IDENTIFICAÇÃO:

RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE (RAIA) FORM.ST.034

PARTE I - INFORMAÇÕES GERAIS REVISÃO:
RAIA N°01

INFORMAÇÕES DA EMPRESA

Razão Social: DELTA CONSTRUÇÕES S/A CNPJ: 10.788.628/0006-61

Endereço: SETOR SC ASA NORTE, QD. 01 BLOCO. F, Nº 79 SALA 708/709 AMERICA OFFICE POWER, ASA NORTE

Cidade: BRASÍLIA CEP: 70.711-905 UF: DISTRITO FEDERAL

INFORMAÇÕES DA OBRA/ESTABELECIMENTO

Obra/Estabelecimento: COLETA DF Centro de custo: 1635

Endereço: AV. DAS NAÇÕES, ÁREA ESPECIAL S/N L4 SETOR SUL - ASA SUL

Cidade: BRASÍLIA CEP: 70.200-004 UF: DISTRITO FEDERAL

Efetivo até a data: 3512 Possui SESMT? ( X ) Não ( ) Sim. N° de componentes:

Responsável do SESMT: Possui CIPA? ( X ) Não ( ) Sim. N° de componentes:

Gestor responsável: FELIPE COTA Engenheiro responsável: ANDRE FERRAZ

INFORMAÇÕES DO ACIDENTADO

Nome: Registro/Chapa:

Endereço:

Cidade: CEP: UF:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade: Naturalidade (Cidade/UF):

Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado judicialmente ( ) Divorciado ( ) União estável

Fillhos: ( ) Não ( ) Sim. Quantos? Tempo na empresa atual:

Maior tempo de trabalho em uma mesma empresa: Em quantas empresas já trabalhou incluindo essa?

Função: Função anterior:

Tempo na mesma função: Tempo na Construção Civil: _______________________________

( ) Alfabetização ( ) Primário ( ) Primeiro grau incompleto ( ) Primeiro grau completo

Escolaridade:
( ) Segundo grau incompleto ( ) Segundo grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo

Formação profissional: ( ) Superior ( ) Técnico ( ) Profissionalizante SESI/SENAI ou similar ( ) Outra:

Forma de recebimento do salário: ( ) Horista ( ) Mensalista ( ) Produção/tarefa ( ) Outra:

Já sofreu algum tipo de acidente do trabalho anteriormente? ( ) Não ( ) Sim. Quantos?

Realizou exame admissional? ( ) Sim ( ) Não Os exames periódicos estão em dia? ( ) Sim ( ) Não

Recebeu treinamento previsto pela NR 18? ( ) Sim ( ) Não

( ) Trajeto ( ) Morte

( ) Típico sem afastamento ( ) Doença ocupacional

CLASSIFICAÇÃO DO
ACIDENTE
( ) Típico com afastamento menor ou igual a 15 dias ( ) Somente danos materiais

( ) Típico com afastamento maior que 15 dias ( ) Descaracterizado após investigação

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

Nome: Registro/Chapa:

Função: TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO Data: Visto:

 IDENTIFICAÇÃO:

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PARTE II - INFORMAÇÕES DO ACIDENTE REVISÃO:
RAIA N°02

PARTE DO CORPO ATINGIDA IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTE

( ) Cabeça Local:

( ) Olhos Hora do acidente:

( ) Tronco Horas trabalhadas pelo acidentado:

( ) Membros superiores NATUREZA DO ACIDENTE

( ) Membros inferiores ( ) Impacto contra

( ) Sistemas e aparelhos ( ) Impacto sofrido

( ) Outro: ( ) Queda em mesmo nível

AGENTE DA LESÃO ( ) Queda com diferença de nível

( ) Andaime ( ) Atrito ou abrasão

( ) Peça portátil ( ) Aprisionamento ou prensagem

( ) Piso e parede ( ) Transporte

( ) Ferramentas manuais ( ) Soterramento

( ) Movimentação de máquinas ( ) Reação do corpo e seus movimentos

( ) Prego ( ) Esforço excessivo ou inadequado

( ) Descarga elétrica ( ) Exposição a energia elétrica

( ) Substâncias químicas ( ) Exposição a ruído ou pressão

( ) Portas, portões e janelas ( ) Afogamento

( ) Entulho, sucata ou resíduo ( ) Corpo estranho

( ) Cerâmicas, azulejos ou fórmica ( ) Exposição a temperatura elevada

( ) Partículas ou aerodispersóides ( ) Inalação de substância nociva

( ) Embalagens ou recipientes ( ) Ingestão de substância nociva

( ) Temperatura ( ) Contato com temperatura extrema

( ) Pressão ( ) Ataque de ser vivo

( ) Ruído ( ) Outro:

( ) Peça metálica ou vergalhão NATUREZA DA LESÃO

( ) Madeira (peça solta) ( ) Irritação nos olhos ( ) Corte

( ) Engrenagens, polias ou correntes ( ) Laceração ( x ) Fratura

( ) Perfuro cortante ( ) Punctura ( ) Contusão

( ) Material abrasivo ( ) Escoriação ( ) Entorse

( ) Outro: ( ) Lesões múltiplas ( ) Luxação

EM CASO DE ACIDENTE FATAL, INFORMAR A CAUSA DA MORTE ( ) Queimadura ( ) Distensão

( ) Choque elétrico ( ) Amputação

( ) Hematoma ( ) Morte

OBSERVAÇÕES

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

Nome: Registro/Chapa:

Função: TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO Data: Visto:

 IDENTIFICAÇÃO:

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PARTE III - ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE REVISÃO:

RAIA N°03

INFORMAÇÕES MÉDICAS

CID (Código/Por extenso):

Responsável pelo socorro ao acidentado: Identidade:

O plano de emergências médicas foi executado em conformidade com o PO.SO.01? ( ) Sim ( ) Não

Hospital de atendimento:

Data do atendimento: Horário de atendimento:

Houve necessidade de internação? ( ) Não ( ) Sim. Quantos dias?

Médico responsável: CRM:

Deverá o acidentado se afastar para tratamento? ( ) Não ( ) Sim. Quantos dias?

Em casos de afastamento maior que 15 dias foi solicitado pelo Administrativo o requerimento de benefício ao INSS? ( ) Sim ( ) Não

O médico responsável negou-se a fornecer o CID? ( ) Sim ( ) Não

O médico responsável negou-se a preencher a parte médica da CAT? ( ) Sim ( ) Não

Número da CAT: Data de emissão:

A CAT atrasou em quantos dias em função do não fornecimento da CID pelo médico responsável?

Houve necessidade de avaliação da Medicina do Trabalho para a determinação da CID? ( ) Sim ( ) Não

Houve necessidade de algum exame complementar ao diagnóstico? ( ) Sim ( ) Não

Houve necessidade de contato com a Assistência Social? ( ) Sim ( ) Não

Houve necessidade de contato com Núcleo Júridico? ( ) Sim ( ) Não

DESCRIÇÃO DE CUSTOS DIRETOS E INDIRETOS

CUSTOS MÉDICOS

ITEM SERVIÇO PRESTADO VALOR (R$)

1 Primeiros socorros

2 Remoção para o hospital

3 Assistência em casos de internação

4 Exames complementares

5 Cirurgia

6 Medicamentos

7 Assistência aos familiares

8 Velório e enterro

9 Reabilitação e tratamento

10 Assistência psicológica

11 Outros:

12 Outros:

CUSTOS OPERACIONAIS

ITEM SERVIÇO PRESTADO VALOR (R$)

1 Valor do salário/dia (com encargos) x Dias gastos (Acidentado)

2 Valor do salário/dia (com encargos) x Dias gastos (Envolvidos na investigação)

3 Valor do salário/dia (com encargos) x Dias gastos (Núcleo de QSMS)

4 Valor do salário/dia (com encargos) x Dias gastos (Núcleo Júridico)

5 Outros:

6 Outros:

7 Outros:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

Nome: Registro/Chapa:

Função: TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO Data: Visto:

 IDENTIFICAÇÃO:

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PARTE IV - ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE REVISÃO:

RAIA N°04

DESCRIÇÃO DETALHADA DO ACIDENTE

ANÁLISE DAS CAUSAS E EFEITOS

MÃO-DE-OBRA (MOTIVAÇÃO, HABILIDADES, ATITUDES, ENTRE OUTROS)

MÉTODO (PROCEDIMENTOS ENTRE OUTROS)

MÁQUINAS (MANUTENÇÃO, EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA, ENTRE OUTROS)

MEIO AMBIENTE DE TRABALHO

MATERIAIS (ESPECIFICAÇÕES, FORNECEDORES, ENTRE OUTROS)

MEDIDAS (VERIFICAÇÃO, INSTRUMENTOS, ENTRE OUTROS)

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

Nome: Registro/Chapa:

Função: TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO Data: Visto:

 IDENTIFICAÇÃO:

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PARTE V - ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE REVISÃO:

RAIA N°05

DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

ANEXO FOTOGRÁFICO

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

Nome: Registro/Chapa:

Função: TÉCNIICO DE SEGURANÇA DO TRABALLHO Data: Visto:

 IDENTIFICAÇÃO:

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PARTE VI - ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE REVISÃO:

RAIA N°06

AÇÕES PREVENTIVAS E CORRETIVAS

AÇÃO DEFINIDA PRAZO RESPONSÁVEL

ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES PREVENTIVAS E CORRETIVAS

Responsável pelo acompanhamento:

Todas as ações preventivas e corretivas foram concluídas? ( ) Sim ( ) Não. As ações devem ser reprogramadas.

OBSERVAÇÕES

RESPONSÁVEIS PELA ELABORAÇÃO

NOME FUNÇÃO NOME FUNÇÃO

TESTEMUNHAS DO ACIDENTE

NOME FUNÇÃO NOME FUNÇÃO

NOMES/ASSINATURAS

Acidentado:

Membro da CIPA ou designado:

Técnico de Segurança do Trabalho:

Célula de Segurança do Trabalho: ROMEU AMORIN

Engenheiro de Segurança do Trabalho:

Líder do contrato: ANDRÉ FERRAZ

Gestor do contrato: FELIPE COTA

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

Nome: Registro/Chapa:

Função: TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO Data: Visto: