Roteiro Aula Prática de Anamnese

ROTEIRO AULA PRÁTICA DE ANAMNESE
 Anamnese – grego “anamnesis” = recordação, reminescência.

 Identificação: Nome, idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça – grupo étnico), naturalidade,
procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais, informante.
 Queixa e duração (QD) – nem sempre haverá uma queixa  consulta de acompanhamento. Se houver,
descrever segundo o relato do acompanhante ou do paciente. Identificar corretamente o tempo de
evolução.
 História da Doença Atual (HDA)
Regras da HDA
 Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.
 Anamnese passiva, o tanto quanto possível.
 Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente ou familiares.
 Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na obtenção da história clínica.
 Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser referidos na HDA ou no IOA,
afirmando ou negando.
 Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser inquiridos.
 Referir tratamentos já executados e seus resultados
 Investigar elementos etiológicos
 Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito ou não.
 Caracterizar: ínicio da doença, manifestações clínicas, evolução, fatores desencadeantes, de
alívio ou piora, medicações utilizadas, tratamentos já realizados. Descrever localização,
intensidade, circunstâncias e fatores associados.
 Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (IOA) – mesmo que não haja uma queixa, deve ser
realizado o interrogatório complementar.
- Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.
- Pele: erupções, prurido, palidez.
- Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, tumorações.
- Olhos: visão, secreção, estrabismo.
- Ouvidos: audição, infecções, secreções
- Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.

- Boca e orofaringe: dor, problemas dentários.
- Tórax: massas, assimetria, dor.
- Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.
- Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor précordial, síncope,
sudorese, cansaço e interrupção freqüente das atividades. Na história neonatal questionar a
presença de cianose, taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta materna.
- Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.
- Genito-urinário: dor, freqüência urinária, urgência urinária, coloração da urina, presença de
testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes:
menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua graduação:
ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha
atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vômitos, desmaios, etc..),
crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade.
- Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação, alteração de sensibilidade.
- Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escoliose.
 Constituição familiar: pais e irmãos – idade, consangüinidade, problemas de saúde.
 Heredograma
 Antecedentes mórbidos familiares: doenças conhecidas, antecedente de óbitos em irmãos e causas,
malformações
 Antecedentes mórbidos pessoais:
- Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento familiar. Gestação –
número de consultas, ganho de peso, saúde, complicações, vitaminas, repouso, higiene,
infecções, medicamentos. Realização de exames sorológicos (TORCHS), ABO-Rh. No de
Gestações (__G), No de Partos (__P), No de Abortos (__A), motivo.
- Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de bolsa rota. Apgar,
(chorou logo?). Necessitou de reanimação ou medicamentos. Peso, estatura, perímetro
cefálico.
- Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento contínuo (AC), UTI, etc.
Necessitou de medicamentos? Intubação Orotraqueal (IOT)? Cateterismo umbilical?
Intercorrências no berçário? cianose, regurgitação? Evolução de ganho de peso, queda do
coto umbilical.
- Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade? Tratamento? Complicações?
- Outras doenças, alergias, internações, cirurgias, acidentes, etc.
 Antecedentes nutricionais:
- Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração, desmame – motivo; introdução de
aleitamento artificial – idade, tipo, preparo; introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo,
aceitação; introdução de refeição de sal – idade, preparo, aceitação.
- Dia alimentar
 Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações? Apresentou carteira?
 Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais aquisições
- Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar,
ficar em pé com apoio e sem apoio, andar, primeiras palavras, controle esfíncteres.
- Dentição: dentes e idade
 Condições domiciliares e sócio-econômicas:
- Características do domicílio: localização, número de cômodos, número de moradores,
condições de saneamento (coleta de lixo, água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença
de animais, fatores de risco ambiental.
- Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais.
 Fatores emocionais: atividades físicas, caráter, temperamento, personalidade, relacionamentos,
disciplina, sono, trabalho, atividade sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de
capacete e cinto de segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).
 Hábitos e vícios, higiene dentária.
 Escolaridade, aprendizado.
 Características da anamnese, confiabilidade, impressão do médico.

 Críticas a anamnese: a história clínica obtida deve permitir ao médico um raciocínio lógico e completo
para a formulação de suas hipóteses diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser
reavaliada e verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigir o raciocínio
diagnóstico.
ADOLESCENTES
A consulta com o adolescente de ser feita em duas etapas. Se ele veio acompanhado, ouvir
inicialmente a queixa ou as observações do acompanhante e retirar dados de anamnese que sejam
necessários (gestação, parto, vacinação, doenças da infância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..).
Depois, a consulta deverá ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fatos
que forem contados.

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 Anamnese – grego “anamnesis” = recordação, reminescência.

- Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.

 Características da anamnese, confiabilidade, impressão do médico.

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