Preencha quando não houver etiqueta

Nome completo do paciente: ______________

Sistematização da Assistência _____________________________________
de Enfermagem Prontuário: ____________________
CIRÚRGICA Data de Nasc. ______/_____/_____
Idade: __________

IDENTIFICAÇÃO
Data: Leito: Alergias:
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Procedência: ( ) Casa ( ) Outro hospital ( ) Outros:
Queixa principal:
Pré-operatório de:
Paciente está identificado corretamente: ( ) Sim ( ) Não:
Medicações em uso:
Comorbidades: ( ) Não ( ) Sim, qual:
Internamentos anteriores: ( ) Não ( ) Sim, motivo:
Já fez cirurgia antes: ( ) Não ( ) Sim, qual:
Teve algum problema com a anestesia anterior: ( ) Não ( ) Sim, qual:
Teve alguma lesão de pele atualmente: ( ) Não ( ) Sim, qual:
Uso de prótese: ( ) Não ( ) Sim, onde:
HÁBITOS
( ) Etilista ( ) Tabagista ( ) Drogas ilícitas ( ) Outros:

EXAME FÍSICO GERAL

Neurológico
( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Alerta ( ) Sonolento ( ) Sedado
( ) Agitado ( ) Calmo ( ) Torporoso ( ) Comatoso ( ) Outros: __________________________
Segurança emocional
( ) Calmo ( ) Ansioso ( ) Alegre ( ) Triste ( ) Depressivo ( ) Outros: _______________________
Sono e Repouso
( ) Preservado ( ) Inadequado, motivos: ________________________________________________
Cuidado Corporal
Higiene corporal: ( ) Adequada ( ) Inadequada
Higiene bucal: ( ) Adequada ( ) Inadequada
Movimentação
( ) Deambula ( ) Deambula com ajuda ( ) Restrito ao leito ( ) Outros:____________________________
Nutrição
Estado nutricional: ( ) Normal ( ) Obeso ( ) Desnutrido ( ) outros:______________________
Tipo: Aceitação:
Via: ( ) VO ( ) Outras, qual: Alguma restrição: ( ) Não ( ) Sim, qual:
Sintomas gastrointestinais: ( ) Sem alteração ( ) Vômitos ( ) Diarreias ( ) Flatos
Pele
Integridade: ( ) Íntegra ( ) Lesões/deformidades, local:
Coloração: ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Hipercorada ( ) Icterica ( ) Cianótica
Temperatura: ( ) Afebril ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia
Feridas: ( ) Cirúrgica ( ) Traumática ( ) UPP
Local da ferida:
Tipo de tecido: ( ) Cicatrização ( ) Necrose ( )
Odor: ( ) Inodoro ( ) Fétido
Exsudato: ( ) Ausente ( ) Seroso ( ) Serosanguinolento
Quantidade de exsudato: ( ) Ausente ( ) Pequena ( ) Média ( ) Grande
Tipo de curativo:

1
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Nome completo do paciente: ______________

Sistematização da Assistência _____________________________________
de Enfermagem Prontuário: ____________________
CIRÚRGICA Data de Nasc. ______/_____/_____
Idade: __________

Cabeça e Pescoço
Cabeça: ( ) Sem anormalidade ( ) Cefaléia ( ) lesões, onde:
Acuidade visual: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Presença de processo inflamatório/infecciosos
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Midriáticas ( ) Mióticas ( ) Fotorreagentes ( ) Não reagentes
Nariz: ( ) Sem alterações ( ) Alterada:
Boca: ( ) Sem alterações ( ) Alterada:
Presença de Prótese: ( ) Não ( ) Sim, local:
Acuidade Auditiva: ( ) Normal ( ) Alterada: ( ) Presença de processo inflamatório/infecciosos
Pescoço: ( ) Sem alterações ( ) Alterada
Presença de Sondas/Tubo/Drenos: ( ) Não ( ) Sim, qual:
Tórax
Simetria: ( ) Simétrico ( ) Assimétrico Expansibilidade: ( ) Normal ( ) Diminuída
Oxigenação: ( ) Eupnéico ( ) Dispneico ( ) Bradipneico ( )Taquipneico
Ventilação: ( ) Ar ambiente ( ) Oxigenioterapia _________________
Murmúrios Vesiculares: ( ) universalmente audível s/ ruídos adventícios ( ) Aumentado ( ) Diminuído
Ruídos adventícios: ( ) Ausente ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertores crepitantes ( ) Estertores bolhosos
Regulação Vascular
Frequência cardíaca: ( ) Normocárdico ( ) Bradicárdico ( ) Taquicárdico
Pressão: ( ) Normotenso ( ) Hipertenso ( ) Hipotenso
Pulso: ( ) Cheio ( ) Filiforme ( ) Rítmico ( ) Arrítmico
Ausculta: ( ) Bulhas rítmicas ( ) Bulhas arrítmicas ( ) Sopro
Abdome
Forma: ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Avental ( ) Distendido ( ) Flácido ( ) Ascítico
Ruídos hidroaéreos: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Aumentados ( ) Diminuídos
Percussão: ( ) Timpânica ( ) Maciça
Cicatriz umbilical: ( ) Normal ( ) Anormal
Presença de Sondas/Tubo/Drenos: ( ) Não ( ) Sim, qual:
Presença de: ( ) Massas ( ) Abaulamentos ( ) Líquidos ( ) Nódulos
Localização:
Geniturinário
Integridade: ( ) Preservada ( ) Comprometida:
Diurese: ( ) Espontânea ( ) Estimulada, medicamento:
Uso de Coletor: ( ) Não ( ) SVD ( ) Outros:
Volume: ( ) Anúria ( ) Disúria ( ) Polaciúria ( ) Retenção urinária
Eliminação intestinal: ( ) Presente ( ) Ausente
Ciclo menstrual: ( ) Sem alterações ( ) Menopausa ( ) Dismenorreias ( ) Outros:
MMII e MMSS
( ) Sem alterações ( ) Lesões de pele ( ) Amputação
Perfusão periférica: ( ) Presente ( ) Sinais de insuficiência venosa ou arterial ( ) Ausente:_______________
Motricidade: ( ) Normal ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Parestesia
EDEMA Direito Esquerdo Legenda:
MMSS 0 Ausente ++ Discreto a Moderado ++++ Importante
MMII + Discreto +++ Moderado

2
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Nome completo do paciente: ______________

Sistematização da Assistência _____________________________________
de Enfermagem Prontuário: ____________________
CIRÚRGICA Data de Nasc. ______/_____/_____
Idade: __________

PÓS OPERATÓRIO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
( ) Conhecimento deficiente (Sobre a doença, cirurgia ou pós-operatório)
( ) Risco de baixa autoestima situacional
( ) Atividade de recreação deficiente
( ) Proteção ineficaz
( ) Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais
( ) Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais
( ) Risco de desequilíbrio eletrolítico
( ) Risco para desequilíbrio no volume de líquidos
( ) Eliminação urinária prejudicada
( ) Retenção urinária
( ) Risco de constipação
( ) Troca de gases prejudicada
( ) Insônia
( ) Padrão de sono prejudicado
( ) Capacidade de transferência prejudicada
( ) Deambulação prejudicada
( ) Mobilidade física prejudicada
( ) Ventilação espontânea prejudicada
( ) Déficit do autocuidado (higiene / alimentação)
( ) Risco de confusão aguda
( ) Comunicação verbal prejudicada
( ) Ansiedade
( ) Medo
( ) Risco de infecção
( ) Contaminação
( ) Risco de aspiração
( ) Risco de choque
( ) Desobstrução ineficaz de vias aéreas
( ) Risco de integridade da pele prejudicada
( ) Risco para lesão perioperatória de posicionamento
( ) Risco de Queda
( ) Risco de recuperação cirúrgica retardada
( ) Risco de sangramento
( ) Risco de trauma
( ) Risco de resposta alérgica
( ) Risco para temperatura corporal alterada (hipertermia ou hipotermia)
( ) Risco de conforto prejudicado
( ) Dor aguda
( ) Risco de náusea
( )
( )
( )
( )

3
 Preencha quando não houver etiqueta

Nome completo do paciente: ______________

Sistematização da Assistência _____________________________________
de Enfermagem Prontuário: ____________________
CIRÚRGICA Data de Nasc. ______/_____/_____
Idade: __________

AVALIAÇÃO INICIAL DE GERENCIAMENTO DE RISCO

RISCO DE QUEDAS - Escala de Morse RISCO DE FLEBITES
Itens Opções Critérios de inclusão: Pacientes com AVP
História de quedas ( ) Não: 00 0 Sem sinais clínicos
(até 3 meses atrás) ( ) Sim: 25 1 Eritema no local com ou sem dor
( ) Não: 0 2 Dor no local com eritema e/ou edema
Diagnóstico secundário
( ) Sim: 15 Dor no local eritema e/ou edema
( ) Nenhum/restrito ao leito: 00 3 Formação de estria/linha
Auxílio na deambulação ( ) Andador/muletas/bengala: 15 Cordão venoso palpável
( ) Se apoia em móveis: 30 Dor no local eritema e/ou edema
Formação de estria/linha
4
( ) Não: 0 Cordão venoso palpável
Dispositivo endovenoso Drenagem purulenta
( ) Sim: 20
VALOR DA AVALIAÇÃO:
( ) Normal/imóvel: 00
Marcha ( ) Fraca: 10 RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO
( ) Comprometida: 20 ( ) Sem risco
( ) Orientado/limitações: 00 ( ) Paciente POI
Estado mental
( ) Esquece limitações: 15 ( ) Paciente desorientado
Classificação do risco: SOMA: ( ) Paciente com deglutição prejudicado
0-24 Baixo 25-44 Moderado +45 Elevado ___________
RISCO DE ÚLCERA POR PRESSÃO – Escala de Braden

TOTAL: _______

Risco elevado
Menor que 12

Risco Moderado
13 – 16
Risco Baixo
17 – 20

Sem Risco
21 – 23

RISCO DE TROMBOEMBOLISMO – Escala de Caprine

Total: _________

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Nome completo do paciente: ______________

Sistematização da Assistência _____________________________________
de Enfermagem Prontuário: ____________________
CIRÚRGICA Data de Nasc. ______/_____/_____
Idade: __________

ANOTAÇÃO DA ENFERMEIRA