APRESENTAÇÃO AULA 12

- Febre

FEBRE - ROTEIRO PROPOSTO

1) Definição de febre
2) Significado biológico
3) Patogenia
4) Locais de verificação de temperatura e valores normais
5) Mecanismo de ação
6) Efeitos
7) Características semiológicas
8) Causas
9) Tipos de febre
10) Tratamento
11) Referências bibliográficas

Definição de febre

Temperatura corporal acima da faixa de normalidade. Pode ser devido a transtornos no próprio cérebro
ou por substâncias tóxicas (pirogênios) que influenciam os centros termorreguladores, provocando
elevação do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico.

Os pirogênios são secretados/liberados. Aí, o termostato hipotalâmico se ajusta, e se eleva em níveis

mais altos que o normal. Diante disso, os mecanismos de regulação da temperatura são postos em
ação, para manter esta “nova” temperatura estipulada pelo termostato. Portanto, não há inibição da
produção de calor, e há aumento da dissipação de calor, feita por meio do aumento do fluxo sanguíneo
e sudorese. Uma vez liberado, o pirogênio alcança o SNC, estimula a liberação de prostaglandinas no
cérebro (na área pré-óptica hipotalâmica). Este último estágio é sensível a substâncias como o ácido
acetilsalicílico.

Significado biológico

As doenças que possuem febre como manifestação clínica podem piorar ou melhorar após a febre.
Portanto, a hiperpirexia não acelera mecanismos de defesa, mas não deixa de ser um importante sinal
de alerta. Autores que acreditam que a febre ajuda na eliminação das infecções defendem que em
temperaturas elevadas, as replicações bacteriana e viral são reduzidas, e a resposta imune adaptativa
atua de forma mais eficiente.

A febre pode apresentar aspectos nocivos como perda de peso, aumento do trabalho e frequència
cardíaca, agravamento da perda de líquidos e sais, mal estar, cefaléia, indisposição e sensação de
calor, além dos calafrios e suores profusos, todos sintomas muito desagradáveis ao paciente.

Patogenia

Dois aspectos devem ser levados em conta:

1) O fator comum a todas as manifestações clínicas que ocasionam a febre é a lesão tecidual. E
não são só as moléstias infecciosas que causam este sintoma.
2) A febre ocorre quando há o comprometimento por um desses mecanismos de qualquer tecido
do organismo. Portanto, qualquer lesão tecidual, em qualquer parte do organismo pode gerar
febre.

Mecanismo de ação: por meio de testes com pirogênios afixados na parede celular de bactérias
inoculados de forma intravenosa, foram percebidos:
 1) Há um período latente variável antes do início da febre.
2) Durante esse período, os granulócitos circulantes desaparecem virtualmente da corrente
sanguínea devido à sua aderência às paredes dos vasos.

As citocinas TNF-alfa, Il-1 e Il-6 ativam os hepatócitos para sintetizar proteínas da fase aguda, e
também o endotélio da medula óssea para liberar neutrófilos. As proteínas da fase aguda atuam como
opsoninas, e ao mesmo tempo, a eliminação de patógenos opsonizados é aumentada pelo
recrutamento de neutrófilos da medula óssea. Essas três citocinas também são pirógenos endógenos e
elevam a temperatura corporal. Um importante efeito dessas citocinas é a ação delas sobre o
hipotálamo (no “termostato” localizado ali), e sobre as células musculares e adiposas, alterando a
mobilização de energia para aumentar a temperatura corporal.

Locais de verificação de temperatura e valores normais

No Brasil, o local habitual de medição da temperatura é o oco axilar. Pra ser feita a verificação, é
necessário higienizar a axila e manter o termômetro armazenado em álcool iodado ou absoluto. A
cavidade oral também pode servir como parâmetro, e neste caso, é feita a verificação ao colocar o
termômetro na região sublingual (neste caso, o termômetro é individual). A temperatura retal também
pode ser verificada, e o termômetro é redondo, e é inserido na ampola retal (o termômetro também é
individual). A membrana timpânica é o local eleito para mensurar a temperatura central, mas não é
muito utilizada na prática clínica. É importante saber as diferenças fisiológicas existentes entre os três
locais, pois em determinadas doenças devem ser medidas as temperaturas axilar e retal. Valores
normais: temperatura axilar: 35,5 a 37°C, com média de 36 a 36,5°C. Temperatura bucal: 36 a 37,4°C.
Temperatura retal: 36 a 3 7 ,5°C, ou seja, 0,5°C maior que a axilar.

Temperatura timpânica: medida de acordo com a quantidade de energia infravermelha emitida pela
membrana e de tecidos vizinhos, que converte este fluxo de calor en corrente elétrica. O aparelho mede
essa corrente elétrica e a transforma em voltagem, e depois realiza a conversão em temperatura.
Vantagens: método não invasivo, rapidez, facilidade de uso, proximidade com o hipotálamo, indica
hipotermia, exatidão de medida com ou sem otite média. Desvantagens: técnica inadequada pode afetar
a medida, contra-indicada em clientes com fratura maxilofacial, base de crânio e otorragia; pode sofrer
influência da temperatura ambiente; cerúmen pode apresentar falsa medida; imobilização cervical
dificulta a medida

Temperatura oral - vantagens: facilidade de aplicação, método não invasivo. Desvantagens: dificuldade
na utilização em crianças jovens, o uso de máscara de oxigênio ou tubo oro traqueal, contra-indicada
em crianças com traumas maxilofacial e incerteza com clientes com hipotermia.

Axilar - vantagens: facilidade de uso, método não invasivo. Desvantagens: não reflete a temperatura
central, também questionável exatidão em clientes com hipotermia, facilidade do deslocamento durante
a medida e ampla variabilidade.

Retal - vantagens: facilidade na introdução e na medida da temperatura visceral e pode ser um índice
favorável da temperatura central. Desvantagens: causa desconforto físico e emocional; presença de
fezes no reto afeta a exatidão da medida; possibilidade de hemorragia e contra-indicado em clientes
com trauma retal ou alguma doença local

Mecanismo de ação

Quando o termostato se eleva, os neurônios emitem sinais a outros neurônios e ao organismo para que
haja maior produção de calor (o indivíduo sente frio), aumento na liberação de tiroxina (promove
desacoplamento da fosforilação na cadeia respiratória) e estímulo a contração muscular (tremores). A
temperatura corporal eleva-se e, quando atinge o nível de regulação dos neurônios, estabiliza-se
mantendo a hipertermia.
Cessada a ação do agressor, os neurônios termossensíveis voltam ao estado normal de regulação e o
organismo recebe sinais para reduzir a produção e aumentar a perda de calor - daí a sudorese, sinal
que a febre está em queda. A taquicardia induz aumento transitório da pressão sistólica, o que aumenta
a filtração glomerular, motivo do aumento da diurese que o paciente apresenta na fase de resolução da
febre.

Pirógenos endógenos mais importantes: Il-1, Il-2, Il-6, interferon-gama e TNF-alfa.

Pirógenos exógenos mais importantes: lipopolissacarídeos e proteoglicanos de bactérias, RNA viral,

manan e glican de parede celular de fungos, anafilotoxinas do complemento, etc.

Induzem febre por mecanismos periféricos (ativação de macrófagos, Il-1 e outros pirógenos endógenos
liberados por macrófagos em tecidos agredidos, células fagocitárias circulantes que liberam citocinas) e
centrais (ação direta de pirógenos exógenos sobre as células endoteliais do órgão vascular
circunventricular, pirógenos exógenos que atuam diretamente em células da glia depois de atravessar a
barreira hematoencefálica). Em resumo, todos acarretam em produção/incentivo à produção de PGE²,
mediador final em neurônios termorreguladores.

Os pirógenos estimulam também a liberação de

substâncias que desempenham efeitos antitérmicos,
inibindo a febre: os chamados antipiréticos
endógenos. Alguns exemplos são: glicocorticóides
(reduzem produção de citocinas e inibem PGE²),
arginina-vasopressina, melanocortinas, Il-10 (inibe
produção de citocinas inflamatórias), lipocortina 1
(inibe COX-2 e PGE²).

Efeitos

No estágio inicial da febre, aumenta a produção de calor e

reduzem-se os mecanismos de perda térmica. Nessa fase, o
indivíduo apresenta hiperalgesia, excitação, elevação da
pressão arterial, e insônia.

Em um segundo estágio, os mecanismos de adaptação à

sensação de frio diminuem, e o organismo passa a perder calor
por dissipação. Aí inicia-se o declínio do processo, com
hipoalgesia, redução da atividade motora, sonolência e
hipotensão.

Quando um paciente é incapaz de apresentar febre em uma

infecção grave, isto é mau sinal. Em moléstias não infecciosas,
a febre não serve para nada, e pode inclusive ser nociva. Nas
neoplasias malignas, a febre gera perda de peso e mal estar.
Na febre que acompanha o infarto do miocárdio ocorre o
aumento da velocidade metabólica, acarretando sobrecarga do
músculo cardíaco já enfraquecido. A hipertermia da inflamação
pode causar lesão irreversível ao cérebro.

Características semiológicas

É importante analisar as seguintes 5 características

semiológicas da febre:
 1) Início: pode ser súbito ou gradual. Neste último caso, o paciente nem percebe o seu início. Isto é
útil, pois em algumas infecções o início é súbito, e em outras, é gradual. Portanto, ajuda no
diagnóstico.
2) Intensidade: pode ser leve (até 37,5 ºC), moderada (de 37,6 a 38,5 ºC) ou alta (acima de 38,6
ºC). Depende da causa e da capacidade de reação do organismo.
3) Duração: pode ser prolongada (permanece por mais de uma semana) ou não. Algumas doenças
como tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifóide, colagenoses,
linfomas, pielonefrite, brucelose e esquistossomose causam febre prolongada.
4) Modo de evolução: obtida por meio de uma boa anamnese. Pode ser de evolução contínua
(permanece com valores acima do normal, sem oscilações grandes - febre tifóide), irregular
(picos muito altos intercalados por temperaturas muito baixas/apirexia. São imprevisíveis -
septicemia), remitente (hipertermia diária, com variações grandes, e sem períodos de apirexia -
tuberculose), e intermitente (hipertermia ciclicamente interrompida por um período de
normalidade - malária), recorrente (período de temperatura normal que dura dias ou semanas,
interrompidos por febre sem grandes oscilações - brucelose).
5) Término: crise (desaparece subitamente, com sudorese profusa e prostração) ou lise
(desaparece gradualmente, reconhecida pela análise da curva térmica).

Causas

Doenças que causam febre podem ser divididas em 3 tipos:

1) Por aumento da produção de calor.

2) Por bloqueio na perda de calor.
3) Por lesão tecidual, grupo que consiste a maioria das doenças febris (infecções por
microorganismos e parasitas, lesões mecânicas, neoplasias malignas, doenças
hemolinfopoéticas, afecções vasculares, distúrbios dos mecanismos imunitários, doenças do
SNC).

● Doenças do SNC: quase sempre há febre após lesão cerebral, e antes do óbito pode haver
rápida ascensão de temperatura. Ex.: AVC, lesão da medula, hipertermia neurogênica.
● Neoplasias malignas: quase sempre causam febre. O próprio tumor (lesão tecidual ocasionada
por ele, seguida de necrose) ou uma infecção associada podem causar febre. Geralmente é
febre baixa e recidivante.
● Doenças hemorrágicas provocam febre quando associadas a hemorragias.
● Doenças infecciosas e parasitárias: na maior parte delas a febre acompanha sinais e sintomas
indicativos do órgão afetado, facilitando o diagnóstico. Dados epidemiológicos também podem
ajudar nisto. Porém, algumas doenças manifestam a febre, mas nem sempre dão pistas de qual
órgão é afetado. Exemplos: tuberculose (uma simples radiografia de tórax é suficiente para
diagnosticá-la), endocardite infecciosa (um sopro cardíaco pode auxiliar na identificação do
problema), brucelose (fazendeiros, veterinários, trabalhadores de matadouros são grupos de
risco), salmonelose (a febre é muito marcante), infecções piogênicas, amebíase (febre
prolongada característica), esquistossomose (pessoas de regiões endêmicas com febre
prolongada), malária (febre muito característica da doença também), doença de Chagas aguda
(febre prolongada é um dos principais sintomas dessa fase).

Tratamento

Paracetamol: reduz a febre atuando no centro regulador da temperatura no SNC. Apesar de atuar ao
nível da COX, o paracetamol difere dos restantes AINEs, na medida em que a sua ação verifica-se
predominantemente a nível do SNC, sendo a sua ação periférica insignificante. Para além disso, não
apresenta efeitos anti-inflamatórios nem inibe o tromboxano A2.

Anti-inflamatórios não esteroidais: os AINEs são fármacos utilizados para reajustar o termostato
desregulado pela febre. Uma vez que haja o retorno ao ponto de ajuste normal, os mecanismos
reguladores da temperatura (dilatação de vasos superficiais, sudorese, etc.) entram em ação para
reduzir a temperatura. A temperatura corporal normal não é afetada pelos AINEs. Os AINEs exercem
função antipirética através da inibição da produção de prostaglandinas no hipotálamo. As endotoxinas
(pirogênios) provocam liberação de interleucinas de macrófagos, o que estimula a geração, no
hipotálamo, de prostaglandinas que elevam o termostato.

Referências bibliográficas

● BRASILEIRO FILHO, Geraldo. ​Bogliolo, patologia​. Geraldo Brasileiro Filho. - 9.ed. - Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. pp 113-115
● MURPHY, Kenneth. ​Imunobiologia de Janeway​. Kenneth Murphy, Paul Travers, Mark Walpot;
tradução Ana Paula Franco Lambert. et al. 7.ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. pp 92.
● PORTO, Celmo Celeno. ​Semiologia médica​. Celmo Celeno Porto ; co-editor Arnaldo Lemos
Porto. - 7. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. pp 120-125
● RANG, H. P.; et al. ​Farmacologia​. 7ª edição. Rio de Janeiro, Elsevier, 2012.
● SIMÕES, Ana L. B. et al. ​Variabilidade da temperatura oral, timpânica e axilar em adultos
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