cíclica (12 a 14 dias por ciclo, esquema
em que a mulher tem sangramentos vaginais) ou contínua por via oral (esquema em
que há ausência de sangramentos vaginais).
● A tibolona (1,25-2,5 mg/dia) é um esteroide sintético que se comporta em nível
uterino como uma TH combinada contínua, porém sem efeito estimulante no tecido
mamário (menos risco de câncer de mama), efeito protetor ósseo com redução do
risco de fraturas, associado a efeito androgênico; reduz os níveis de triglicerídeos e
de HDL.
● Encontram-se relacionados na Rename: estrogênio conjugado (0,3 mg); acetato de
medroxiprogesterona (10 mg); nortisterona (0,35 mg); estrogênio conjugado tópico
vaginal (0,625 mg/g); estriol tópico vaginal (1 mg/g).
● Há risco aumentado de tromboembolismo venoso com uso de estrogênio isolado ou

associado à progesterona, sendo esse evento raro em mulheres entre 50 e 59 anos.
● O uso de estrogênio associado à progesterona por 3 a 5 anos aumenta o risco de
câncer de mama, sendo o risco mais elevado com o uso de medroxiprogesterona.
● Estrogênio: náuseas, distúrbios gastrointestinais (quando utilizados por via oral),
Efeitos colaterais sensibilidade mamária, dor de cabeça, retenção de líquido, edema, provável
estímulo a leiomiomas e endometriose. No que se refere aos efeitos colaterais, há
variações individuais e até mesmo entre os diferentes compostos estrogênicos.
● Progestágenos: dor nas mamas, cólicas abdominais, alterações de humor, fadiga,
depressão, irritabilidade, alterações na pele, ganho de peso, ansiedade e dores
generalizadas. Efeitos dependentes da dose e do tipo de progestágeno utilizado.
168
3 SAIBA MAIS
Para entender melhor as fases do climatério e as mudanças relacionadas,

consultar o Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa (Brasil,
2008): http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pd
f
 Para saber como realizar a avaliação e o rastreamento de risco

cardiovascular em adultos, consulte o Caderno de Atenção Básica nº 29 –
“Rastreamento” (página 43 a
47):http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf
 Oriente as mulheres sobre hábitos alimentares saudáveis segundo as

diretrizes do Guia Alimentar para a População Brasileira e os Dez Passos para
Alimentação Saudável de
Adultos: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-
para-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf
http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/10passosAdultos.pdf
 Para se aprofundar no manejo e prevenção da obesidade, veja o Caderno de
Atenção Básica nº 38 – “Estratégias para o cuidado da pessoa com doença
crônica: obesidade”, especialmente os capítulos 4, 5 e 6 (página 77 a 125). Na
pág. 203, estão os 10 passos para a alimentação
saudável: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronic
a_obesidade_cab38.pdf
 As estratégias para orientação de atividade física e prática corporal estão no

item 4.4 do Caderno de Atenção Básica nº 35 – “Estratégias para o cuidado da
pessoa com doença crônica” (página 77 a
92): http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_croni
ca_cab35.pdf
 Mais detalhamento sobre o uso de fitoterápicos e plantas medicinais está no

Caderno de Atenção Básica nº 31 – “Práticas integrativas e complementares:
plantas medicinais e fitoterapia na Atenção
Básica”: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_CAP_31.pdf
 Orientações para os usuários – osteoporose “Cartilha para
pacientes”: http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose do Ministério da
Saúde: http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/10/Republica----o-Portaria-n---451-
de-09-de-junho-de-2014-atual.pdf
 Sobre as indicações de TH e o acompanhamento da mulher no climatério na
AB, consulte
também: http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/
612/296
169
REFERÊNCIAS
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Brasília, 2008. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
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WHO Scientific Group. Geneva, 1994. (WHO technical report series, n. 866).
Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_866.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
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(Febrasgo). Manual de orientação em climatério. Rio de Janeiro: Febrasgo, 2010. Disponível
em:
<http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-
content/uploads/2013/05/Manual_Climaterio.rar>. Acesso em: 12 mar. 2015.
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23, jan. 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/aps/v26n1/v26n1a02.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
5- LORENZI D. R. S. et al. Assistência à mulher climatérica: novos paradigmas. Revista

Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 2, p. 287-293, abr. 2009. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672009000200019>. Acesso em: 12 mar. 2015.
6- SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. Recomendações da

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia quanto ao uso de hormônios, vitaminas,
antioxidantes e outras substâncias com o objetivo de prevenir, retardar, modular e/ou
reverter o processo de envelhecimento. Rio de janeiro: SBGG, 2 maio 2012. Disponível
em: <http://laggce.files.wordpress.com/2012/08/sbgg_antienvelhecimento.pdf>. Acesso em: 12
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7- INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington,
2010. Disponível em: <http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2010/Dietary-
Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-
D/Vitamin%20D%20and%20Calcium%202010%20Report%20Brief.pdf>. Acesso em: 12 mar.
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8- BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, 2010. (Caderno de Atenção Básica, n.

29). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf>.
9- BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília,
2014. Disponível em:
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10 - BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica:
obesidade. Brasília, 2014. (Cadernos de Atenção Básica n. 38). Disponível em:
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ab38.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
11 - BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica.
Brasília. 2014. (Cadernos de Atenção Básica, n. 35). Disponível em:
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12 - BRASIL. Ministério da Saúde. Práticas integrativas e complementares: plantas medicinais e

fitoterapia na Atenção Básica. Brasília, 2012. (Cadernos de Atenção Básica, n. 31). Disponível
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mar. 2015.
13 - BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de práticas integrativas e complementares

no SUS – PNPIC-SUS: atitude de ampliação de acesso. Brasília, 2006. (Série B. Textos
Básicos de Saúde). Disponível
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International, Philadelphia, v. 25, n. 10, p. 2.359-2381, 2014. Disponível em:
<http://download.springer.com/static/pdf/825/art%253A10.1007%252Fs00198-014-2794-
2.pdf?auth66=1421267329_369ce9d8ea798e4d17709b0dbe81eafc&ext=.pdf>. Acesso em: 12
mar. 2015.
15 - FILIPPETTO, B. M. et al. Terapia não hormonal no manejo das ondas de calor no climatério.
Femina, Rio de Janeiro, v. 37, n. 1, p. 7-12, 2009. Disponível em:
<http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Feminav37n1p7-12.pdf>. Acesso
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16 - ENDOCRINE SOCIETY SCIENTIFIC. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society

Scientific Statement. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Washington, v.
95, Suppl 1, n. 7, p. S7–S66, July 2010. Disponível
em: <https://www.endocrine.org/~/media/endosociety/Files/Publications/Scientific%20Statement
s/jc-2009-2509v2.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
17 - DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION

CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH (CDER). Guidance for industry.
Noncontraceptive estrogen drug products for the treatment of vasomotor symptoms and vulvar
and vaginal atrophy symptoms – Recommended prescribing information for health care
providers and patient labeling. Rockville: CDER, Nov. 2005. Disponível em:
<http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM135336.pdf>.
18 - MARJORIBANKS, Jane; FARQUHAR, Cindy; ROBERTS, Helen; LETHABY, Anne. Long term
hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Malden: The Cochrane
Library, 2012. Disponível em:
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004143.pub4/abstract>. Acesso em: 12
mar. 2015.
19 - U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Recommendation Summary. Menopausal

Hormone Therapy: Preventive Medication. Rockville, Sept. 2013. Disponível em:
<http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/menohrt/menohrtfinalrs.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
20 - DAUDT, C. V. G.; MACHADO, D. B. Climatério e menopausa. In: GUSSO, G. G.; LOPES, J. M.

C. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto
Alegre: Artmed, 2012. p.1046-1054.
21 - SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA; SOCIEDADE PORTUGUESA DE

MENOPAUSA. Consenso e estratégias para a saúde da mulher na pós-menopausa.
Coimbra: SPG, 2004. Disponível em: <http://www.spginecologia.pt/uploads/menopausa.pdf>.
22 - CAVADAS, L. F. et al. Abordagem da menopausa nos cuidados de saúde primários. Acta

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<http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/612/296>.
171
DOMÉSTICA/INTRAFAMILIAR
1 INTRODUÇÃO
A violência contra a mulher pode ser definida como “qualquer ato ou conduta baseada no
gênero que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera
pública como na esfera privada”.1 Considera-se como violência sexual qualquer forma de atividade
sexual não consentida.2, 28 A violência doméstica/intrafamiliar “ocorre entre os parceiros íntimos e
entre os membros da família, principalmente no ambiente da casa, mas não unicamente”. 26 É toda
ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física e/ou psicológica, assim como a
liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da família. 8, 30 Pode ser cometida
dentro ou fora de casa por algum membro da família, incluindo pessoas que passam a assumir
função parental – ainda que sem laços de consanguinidade – e em relação de poder à outra. A
violência doméstica/intrafamiliar não se refere apenas ao espaço físico onde a violência ocorre mas
também às relações em que se constrói e efetua. A violência doméstica/intrafamiliar inclui outros
membros do grupo, sem função parental, que convivam no espaço doméstico. Incluem-se aí
empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente e agregados.37
A violência é um fenômeno que atinge mulheres de diferentes orientações sexuais, classes

sociais, origens, regiões, estados civis, escolaridade ou raças/etnias em relações desiguais de
poder.3 Pode ocorrer desde a infância até a velhice, seja no campo do trabalho, nas dimensões
religiosas, culturais e/ou comunitárias, entre outras.
No Brasil e no mundo, a violência que vitima as mulheres se constitui em sério problema de

saúde pública, por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade feminina. Todo e
qualquer ato de violência contra a mulher configura-se como violação de seus direitos, sendo
necessário esforço da sociedade para garantir a prevenção e seu efetivo enfrentamento.
No contexto internacional, o Brasil é signatário de dois documentos importantes: o documento

final da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher
(adotada em Belém do Pará, em 1994) e a Declaração e Plataforma de Ação da IV Conferência
Mundial sobre a Mulher (adotada em Pequim, em 1995).3, 6
No contexto nacional, desde 2011,
vigoram o Pacto Nacional pelo Enfrentamento à Violência contra a Mulher e a Política Nacional de
Enfrentamento à Violência contra a Mulher.
Em 2001, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 737, que institui a Política Nacional de
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. De acordo com a política, as ações do
Ministério da Saúde para enfrentamento da violência seguem, em especial, as seguintes diretrizes:
promoção da adoção de comportamentos e de ambientes seguros e saudáveis; monitorização da
ocorrência de acidentes e de violências; assistência interdisciplinar e intersetorial às vitimas de
acidentes e de violências; entre outras. Já em 2006, a Política Nacional de Promoção da Saúde
(PNSP) foi instituída através da Portaria nº 687, que foi revisada em 2014. A PNPS tem, como um de
seus eixos transversais, a cultura da paz e dos direitos humanos.
Do pacto, destacam-se duas leis: i) a Lei nº 10.778/2003,6 que estabelece a notificação

compulsória em território nacional dos casos de violência contra a mulher que for atendida em
serviços de saúde, públicos ou privados; e ii) a Lei nº 11.340/2006,7 conhecida como Lei Maria da
Penha, que define a violência “doméstica e familiar contra a mulher” como qualquer ação ou omissão
baseada no gênero que lhe cause morte, lesão, sofrimento físico, sexual ou psicológico e dano moral
ou patrimonial. A Lei Maria da Penha prevê medidas penais para a contenção da violência e
dimensionamento do fenômeno.
172
Especificamente no setor saúde, as instituições envolvidas na atenção às pessoas em
situação de violência sexual devem assegurar cada etapa do atendimento que for necessária. Isso
inclui medidas de prevenção, emergência, acompanhamento, reabilitação, tratamento de eventuais
agravos e impactos resultantes da violência sobre a saúde física e psicológica, além do abortamento
legal se for solicitado pela mulher ou adolescente, de acordo com a legislação vigente. Destacam-se
como legislação para essa pauta a Lei nº 12.845/2013, que dispõe sobre o atendimento obrigatório e
integral de pessoas em situação de violência sexual, o Decreto nº 7.958/2013, que estabelece
diretrizes para o atendimento às vítimas de violência sexual pelos profissionais de segurança pública
e da rede de atendimento do SUS e a Norma Técnica Prevenção e Tratamento de Agravos
Resultantes da Violência Sexual Contra as Mulheres e Adolescentes do Ministério da Saúde.
A notificação de violência doméstica, sexual e outras violências foi universalizada pela Portaria
nº 104/2011. Em 2014, essa portaria foi substituída pela Portaria nº 1.271, que estabeleceu também a
notificação imediata dos casos de violência sexual em âmbito municipal.
Uma das maneiras de se coibir a violência é tirá-la do silêncio. Entre as mais importantes
políticas públicas destacadas pelo movimento feminista brasileiro, está a criação das Delegacias
Especiais das Mulheres.4, 5, 9 Dialogando com as delegacias especiais dentro da rede de proteção às
mulheres em situação de violência, figuram as unidades de saúde e a Atenção Básica. Elas ocupam
papel importante na luta contra todo e qualquer tipo de violência, que podem influenciar ou causar
processos de adoecimento, derivando em questões de saúde pública.10
Na Atenção Básica, devem ser desenvolvidas ações de produção do cuidado em saúde que
possam garantir os direitos sexuais na perspectiva da autonomia das mulheres sobre seu corpo. É
fundamental que os profissionais de saúde identifiquem e prestem atendimento integral e humanizado
nas situações em que elas têm seus direitos – sexuais e humanos – violados.3 Vale enfatizar que este
nível de atenção enseja acesso frequente, constante e legitimado às mulheres ao longo de toda a sua
vida, estabelece relação mais próxima com a comunidade no território e é dirigido a problemas
comuns de saúde muito associados com violência doméstica/intrafamiliar e sexual contra a mulher.
Por essa razão, neste material, optou-se por abordar a violência doméstica/intrafamiliar e sexual
contra a mulher.
Quando se dá o primeiro contato da usuária que sofreu violência com um serviço de

atendimento na Atenção Básica, recomenda-se que o profissional foque no acolhimento para,
somente depois, realizar preenchimento de fichas e prontuários. Por responsabilidade e ética
profissional, as perguntas para identificação da violência só devem ser adotadas quando e se o
profissional tiver ciência de quais condutas adotar nas situações de violência para evitar
revitimização, tanto no que concerne ao pronto-acolhimento das necessidades de saúde da mulher
atendida quanto no conhecimento da articulação intersetorial necessária para a produção do cuidado
em saúde em cada caso.28 É importante que sejam descritos em prontuário os dados mais completos
sobre as circunstâncias da situação de violência, colhidos em entrevista e no exame físico (com
registro e classificação de todas as lesões identificadas).28, 30 O profissional deve estar sensível à
dificuldade de a mulher conseguir se expressar verbalmente, o que significa escutar, acolher e
observar as expressões da mulher. Também deve atentar ao tempo particular que a mulher pode
precisar para relatar as vivências de violência e à importância do vínculo para a relação terapêutica,
respeitando seu tempo para tomar decisões sobre seu itinerário terapêutico e para construir
conjuntamente seu plano de cuidados, caso ela queira.
Pelo fato de a Atenção Básica estar nos territórios, mais próxima do cotidiano das pessoas,
tem papel importante na identificação de situações de violência e, assim, nas primeiras abordagens
173
realizadas com as mulheres, além da promoção do cuidado e do acesso a informações sobre
serviços da rede que possam apoiá-las. Os profissionais precisam conhecer a rede intrasetorial de
seu município para garantir o encaminhamento adequado para outros serviços e unidades das redes:
Serviços da Atenção Básica - Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), Ambulatórios
Especializados, Policlínicas, Núcleos de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde, Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS), Hospitais, Centros de Referência de Assistência Social (CRAS),
Centros de Referência Especializados em de Assistência Social (CREAS), Centro de Referência de
Atenção à Saúde da Mulher em Situação de Violência (CRAM), Casa da Mulher Brasileira, entre
outros.11, 12
IMPORTANTE:
Em 2014, foram publicados importantes normativas sobre serviços de Atenção à Saúde de Mulheres em
Situação de Violência, entre as quais destacamos as portarias nº 485 e nº 618 do Ministério da Saúde.
Essas portarias tratam da organização, funcionamento e cadastro dos serviços no Sistema de Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).
Os serviços de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual podem abranger: i) Serviço de
Referência para Atenção Integral às Mulheres em Situação de Violência Sexual; ii) Serviço de Referência
para Atenção Integral a Adolescentes em Situação de Violência Sexual; iii) Serviço de Referência para
Atenção Integral às Crianças em Situação de Violência Sexual; iv) Serviço de Referência para Atenção
Integral aos Homens em Situação de Violência Sexual; v) Serviço de Referência para Atenção Integral às
Pessoas Idosas em Situação de Violência Sexual; vi) Serviço de Referência para Interrupção de Gravidez
nos Casos Previstos em Lei; e vii) serviços ambulatoriais com atendimento a pessoas em situação de
violência sexual.
As unidades de atenção básica (UBS) e as unidades de Saúde da Família (USF) compõem essa rede e
podem se classificar como serviços com ofertas de atendimento a pessoas em situação de violência sexual.
Uma das ações das UBS e USF consiste na realização da anticoncepção hormonal de emergência (AHE).
É importante conhecer os serviços que o município dispõe em sua rede e qual a oferta de cada um deles
para garantir o encaminhamento adequado das mulheres acolhidas.
Quadro 1 – Formas de violência contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha)7
TIPOS DE VIOLÊNCIA DEFINIÇÃO
Qualquer conduta que ofenda a integridade ou saúde corporal.

“Violência física (também denominada sevícia física, maus-tratos físicos ou abuso físico): são
atos violentos, nos quais se fez uso da força física de forma intencional, não acidental, com o
objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando, ou não, marcas
evidentes no seu corpo. Ela pode se manifestar de várias formas, como tapas, beliscões, chutes,
Física
torções, empurrões, arremesso de objetos, estrangulamentos, queimaduras, perfurações,
mutilações, dentre outras. A violência física também ocorre no caso de ferimentos por arma de
fogo (incluindo as situações de bala perdida nos casos em que se notifica a violência
37
extrafamiliar/comunitária) ou ferimentos por arma branca”.
Qualquer conduta que cause dano emocional, diminuição da autoestima, que prejudique e
perturbe o pleno desenvolvimento da mulher ou vise degradar ou controlar ações,
comportamentos, crenças e decisões, mediante ameaça, constrangimento, humilhação,
manipulação, isolamento, vigilância constante, perseguição contumaz, insulto, chantagem,
ridicularização, exploração e limitação do direito de ir e vir ou qualquer outro meio que lhe cause
prejuízo à saúde psicológica e à autodeterminação.
“Violência psicológica/moral é toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito,
cobrança exagerada, punições humilhantes e utilização da pessoa para atender às necessidades
Psicológica psíquicas de outrem. É toda ação que coloque em risco ou cause dano à autoestima, à
identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo de violência também pode ser chamado
de violência moral. No assédio moral, a violência ocorre no ambiente de trabalho a partir de
relações de poder entre patrão e empregado ou empregado e empregado. Define-se como
conduta abusiva, exercida por meio de gestos, atitudes ou outras manifestações, repetidas,
sistemáticas, que atentem, contra a dignidade ou a integridade psíquica ou física de uma pessoa,
que ameace seu emprego ou degrade o clima de trabalho. Portanto, a violência moral é toda
174
TIPOS DE VIOLÊNCIA DEFINIÇÃO
37
ação destinada a caluniar, difamar ou injuriar a honra ou a reputação da pessoa”.
Qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter ou participar de relação sexual não
desejada, mediante intimidação, ameaça, coação ou uso da força; que a induza a comercializar
ou a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade; que a impeça de usar qualquer método
contraceptivo ou que a force ao matrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição, mediante
coação, chantagem, suborno ou manipulação; ou que limite ou anule o exercício de seus direitos
sexuais e reprodutivos.
Violência sexual é qualquer ação na qual uma pessoa, valendo-se de sua posição de poder e
fazendo uso de força física, coerção, intimidação ou influência psicológica, com uso ou não de
armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a ter, presenciar, ou participar de
alguma maneira de interações sexuais ou a utilizar, de qualquer modo, sua sexualidade, com fins
de lucro, vingança ou outra intenção. Incluem-se como violência sexual: situações de estupro;
abuso incestuoso; assédio sexual; sexo forçado no casamento; jogos sexuais e práticas eróticas
Sexual não consentidas, impostas; pornografia infantil; pedofilia; e voyeurismo; manuseio, penetração
oral, anal ou genital, com pênis ou objetos, de forma forçada. Inclui também exposição
coercitiva/constrangedora a atos libidinosos, exibicionismo, masturbação, linguagem erótica,
interações sexuais de qualquer tipo e material pornográfico. Igualmente caracterizam a violência
sexual os atos que, mediante coerção, chantagem, suborno ou aliciamento impeçam o uso de
qualquer método contraceptivo; forcem a matrimônio, à gravidez, ao aborto, à prostituição; ou
limitem ou anulem em qualquer pessoa a autonomia e o exercício de seus direitos sexuais e
reprodutivos. A violência sexual é considerada crime, mesmo se exercida por um familiar, seja
37
ele, pai, mãe, padrasto, madrasta, companheiro(a), esposo(a).
Qualquer conduta que configure retenção, subtração, destruição parcial ou total de seus objetos,
instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos
econômicos, incluindo os destinados a satisfazer suas necessidades.
Violência financeira/econômica/patrimonial: é o ato de violência que implica dano, perda,
subtração, destruição, ou retenção de objetos, documentos pessoais, instrumentos de trabalho,
Patrimonial
bens e valores da pessoa atendida/vítima. Consiste na exploração imprópria ou ilegal, ou, ainda,
no uso não consentido de seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violência ocorre,
sobretudo, no âmbito familiar, sendo mais frequente contra as pessoas idosas, mulheres e
37
deficientes.
Qualquer conduta que configure calúnia, difamação ou injúria. Trabalhamos a violência moral
Moral
juntamente com a psicológica.
175
2 QUADRO-SÍNTESE PARA ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL
E/OU DOMÉSTICA/FAMILIAR NO ÂMBITO DA AB 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 28, 29, 30, 31, 32, 35, 36
O QUE
FAZER?
Atendimento humanizado:
 Observar os princípios do respeito da dignidade da pessoa humana, da
não discriminação, do sigilo e da privacidade, propiciando ambiente de
confiança e respeito.
 Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das
informações.
Vigilância do profissional com relação à sua própria conduta:

 Garantir postura de não vitimização das mulheres e ter consciência crítica
dos sentimentos para lidar com emoções como raiva, medo e impotência
que podem surgir durante o atendimento das mulheres.
 Profissionais com dificuldade de abordar o tema devem optar por
abordagens indiretas (sem perguntas diretas).
Identificação dos motivos de contato:

Como poucas mulheres fazem queixa ativa de violência, perguntas diretas
podem ser importantes, desde que não estigmatizem ou julguem-nas, para
não se romper o interesse demonstrado pelo serviço em relação ao
atendimento da mulher.
Existem mulheres poliqueixosas, com sintomas e dores que não têm nome.
Nesse caso, o profissional deve atentar para possível situação de violência.
Para isso, existem propostas de perguntas:
Acolhimento
com escuta - Sabe-se que mulheres com problemas de saúde ou queixas similares às Equipe multiprofissional
qualificada que você apresenta, muitas vezes, têm problemas de outra ordem em
casa. Por isso, temos abordado este assunto no serviço. Está tudo bem
em sua casa, com seu(sua) parceiro(a)?
- Você acha que os problemas em casa estão afetando sua saúde ou seus
cuidados corporais?
- Você está com problemas no relacionamento familiar?
- Já sentiu ou sente medo de alguém?
- Você se sente humilhada?
- Você já sofreu críticas em casa por sua aparência, roupas ou acessórios
que usa?
- Você e o(a) parceiro(a) (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito?
Informação prévia à paciente:

 Assegurar compreensão sobre o que será realizado em cada etapa do
atendimento (acolhimento com escuta qualificada, avaliação global e
estabelecimento de plano de cuidados) e a importância das condutas
multiprofissionais na rede intra e intersetorial de proteção às mulheres em
situação de violência, respeitada sua decisão sobre a realização de
qualquer procedimento.
 Orientar as mulheres sobre a importância de registrar a ocorrência para
sua proteção e da família, respeitando, todavia, sua opinião e desejo. Vale
lembrar que o atendimento por parte do profissional de saúde deve ser
realizado independentemente da realização de boletim de ocorrência.
176
O QUE
FAZER?
Entrevista:
 Detectar situação de vulnerabilidade (ver Fluxograma 1).
 Identificar se a situação de violência é recorrente ou não (violência de
repetição).
 Identificar sinais de alerta de violência:
- Transtornos crônicos, vagos (inespecíficos dentro da nosografia médica)
e repetitivos;
- Início tardio do pré-natal;
- Parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a) e que reage se for
separado(a) da mulher;
- Infecção urinária de repetição (sem causa secundária encontrada);
- Dor pélvica crônica;
- Síndrome do intestino irritável;
- Complicações em gestações anteriores, aborto de repetição; Equipe multiprofissional
- Depressão;
- Ansiedade;
- Transtorno do estresse pós-traumático;
- História de tentativa de suicídio ou ideação suicida;
- Lesões físicas que não se explicam como acidentes.
Avaliação
 Observar possibilidade de violência entre parceiros íntimos. Vale lembrar
global
que essas situações não são necessariamente verbalizadas pelas
mulheres, devido a: sentimento de vergonha ou constrangimento; receio
por sua segurança ou pela segurança de seus filhos(as); experiências
traumáticas prévias ou expectativa de mudança de comportamento por
parte do(a) agressor(a); dependência econômica ou afetiva de parceiro(a);
desvalorização ou banalização de seus problemas; e/ou cerceamento da
liberdade pelo parceiro(a).
 Se houver situação de risco de vida, fornecer informações sobre como
estabelecer um plano de segurança.
Exame físico geral (vide Norma Técnica sobre Prevenção e Tratamento dos
12
Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes )
Exame físico específico: (vide Norma Técnica sobre Prevenção e

Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e
12
Adolescentes )
 Atentar para recusa ou dificuldade no exame ginecológico de rotina (ver
capítulo Prevenção do Câncer de Colo do Útero). Enfermeiro(a)/médico(a)
 Observar se há presença de ferimentos que não condizem com a
explicação de como ocorreram.
 Realizar inspeção detalhada de partes do corpo que podem revelar sinais
de violência: troncos, membros (inclusive parte interna das coxas),
nádegas, cabeça e pescoço, não se esquecendo das mucosas (inclusive
genitais), orelhas, mãos e pés.
Dispensação e administração de medicamentos para profilaxias

indicadas:
 Para evitar a revitimização e a perda do vínculo com a mulher, é
recomendável que a AB identifique a situação de violência sexual, Enfermeiro(a)/médico(a)
administre a anticoncepção hormonal de emergência (AHE) e acompanhe-
a até um serviço especializado para receber todas as profilaxias e
tratamentos indicados (ver Quadros 1 e 4).
Estabelecimento de plano de segurança para mulheres com risco de

vida:
 Construir, junto com a mulher em situação de violência, plano de
segurança baseado em quatro passos:
1) Identificar um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) a mulher pode contar
sobre a violência, para que ele(s) a ajude(m) se ouvir(em) brigas em sua
casa, fazendo acordos com algum(a) vizinho(a) em quem possa confiar
Plano de
para combinar um código de comunicação para situações de emergência,
cuidados
como: “Quando eu colocar o pano de prato para fora da janela, chame
ajuda”. Equipe multiprofissional
2) Se a briga for inevitável, sugerir que a mulher certifique-se de estar em
um lugar onde possa fugir e tente não discutir na cozinha ou em locais em
que haja possíveis armas ou facas.
3) Orientar que a mulher cogite planejar como fugir de casa em segurança,
e o local para onde ela poderia ir nesse caso.
4) Orientar que a mulher se preocupe em escolher um lugar seguro para
manter um pacote com cópias dos documentos (seus e de seus filhos),
dinheiro, roupas e cópia da chave de casa, para o caso de ter de fugir
rapidamente.
177
O QUE
FAZER?
Atividade de Vigilância em Saúde:

 Preencher a ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada
a partir da suspeita ou da confirmação da situação de violência. A ficha
de notificação apresenta os seguintes blocos: dados gerais, notificação
individual, dados de residência, dados da pessoa atendida, dados da
ocorrência, violência, violência sexual, dados do(a) provável autor(a)
da violência, encaminhamento (ver Fluxograma 1).
 Atentar para os casos de violência sexual e tentativa de suicídio, cuja
notificação, além de compulsória, deve ser imediata (em até 24h).
Plano de Atenção humanizada na situação de interrupção legal da gestação:

cuidados
 Orientar que o aborto praticado por médico é legal quando é necessário
(se não há outro meio de salvar a gestante), em caso de gestação de
anencéfalos ou em caso de gravidez resultante de estupro. Deve haver o
consentimento da mulher, ou seu representante legal, em relação ao
procedimento (conforme o art. 128 do Código Penal).
 Esclarecer sobre as ações previstas em caso de abortamento legal, as
medidas de alívio da dor, o tempo e os riscos envolvidos no procedimento
e a permanência no serviço de abortamento legal.
 Orientar que, no serviço de referência, será preenchido o Procedimento de Enfermeiro(a)/Médico(a)
Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez, e que não é
obrigatória a apresentação de boletim de ocorrência ou autorização judicial
no âmbito do SUS.
 Encaminhar para os serviços de referência para interrupção legal de
gestação nos casos previstos em lei.
 Monitorar a usuária após o procedimento de abortamento legal, levando
em consideração os riscos de intercorrências imediatas (sangramentos,
febre, dor pélvica) e intercorrências tardias (infertilidade, sofrimento
psíquicos).
 Acompanhar e acolher a mulher pós-abortamento e realizar orientação
anticoncepcional e concepcional (recuperação da fertilidade pós-
abortamento, métodos contraceptivos disponíveis, utilização da
anticoncepção hormonal de emergência (AHE), oferta de métodos
anticoncepcionais, orientação concepcional).
Monitoramento de situações de violência: Equipe multiprofissional
 Acompanhar o itinerário terapêutico das usuárias (caminhos trilhados na

busca por saúde) em situação de violência identificadas na área de
abrangência atendidas pelos serviços da Atenção Básica.
 Monitorar todos os casos identificados pela equipe ou por notificação
levada à unidade por meio da vigilância em saúde (entrada em outros
pontos da rede de assistência) e referidos ou não à rede de atendimento
às mulheres em situação de violência, a partir da realização de visitas
domiciliares ou outras formas de acompanhamento das usuárias (equipes
de Saúde da Família, equipes NASF, Consultório na Rua).
Abordagem de jovens e adolescentes:

 Respeitar o sigilo profissional inerente à abordagem ética em saúde.
 Abordar as necessidades de jovens e adolescentes sem que haja a
obrigação do acompanhamento de pais ou responsáveis legais, exceto em
casos de incapacidade daqueles. Vale lembrar que os códigos de ética dos
profissionais de saúde que trabalham na Atenção Básica, bem como o
artigo 11 do Estatuto da Criança e do Adolescente, legitimam o direito ao
acesso à saúde sem a necessidade de acompanhamento de pais ou
responsáveis legais.
Coordenação do cuidado:
 Mapear e acionar os serviços de referência disponíveis na rede de
atendimento às mulheres em situação de violência, que extrapolem a
competência da Atenção Básica (ver seção 3). As unidades de saúde e
outros serviços ambulatoriais com atendimento a pessoas em situação de
violência sexual deverão oferecer acolhimento, atendimento humanizado e
multidisciplinar e encaminhamento, sempre que necessário, aos serviços
referência na saúde, serviços de assistência social ou de outras políticas
públicas voltadas ao enfrentamento da violência e órgãos e entidades de
defesa de direitos.
178
O QUE
FAZER?
Educação em saúde:
 Orientar individual ou coletivamente os usuários da Atenção Básica acerca
dos direitos das mulheres, em prol do fortalecimento da cidadania e de
uma cultura de valorização da paz.
 Oferecer serviços de planejamento reprodutivo às mulheres pós-
abortamento, bem como orientações para aquelas que desejam nova
gestação, para prevenção das gestações indesejadas e do abortamento
inseguro.
 Orientar sobre os aspectos biopsicossociais relacionados ao livre exercício
da sexualidade e do prazer.
179
Trabalhar conforme quadro-síntese (Avaliação Global e Plano de Cuidados).
Fluxograma 1 – Atenção às mulheres em situação de violência doméstica e/ou violência
sexual3, 13, 14, 17, 28, 30
ACOLHIMENTO COM ESCUTA Sinais de alerta
QUALIFICADA - queixas vagas, inexplicáveis ou recorrentes
Equipe multiprofissional - distúrbios gastrointestinais
- sofrimento psíquico
- queixa de dores pélvicas e abdominais crônicas
- doenças sexualmente transmissíveis, principalmente
Manter cuidado integral e em crianças
informar sobre atividades - prurido ou sangramento vaginal
coletivas e individuais Não
Há sinais/indícios - evacuação dolorosa ou dor ao urinar
ofertadas pela unidade de
de violência? - problemas sexuais e perda de prazer na relação
saúde/AB.
Equipe multiprofissional - vaginismo (espasmos musculares nas paredes
vaginais, durante relação sexual)
- presença de doenças pélvicas inflamatórias
Sim
- síndrome da imunodeficiência humana adquirida (aids)
- gravidez indesejada ou em menores de 14 anos
 Realizar o atendimento independentemente da - entrada tardia no pré-natal
realização de boletim de ocorrência. - parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a)
 Definir o tipo de violência (ver Quadro 1). e que reage se for separado da mulher
 Preencher ficha de notificação de violência. - infecção urinária de repetição (sem causa secundária
 Identificar situações de vulnerabilidade encontrada)
presentes no caso e garantir a continuidade do - síndrome do intestino irritável
cuidado em outros serviços por meio do
- complicações em gestações anteriores, aborto de
encaminhamento qualificado (ver seção 3.1).
repetição
 Acionar Conselho Tutelar e/ou Vara da Infância
- transtorno do estresse pós-traumático
e da Juventude em situações de violência
envolvendo menores de 18 anos. - história de tentativa de suicídio ou ideação suicida
Equipe multiprofissional - lesões físicas que não se explicam como acidentes
 Construir, junto com a mulher em situação de violência,

Trabalhar conforme plano de segurança (ver Quadro-Síntese).
quadro-síntese (Avaliação  Monitorar a situação de saúde da mulher, agendando
Não Há risco de vida para Sim novo atendimento na unidade e respeitando caso ela não
Global e Plano de
os(as) envolvidas(os) queira retornar.
Cuidados). na situação de
Equipe multiprofissional  Trabalhar conforme Quadro-Síntese (Avaliação Global e
violência?
Plano de Cuidados).
 Trabalhar conforme Quadro-Síntese (AvaliaçãoGlobal e

Plano de Cuidados) e ação interespecialidades médicas
quando necessário
 Avaliar necessidade de profilaxia antitetânica
Sim  Promover encaminhamento monitorado a serviço de
Os sinais/indícios referência para atenção integral às pessoas em situação de
são de violência violência sexual disponível na rede do SUS
sexual? Equipe multiprofissional
 Se violência sexual: realizar exames complementares de

acordo com o Quadro 1
Não realizar  Realizar quimioprofilaxia (Quadro 2).

quimioprofilaxia e Médico(a)
anticoncepção de Não Sim
Todo o intercurso  Realizar anticoncepção de emergência, exceto em
emergência e dar ocorreu sem uso de
mulheres que fazem uso de método anticoncepcional
continuidade ao plano de preservativo?
de alta eficácia (ver Planejamento Reprodutivo –
cuidados.
Quadro 5.
Enfermeiro(a)/Medico(a)
 Realizar quimioprofilaxia
 Realizar exames
complementares (Quadro 1 e Não Sim - Não realizar quimioprofilaxia.
Quadro 2) Se violência sexual, a - Realizar exames
exposição ao agressor é complementares (Quadro 1)
 Monitorar a situação de saúde contínua?
da mulher, agendando novo Enfermeiro(a)/Médico(a)
atendimento na unidade e
respeitando caso ela não
queira retornar
 Trabalhar conforme Quadro-
Síntese (Avaliação Global e
Plano de Cuidados)
Vale atentar para as especificidades das seguintes populações:

- mulheres profissionais do sexo;
- mulheres lésbicas, transexuais e transgêneras;
- mulheres negras;
- crianças, adolescentes e idosas;
- população feminina em situação de rua;
- população feminina em privação de liberdade e demais mulheres institucionalizadas;
- população feminina usuária de substâncias psicoativas;
- população feminina com deficiência;
- mulheres do campo, da floresta, de quilombos e de comunidades tradicionais.
180
3 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
3.1 Rede de atendimento às mulheres em situação de violência33, 34, 35, 36
Atenção Básica Média e Alta Complexidade

Unidade Básica de Saúde Serviços de Atenção Especializada
Estratégia Saúde da Família Hospitais
(ESF) Urgência e Emergência
Estratégia de Agentes Unidades de Pronto Atendimento
Comunitários de Saúde (Eacs) (UPA-24h)
Núcleos de Apoio à Saúde da Centro de Testagem e Aconselhamento
Família (Nasf) (CTA/HIV/Aids)
Consultório na Rua (mulheres Caps, Capsi; Caps-AD
em situação de rua)
Rede Intersetorial
 Ligue 180 - Central de Atendimento à Mulher
 Casa da Mulher Brasileira
 Cras – Centro de Referência de Assistência Social
 Creas – Centro de Referência Especializado de Assistência
Social
 Casas de Acolhimento Provisório
 Casas-abrigo
 Deam – Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher
 Delegacia de Polícia
 IML – Instituto Médico Legal
 Ouvidoria da Secretaria de Políticas para as Mulheres
 Disque 100 – Disque Denúncia Nacional de Violência Sexual
 Juizados Especializados de Violência Doméstica e Familiar
 Promotoria Especializada do Ministério Público
 Núcleo Especializado de Defensoria Pública
 ONG – Organizações não-governamentais
 Centros de Referência de Atendimento à Mulher em Situação
de Violência (CRAM)
O termo Rede de Atendimento designa um conjunto de ações e serviços intersetoriais (com destaque dos
setores da assistência social, da justiça, da segurança pública e da saúde), que “visam à ampliação e à melhoria
da qualidade do atendimento, à identificação e ao encaminhamento adequados das mulheres em situação de
violência e à integralidade e à humanização do atendimento”.36
Os serviços da rede de saúde compõem a Rede de Atendimento às mulheres em situação de violência e devem
esgotar todos os recursos disponíveis para oferecer a Atenção Integral às Mulheres em Situação de Violência
desde o acolhimento com escuta qualificada até o monitoramento/seguimento das mulheres na rede de
atendimento, fortalecendo a integração entre os serviços que compõem a rede.
ATENDIMENTOS EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA

Ligue 180: é um serviço de atendimento telefônico gratuito que escuta, acolhe e orienta as mulheres em situação de
violência durante 24 horas/dia, sete dias por semana, incluindo finais de semana e feriados. O serviço e orienta sobre como
acessar a rede de enfrentamento à violência contra as mulheres.
Clique 180: é um aplicativo para celular/tablets que informa sobre os tipos de violência contra mulheres, os locais da cidade
mais arriscados para mulheres, como agir em situações de violência, a localização dos serviços da Rede de Atendimento,
que tipo de serviço procurar e o acesso ao Ligue 180 com um clique.
DEAM: as Delegacias Especializadas no Atendimento à Mulher acolhem e escutam as denúncias de violência, registram as
ocorrências, investigam e reprimem os crimes baseados em gênero, nos termos da Lei Maria da Penha.
Norma Técnica sobre a Prevenção e o Tratamento dos Agravos resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e
Adolescentes: norteia os(as) profissionais de saúde sobre como proceder durante o atendimento a mulheres e
adolescentes vítimas de violência sexual, independente da sua orientação sexual.
Notificação no SINAN: os casos suspeitos e confirmados de violência doméstica, intra e extrafamiliar, comunitária ou
homofóbica contra mulheres devem ser registrados pelos(as) profissionais de saúde na Ficha de Notificação de Violências
Interpessoais/Autoprovocadas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) para análise do perfil
epidemiológico e tomada de decisões.
181
4 SAIBA MAIS
 Constituição Federal de 1988:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm.
 Sobre a Carta da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência

contra a Mulher: http://www.cidh.org/Basicos/Portugues/m.Belem.do.Para.htm.
 Sobre a Lei Maria da Penha (Lei nº 11.340/06):

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm.
 Sobre a Lei nº 10.778/03, que estabelece notificação compulsória dos casos de violência
contra a mulher: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.778.htm.
 Sobre a Portaria nº 485, de 1º de abril de 2014, que reorganiza o funcionamento do

Serviço de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual e seu cadastramento
no SCNES:
 Portaria nº 618, de 18 de julho de 2014, que altera a tabela de serviços especializados do

Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) para o serviço
165 Atenção Integral à Saúde de Pessoas em Situação de Violência Sexual e dispõe
sobre regras para seu cadastramento:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0618_18_07_2014.html
 Sobre a Portaria do Ministério da Saúde nº 1.271, de 6 de junho de 2014, que inclui a

violência doméstica, sexual e/ou outras violências na lista de notificação compulsória, e
inclui a violência sexual e a tentativa de suicídio na lista de notificação imediata:
 Sobre a Lei nº 9.263/96, que trata e garante o direito ao planejamento

reprodutivo/familiar: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm.
 Sobre a Lei nº 2.848/40, art. 128, do Código Penal, que versa sobre as condições em que
o aborto é legal: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848compilado.html.
 Sobre perguntas e respostas acerca da anticoncepção de emergência para

profissionais de saúde:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno3_saude_mulher.pdf
 Sobre a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada.pdf.
 Sobre aspectos jurídicos do atendimento às vítimas de violência sexual para

profissionais de saúde:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/aspectos_juridicos_atendimento_vitimas_vi
olencia_2ed.pdf.
 Sobre a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher/MS/2004:

http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2007/politica_mulher.pdf.
 Sobre a Política Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos/MS/2005:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_direitos_sexuais_reprodutivos.pdf.
 Sobre o Pacto Nacional pelo Enfrentamento à Violência contra a Mulher:

http://www.spm.gov.br/subsecretaria-de-enfrentamento-a-violencia-contra-as-
mulheres/pacto/Pacto%20Nacional/view
 Sobre a Política Nacional de Enfrentamento à Violência contra a Mulher:

http://spm.gov.br/publicacoes-teste/publicacoes/2011/politica-nacional.
 Sobre conteúdos relativos à saúde sexual e reprodutiva, acesse o Caderno de Atenção

Básica nº 26:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_saude_reprodutiva.pdf.
 Sobre a Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência

Sexual contra Mulheres e Adolescentes, reedição de 2011
182
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_mulher
es_3ed.pdf.
 Sobre o tratamento sindrômico das doenças sexualmente transmissíveis, o Manual de

Bolso do Ministério da Saúde (2006):
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sexualmente_transmissi
veis.pdf.
 Sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA):

http://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/1990/lei-8069-13-julho-1990-372211-
normaatualizada-pl.pdf.
 Sobre o Estatuto do Idoso: http://www2.camara.leg.br/responsabilidade-

social/acessibilidade/legislacao-pdf/Legislaoidoso.pdf.
 Sobre a Lei nº 12.845/2013, que dispõe sobre o atendimento obrigatório e integral de

pessoas em situação de violência sexual: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-
2014/2013/lei/l12845.htm
 Sobre o Decreto nº 7.958/2013, que estabelece diretrizes para o atendimento às vítimas

de violência sexual pelos profissionais de segurança pública e da rede de atendimento
do SUS: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Decreto/D7958.htm
 Sobre a Portaria nº 2.415, de 7 de novembro de 2014, que cria o procedimento

“atendimento multiprofissional às pessoas em situação de violência sexual” na Tabela
do SUS: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt2415_07_11_2014.htm
183
REFERÊNCIAS
1 - ANDRADE, M. C.; SILVA, J. L. DST em trabalhadoras do sexo: Vulnerabilidade e exclusão. In:

CONGRESSO PAULISTA DE SAÚDE PÚBLICA, 6., 17 a 20 out. 1999, Águas de Lindoia. Livro
de resumos. São Paulo: APSP, 1999. p. 18.
2 - BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Linha de cuidado para atenção integral à saúde de crianças,
adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e
profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
3 - BRASIL. Conselho Nacional de Combate à Discriminação SEDH. Brasil sem homofobia:

Programa de Combate à Violência e à Discriminação contra GLTB e de Promoção da Cidadania
Homossexual. Brasília, 2008.
4 - BRASIL. Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificação compulsória, no

território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde
públicos ou privados. Brasília, 2003. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.778.htm>.
5 - BRASIL. Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006 (Lei Maria da Penha). Cria mecanismos para
coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8o do art. 226 da
Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação
contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência
contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a
Mulher; altera o Código de Processo Penal, o Código Penal e a Lei de Execução Penal; e dá
outras providências. Brasília, 2006. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm>.
6 - BRASIL. Lei nº 12.845, de 1º de agosto de 2013. Dispõe sobre o atendimento obrigatório e

integral de pessoas em situação de violência sexual. Brasília: SPR, 2013. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>.
7 - BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília,

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2ed.pdf>.
8 - BRASIL. Ministério da Saúde. Decreto nº 8.086, de 30 de agosto de 2013. Institui o Programa

Mulher: Viver sem Violência e dá outras providências, integrando a Política Nacional de
Enfrentamento à Violência contra as Mulheres e as ações de implementação do Pacto Nacional
pelo Enfrentamento à Violência contra as Mulheres. Brasília, 2013.
9 - BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista

Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos
serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá
outras providências. Brasília, 2014c.
10 - BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 485, de 1º de abril de 2014. Redefine o

funcionamento do Serviço de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, 2014a.
11 - BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 618, de 18 de julho de 2014. Altera a tabela de

serviços especializados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(SCNES) para o serviço 165 Atenção Integral à Saúde de Pessoas em Situação de Violência
Sexual e dispõe sobre regras para seu cadastramento. Brasília, 2014b.
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186

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Elaboração, distribuição e Informações: Elaboração:

Coordenação geral do projeto: Colaboração:

Revisão técnica: Revisão:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Modo de acesso: World Wide Web: < www.saude.gov.br/bvs>

Título para indexação:

1 OS PROTOCOLOS DA ATENÇÃO BÁSICA E A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DAS

Com o objetivo de ampliar a resolutividade das equipes de saúde, proporcionando ampliação

A construção do material foi balizada pelos pressupostos da Política Nacional de Atenção

Aliados ao objetivo de qualificar as ações de saúde na Atenção Básica, os Protocolos da

Para melhor compreensão e uso do material, na próxima seção, apresentam-se as principais

2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAÇÃO

Tradicionalmente, nos sistemas de saúde, tem-se priorizado o cuidado da mulher no campo

Esse primeiro capítulo apresenta um conjunto de temas bastante diverso, essencialmente

São abordados os seguintes temas no primeiro capítulo: problemas relacionados à

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 a humanização das relações entre profissionais de saúde e usuárias no que se refere à

 a mudança de objeto (da doença para o sujeito);

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 o aumento da responsabilização dos(as) profissionais de saúde em relação às usuárias e a

A adoção do termo “motivo de contato” deve-se ao fato de os Protocolos da AB contemplarem

Também foram utilizados como referência, na concepção do formato dos protocolos, os

É importante reiterar que a abordagem proposta, embora apoiada em referências qualificadas

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2. ed.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Equipes de Atenção Básica (EAB). Brasília, 2012.

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7. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:

9. SÃO PAULO (Estado). Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer

11. MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.

13. SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Saúde. Atenção à gestante e à puérpera no

14. WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC

15. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 358/2009. Dispõe

16. WERNECK, M. A. F.; FARIA H. P.; CAMPOS, K. F. P. Protocolo de cuidados à saúde e

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