Ficha Anamnese Florais de Bach

ESPAÇO TERAPÊUTICO ANA MARIA NARDINI
Ponta Negra – Natal

84 9.87213146
FICHA ANAMNESE - TERAPEUTICA
Nome: _____________________________________________________________________
Data Nasc.:____/_____/______ Idade:______ Sexo: M( ) F( ) Est. Civil.:____________
Endereço:________________________________________ _______Cidade:_____________
Telefone:_______________ Celular:_________________ Profissão:____________________
Data 1ª Consulta:_____/____/______
Porque deseja fazer terapia Floral?_____________________________________________
Qual a causa principal ? ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Faz algum tipo de exercício físico?_______________________________________________
Se tiver algum problema abaixo, marque com um (x):

( ) Artrite ( ) Neurite ( ) Hipertensão
( ) Bursite ( ) Câncer ( ) Traumatismo
( ) Flebite ( ) Osteoporose
( ) Problemas cardíacos ( ) Problemas renais ( ) Dilatação da Aorta
( ) Menstruação Abundante ( ) Menstruação Escassa ( ) Tendinite
( ) Nódulos ( ) Tumores ( ) Reumatismo
( ) Alergia Quais:_________________________________________________
É diabético?_________________E na família?_____________________________________
Está tomando algum tipo de medicamento? Qual?___________________________________

___________________________________________________________________________
Como funciona o intestino?_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como é sua alimentação?_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como funciona o aparelho digestivo?_____________________________________________
___________________________________________________________________________
Como é seu sono?_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sintomas de incomodo pelo corpo?_______________________________________________
___________________________________________________________________________
É hipertenso?__________________________E na família?____________________________
Tem pressão baixa?_____________________E na família?____________________________
Problemas cardiovasculares? ____________________E na família?_____________________
Tem ou já teve câncer?_________________________E na família?_____________________
Tem alergia a algum tipo de comida ou remédio?____________________________________
Fuma? ________________________________Bebe?________________________________
Usa Marcapasso? ________________________E na família?__________________________
Problemas neurológicos? __________________E na família?__________________________
Fez ou faz algum tipo de Terapia?_______________________________________________

__________________________________________________________________________
Impressão Geral do cliente durante a entrevista inicial:
Aspecto Pessoal:______________________________________________________________
Postura:_____________________________________________________________________
Linguagem:__________________________________________________________________
Timbre de voz:_______________________________________________________________
Relação frente ao terapeuta:

Agressividade __________________________________________________
Passividade –____________________________________________________
Colaboração –_____________________________________________________
Ansiedade –_____________________________________________________
GRUPO CHAKRAS
6- Básico – vermelho
7- Esplênico – laranja
1- Plexo Solar – amarelo
5- Cardíaco – verde
2- Laríngeo – azul claro
3- Frontal – azul índigo
4- Coronário – violeta
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Está tomando algum tipo de medicamento? Qual?___________________________________

Tem pressão baixa?_E na família?________

Problemas cardiovasculares? E na família?_

Tem ou já teve câncer?_____E na família?_

Tem alergia a algum tipo de comida ou remédio?____________________________________

Problemas neurológicos? E na família?________

Fez ou faz algum tipo de Terapia?_______________________________________________

Impressão Geral do cliente durante a entrevista inicial:

Relação frente ao terapeuta:

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