Historia Clinica Pediatria

UNIVERSIDADE LÚRIO
FACULDADE DE CIÊNCIAS DE SAÚDE

CURSO DE LICENCIATURA EM MEDICINA NÍVEL: _5O ANO_
HOSPITAL CENTRAL DE NAMPULA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
ENFERMARIA DE PEDIATRIA____, QUARTO _____, CAMA ______
Historia colhida por _______________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA PEDIATRICA
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome_________, Idade______, data de nascimento ________, Sexo_____,
Raça_____, Naturalidade__________ Residência_______,
proveniência___________, distância entre casa e unidade sanitária _______, N.
acompanhante _________, grau de parentesco ____________.
História fornecida pelo(a)____________ aos____/____/____, pelas ______horas,

data de internamento____/___/___, Serviço/Enfermaria de__________, cama
n˚________.
2. ANAMNESE
2.1 MOTIVO DE INTERNAMENTO/QUEIXA PRINCIPAL
No máximo três (3) queixas principais de sistemas diferentes.
2.2HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)

Termos médicos: Início, Localização, Tipo da dor (picada/pontada, facada,
pursátil, queimação, etc), Intensidade (forte, moderada, fraca), Irradiação,
Frequência e periodicidade (intermitente, recorrente, contínua, etc), Circunstâncias
em que aparece(como), Factores agravantes e aliviantes, Sintomas acompanhantes,
Medicação feita (aonde, quando, nome do medicamento porque/razão) e resultado
esperado, Intercorrência de outros sinais e sintomas/sinais e sintomas negativos(do
mesmo sistema/aparelho relacionado com a queixa principal) para não repetir o
mesmo sistema na revisão por sistema.
Diarreia: tempo inicio, modo de começo (brusco, lento e progressivo), periodicidade (intermitente,
constante), ritmo ou horário (pós-prandiais precoces) Intensidade, numero de evacuações considerável,
volume (abundante, com restos alimentares poucas evacuações) , escassa em forma de ranho, com muco e
sangue), qualidade: cor, cheiro, consistência diminuída, (pastosas, semilíquidas ou líquidas) presença de
flemas, sangue, parasitas e corpos estranhos, modo de acalmar-se (espontânea, escassas medidas
terapêuticas, resistente ao tratamento ), sintomas associados, constipação, febre, dor, tenesmo, evacuação
de gases, ardor anal, distensão abdominal, urticaria, diarreia por defcit nutricional (edema, anemia
glossite), palpitações, ansiedade, nervosismo, curso: ocasional, irregular.
2.3REVISÃO POR SISTEMA/APARELHO (não directamente afectados

pela HDA)
Sistema cárdio-respiratório
Tosse, dor torácica, dispneia, dispneia paroxística nocturna, dispneia de esforço,
ortopneia, palpitações, cansaço fácil, tonturas, dispneia em repouso, tosse
produtiva com espectoração(hemoptóica, amarelada-esverdeada, mucóide,
mucopurulenta, espumosa, etc), suores nocturnos, sibilos, hiposmia, coriza,
rinorreia, etc.
Sistema digestivo
Odinofagia, disfagia, anorexia, enfartamento pos prandial, náuseas e vómitos,
hematemese, dor abdominal(localização, tipo, intensidade, irradiação, fatores
agravantes e aliviantes),flatulência, obtipação, distensão abdominal, diarreia(tempo
de evolução, características, abundância/não, cor, n˚ de dejeções diárias),
hematoquésia, melena, esteatorreia, retorragia, tenesmo.
Sistema genito-urinário
Dor genital, corrimento uretral, disúria, anúria, hematúria, polaquiúria, oligúria,
urina com espuma, incontinência urinária, dor lombar, etc.
Sistema músculoesquelético
Mialgia, artralgia, astenia, fraqueza muscular, sinais inflamatórios (dor, rubor,
calor, edema e impotência funcional), contratura muscular, crepitações ósseas, etc.
Sistema nervoso
Cefaleia, convulções, vertigem, síncope, distúrbios visuais, sonolência, insónia,
fotofobia, hidrofobia, vómitos em jacto, tremores, parestesia, paresia.
Sistema endócrino
Polifagia, polidipsia, poliúria, retardo mental/psicomotor, etc
Sistema hemolinfopoético
Astenia, febre, icterícia, linfadenopatias, hemorragia, etc.
2.4HISTÓRIA PREGRESSA
No de internamentos anteriores (quando e porquê) e doenças anteriores,
internamentos anteriores, intervenções cirúrgicas, transfusões sanguíneas
anteriores, alergias anteriores, exposição a HIV, fez PCR? Se criança HIV+,
perguntar se está em TARV: que medicação, desde quando, aderência e profilaxia
com CTZ, se >1 ano se já fez TPI (tratamento preventivo com Isoniazida), ver o
cartão e procurar saber se tem os ARVs (antiretrovirais) consigo. contacto com TB,
história medicamentosa (nome, doses, quando começou, toma regulamentar,
efeitos colaterais).
2.5HISTÓRIA PRENATAL, DO PARTO E PERÍODO NEONATAL

Mãe de ------ anos, gesta------, para------, NV------, NM-----, abortos------,
infecções na gravidez, anemia, malária, trauma, fez o teste de HIV e de sífilis
durante a gravidez? (se sim e HIV+, iniciou com TARV, a linha, aonde, PTV),
número de doses de TPI (sulfadoxina e pirimetamina), toma de sal ferroso, parto,
eutócico/distócico, termo/pré-termo (IG), local do parto, o dia de parto, APGAR no
1˚ e no 5˚ minuto, peso ao nascer, chorou logo a nascença/não. Nos FMSP avaliar
a situação de PCR se foi feito (quando, aonde), >9 meses já fez o teste de HIV e
tomar em conta quando desmamou pois o teste é fidedígno >2 meses após o
desmame.
2.6 HISTÓRIA ALIMENTAR/NUTRICIONAL

Aleitamento materno (até quando), ou artificial, ou misto, quando introduziu outros
alimentos, o que come (comumente) e bebe, quantas refeições diárias e se tem
prato próprio, desmame (quando), acaba o alimento, pede mais, se não acaba, resta
muito ou pouco.
2.7 HISTÓRIA DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Acriança está com um bom desenvolvimento psicomotor ou não, quando viu(1-2
meses), teve controlo cervical (2-3meses), quando sentou sem apoio(5-6meses),
gatinhou(9-10meses), andou(12-13meses), falou(18meses), correu(24meses). Para
crianças maiores: vai a escola, que classe, aproveitamento escolar.
2.8 CURVA DE PESO

(Em geral, os dados devem ser apontados na curva própria), percentil actual,
desenvolvimento, cruzamento de percentil, se não tiver o cartão, perguntar acerca
do ganho de peso. Desenhar o gráfico.
2.9 HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

Agregado familiar, condições de habitação dos pais, tipo de casa (material de
construção, cobertura, energia), saneamento (latrina, casa de banho), condições de
água (potável/salgada, canalizada/poço/bomba e se tratada/não), viagens recentes,
animais domésticos de estimação, ocupação do pai, da mãe, nível de escolaridade
dos mesmos, rendimento familiar.
2.10 HISTÓRIA FAMILIAR

Estado de saúde dos pais (ou causa de morte se já falecidos), doenças de tendência
familiar (asma, epilepsia, diabetes mellitus, etc).
2.11 HISTÓRIA VACINAL/IMUNIZAÇÃO

Segundo o cartão ou a mãe, que vacinas foram feitas e quando se completou o
esquema de vacinação actual(BCG, POLIO, DPT/HEB, RTV,PCV10, IPV, VAS
eREFORÇO DE VAS/RUBÉOLA), suplementação com vitamina A e
desparasitação com mebendazol (quando foi a última vez).
3. EXAMEFÍSICO/OBJECTIVO
EG: (moderado, grave, pouco satisfatório), nível de consciência (consciente,
inconsciente, letárgico, comatoso: ECG), hidratação/desidratado, icterícia, cianose,
estado de nutrição(peso/altura, IMC), alteração da pele (cor, palidez, humidade,
cicatrizes, petéquias, etc), mucosas conjuntivais(coradas, hipocoradas, descoradas).
Dados vitais: Temperatura, TA, Fr, pulso (frequência, regularidade,
amplitude/volume, intensidade). Parâmetros antropométricos (peso, comprimento
45-55cm, PB, PC, etc).
3.1 EXAME FÍSICO REGIONAL/ESPECÍFICO

CABEÇA
Inpecção
Tamanho e forma (microcefálica, normocefálica, macrocefálica), estado de cabelo

cor (preto, castanho, branco, etc), inserção(pigmentado/despigmentado), lesões no
couro cabeludo, fontanela anterior e posterior (deprimida, normotensa, abaulada,
consolidada “anterior 9-18meses, posterior 3-6meses”), fácies.
Palpaçõo
Pontos dolorosos, tumores do couro cabeludo, pulso temporal, etc.
OLHOS
Inspecção
Simetria, edema periorbital, encovados/não, icterícia, secreções conjuntivais,

mucosas conjuntivais (secas, húmidas, coradas/hipocoradas/descoradas), pupilas:
tamanho miose (pupila contraida), midríase (pupila dilatada), anisocoria (pupilas
de tamanho desigual). Reflexos: fotomotor (contração pupilar a luz),
consensual(contração pupilar de um lado, pelo estimulo luminoso no outro olho),
acomodação-convergência(contração das pupilas e convergência dos globos
oculares com a aproximação de foco luminoso), acuidade visual.
NARIZ
Inspecção
Adejo nasal, secreções (rinorreia, rinorragia, etc), deformidades, desvio do septo

nasal.
Palpação
Pontos dolorosos, tumorações.
BOCA
Inspecção
Mucosas labiais (húmidas, secas, com/sem palidez, cianose, aftas, vesículas , etc),
gengiva, dentes de leite(6meses-3anos), permanentes (6anos-13anos), língua (lisa,
seca, húmida, palidez, cianose, placas esbranquiçadas aderidas), palato duro e mole
(placas, lesões violáceas).
OUVIDOS
Inspecção
Simetria, lesões no pavilhão auricular, secreções no canal auditivo(otorreia,

otorragia, etc) e presença de corpos estranhos.
Palpacção
Pontos dolorosos, adenopatias pré e retro-auriculares.
PESCOÇO
Inpecção
Mobilidade(activa/passiva), PVJ (visível/invisível) ,massas, etc
Palpacção
Pulso carótido, pontos dolorosos, massas, adenopatias cervicais, centralização da

traqueia.
EXAME DO TÓRAX
Inspecção geral
Configuração/tipos (caquético, normal, etc), simetria, mobilidade, alterações

cutáneas.
Palpação
Pontos dolorosos, massas, crepitação das costelas, etc.
APARELHO CÁRDIO-VASCULAR
Inspecção
Choque de ponta.
Palpacão
Choque de ponta, sua localização.
Auscultação
Sons cardíacos (S1-S2) audíveis, rítmicos/arrítmicos, normofoneticos, com/sem

sopros cardíacos, galope. FC:
APARELHO RESPIRATÓRIO
Inspecção
Movimentos respiratórios, frequência respiratória, retrações xifóideas, tiragem

supraesternal, intercostais e subcostais.
Palpação
Expansibilidade torácica e vibrações do frémito tóraco vocal (mantida, diminuida,

aumentada).
Percussão
Som claro pulmonar, alterações (macicéz, hipersonoridade).

Auscultação pulmonar
Murmúrios vesicular(mantidos, diminuidos,aumentados, abolidos), ruidos

adventícios(roncos, sibilos, sopros anfóricos/tubáricos, fervores
crepitantes/subcrepitantes).
EXAMEDOABDÓMEN
Inspecção
Forma (plano, normal, globoso/abaulado/distendido, escavado), abaulamentos

localisados visiveis, cicatriz umbilical, circulação colateral, etc.
Auscultacao abdominal
RH (mantidos, diminuidos, aumentados) em todos os 4 quadrantes.
Palpação
Superficial
Pontos dolorosos
Profunda
Visceromegalia(forma, consistencia, bordos, sensibilidade, mobilidade),
Massas, blumberg +/-.
Percussão
Som claro timpânico (estômago e intestinos), macicez (fígado, baço e rins),

murphy renal +/-, macicéz móvel (ascite com quantidade reduzida de líquidos) e
onda líquida (quantidade diminuida de líquidos).
EXAMEDAGENITALIAEXTERNO
Inspecção
Orifício uretral, lesões genitais, retração do perpúcio, massas na bolsa escrotal, etc.
EXAMERECTAL
Inspecção
Orifício anal, fissura anal, região perianal, etc.
Palpação/toqueretal
Em todas crianças com possível obstrução intestinal/massa na região hipogástrica,

verificar: tonus do esfínter anal, introdução fácil ou difícil do dedo, conteudo do
canal anal, etc.
EXAME DA COLUNA
Inspecção
Deformidades, mobilidade(passiva/activa), alterações cutáneas, etc.
Palpação
Pontos dolorosos, massas, etc.
EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Inspecção
Simetria, mobilidade (ativa/passiva), deformações, alterações cutáneaas, palidéz

palmo-plantar, etc.
Palpacção
Pulsos palpáveis ou não, pontos dolorosos, edema bilateral/unilateral

intensidade(+,++,+++,++++), consistência (mole,duro),
elasticidade(elástico/inelástico,), temperatura(normal, frio, quente),
sensibilidade(doloroso/indolor), massas, crepitações ósseas.
Exemplo: com edema bilateral de ++,mole,fria,indolor.

EXAMENEUROLÓGICO (de acordo com a idade)
Nivel de consciência (consciente, letárgico, comatoso ECG/ADELAID),
convulsões, sinais meníngeos (rigidez da nuca, fontanela abaulada), reflexos(de
sucção, de preensão palmar, de landau, de moro, etc)
4. RESUMO DA HISTÓRIA
Resumo da anamnese e de dados importantes/positivos, do exame. Não repetir
dados como peso, altura, sinais vitais, etc, (a não ser que tenham relevância directa
para o diagnóstico).
5.DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO
Por ordem de importância
6. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO (saber justificar o

motivo do pedido).
7. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
9. PROPOSTA TERAPÉUTIA
10. PROGNÓSTICO
11. RECOMENDACÇÕES E SEGMENTOS

PERÍMETRO BRAQUIAL
Idade 6anos--5anos 5anos--10anos 11anos—14anos

Desnutrição 11.5-12.5 13-14.5 cm 16-18.5
moderada
Denutrição grave <11.5 <13cm <16cm
DADOS VITAIS
Idade FC( b/min) FR(Cr/min)

o-28 dias 120-160 30-60
29 dia-2A 90-140 20-40
2-5A 80-110 22-34
6-10A 75-100 18-30
Adolescente 60-50 12-16
ESCALA DE ADELAIDE (6 a 12 meses), 11/11
Abertura dos olhos Resposta verbal Resposta motora

1 Nenhuma resposta Nenhuma resposta Nenhuma resposta
2 Estimulo doloroso Choro Extensão a dor
3 Estimulo sonoro Vocaliza Flexão a dor
4 Epontânea
ESCALADEADELAIDE( 12-24meses),14/14
Abertura dos olhos Resposta verbal Resposta motora

1 Nenhuma nenhuma nenhuma
2 Estímulo doloroso choro Extensão a dor
3 Estímulo sonoro vocaliza Flexao a dor
4 Espontânea Emite palavras Fuga a dor
5 Localiza a dor
6 Obedece as ordens
Adaptado por:
BALDO JOSÉ ALIMENE MWITU
(BAJONETU)

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HISTÓRIA CLÍNICA PEDIATRICA

História fornecida pelo(a)____________ aos____/____/____, pelas ______horas,

No máximo três (3) queixas principais de sistemas diferentes.

2.2HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)

2.3REVISÃO POR SISTEMA/APARELHO (não directamente afectados

2.5HISTÓRIA PRENATAL, DO PARTO E PERÍODO NEONATAL

2.6 HISTÓRIA ALIMENTAR/NUTRICIONAL

2.7 HISTÓRIA DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

2.8 CURVA DE PESO

2.9 HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

2.10 HISTÓRIA FAMILIAR

2.11 HISTÓRIA VACINAL/IMUNIZAÇÃO

3.1 EXAME FÍSICO REGIONAL/ESPECÍFICO

Tamanho e forma (microcefálica, normocefálica, macrocefálica), estado de cabelo

Pontos dolorosos, tumores do couro cabeludo, pulso temporal, etc.

Simetria, edema periorbital, encovados/não, icterícia, secreções conjuntivais,

Adejo nasal, secreções (rinorreia, rinorragia, etc), deformidades, desvio do septo

Pontos dolorosos, tumorações.

Simetria, lesões no pavilhão auricular, secreções no canal auditivo(otorreia,

Pontos dolorosos, adenopatias pré e retro-auriculares.

Mobilidade(activa/passiva), PVJ (visível/invisível) ,massas, etc

Pulso carótido, pontos dolorosos, massas, adenopatias cervicais, centralização da

Configuração/tipos (caquético, normal, etc), simetria, mobilidade, alterações

Pontos dolorosos, massas, crepitação das costelas, etc.

Choque de ponta, sua localização.

Sons cardíacos (S1-S2) audíveis, rítmicos/arrítmicos, normofoneticos, com/sem

Movimentos respiratórios, frequência respiratória, retrações xifóideas, tiragem

Expansibilidade torácica e vibrações do frémito tóraco vocal (mantida, diminuida,

Som claro pulmonar, alterações (macicéz, hipersonoridade).

Murmúrios vesicular(mantidos, diminuidos,aumentados, abolidos), ruidos

Forma (plano, normal, globoso/abaulado/distendido, escavado), abaulamentos

RH (mantidos, diminuidos, aumentados) em todos os 4 quadrantes.

Visceromegalia(forma, consistencia, bordos, sensibilidade, mobilidade),

Massas, blumberg +/-.

Som claro timpânico (estômago e intestinos), macicez (fígado, baço e rins),

Orifício anal, fissura anal, região perianal, etc.

Em todas crianças com possível obstrução intestinal/massa na região hipogástrica,

Deformidades, mobilidade(passiva/activa), alterações cutáneas, etc.

Pontos dolorosos, massas, etc.

EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Simetria, mobilidade (ativa/passiva), deformações, alterações cutáneaas, palidéz

Pulsos palpáveis ou não, pontos dolorosos, edema bilateral/unilateral

Exemplo: com edema bilateral de ++,mole,fria,indolor.

Por ordem de importância

6. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO (saber justificar o

11. RECOMENDACÇÕES E SEGMENTOS

Idade 6anos--5anos 5anos--10anos 11anos—14anos

Idade FC( b/min) FR(Cr/min)

ESCALA DE ADELAIDE (6 a 12 meses), 11/11

Abertura dos olhos Resposta verbal Resposta motora

Abertura dos olhos Resposta verbal Resposta motora

BALDO JOSÉ ALIMENE MWITU

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