Slides Modulo4 EstudosdeCoorte

Estudos de Coorte
Métodos de Investigação
Epidemiológica em Doenças
Transmissíveis
COORTE
termo para identificar um grupo de pessoas

que compartilham uma mesma experiência
ou característica
Estudos de Coorte
Observacionais
Prospectivos - avaliar a associação entre fatores de
risco em potencial e o surgimento de uma doença
numa população ao longo de um determinado
período de tempo
Estudos de coorte podem ser também conduzidos
retrospectivamente (coorte ocupacional)
Estudos de Coorte
Conceitos chave:
 Amostragem/Cálculo do tamanho da
amostra
 Avaliação de Exposição e Evento
 Pessoas-Tempo
 Tábuas de Vida
Modelo Conceitual: Objetivo
O objetivo de um estudo de coorte é identificar o

efeito de uma exposição em relação à
ocorrência de um determinado evento
Questão:
A exposição prévia esta associada ou não à
ocorrência do evento ?
Estudo de Coorte
Tempo
Direção
Doentes
Expostos Não
Pessoas Doentes
População sem a
Doença
Não Doentes
expostos
Não
Doentes
Adaptado de Beaglehole et al., 1993

Tipos de Estudos de Coorte
Estudos de coorte podem ser conduzidos de

duas formas diferentes:
Concorrentes ou de coorte prospectiva
Não-concorrentes ou de coorte histórica
Estudo de Coorte
Concorrente/Prospectivo
Grupos expostos e não expostos são
selecionados no início do estudo e
acompanhados durante um período de
tempo
Fato a ser considerado:

Em muitos casos é difícil determinar o exato
início da exposição
Estudo de Coorte
Não-Concorrente/Retrospectivo
Grupos de indivíduos são identificados com tendo

sido expostos ou não em algum ponto no passado
Estes grupos são “acompanhados” em busca do

surgimento do evento de interesse através do
tempo presente ou passado recente
Estudo de Coorte
Não-Concorrente/Retrospectivos:
Pontos específicos
Raramente podem ser conduzidos em uma
amostra geral da população
 Dificuldades em se ter acesso à informação
relativa à exposição passada a um fator de risco
em potencial
Dificuldade de monitorar a ocorrência do
evento de interesse
 Requer informação pré-existente relativa à
exposição, histórico médico, etc
Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente
baseado na seleção de participantes expostos e não
expostos. Ano do início do estudo: 1996
Concorrente População Não concorrente

1996 definida 1976
Não
Expostos expostos
2016 Não Não 1996

Doentes Doentes Doentes
Doentes
Adaptado de Gordis, 1996

Aspectos Metodológicos
Cálculo do Tamanho da Amostra
Parâmetros necessários
 Razão entre participantes expostas / não expostas
 Risco relativo (RR) mínimo a ser detectado
 Proporção do evento no grupo não exposto
 Nível de significância (0,05)
 Poder estatístico do teste (1-beta): 80% a 90%
Amostragem:
Estudos de Coorte
A escolha do grupo de comparação (não
expostos) deve obedecer os mesmos
critérios empregados para a seleção do
grupo de expostos
Dois tipos de grupos de comparação:
Interno
Externo
Amostragem:
Estudos de Coorte
Comparação Interna
• selecionar uma amostra da população
• classificar de acordo com a presença/ausência da
exposição [exposto/não exposto]
Comparação Externa
• selecionar expostos da população com base em uma
exposição específica
• Selecionar uma amostra de não expostos da
população geral de onde o grupo exposto foi
identificado
Acompanhamento
Estudos de Coorte
Principal problema
Perdas de seguimento da população
estudada - Taxa de atrito
Perdas de seguimento ocorrem durante o
acompanhamento dos participantes
Quando o seguimento não atingir 95% há

possibilidade de introdução de viés
• procurar perdas diferenciais
Coorte não Concorrentes
Qualidade da informação
Quando as informações sobre exposição e

acompanhamento são antigas
Métodos de diagnóstico ou medida da exposição

podem ter mudado ao longo do tempo
Avaliação da Exposição
 Falhas em determinar se o participante foi exposto
ou não pode comprometer o estudo
 Informação sobre a exposição pode ser obtida de:
entrevistas, teste de laboratório, avaliação clínica e
prontuários
 A exposição ao fator de risco pode variar ao longo
do estudo
 Em estudos de coorte não concorrentes, a
informação disponível com relação à exposição
pode ser insuficiente para classificar de acordo
com a intensidade e duração da exposição
Avaliação do evento
Informação pode ser coletada em intervalos
ao longo do estudo
A duração do intervalo e a freqüência para
coletar a informação vai depender da
doença estudada
O procedimento aplicado para a
identificação da doença deve ser o mesmo
para o grupo exposto e não exposto
Resultados
Medidas de Associação
Calcule os coeficientes de incidência para
os grupos expostos e não expostos
Determine se o coeficiente de incidência no
grupo exposto é maior que o coeficiente de
incidência no grupo não exposto
Determine a força desta associação, através
do cálculo do risco relativo (RR)
Análise de dados:
Risco Relativo
O Risco Relativo (RR) é usado para
determinar se a taxa de incidência entre
expostos é maior que a taxa de incidência
entre não expostos
Se for maior, existe uma associação entre o

fator de risco e o desenvolvimento do
evento de interesse
Estrutura de um estudo de coorte
Exposição ou Vai desenvolver a doença Total

característica Sim Não
Presente (exposto) a b a+b
Ausente (não exposto) c d c+d
Incidência no grupo exposto a/(a + b)

RR = =
Incidência no grupo não exposto c/(c + d)
Análise de dados:
Pessoas-tempo e Tábua de vida
São utilizados quando o acompanhamento não é uniforme e
constante para todos os participantes
 Pessoas-tempo: considera o número de pessoas

observadas e a duração da observação
 Tábua de vida: Análise de sobrevida -- calcula a
probabilidade do evento de acordo com um
período específico de tempo
Análise de dados
Confundimento
Estes métodos de calcular o RR não levam em
conta as possíveis variáveis de confusão
RR não ajustado (bruto)
Variáveis de confusão podem interferir na

associação entre os fatores de risco e o
evento de interesse
Variáveis de confusão
Causa Devido à variável de confusão
Exposição Exposição
Associação Variável de Associação

observada Confusão observada
Doença Doença
Três critérios para definir uma variável de confusão:

 Deve estar associada com a exposição de interesse
 Deve ser um fator de risco para a doença
 Não deve ser um elo de ligação entre a exposição e a doença
Análise de dados:
Estratificação
 Estratifique os dados de acordo com o possível

confundimento (tabelas 2X2)
 Calcule RR não ajustado para cada estrato
 Calcule RR ajustado (Mantel-Haenszel)
 Compare RR ajustado com o RR bruto
 Diferença estatisticamente significante indica a
presença de variável de confusão
Análise de dados:
Exemplo
RR bruto:
Infecção por TB pulmonar Total

M. tuberculosis Sim Não
Presente 39 701 740
Ausente 27 1244 1271
RR bruto = 2,48
IC 95% = 1,53 – 4,02
Análise de dados:
Exemplo
Variável de confusão associada com a doença?
TB pulmonar Total
HIV + Sim Não
Sim 23 180 203

Não 43 1,765 1,808
RR = 4,76 (2,93 – 7,74)

Análise de dados:
Exemplo
Variável de confusão associada com a exposição?
Infecção M. tuberculosis Total

HIV + Sim Não
Sim 124 79 203

Não 616 1,192 1,808
RR = 1,79 (1,58 – 2,04)
Análise de dados:
Exemplo
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV
1o estrato = HIV +
Infecção TB pulmonar Total

Presente 17 107 124

Ausente 6 73 79
RR = 1,81 (0,74 – 4,38)
Análise de dados:
Exemplo
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV
2o estrato = HIV -
Infecção TB pulmonar Total

Presente 22 594 616

Ausente 21 1,171 1,192
RR = 2,03 (1,12 – 3,66)
Análise de dados:
Exemplo
Cálculo do RR Ajustado:
O método de Mantel-Haenszel calcula o RR

ajustado
RR Ajustado= 1,95
IC 95% = 1,19 – 3,19
Estudos de Coorte
Vantagens
 Permite estimar risco
 Menor possibilidade de produzir viés se bons
critérios e procedimentos para conduzir o
estudo são estabelecidos com antecedência
 Relação entre fatores de risco e evento(s) de
interesse pode ser investigado
 Informação pode ser obtida de participantes
cuja exposição ao fator de risco foi mudada
 A seleção de controles é uma medida
relativamente simples
Estudos de Coorte
Limitações
 Alto custo, dificuldade de conduzir, especialmente
se são estudos de longa duração
 A participação no estudo pode afetar o
comportamento dos indivíduos expostos e não
expostos
 Ineficientes para o estudo de doenças raras
 Ausência de informação com relação à exposição
e morbidade em estudos de coorte retrospectivo
 Variáveis de confusão podem mascarar uma
possível associação entre a exposição e a doença
Roteiro para Delineamento de
Estudo de Coorte
 Defina a questão a ser respondida
 Defina critérios para exposição/não exposição
 Defina a população de referência a ser amostrada
 Calcule o tamanho da amostra
 Construa os instrumentos de coleta de dados
 Defina os métodos de diagnóstico
 Especifique critérios de elegibilidade e aspectos éticos
relevantes
 Descreva o procedimento de acompanhamento dos
participantes
 Descreva o plano de análise

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Estudos de Coorte

termo para identificar um grupo de pessoas

O objetivo de um estudo de coorte é identificar o

Adaptado de Beaglehole et al., 1993

Estudos de coorte podem ser conduzidos de

Fato a ser considerado:

Grupos de indivíduos são identificados com tendo

Estes grupos são “acompanhados” em busca do

Concorrente População Não concorrente

2016 Não Não 1996

Adaptado de Gordis, 1996

Quando o seguimento não atingir 95% há

Quando as informações sobre exposição e

Métodos de diagnóstico ou medida da exposição

Se for maior, existe uma associação entre o

Exposição ou Vai desenvolver a doença Total

Presente (exposto) a b a+b

Ausente (não exposto) c d c+d

Incidência no grupo exposto a/(a + b)

 Pessoas-tempo: considera o número de pessoas

Variáveis de confusão podem interferir na

Associação Variável de Associação

Três critérios para definir uma variável de confusão:

 Estratifique os dados de acordo com o possível

Infecção por TB pulmonar Total

Presente 39 701 740

Ausente 27 1244 1271

Sim 23 180 203

RR = 4,76 (2,93 – 7,74)

Infecção M. tuberculosis Total

Sim 124 79 203

Infecção TB pulmonar Total

Presente 17 107 124

Infecção TB pulmonar Total

Presente 22 594 616

O método de Mantel-Haenszel calcula o RR

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