Requisicao de Hemocomponentes para Transfusao

FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO ESTADO DE RONDÔNIA
Rua Benedito de Souza Brito, S/nº, Setor Industrial, Porto Velho-RO

CEP: 76.821-080. Fone: (69) 3216-5489/0800-6425744
HMR.I.012.R02
REQUISIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES PARA TRANSFUSÃO
HOSPITAL: REGISTRO: ENF: LEITO:
NOME DO PACIENTE:
ENDEREÇO:
CONVÊNIO: N.° SUS:
NOME DA MÃE:
DN: / / IDADE: SEXO: ( )F ( )M PESO:
ABO/Rh
RAÇA: ( ) Branco ( ) Negro ( ) Pardo ( ) Indígena ( ) Amarela
DIAGNÓSTICO:
JUSTIFICATIVA (ou técnica cirúrgica):
ANTECEDENTES: SIM NÃO OBSERVAÇÕES:
Antecedentes Transfusionais Última Transfusão: / /
Reação Transfusional Tipo de Reação:
Gestações N° de Partos: N° de Abortos:

HEMOCOMPONENTE QUANTIDADE DADOS LABORATORIAIS DATA DO EXAME
Concentrado de Hemácias Unidades Ht: % ou Hb: g/dL

Concentrado de Plaquetas Unidades Cont. de Plaquetas:
Plasma Fresco Congelado Unidades TAP: TTPA:
Crioprecipitado Unidades Fibrinogênio:
Outros: Unidades
MODALIDADE DA TRANSFUSÃO:
( ) PROGRAMADA: ____/____/____ Hora: ____:____ Médico Solicitante: __________________________
Telefone (obrigatório): _________________________
( ) NÃO URGENTE: a realizar-se dentro de 24 horas Data da Solicitação: ___/___/____ Hora: ____: ____
( ) URGENTE: A realizar-se dentro de 03 horas, após

sua entrada na agência transfusional ______________________________
CARIMBO E ASSINATURA
( ) EMERGÊNCIA IMEDIATA – COMO MÉDICO Médico Solicitante: __________________________
RESPONSÁVEL PELO PACIENTE IDENTIFICADO, ESTOU
CIENTE DOS RISCOS E AUTORIZO A LIBERAÇÃO DO(S)
Telefone (obrigatório): _________________________
HEMOCOMPONENTE(S) SOLICITADO(S) SEM A Data da Solicitação: ___/___/____ Hora: ____: ____
FINALIZAÇÃO DOS TESTES PRÉ- TRANSFUSIONAIS, POIS O
RETARDO NO ÍNICIO DA TRANFUSÃO PODE LEVAR O
PACIENTE AO ÓBITO.
______________________________
CARIMBO E ASSINATURA
Obs.: Caso a FHEMERON não disponha do mesmo grupo sanguíneo do paciente, será liberado outro grupo compatível.
DADOS DO RESPONSÁVEL PELA COLETA PARA TESTES PRÉ-TRANSFUSIONAIS
Nome do Técnico: _____________________________________ Data da coleta: ___/___/___ Horário:________

Nome do Paciente: ____________________________________________________________________________
1. Coletar a amostra do paciente na mesma data do envio da solicitação à Agência Transfusional.
2. Identificar o tubo de coleta de sangue com: nome completo do paciente (sem abreviaturas), registro ou localização intra hospitalar.
Para uso exclusivo da FHEMERON
N° da Bolsa Volume Observação
CONDUTA HEMOTERAPÊUTICA
IMPORTANTE:
1. De acordo com a Legislação vigente, uma requisição incompleta, inadequada ou ilegível não deve será aceita pelo
serviço de hemoterapia.
2. Nenhuma transfusão de hemocomponentes está totalmente isenta de riscos. Por isso, cabe ao médico solicitante
da transfusão avaliar a real necessidade do procedimento para não expor o seu paciente a um risco
desnecessário.
3. TERMO DE CONHECIMENTO: para pacientes que possuam a pesquisa de anticorpos irregulares positiva ou prova
cruzada incompatível, será enviado o TERMO DE CONHECIMENTO, que deverá ser assinado para que ocorra a
liberação dos hemocomponentes solicitados.
4. Em casos de Reação Transfusional (RT), preencher relatório específico de RT fornecido pela FHEMERON, coletar
amostras pós-transfusionais e enviar para Agência Transfusional, acompanhada da bolsa do hemocomponente que
provocou reação, sempre que possível.
TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA (IMEDIATA):

 A liberação de sangue total ou concentrado de hemácias sem provas de compatibilidade (prova cruzada e pesquisa
de anticorpos irregulares) pode ser feita, desde que obedecidas as seguintes condições:
a) O quadro clínico do paciente justifique a emergência, isto é, quando o retardo no início da transfusão possa levar o
paciente ao óbito.
b) Termo de responsabilidade assinado pelo médico responsável pelo paciente no qual afirme expressamente
concordar com o procedimento.
c) O médico solicitante deve ser informado dos riscos e será responsável pelas consequências do ato transfusional,
se a emergência houver sido criada por seu esquecimento ou omissão.
HEMOCOMPONENTES DISPONIBILIZADOS PELA FHEMERON

HEMOCOMPONENTE COMPOSIÇÃO INDICAÇÕES OBSERVAÇÕES
Cada Unidade aumenta normalmente o Hct
Eritrócitos e pequena
Tratamento ou prevenção de em 3% e Hb em 1g/dl. Em recém-nascidos o
CONCENTRADO DE quantidade de plasma.
iminente e inadequada liberação volume não pode exceder 10 a 15ml.
HEMÁCIAS (CH) Hematócrito em torno de 70%
de oxigênio (O2 ) aos tecidos. Em pacientes pediátricos, não exceder a
Volume aprox.: 220/280ml
velocidade de infusão de 20-0mL/kg/hora
Plaquetopenias por falência
CP obtida de ST: > 5,5 X 1010 medular. Raramente é indicada a
CONCENTRADO DE Dose preconizada: 01 unidade de CP para
plaquetas por bolsa. reposição em plaquetopenias por
PLAQUETAS (CP) cada 7 a 10 kg de peso do paciente.
Volume aprox.: 50ml a 60ml destruição periférica ou alterações
congênitas de função plaquetária.
Rico em fatores de coagulação Distúrbio da coagulação por 10-20ml de PFC por kg de peso aumenta de
PLASMA FRESCO
(V, VII e IX) e fibrinogênio deficiência de Fatores de 20% a 30% os níveis dos fatores de
CONGELADO (PFC)
Volume aprox.: > 180ml coagulação. coagulação do paciente,
Fator VIII, Fator VIII:vWF (Fator Hipofibrinogenemia 1.0-1.5 bolsas de crioprecipitado por cada
CRIOPRECIPITADO von Willebrand), fibrinogênio, congênita ou adquirida /10kg de peso do paciente com a intenção
(CRIO) Fator XIII e fibronectina. (<100mg/dl), disfibrinogenemia ou de atingir nível de fibrinogênio hemostático
Volume aproxi.: 15ml. deficiência de Fator XIII de 100mg/ dL, reavaliando a cada 3-4 dias

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Antecedentes Transfusionais Última Transfusão: / /

Reação Transfusional Tipo de Reação:

Gestações N° de Partos: N° de Abortos:

Concentrado de Hemácias Unidades Ht: % ou Hb: g/dL

( ) URGENTE: A realizar-se dentro de 03 horas, após

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA COLETA PARA TESTES PRÉ-TRANSFUSIONAIS

Nome do Técnico: ___________________________________ Data da coleta: _/_/_ Horário:________

N° da Bolsa Volume Observação

TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA (IMEDIATA):

HEMOCOMPONENTES DISPONIBILIZADOS PELA FHEMERON

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