Rev Bras Clin Med 2010;8(3):238-45 ARTIGO DE REVISÃO

Fármacos que induzem glaucoma agudo*

Drugs induced acute glaucoma
Enéias Bezerra Gouveia1, Gedeão Bezerra Gouveia2, César Augusto de Azevedo Bozutti Martinez3

*Recebido do Hospital da Policia Militar de São Paulo, São Paulo, SP.

RESUMO SUMMARY

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Vários fármacos, se- BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several drugs
jam de uso tópico ou sistêmico, tem a capacidade de for topic or systemic usage have the capacity of elevating
elevar a pressão intraocular, desencadeando uma crise the intraocular pressure, initiating an acute closed angle
aguda de ângulo fechado, tais como agentes adrenér- crisis, such as, adrenergic, anticholinergic and choliner-
gicos, colinérgicos e anticolinérgicos, antidepressivos e gic, antidepressant and antianxiety, sulfa-based, and anti-
ansiolíticos, derivados da sulfa e anticoagulantes. O ob- coagulant agents. The present paper proposes a revision in
jetivo deste estudo foi rever os principais grupos farma- the main pharmacological groups above mentioned.
cológicos descritos. CONTENTS: Most of these events involving pupillary
CONTEÚDO: A maioria destes eventos envolve o blo- block occurs in predisposed individuals (hypermetropia,
queio pupilar em indivíduos que são predispostos (hi- thick lens, narrow iridocorneal angles) when the pupil is
permetropes, cristalino espesso, ângulo iridocorneano dilated due collateral effect of the above medicines. The
estreito) quando a pupila é dilatada, como efeito colateral authors have used the databases of the PubMed (Med-
destas medicações. Foram consultados os bancos de dados Line), LILACS and Library of the Center of Studies of
da Pubmed (Medline), LILACS e a Biblioteca do Centro Ophthalmology for their research.
de Estudos de Oftalmologia. CONCLUSION: Therefore the doctor that prescribes, as
CONCLUSÃO: Deste modo o médico que prescreve, well as the ophthalmologist treating the patient should
bem como o oftalmologista que vai tratar o paciente be aware of the potential risks of the above medication in
deve estar ciente dos potenciais riscos no desencadea- initiating the acute angle closure.
mento do fechamento agudo do ângulo. Keywords: Acute angle closure glaucoma, Adverse effects,
Descritores: Efeitos adversos, Fármacos, Glaucoma agu- Drugs, Intraocular pressure.
do de ângulo fechado, Pressão intraocular.
INTRODUÇÃO

O aumento da incidência das doenças iatrogênicas é um

fato real e tem-se verificado um interesse crescente pelo
1. Oftalmologista do Serviço de Oftalmologia do Hospital São Joaquim
assunto na literatura. O médico pode provocar uma ia-
da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Pau- trogenia por um ato realizado precisamente correto ou
lo. São Paulo, SP, Brasil não, mal indicado ou desnecessário. A introdução e a
2. Farmacêutico pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. remoção constante de produtos farmacêuticos no mer-
Natal, RN, Brasil.
cado exigem do médico uma atualização permanente,
3. Oftalmologista pelo Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa,
Santos, SP, Brasil muitas vezes dependendo de informação veiculada pelos
fabricantes. Muitos setores da sociedade vinculada à saú-
Apresentado em 11 de dezembro de 2009 de, em particular, as indústrias farmacêuticas procuram
Aceito para publicação em 23 de março de 2010 induzir o médico e o paciente a utilizar determinados
Endereço para correspondência:
produtos e atos médicos, não dando a atenção devida aos
Dr. Enéias Bezerra Gouveia riscos existentes1.
Rua Cubatão, 1111/21 – Vila Mariana O glaucoma é a designação genérica de um grupo de do-
04013-044 São Paulo, SP. enças que atingem o nervo ótico e envolvem a perda de
E-mail: ewazowzky@uol.com.br
células ganglionares da retina em um padrão característico
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica de neuropatia óptica. A pressão intraocular (PIO) elevada

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 Fármacos que induzem glaucoma agudo

é um fator de risco significativo para o desenvolvimento não se observa lesões glaucomatosas no nervo ótico antes
de glaucoma. Olho esquemático identifica as estruturas do ataque, portanto a importância da análise compara-
oculares para facilitar o entendimento da doença (Figura tiva gonioscópica entre o olho com GAP e o olho con-
1). tralateral6. Serão usados ambos os termos neste estudo.
Clinicamente estes pacientes devido à rápida elevação da
PIO podem ter uma disfunção temporária das células
Esclera
Coroide
Corpo ciliar endoteliais da córnea, resultando em edema de córnea,
e músculo
Corpo vítreo com diminuição da acuidade visual, halos visuais, dor
intensa, injeção conjuntival, fotofobia, lacrimejamento
Íris
Mácula excessivo e edema palpebral. Podem ainda apresentar an-
Cristalino
Nervo ótico siedade, fadiga e respostas vasovagais como bradicardia
e sudorese1-3.
Córnea
Cada vez mais os médicos são cobrados quanto ao domí-
Olho normal nio e segurança da prescrição de medicamentos, conhe-
cendo bem seus efeitos adversos para evitar as iatrogenias.
O objetivo deste estudo foi rever os principais grupos far-
macológicos adrenérgicos, anticolinérgicos, colinérgicos
e anticoagulantes. Devido sua fisiopatologia específica
PRESSÃO

optou-se por não incluir o corticosteroide. Este estudo foi

baseado em parte nas publicações em estudos científicos
oftalmológicos e não oftalmológicas indexadas no banco
de dados da Pubmed (Medline) e LILACS. A bibliote-
Lesão ao
nervo ótico
ca do Centro de Estudos de Oftalmologia pertencente à
Glaucoma Aumento do humor aquoso Universidade Federal de São Paulo (Oftalmologia) foi à
fonte de literatura dos livros de Farmacologia e Oftalmo-
Figura 1 – Olho esquemático logia. Foram abordados os estudos mais recentes (estudos
Fonte: Acervo da Sociedade Brasileira de Glaucoma de revisão, relatos de casos, realizados em humanos, sem
restrição por sexo ou idade, publicado em português, es-
Vários fármacos podem causar elevação da PIO, quer no panhol, inglês e francês). A pesquisa incluía várias com-
glaucoma de ângulo aberto prejudicando o seu controle, binações de termos como glaucoma, glaucoma de ângu-
ou iniciar uma crise aguda de ângulo fechado por blo- lo fechado, fármacos que induzem glaucoma, toxicidade
queio pupilar e fechamento do seio camerular. Estima-se ocular, olhos, efeitos colaterais, efeitos adversos, medica-
que pelo menos um terço dos casos de glaucoma agudo de ção e tratamento.
ângulo fechado (GAAF) decorre da automedicação2.
O GAAF ocorre em olhos predispostos, com câmara an- ASPECTOS CLÍNICOS E FAMACOLÓGICOS NAS
terior rasa, cristalino globoso de ângulo estreito, hiper- IATROGENIAS OCULARES
metropes, nanoftalmos (olhos essencialmente pequenos),
história familiar positiva para ângulo fechado, sexo fe- O rico suprimento sanguíneo e a pequena massa relativa
minino, idoso, uso de fármacos com efeitos adrenérgico dos olhos, os tornam suscetíveis a fármacos que induzem
alfa-1 (α1) ou anticolinérgico que apresentam efeito mi- efeitos adversos, sendo particularmente importante no
driático3. Outros medicamentos, por sua vez, podem de- desencadeamento de crise glaucomatosa. As moléculas
sencadear GAAF por ocasionar efusão cilicoroidal como dos fármacos de administração sistêmica podem deposi-
os derivados da sulfa e anticoagulantes4,5. tar-se seletivamente no tecido ocular como a conjuntiva,
O GAAF pode manifestar-se sob diferentes formas clíni- córnea, cristalino e retina7.
cas: aguda, intermitente e crônica. A forma aguda apre- A maioria dos efeitos adversos induzido por medicação
senta-se de modo abrupto e pode acarretar graves reper- sistêmica é reversível, se detectado precocemente, contu-
cussões na saúde ocular em curto período de evolução, do pode progredir e causar lesão ocular irreversível, até
daí sua relevância por poder induzir um glaucoma de mesmo com comprometimento da função visual.
ângulo fechado intermitente, ou exacerbar um glauco- Há diversas formas de administração, incluindo tópica,
ma crônico de ângulo fechado. Atualmente emprega-se o oral, parenteral, periocular e intraocular (intracameral e
termo crise aguda de ângulo fechado (CAAF) substituin- vítrea). É essencial que os clínicos ao encaminhar o pa-
do o antigo glaucoma agudo primário (GAP), quando ciente para o oftalmologista, tentem estabelecer se o qua-

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dro ocular coincide com o início da terapia, com a mu- receptores são excitatórios e os β em geral são inibitórios7,8.
dança da dose ou do tipo da medicação empregada, além O estímulo de receptores α-adrenérgicos levaria a vaso-
da possibilidade de elevação da PIO ao longo do uso da constrição, facilitaria o escoamento do humor aquoso e mi-
medicação7. dríase. Por sua vez o estímulo de receptores β-adrenérgicos
Certos fatores aumentam a probabilidade de reação ocu- provocaria taquicardia, relaxamento muscular, vasodilata-
lar, tais como: longo período de uso das medicações, dose, ção, bronquiodilatação, inibição de peristalse e redução da
idade do paciente, principalmente em adultos e idosos, que produção do humor aquoso2.
podem ter diminuição na eficiência de metabolismo e ex- Os fármacos adrenérgicos podem ser α e/ou β-adrenérgicos.
creção dos fármacos pelo fígado e rim. Podem ter um efeito estimulante direto ou indireto. Efei-
Serão abordados alguns conceitos para facilitar o enten- to direto quando estimulam diretamente o receptor (α
dimento do presente estudo. O sistema nervoso autôno- ou β), os efeitos indiretos quando atuam, ou por inibição
mo (SNA) é o principal implicado na interação de fár- da enzima inativadora do mediador, ou por aumento da
macos com a fisiopatologia ocular do glaucoma. O SNA produção da noradrenalina7,8.
divide-se em sistema nervoso simpático e parassimpáti- Os fármacos simpaticolíticos são bloqueadores dos recep-
co, que são constituídos basicamente por uma via moto- tores α1 ou β e acarretam predomínio do efeito parassim-
ra com dois neurônios, sendo um pré-ganglionar (cujo pático, podendo ser considerados como parassimpatico-
corpo se encontra no sistema nervoso central), e outro miméticos7,8.
pós-ganglionar (cujo corpo se encontra em gânglios au- Os fármacos simpaticomiméticos geralmente reduzem a
tonômicos). As carcterísticas anatômicas e funcionais das pressão intraocular por diminuição da produção do humor
duas divisões devem tornar clara a existência de diferen- aquoso e pelo aumento do seu escoamento, principalmente
ças entre os sistema nervoso simpático e parassimpático. em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, porém em
No sistema simpático, logo depois que o nervo espinhal pacientes com glaucoma de ângulo estreito, pode aumen-
deixa o canal espinal, as fibras pré-ganglionares abando- tar a PIO ao desencadear uma crise de glaucoma agudo,
nam o nervo e passam para um dos gânglios da cadeia devido ao efeito α-adrenérgico, que provoca midríase pela
simpática onde fará sinápse com um neurônio pós����� -����
gan- estimulação do músculo dilatador da pupila7,8.
glionar. No sistema parassimpático, na maioria das ve- O mediador químico das fibras pós-ganglionares do SNA
zes, as fibras pré-ganglionares normalmente seguem, sem parassimpático é a acetilcolina, que é inativada na fen-
interrupção, até o órgão que será controlado fazendo da sináptica pela acetilcolinesterase. Tradicionalmente, é
então sinápse com os neurônios pós-ganglionares. Nor- aceito que seu receptor é de efeito muscarínico (o receptor
malmente as fibras nervosas dos sistemas simpáticos e de acetilcolina nas fibras pré-ganglionares, tanto para o
parassimpáticos secretam principalmente dois principais sistema nervoso simpático como parassimpático, tem efei-
neurotransmissores: noradrenalina ou acetilcolina. As fi- to nicotínico). O estimulo do receptor muscarínico ocular
bras que secretam noradrenalina ativam receptores adre- produz miose, aumento do escoamento do aquoso e con-
nérgicos e as que secretam acetilcolina ativam receptores tração do músculo ciliar7,8.
colinérgicos. Ao contrário do que se pode imaginar, não Os fármacos parassimpaticomiméticos podem ter efei-
existe uma regra muito precisa de qual das duas substân- to estimulante direto ou indireto nas sinapses pós-gan-
cias determinado sistema emprega, no entanto pode-se glionares do sistema parassimpático. As consideradas de
fazer algumas generalizações para melhor compreensão. efeito direto estimulam o receptor colinérgico e o indi-
Pode-se inferir que todos os neurônios pré-ganglionares, reto acentua a ação da acetilcolina pela inibição da ace-
sejam eles simpáticos ou parassimpáticos, são colinér- tilcolinesterase7,8.
gicos. Consequentemente, ao se aplicar acetilcolina nos Os fármacos anticolinérgicos ou parassimpaticolíticos
gânglios, os neurônios pós-ganglionares de ambos os atuam bloqueando o receptor muscarínico para acetil-
sistemas serão ativados. Em relação aos neurônios pós- colina. Bloqueiam a atividade parassimpática periférica,
ganglionares do sistema simpático, em sua maioria, libe- causando paralisia do músculo esfíncter da pupila e do
ram noradrenalina que excita algumas células, mas inibe músculo ciliar, levando a midríase e a cicloplegia. Acar-
outras7. retam um predomínio do efeito simpático, podendo ser
O olho recebe inervação simpática através das fibras consideradas simpaticomiméticas. O efeito midriático
pós-ganglionares do gânglio cervical superior e as fibras pode levar a um bloqueio angular em olhos predispostos,
parassimpáticas pós-ganglionares são provenientes do isto é, em pacientes com câmara rasa, com olhos pequenos
gânglio ciliar7. e hipermetrópicos3.
Os receptores adrenérgicos mais importantes são os A inervação das estruturas intraoculares e suas respectivas
α-adrenérgicos (α1 e α2) e β-adrenérgicos (β1, β2 e β3). Os α ações estão resumidas no quadro 1.

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 Fármacos que induzem glaucoma agudo

Quadro 1 - Resposta do olho ao sistema nervoso autônomo (Damasceno e Resende)2

  Inervação Adrenérgica Inervação Colinérgica Receptores Ações
Íris      
Esfíncter pupilar Ausente Presente Muscarínico α1 Contração
Dilatador pupilar Ausente Ausente Dilatação
Corpo ciliar
Músculo ciliar Presente Presente β Muscarínico Relaxamento contração
Humor aquoso        
Produção Presente Presente α Redução
  Presente Presente β Aumento
Escoamento Presente Presente Muscarinico Aumento
Presente Presente β Aumento
α-alfa; β-beta.

AGENTES ADRENÉRGICOS do brometo de ipratópio (usada geralmente associada ao

salbutamol). Podem ser absorvidas através da córnea e da
Os agentes α-adrenérgicos causam midríase que podem conjuntiva depois de escapar da máscara facial, além disso,
precipitar uma crise aguda de glaucoma de ângulo fechado o salbutamol pode também apresentar absorção sistêmica13.
em indivíduos predispostos que apresentam câmara ante- O mecanismo de aumento da PIO envolvido neste grupo é
rior rasa e seio camerular estreito. por dilatação da pupila que bloqueia a passagem do humor
Fenilefrina de uso tópico é comumente usada para induzir aquoso da câmara posterior para a câmara anterior do olho.
dilatação pupilar na realização de fundoscopia, resultando Consequentemente, a periferia da íris é empurrada em dire-
em GAP em aproximadamente 0,03% dos pacientes não ção e contra a malha trabecular, a qual obstrui a drenagem
selecionados9. Apraclonidina (Iodipina®, entre outras) é um do humor aquoso, este mecanismo é denominado como
α2-adrenérgico que tem menor efeito α1, causando menor bloqueio pupilar. Esta forma de GAP é provavelmente a
midríase10. forma mais frequente em pacientes com ângulo estreito/
Casos de crise aguda de ângulo fechado têm sido relatados câmara anterior rasa pré-existente; no entanto o salbutamol
em pacientes após a administração de efedrina para resfria- é ainda capaz de aumentar a produção do humor aquoso,
do, anestesia cirúrgica, ou epinefrina (adrenalina) usado em porém o mecanismo envolvido é desconhecido13.
tratamento de choque anafilático e taquicardia ventricular.
O uso de efedrina e nafazolina nasal no tratamento de epis- AGENTES COLINÉRGICOS
taxe produzem GAP, podendo até ser bilateral11. Acredita-
se que o mecanismo envolvido seja por um refluxo através A pilocarpina é um agente colinérgico usado em algumas
do ducto nasolacrimal ipsilateral do que pela absorção atra- formas de glaucoma por causar miose e aumentar a drena-
vés da mucosa nasal12. gem do humor aquoso através do trabeculado, no entanto
Alguns fármacos anestésicos, como a succinilcolina (Taqui- paradoxalmente pode induzir GAP devido à anteriorização
curim®, entre outros), cetamina (Ketalar®, entre outros) e do diafragma iridocristaliniano, resultando em fechamento
o hidrato de cloral causam aumento da PIO devido à ele- angular completo14, sendo capaz ainda de diminuir a dre-
vação do tônus da musculatura extraocular, também está nagem pela via uveoescleral, que pode ser um agravante
implicada o estresse psicológico que resulta em produção para pacientes com diminuição pré-existente da drenagem
endógena de catecolaminas e outros hormônios que podem pela via trabecular10.
contribuir para dilatação pupilar e precipitar uma CAAF2. Os olhos com fragilidade zonular ou síndrome exfoliativa
Os anti-hipertensivos como a clonidina (Catapress®, entre tem maior propensão de desenvolver fechamento angular
outros) e α-metildopa (Aldomet®, entre outros) são fárma- induzido por miose15.
cos α-adrenérgicos de ação central, pode levar a midríase, Acetilcolina e carbacol são medicações tópicas usada para
sendo necessária prudência no seu uso em pacientes com constrição pupilar em cirurgia intraocular, principalmente
ângulo estreito8. na extração da catarata. Eles podem induzir o bloqueio pu-
Inalação com agentes β-adrenérgicos (salbutamol, albute- pilar em pacientes suscetíveis14.
rol, terbutalina) são usados para broncodilatação em pa-
cientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica AGENTES ANTICOLINÉRGICOS
(DPOC). Elas podem elevar a PIO e induzir a fechamento
angular transitório, que é exacerbado pela dilatação pupi- Estes fármacos atuam bloqueando os receptores muscarí-
lar causada pelo efeito inibitório parassimpaticomimético nicos do sistema nervoso parassimpático. Nos olhos, seu

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principal efeito é provocar midríase e cicloplegia por atuar fortalecido a necessidade de avaliação prévia pelo oftalmo-
paralisando a ação do músculo esfíncter da pupila e haver logista antes do início do tratamento com ISRS. A fraca
predomínio da ação simpática com relaxamento do mús- ação anticolinérgica e adrenérgica junto ao efeito midriá-
culo ciliar2. tico decorrentes da elevação do nível da serotonina são os
Tropicamida é um anticolinérgico de curta ação, comu- possíveis mecanismos determinantes no CAAF, bem como
mente usado para produzir dilatação pupilar para exame a efusão supraciliar24.
de fundoscopia. Atropina, homartropina e ciclopentolato Os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) são antide-
são usadas para relaxar o músculo ciliar e dilatar a pupila, pressivos com fraca ação anticolinérgica, porém potenciali-
têm ação anticolinérgica de longa duração e mais frequen- zam a ação anticolinérgica de outros fármacos como os fe-
temente induz CAAF15. notiazídicos [Clorpromazina (Amplictil®, Clorpromazina®,
A atropina também é usada no tratamento da bradicardia16 entre outros), tioridazina (Merelil®, entre outros)], os an-
tendo sido observados casos de CAAF no pós-operatório de tidepressivos tricíclicos descritos, os fármacos antiparkin-
pacientes predispostos. sonianos [Biperideno (Akineton®, entre outros), benzhexol
O fosfato de disopiramida (Dicorantil®, entre outros) é um (Artane®, entre outros)] e os agentes simpaticomiméticos
agente anticolinérgico usado para supressão e prevenção de (anfetaminas e efedrinas). Seus principais representantes
arritmias cardíacas. Nos olhos predispostos ao glaucoma são sulfato de fenezina (Nardil®, entre outros), hidrocloreto
agudo, por bloqueio pupilar e íris com configuração em de pargilina (Eutonyl®, entre outros) e sulfato de trianilci-
plateau podem desencadear crise aguda pela midríase indu- promina (Parnate®, entre outros)7,25.
zida, enquanto nos olhos com ângulo aberto, apesar da pos- Os antagonistas dos receptores H1 são usados no tratamen-
sibilidade de elevar a PIO, não desencadeiam crise aguda2. to de doenças alérgicas, tais como bromfeniramina, clor-
O brometo de ipratrópio (Atrovent®, entre outros) é um feniramina, dexbromfeniramina, dexclorfeniramina, di-
agente anticolinérgico, geralmente prescrito em DPOC metindena, feniramina, triplolidina, já os antagonistas dos
aguda e crise asmática, que induz midríase; seu mecanismo receptores H2 [ranitidina (Antak®, entre outros), cimetidina
de ação em nível ocular é por deposição sobre a superfície (Tagamet®, entre outros)] são prescritos no tratamento de
conjuntival e corneana durante a nebulização, frequente- refluxo gastrintestinal e úlcera duodenal. Ambos têm fra-
mente por uma máscara de inalação mal ajustada. Acredita- ca ação anticolinérgica, que pode induzir midríase e causar
se que a absorção sistêmica na árvore traqueobrônquica é CAAF em olhos predispostos14.
desprezível17. Quinze por cento dos pacientes com ângu-
lo estreito pré-existente que receberam inalação com estes FÁRMACOS DERIVADOS DA SULFA
fármacos manifestaram GAP transitório18. Pacientes com
bronquite crônica e ângulo estreito pré-existente que rece- Alguns fármacos derivados da sulfa podem estar associados
beram nebulização com salbutamol/ipratrópio tiveram au- com GAP como acetazolamina (Diamox®, entre outros)15,
mento da PIO; 50% deles manifestaram GAP transitório18. usado na Oftalmologia para reduzir a PIO, hidroclorotiazi-
Os antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos são conhecidos da (Clorana®, entre outros)26, diurético e agente hipotensor,
pelos importantes efeitos anticolinérgicos, resultante em e cotrimazol (sulfametoxazol-trimeptropin - Bactrin®, entre
midríase19. Os tricíclícos mais prescritos são amitriptilina outros)15, antibiótico usado no tratamento da infecção do
(Tryptanol®, entre outros), imipramina (Tofranil®, Mada- trato urinário. Outras por sua vez, também estão implica-
len®, entre outros), nortriptilina (Pamelor®, entre outros) das na miopização aguda, tendo sido relatados casos com
e protriptilina (Vivactil®, entre outros). Como principais tetraciclina (Tetrex®, entre outros), quinina (Quinino®, en-
representantes dos tetracíclicos têm-se:�����������������
maprotilina ����
(Lu- tre outros), proclorperazina (Compazine®, entre outros),
diomil®, entre outros), mianserina (Tolvon®, entre outros), prometazina (Fenergan®, entre outros), hidralazina (Apre-
mirtazapina (Remeron®, Zispin®, Avanza®, Norset®, entre solina®, entre outros) e hexametônio (Vegolysen®, entre ou-
outros). Estão frequentemente associados à crise de GAP tros).
em olhos predispostos16,21, já os inibidores seletivos da re- Acredita-se que ocorra uma reação alérgica ao componente
captação da serotonina (ISRS) têm pouco efeito antico- sulfa destes fármacos induzindo a edema do corpo ciliar e
linérgico ou midriático para precipitar o fechamento an- relaxamento das zônulas do cristalino que resultam no au-
gular, quando comparados aos antidepressivos tricíclicos. mento do diâmetro ântero-posterior do cristalino e miopia.
No entanto, muitos relatos clínicos associado à paroxetina O corpo ciliar, cristalino e íris são deslocados anteriormente
(Aropax®, Oxetine®, entre outros)20, venlafaxina (Venlift®, causando estreitamento da câmara anterior, aumentando a
entre outros)21, fluvoxamina (���������������������������
Luvox����������������������
®���������������������
, Dumyrox������������
®, entre ou- suscetibilidade de GAP. O descolamento de coroide e sua
tros) , citalopram (Denil®, entre outros) e escitalopram
22 23
efusão supraciliar são possíveis fatores envolvidos neste me-
(Lexapro®, entre outros)24 já foram registrados, o que tem canismo27,28.

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 Fármacos que induzem glaucoma agudo

O topiramato (Topamax®, Amato®, entre outros) é um A toxina botulínica A (Botox®, Dysport®, entre outros)32 é
antiepilético relativamente novo, monossacarídeo sulfa- uma proteína neurotóxica purificada empregada no trata-
mato substituído, também usado na cefaleia do tipo mi- mento temporário de casos específicos de estrabismo, ble-
grânea, depressão e dor neuropática. Atuam diminuindo faroespasmos essenciais, retrações palpebrais em oftalmo-
a frequência da reativação dos canais de sódio, poten- patia tireoidiana e várias outras doenças neuromusculares
cialização da atividade do neurotransmissor inibitório da cabeça e do pescoço1. Seu efeito colateral pressórico
ácido gama-aminobutírico (GABA) e inibição do neuro- tem sido descrito com crises glaucomatosas, após infiltra-
transmissor excitatório glutamato29. Já foram publicados ção e dilatação pupilar em pacientes suscetíveis e sugere
114 casos implicando efeitos colaterais ocular, incluin- estar relacionado com ação do fármaco sobre o gânglio
do CAAF, miopia transitória e efusão uveal29. Oitenta ciliar. Esta complicação embora rara deva ser considerada
e cinco por cento dos casos ocorrem nas três primei- em pacientes predispostos que se submeteram à este pro-
ras semanas de tratamento com topiramato29. Embora cedimento.
existam controvérsias a respeito do mecanismo causador É raro uma crise aguda de ângulo fechado causada por
do glaucoma agudo e da miopia, acredita-se que a efu- hemorragia vítrea, coroidal ou sub-retiniana após o uso
são uveal favoreça o relaxamento da zônula, causando de anticoagulantes. Os fatores de riscos são: superdose
deslocamento anterior do diafragma iridocristaliniano. com anticoagulantes, degeneração macular relacionada à
Como consequência, ocorreria miopização e redução idade e nanoftalmo. Tanto a heparina e a heparina de bai-
da profundidade da câmara anterior27,28. Uma reação de xo peso molecular (Enoxaparina®, Warfarina®, entre ou-
hipersensibilidade tem sido questionada e sugerida que tros)4,33 tem sido causadores de GAP, decorrente da efusão
o fármaco induza aumento nos níveis de prostaglandi- uveal. A conduta nestes casos deve ser a descontinuação
nas, contribuindo para o edema do corpo ciliar. Para o do fármaco. Geralmente é necessária uma drenagem da
controle da PIO deve-se suspender a medicação (topira- efusão coroidal ou hemorragia, uma vez que a irodotomia
mato) e tratar com antiglaucomatosos tópicos, a pressão periférica é ineficaz.
deve retornar ao normal em horas a dias sem necessitar Os inibidores da enzima conversora de angiotensina
de iridectomia29. (IECA) e os antagonistas dos receptores de angioten-
sina II são amplamente empregados no tratamento da
OUTROS FÁRMACOS/DROGAS hipertensão arterial sistêmica, podendo causar angioede-
ma34. Hille, Hille e Ruprecht35 registraram angioedema,
Os narcóticos como dietilamida do ácido lisérgico (LSD), em paciente usuário de desartan cilexetil (Cilexetil®, en-
psilocibina, psilicina, dimetiltriptamina, mescalina e fei- tre outros), no nível da coroide que evoluiu para efusão
ciclida (“Angel dust”), estimulam o efeito simpático cen- coroidal, estreitamento da câmara anterior precipitando
tral acarretando midríase que pode provocar bloqueio pu- glaucoma maligno. Estes pacientes devem ser submetidos
pilar e taquicardia2. à drenagem da efusão coroidal.
A cocaína tem efeito estimulante adrenérgico indireto, A anfetamina (Benzidina�������������������������������
®������������������������������
, Bifetamina������������������
®�����������������
, Anfetaminas pu-
pois ela não tem atividade simpaticomimética intrínseca. ras®, entre outros), dextroanfetamina (Dexedrine®, entre
A sua atividade simpaticomimética é devida ao bloqueio outros) e metilfenidato (Ritalina®, entre outros) ainda são
da recaptação da noradrenalina pelo axônio terminal na usados no tratamento da obesidade e narcolepsia e dis-
fenda sináptica, podendo desencadear midríase e glauco- função cerebral leve. Estes fármacos possuem efeitos adre-
ma agudo2. nérgicos, devido a inibição da recaptação inativadora das
Trittibach, Frueh e Goldblum30 registraram um caso de catecolaminas, potencializando assim, seus efeitos sináp-
GAP bilateral e recorrente em paciente que consumia m�� e- ticos, levando ao aumento do seu tônus quando utilizados
tilenodioximetanfetamina��������������������������������
(Ecstasy) associado aos deriva- em doses tóxicas7. Estas medicações podem ocasionar mi-
dos da anfetamina sintética e Cannabis sativa (Maconha). dríase e induzir aumento transitório da PIO nos pacientes
O ecstasy libera os neurotransmissores (serotonina, nora- com glaucoma, que podem ser potencializados em adição
drenalina e dopamina) e inibe a recaptação da serotoni- aos agentes IMAO2.
na nos intervalos das sinapses. Isto induziria a midríase e A sibutramina (Meridia®, Reductil®, entre outros) é um
GAP em pessoas predispostas. moderador de apetite, que eleva a saciedade ao inibir a
Yalvac, Tamcelik e Duman31 documentaram dois casos de reabsorção da serotonina, norepinefrina e dopamina, ex-
GAP em usuários de latanoprost (Xalatan®), especula-se tremamente prescrito na atualidade como coadjuvante no
que o seu uso tenha induzido um edema no músculo ci- tratamento da obesidade. Pode acarretar midríase, assim
liar, empurrando o diafragma iridocristaliniano anterior e recomenda o seu uso com cautela em pacientes portadores
iniciando a crise de glaucoma agudo. de GAP ou história de glaucoma na família36.

Rev Bras Clin Med 2010;8(3):238-45 243

 Gouveia EB, Gouveia GB, Martinez CAAB

Quadro 2 - Classificação dos fármacos que induzem GAAF por via de administração, de acordo com Tripathi, Tripathi e Haggerty15
Colírio Midriático Fenilefrina, tropicamida, atropina, hamoatropina, ciclopentolato.
Câmara anterior Acetilcolina, carbacol
Intranasal Efedrina, nafazolina, cocaína.
Fármacos tópicos
Periocular Toxina botulínica
Aerolizadas Salbutamol, albuterol, terbutalina, brometo de ipratropium, atropina.
SNA Efedrina, epinefrina
SNC Topiramato, anfetaminas, agentes antidepressivos.
Fármacos sistêmicos Diuréticos Acetazolamina, hidroclorotiazida
Anticoagulantes Heparina, warfarina, enoxaparina.
Outros fármacos Cotrimazol, Anti-histamínicos H1 e H2.
SNA = sistema nervoso autônomo; SNC = sistema nervoso central.

CONCLUSÃO tratamento clinico com a medicação prescrita tem menos

risco do que uma intervenção cirúrgica para o tratamento
Diante do exposto, o oftalmologista deve procurar não so- de uma doença especifica.
mente tratar a crise de glaucoma, mas também sempre que
possível, buscar as suas causas, através de uma cuidadosa REFERÊNCIAS
anamnese, incluindo o uso recente de medicação. Somente
assim será possível estabelecer a estratégia mais adequada 1. Herzog GN, Pena AS. Iatrogenia ocular, In: Adalmir MD,
para o tratamento de cada paciente, evitando iatrogenias (editor). Doenças sistêmicas e olho. 1ª ed. Rio de Janeiro:
adicionais e atuando eficazmente para a sua mais pronta re- Pirâmide Livro Médico; 1987. p. 285-316.
cuperação. Vários fármacos podem causar GAP em indiví- 2. Damasceno EF, Resende R. Glaucoma secundário a drogas,
In: Almeida HG, Dias JFP, (editores). Glaucoma. 1ª ed. Rio
duos suscetíveis (Quadro 2). Geralmente o quadro clínico
de Janeiro: Cultura Médica; 2000. p. 265-70.
é reversível se diagnosticado precocemente, uma vez que a 3. Mapstone R. Precipitation of angle closure. Br J Ophthalmol
elevação aguda da PIO por períodos prolongados, qualquer 1974;58(1):46-54.
que seja sua etiologia, pode levar a uma lesão grave e ir- 4. Caronia RM, Sturm RT, Fastenberg DM, et al. Bilateral
reversível do disco ótico. De um modo geral a suspensão secondary angle-closure glaucoma as a complication of anti-
imediata do fármaco é imprescindível, sendo necessária coagulation in a nanophthalmic patient. Am J Ophthalmol
uma interação com o clínico para que se possam buscar 1998;126(2):307-9.
alternativas para o tratamento da doença de base37. 5. Postel EA, Assalian A, Epstein DL. Drug-induced transient
Diferentes mecanismos estão envolvidos, incluindo blo- myopia and angle-closure glaucoma associated with supracili-
queio pupilar a qual uma iridotomia periférica pode ser ary choroidal effusion. Am J Ophthalmol 1996;122(1):110-2.
6. European Glaucoma Society. Primitive angle closure. In:
curativa; efusão ciliar ou supracoroidal, ou até mesmo he-
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morragia vítrea com consequente anteriorização do diafrag- 7. Palmer T. Agentes anticolinesterásticos, In: Goodman LS,
ma iridocristaliniano e redução da câmara anterior, onde Gilman A, (editores). As bases farmacológicas da terapêutica.
nestes casos é necessária intervenção cirúrgica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 183-96.
Ao prescrever uma medicação o médico, independente 8. Amendola AC, Milani JAA. Glaucoma e drogas não esterói-
da especialidade, precisa estar ciente dos fatores de riscos des, In: Almeida HG, (editor). Glaucomas secundários. 1ª
para glaucoma antes de indicar uma medicação que tenha ed. São Paulo: Roca; 1989. p. 191-7.
um potencial para causar, preciptar ou exacerbar doença 9. Patel KH, Javitt JC, Tielsch JM, et al. Incidence of acute
glaucomatosa, portanto neste pacientes a avaliação do of- angle-closure glaucoma after pharmacological mydriasis. Am
talmologista para realização de gonioscopia com intuito de J Ophthalmol 1995;120(6):709-17.
10. Pozzi D, Giraud C, Callanquin M. Drugs and closed-angle
avaliar o seio camerular, diagnosticando potenciais ângulo
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estreitos, de forma a prevenir maiores complicações, bem 11. Zenzen CT, Eliott D, Balok EM, et al. Acute angle-closure
como indicar iridotomia profilática nos casos de olhos pre- glaucoma associated with intranasal phenylephrine to treat
dispostos e que desenvolveram crise aguda decorrente do epistaxis. Arch Ophthalmol 2004;122(4):655-6.
uso de alguma das medicações abordadas, principalmente 12. Wilcsek GA, Vose MJ, Francis IC, et al. Acute angle closure
se forem idosos, com redução na eficiência de metabolismo glaucoma following the use of intranasal cocaine during dacr-
e excreção dos fármacos pelo fígado e rim e que utilizaram yocystorhinostomy. Br J Ophthalmol 2002;86(11):1312.
a medicação por período longo e naqueles casos em que o 13. Rho DS. Acute angle-closure glaucoma after albuterol nebu-

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