Artigo: Primeiro Episódio Psicótico: Atendimento de Emergência

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
ARTIGO
EDUARDO SAUERBRONN GOUVEA
CRISTIANO NOTO
BIANCA BONADIA
NATASHA MALO DE SENÇO
ARY GADELHA
RODRIGO A. BRESSAN
QUIRINO CORDEIRO
PRIMEIRO EPISÓDIO PSICÓTICO: ATENDIMENTO

DE EMERGÊNCIA
FIRST-EPISODE PSYCHOSIS: EMERGENCY ASSISTANCE
Resumo zar, é usado para descrever um estado mental em que o

O termo psicose é usado para descrever um estado men- indivíduo perde o contato com a realidade, manifestando
tal em que o indivíduo perde o contato com a realidade, e a caracteristicamente delírios, alucinações, pensamento e/ou
etapa inicial de manifestação dos sintomas psicóticos define o comportamento desorganizado. A etapa inicial de manifesta-
primeiro episódio psicótico (PEP). Este artigo apresenta con- ção dos sintomas psicóticos, em que a intensidade dos mes-
ceitos e dados gerais sobre PEP, apresenta fatores de risco e mos leva uma quebra evidente do funcionamento, define o
provê orientações sobre o diagnóstico (inclusive diagnósticos primeiro episódio psicótico (PEP).
diferenciais), tratamento e acompanhamento de pacientes Diferentes definições são utilizadas na literatura, consi-
com PEP, com destaque para o papel das emergências psi- derando o PEP como o estágio inicial da doença, o surgi-
quiátricas. As diferentes fases das psicoses também são des- mento dos primeiros sintomas ou, até mesmo, o início do
critas. Como conclusão, os autores salientam a importância tratamento1. O termo é mais apropriado para os quadros
da identificação e investigação dos casos, o início precoce do iniciais, cujo diagnóstico só pode ser confirmado com a evo-
tratamento e o acompanhamento aproximado e individuali- lução. É comum um indivíduo no PEP evoluir posteriormente
zado dos pacientes. com o diagnóstico de transtorno bipolar ou esquizofrenia.
Palavras-chave: Psicoses, primeiro episódio psicótico, No entanto, sabe-se por certo que se trata de uma condição
emergência psiquiátrica. heterogênea, variando quanto à apresentação clínica, idade
de início e grupos diagnósticos, como discutiremos a seguir2.
Abstract O PEP ocorre geralmente durante a adolescência e início
The term psychosis is used to describe a mental state in da idade adulta, com cerca de 40% dos casos iniciando-se
which the individual loses contact with reality, and the first entre os 15 e 18 anos de idade3. No Brasil, existem poucos
step in the manifestation of psychotic symptoms is referred dados epidemiológicos disponíveis sobre o PEP. Em estudo
to as first-episode psychosis. This article presents general realizado na cidade de São Paulo, identificou-se uma incidên-
concepts and data on first-episode psychosis, describes risk cia de 15,8/100.000 pessoas/ano4. A média de idade no pri-
factors, and provides guidance on the diagnosis (including meiro contato de casos de PEP foi de aproximadamente 33
differential diagnosis), treatment, and follow-up of these pa- anos, com mais de 60% dos casos antes dos 35 anos. Entre
tients, with special attention to the role played by psychiatric os homens, a média de idade no primeiro contato foi menor
emergency centers. The different phases of psychoses are em 4 a 5 anos no grupo de psicoses não afetivas quando
also described. The authors conclude by underscoring the comparado ao grupo das psicoses afetivas; o mesmo não foi
importance of identifying and investigating cases of first-epi- observado entre as mulheres, que apresentaram médias de
sode psychosis, beginning treatment as early as possible, and idades semelhantes entre os dois grupos de psicoses4.
maintaining a close, individualized follow-up regimen. Ainda hoje, principalmente no Brasil, os serviços de emer-
Keywords: Psychoses, first-episode psychosis, psychiatric gência respondem majoritariamente pelo primeiro contato
emergency. entre pacientes em PEP e os serviços de saúde 4, por isso a
importância do reconhecimento, investigação e encaminha-
Introdução: conceitos gerais mento adequados desses casos desde os prontos-socorros.
O termo psicose, como capacidade/incapacidade de ajui-
16 revista debates em psiquiatria - Nov/Dez 2014

EDUARDO SAUERBRONN GOUVEA1, CRISTIANO NOTO2, BIANCA BONADIA3,
NATASHA MALO DE SENÇO3, ARY GADELHA4,
RODRIGO A. BRESSAN5, QUIRINO CORDEIRO6
O
1
Pronto-Socorro e Serviço de Primeiro Episódio Psicótico, Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM),
Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP. 2 Serviço de Primeiro Episódio Psicótico, CAISM, Santa Casa de São
Paulo, São Paulo, SP. 3 Pronto-Socorro, CAISM, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP. 4 Programa de Esquizo-
frenia (PROESQ), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP. 5 Departamento de Psiquiatria,
UNIFESP, São Paulo, SP. 6 Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São
Paulo, São Paulo, SP. CAISM, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP. Departamento de Psiquiatria, UNIFESP,
São Paulo, SP. Comissão de Emergências Psiquiátricas, ABP.
etIopatogenIa e FatoRes de RIsCo Diagnóstico diferencial

O modelo de estresse e vulnerabilidade das psicoses pos- Os diagnósticos psiquiátricos são diagnósticos de exclusão,
tula que os doentes apresentam características genéticas que e só devem ser feitos após investigação clínica e exclusão de
levam a alterações no neurodesenvolvimento, resultando causas médicas ou relacionadas ao uso de substâncias/medi-
em uma maior vulnerabilidade, sobre a qual incidem fatores cações. Não é possível diferenciar entre uma psicose primá-
ambientais (por exemplo, uso de maconha) e psicossociais, ria e uma psicose secundária a uma condição médica geral
desencadeando a psicose5,6 . Mais recentemente, esse mode- com base apenas na apresentação psicopatológica. Portanto,
lo ganhou força com estudos de epigenética, que procuram em todos os casos que se apresentem em uma emergência
identificar os mecanismos pelos quais fatores ambientais psiquiátrica, deve-se proceder à obtenção de detalhada ana-
agem sobre a expressão gênica nas psicoses7,8. Epidemiolo- mnese, com avaliação dos sinais vitais e exame físico com-
gicamente, identificam-se alguns fatores de risco, que são pleto, incluindo exame neurológico18. A Tabela 2 resume as
resumidos na Tabela 1. principais condições médicas gerais que podem cursar com
sintomas psicóticos.
Tabela 1 - Fatores de risco ambientais para primeiro episódio psicótico9-13
História familiar de psicose
Transtorno de personalidade esquizoide, esquizotípica e paranoide Tabela 2 - Condições médicas gerais que podem cursar com sintomas psicóticos
Faixa etária: adolescência e adulto jovem Doenças endócrino-metabólicas Doenças infecciosas
Abuso de drogas Hipertireoidismo Malária
Antecedente pessoal ou familiar de migração Hipotireoidismo Toxoplasmose
Idade paterna avançada Doença de Cushing Neurocisticercose
Insulinoma Neurossífilis
Nascer em centros urbanos
Feocromocitoma HIV
Antecedente de complicações obstétricas Porfiria aguda intermitente Outras encefalites
Doença de Tay-Sachs
dIagnÓstICo Doença de Niemann-Pick
Doenças neurológicas
Diagnóstico nas emergências psiquiátricas Doenças autoimunes Epilepsia
No Brasil, com a insuficiência dos serviços extra-hospitala- Lúpus eritematoso sistêmico Traumatismo cranioencefálico
Encefalopatia de Hashimoto Doenças desmielinizantes
res em prover plena assistência aos casos agudos, os serviços Síndromes paraneoplásicas Tumores cerebrais
de emergências psiquiátricas assumiram papel central no ma-
nejo desses casos. Caracterizam-se como “porta de entrada” Delirium Intoxicação exógena
da rede de atendimento em saúde mental, participando in-

clusive da regulação (redução) das internações psiquiátricas,
por meio de observações curtas em suas retaguardas14-16 . Exames complementares
A apresentação clínica sintomatológica inicial nos casos de Idealmente, os seguintes exames laboratoriais devem ser
PEP pode ser bastante heterogênea, dificultando o diagnósti- solicitados rotineiramente: glicemia de jejum, hemograma
co preciso com base em manuais (10ª edição da Classificação completo, dosagem de eletrólitos (incluindo cálcio), função
Internacional das Doenças – CID-10, e 5ª edição do Manual hepática, função renal, sorologias (hepatites, HIV e sífilis), uri-
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-V). na 1, exame toxicológico, teste de gravidez (em mulheres
No contexto da emergência, o diagnóstico geral de PEP é em idade fértil), perfil tireoidiano. A obtenção de exames
preferível a um diagnóstico psiquiátrico definitivo, como, por complementares deverá ser guiada a partir da história clínica,
exemplo, de esquizofrenia ou transtorno bipolar, se houver de acordo com possíveis queixas físicas dos pacientes ou em
dúvida. Isso é importante, pois em alguns casos o diagnóstico função de algum achado nos exames laboratoriais de rotina.
definitivo só será possível com o seguimento, e a prioridade Em alguns casos, sugere-se ainda a obtenção de dosagens
nesse contato inicial é avaliar e intervir em situações de risco. de velocidade de hemossedimentação (VHS) e fator antinu-
Além disso, o diagnóstico precoce pode ter um efeito ne- clear (FAN) na investigação de quadros reumatológicos, e de
gativo, resultando em maior estigma e pessimismo entre os ceruloplasmina e vitamina B12 na investigação de doença de
pacientes e familiares. Portanto, recomenda-se a utilização Wilson e anemia perniciosa, respectivamente19.
de um diagnóstico sindrômico, como, por exemplo, psicose Diante de um caso de PEP, eletroencefalografia deve ser
ou PEP17. realizada nas seguintes situações: antecedente pessoal de
Nov/Dez 2014 - revista debates em psiquiatria 17

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crises convulsivas, estreitamento do campo de consciência Fase prodrômica

(possível evento ictal), antecedente de traumatismo cranio- Caracteriza o processo de adoecimento prévio que culmi-
encefálico grave e suspeita de narcolepsia (alucinações duran- na com a manifestação dos sintomas psicóticos. Trata-se de
te as transições do ciclo sono-vigília). um período com duração variável, podendo chegar a alguns
A realização de exames de neuroimagem de rotina em anos, marcado por alteração dos funcionamentos psicossocial
casos de PEP ainda não é consensual. No atendimento de e interpessoal. É tradicionalmente descrito como um período
emergência, deverá ser solicitada caso haja algum indício de de “estranhamento”, marcado por sintomas de desrealização
comprometimento neurológico: início súbito (sem pródro- e despersonalização. Nele podem ocorrer variações afetivas
mo), alucinações visuais, rebaixamento do nível de consciên- e de humor como irritabilidade, ansiedade e depressão, difi-
cia, quadro infeccioso (quando houver suspeita de infecção culdade de concentração e de memória, alterações do ciclo
do sistema nervoso central) ou psicoses de início tardio (aci- sono-vigília, perda de energia, manifestação de pensamentos
ma dos 30 anos)20-24. de conteúdos estranhos, isolamento e perda de rendimento
na escola e/ou no trabalho. Há uma vivência, por parte do
Diagnósticos diferenciais psiquiátricos paciente, de que algo irá acontecer de forma iminente, ge-
A ocorrência de sintomas psicóticos perfaz a apresentação rando uma forte tensão interna. Nesse momento, podem
de diversos quadros psiquiátricos. Na diferenciação entre os surgir comportamentos sem sentido, sintomas depressivos
quadros psiquiátricos, é imperativo que se obtenha descrição e desconfiança com um humor delirante25. Alguns indivíduos
detalhada do caso: início e evolução dos sintomas psicóticos, podem apresentar sintomas psicóticos atenuados e breves.
alterações do comportamento antes e após o início dos sin- Muitas vezes, o diagnóstico da fase prodrômica só se faz re-
tomas psicóticos, ocorrência de sintomas de humor depres- trospectivamente. Porque várias dessas manifestações são
sivos ou maniformes, ocorrência de episódio de agitação e/ inespecíficas e podem ocorrer em decorrência de outros
ou agressividade, histórico de ideação suicida ou tentativa de estressores psicossociais, clínicos e psiquiátricos, a conduta
suicídio, ocorrência de alterações de sensopercepção, altera- nessa fase deve ser expectante e de acompanhamento.
ções de funcionamento social e escolares, histórico de uso/
abuso de drogas ilícitas, histórico de comorbidades clínicas Fase aguda ou PEP
e antecedentes familiares de transtornos psiquiátricos. Os Caracteriza o período de ocorrência dos sintomas psicó-
principais diagnósticos diferenciais definidos pelos manuais ticos propriamente ditos. É nessa fase que a grande maioria
diagnósticos estão listados na Tabela 3. dos indivíduos recebe ajuda, sendo levados por seus fami-
liares ou amigos a algum serviço de saúde26,27. O principal
Tabela 3 - Diagnósticos psiquiátricos com possíveis sintomas psicóticos motivo da procura são as mudanças de comportamento
Esquizofrenia (agressivo ou desorganizado) e as alterações delirantes do
Transtorno psicótico induzido por substância pensamento. Podem ocorrer delírios persecutórios, religio-
Transtorno psicótico breve
Transtorno bipolar sos, de grandeza, somáticos e de experiência passiva (inser-
Transtorno esquizoafetivo ção ou roubo de pensamento). As alucinações auditivas são
Depressão psicótica as mais frequentes; outros tipos (visuais e somáticas) são me-
Transtorno do estresse pós-traumático
Transtorno obsessivo-compulsivo
nos comuns e sugerem a ocorrência de quadros orgânicos.
Transtorno de personalidade esquizoide ou esquizotípica Além dos sintomas psicóticos descritos acima, caracteristi-
Síndrome de Asperger camente presentes na fase aguda, pacientes em PEP podem
apresentar outras características, como catatonia (intensa
inibição psicomotora), sintomas depressivos e sintomas ne-
Fases inicias das psicoses
gativos28,29. Os sintomas depressivos, altamente prevalentes
As fases iniciais das psicoses podem ser didaticamente
(17 a 83%), apresentam-se intrinsicamente relacionados ao
separadas em fase prodrômica, fase aguda e fase de recu-
PEP desde a sua fase prodrômica, estando relacionados a
peração.

O
1
piores índices de qualidade de vida, exercício laboral e sa- difícil compreensão. Em geral, procuram ajuda na fase aguda
tisfação com atividades de vida diária, e a maiores índices de do quadro, quando os pacientes já se apresentam delirantes,
comportamento suicida e suicídio30-33. agitados, agressivos ou com comportamento desorganizado.
Na prática, a avalição de emergência tem por objetivo
Fase de recuperação estimar os riscos relacionados ao caso, a fim de escolher a
A recuperação é um processo gradual que objetiva, para melhor abordagem terapêutica e decidir sobre a indicação,
além da remissão completa dos sintomas, a reinserção social ou não, de internação hospitalar. A admissão em enfermaria
e o retorno às atividades de vida prévias à doença. Compre- psiquiátrica deverá ser considerada fortemente em casos de
ende, didaticamente, um período de aproximadamente 18 agitação psicomotora intensa, impulsividade irrefreável, ris-
meses34. Usualmente, os pacientes em PEP apresentam bons co de agressividade, risco ou tentativa de suicídio, diante da
níveis de recuperação após a primeira crise35,36 . No entanto, exposição a situações de risco, diante da falta de insight e/ou
esse mesmo nível de recuperação não costuma ser observa- quando não houver continência/suporte familiar para a pos-
do com o decorrer da doença37. sibilidade de internação domiciliar e manejo extra-hospitalar.
Esses fatores de risco compõem uma trama que deve servir
O período crítico como guia, uma vez que inexistem protocolos rígidos que
O maior impacto dos sintomas psicóticos e suas recidivas possam definir a conduta de admissão (ou não) na emergên-
ocorre nos primeiros anos da doença3. Consistentemente, cia psiquiátrica44. A prática clínica revela nuances que devem
pesquisadores têm indicado que um maior tempo de psicose ser detalhados por uma equipe bem treinada e experiente.
não tratada (tempo entre o início dos sintomas e o início do
tratamento) está relacionado a um pior prognóstico38. Os 2 Medicações
a 5 primeiros anos são considerados um “período crítico”39. Alguns princípios devem nortear o tratamento psicofarma-
Trata-se do período de maior risco de desadaptação funcio- cológico nos casos de PEP:
nal, com maior perda cognitiva, maiores taxas de desempre- - O objetivo do tratamento deve ser a remissão completa
go, recidiva e suicídio. Marca-se, portanto, como uma fase dos sintomas.
propícia para a (re)construção da “identidade”, dos laços fa- - Realizar ensaio farmacológico com dose “ótima” em 4 a
miliares, de amizades e vocacionais, evitando-se, com todo o 6 semanas.
esforço, novas recaídas. Nesse sentido, as abordagens psicos- - Caso os antipsicóticos típicos (de primeira geração) sejam
sociais são intervenções indispensáveis ao restabelecimento a primeira opção de tratamento, a troca por um atípico (de
do quadro40. Apesar da boa resposta inicial ao tratamento, a segunda geração) não deve ser postergada diante da ocor-
maioria dos pacientes apresentará recidiva dos sintomas em rência de efeitos colaterais.
até 5 anos após o início da doença; alguns estudos apontam - Utilizar a menor dose possível (aproximadamente meta-
recidiva em até 80% dos casos nesse período35,41. de da dose utilizada habitualmente).
- Discutir benefícios e efeitos colaterais de cada medicação
tRataMento (sintomas extrapiramidais, efeitos metabólicos e outros efei-
Manejo: estabelecendo prioridades tos indesejáveis).
A abordagem de doentes psiquiátricos no contexto das - Estar atento à resistência precoce ao tratamento.
emergências psiquiátricas é uma atividade desafiadora e
complexa. São frequentes situações de agitação psicomoto- As medicações devem ser mantidas por um período míni-
ra, violência ou intenso sofrimento entre aqueles (pacientes mo de 1 a 2 anos. Apesar de alguns estudos sugerirem perí-
e familiares) que procuram os prontos-socorros. O suicídio é odos maiores, de até 5 anos de manutenção do tratamento,
a principal causa de morte desses indivíduos, e antecedentes a extensão do tratamento deverá ser vista caso a caso, a
de autoagressão e uso de drogas são os principais fatores de depender da gravidade dos sintomas iniciais, aderência ao
risco42,43. tratamento, tempo e qualidade de resposta ao tratamento, e
No caso do PEP, familiares e pacientes estão diante de um recuperação funcional dos doentes34,45.
contexto completamente novo, angustiante, ameaçador e de As diretrizes do National Institute for Health and Clinical

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Excellence (NICE), do Reino Unido, retiraram a recomen- terapia familiar e serviço de assistência social (reinserção no
dação do uso de antipsicóticos atípicos como tratamento de mercado de trabalho) são ferramentas utilizadas na comple-
escolha de primeira linha, corroborando achados inconclu- mentação da terapia medicamentosa.
sivos de algumas metanálises sobre a superioridade (tama- Alguns estudos com modelos de atendimento multidis-
nho de efeito) dos antipsicóticos atípicos sobre os típicos no ciplinar apontam para redução dos sintomas, melhora da
PEP46,47. Por outro lado, em suas últimas versões, as diretrizes qualidade de vida e de funcionamento global, melhora cog-
da American Psychiatry Association (APA), de 2004, do The nitiva, menores taxas de readmissão hospitalar, melhora do
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists insight, maior satisfação com o tratamento, menores taxas de
(diretrizes práticas para o tratamento da esquizofrenia e do- uso abusivo de substâncias e menor incidência de compor-
enças relacionadas) de 2005, e do Early Psychosis Prevention tamentos autoagressivos53. O Brasil, bem como o restante
and Intervention Center (EPPIC), também da Austrália, de da América Latina, apresenta uma escassez de serviços es-
2011, mantiveram a recomendação do uso de antipsicóticos pecializados no atendimento do PEP, os chamados serviços
atípicos preferencialmente aos típicos48,49. Diante da dificul- de intervenção precoce. As raras exceções são os serviços
dade de acesso aos antipsicóticos atípicos em determinadas localizados nas grandes cidades e vinculados às universida-
regiões do Brasil, não é possível recomendar o uso desse des54. Espalhados pelo território, os Centros de Atenção Psi-
tipo de medicação em todo o país. Assim, sugerimos o uso cossocial (CAPS) do SUS teriam como objetivo cumprir essa
de antipsicótico típico ou atípico, em baixa dose (equivalen- tarefa 55.
te a 1-5 mg de haloperidol), como recomendação inicial de
tratamento. Conclusão
Quanto à escolha medicamentosa, alguns estudos reco- Temas a respeito do PEP vêm ganhando mais e mais desta-
mendam a distinção entre psicose não afetiva e psicose afe- que na produção científica psiquiátrica nos últimos anos. Di-
tiva quando se identificam nítidos sintomas de polarização versos enfoques surgem a fim de recortar a vasta seara das
do humor, a fim de recorrer a medicações estabilizadoras psicoses em suas fases iniciais. Na prática do dia a dia, no
do humor49. que concerne ao PEP, salientaríamos como pontos-chave
a questão da correta identificação e investigação dos casos,
Acompanhamento ambulatorial: prevenção de recaídas descartando a ocorrência de outras condições médicas, o
Apesar de não serem prioridade no atendimento de emer- início precoce do tratamento e o acompanhamento aproxi-
gência, práticas de psicoeducação devem ser iniciadas preco- mado e individualizado dos pacientes, com abordagem mul-
cemente. Orientações quanto à evolução do tratamento e tidisciplinar e o uso de antipsicóticos na menor dose efetiva.
à necessidade de intervenções psicossociais e de suporte à
família podem ser realizadas já no primeiro atendimento. Ide- Correspondência:
almente, o paciente deveria ser reavaliado poucos dias após Quirino Cordeiro
sua liberação do pronto-socorro ou da internação. A adesão Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM)
ao tratamento medicamentoso é o principal fator de risco Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
a ser reavaliado a curto prazo com relação à recidiva dos Rua Major Maragliano, 241, Vila Mariana
sintomas50. Durante o acompanhamento, pacientes e familia- 04017-030 - São Paulo, SP
res devem ser informados quanto a possíveis recidivas, sen- E-mail: qcordeiro@yahoo.com
do orientados a retornar aos serviços de atendimento ou a
procurar as emergências psiquiátricas caso tenham também Fontes de financiamento: Cristiano Noto recebe
abandonado o acompanhamento ambulatorial. bolsa da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
A importância das intervenções psicossociais se baseia no Nível Superior (CAPES). Ary Gadelha recebe bolsa do Con-
fato de que, apesar da boa resposta sintomatológica, gran- selho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
des proporções (até 80% em alguns estudos) de pacientes (CNPq). Rodrigo A. Bressan recebeu fundos de pesquisa da
não obtêm plena recuperação sociolaborativa e de qualidade Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
de vida51,52. Terapia individual, de grupo, terapia ocupacional, (FAPESP), CNPq e CAPES.

O
1
11. Eaton WW, Mortensen PB, Frydenberg M. Obstetric

Conﬂitos de interesse: Cristiano Noto atuou como pa- factors, urbanization and psychosis. Schizophr Res.
lestrante para a Janssen. Ary Gadelha atuou como palestran- 2000;43:117-23.
te e/ou consultor para a Janssen. Rodrigo A. Bressan recebeu 12. Marcelis M, Navarro-Mateu F, Murray R, Selten JP, Van
fundos de pesquisa da Fundação Safra, Fundação ABADS, Os J. Urbanization and psychosis: a study of 1942–
Janssen, Eli Lilly, Lundbeck, Novartis e Roche; atuou como 1978 birth cohorts in The Netherlands. Psychol Med.
palestrante para AstraZeneca, Bristol, Janssen e Lundbeck; e 1998;28:871-9.
tem participação na Radiopharmacus Ltda. e na Biomolecular 13. Tandon R, Keshavan MS, Nasrallah HA. Schizophrenia,
Technology Ltda. Quirino Cordeiro participou de atividades “just the facts” what we know in 2008. 2. Epidemiology
de ensino para a Janssen. Os outros autores não têm confli- and etiology. Schizophr Res. 2008;102:1-18.
tos de interesse a declarar. 14. Barros RE, Tung TC, Mari Jde J. [Psychiatric emergency
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