Esquizofrenia: O Que o Médico Não Psiquiatra Precisa

ARTIGO DE REVISÃO

de Saber

Schizophrenia: What Non-Psychiatrist Physicians Need

to Know
Tiago QUEIRÓS1, Filipa COELHO1, Ludgero LINHARES1, Diogo TELLES-CORREIA1,2
Acta Med Port 2019 Jan;32(1):70-77 ▪ https://doi.org/10.20344/amp.10768

RESUMO
A esquizofrenia é uma doença mental grave e incapacitante que afeta todas as classes sociais e raças, em todas as partes do mundo
sendo mais frequente no sexo masculino. Manifesta-se habitualmente na parte final da adolescência ou início da vida adulta e é
importante a sua deteção precoce por todos os clínicos para correto encaminhamento para consulta especializada de psiquiatria.
Pretende-se com este artigo atualizar conhecimentos em relação ao diagnóstico, tratamento e prognóstico da esquizofrenia e
enfatizando os sinais de alerta para uma referenciação atempada a consulta de psiquiatria. Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica
através de artigos disponíveis em bases de dados de artigos científicos e também em livros científicos e técnicos especializados
na área da esquizofrenia. A apresentação clínica desta doença é heterogénea e complexa, com uma evolução típica normalmente
pautada por vários episódios de descompensação aguda com necessidade de internamento. O diagnóstico de esquizofrenia
assenta em alguns sintomas-chave, sendo que os vários critérios de diagnóstico internacionais variam entre eles relativamente à
janela temporal com sintomatologia produtiva necessária para efetuar um diagnóstico. O prognóstico é muito variável, nem sempre
cursa de forma deteriorante e é tanto melhor quando mais precoce for o início do tratamento. O tratamento exige uma abordagem
multidisciplinar e assenta primariamente em fármacos antipsicóticos. Esta medicação apesar de muito eficaz para a sintomatologia
típica da doença acarreta efeitos adversos cujas consequências médicas são importantes na prática clínica de todos os médicos de
outras especialidades.
Palavras-chave: Antipsicóticos; Esquizofrenia/diagnóstico; Esquizofrenia/tratamento; Perturbações Psicóticas

ABSTRACT
Schizophrenia is a disabling and severe mental illness that affects all social classes and racial and ethnic groups, spreading across
every part of the world. It’s more frequent in males and it usually manifests itself in late adolescence or early adulthood and its early
detection by all clinicians is important so that there is a proper referral to specialized psychiatric care. This article intends to update
the knowledge regarding the diagnosis, treatment and prognosis of schizophrenia, with an emphasis on the warning signs for a
timely referral to psychiatric evaluation. We conducted a literature search across through articles available in databases of scientific
articles but also in scientific and technical books specialized in the field of schizophrenia. The clinical presentation of this illness is
heterogeneous and complex, with a typical evolution based on several episodes of acute decompensation requiring hospitalization.
The diagnosis of schizophrenia relies on some key symptoms, and the various international diagnostic criteria vary in relation to the
temporal window with productive symptomatology required to establish a diagnosis. The prognosis is variable, not always deteriorating
and is all the better when the treatment is started as early as possible. Treatment requires a multidisciplinary approach and is based
primarily on antipsychotic drugs. This medication although very effective for the typical symptoms of this illness, entails some adverse
effects with medical consequences that are important in the clinical practice of all doctors of other specialties.
Keywords: Antipsychotic Agents; Psychotic Disorders; Schizophrenia/diagnosis; Schizophrenia/therapy

INTRODUÇÃO
A esquizofrenia é uma das doenças mentais graves Tanto os doentes e suas famílias, como a sociedade so-
mais frequentes e tem sido identificada como uma priori- frem um impacto económico importante. As hospitalizações
dade em termos de políticas de saúde devido ao défice de representam o custo direto mais substancial da esquizofre-
funcionamento inerente e à mortalidade precoce.1 nia, do ponto de vista dos cuidados de saúde.5
Esta entidade nosológica engloba, provavelmente, um As primeiras manifestações da doença surgem, habi-
grupo de doenças de etiologias diversas, cuja apresenta- tualmente, na parte final da adolescência ou no início da
ção clínica, resposta ao tratamento e evolução podem va- vida adulta. Em doentes do sexo masculino ocorrem geral-
riar.2 Identificada em todas as partes do mundo, em todas mente entre os 15 e os 25 anos e, no caso do sexo femi-
as classes sociais e etnias, as taxas de incidência diferem nino, observa-se uma distribuição etária bimodal, com um
entre 7,7 e 43,0 por 100 000 habitantes, sendo esta maior primeiro pico entre os 25 e 30 anos e um segundo pico
em meios urbanos e em classes sociais mais desfavore- mais tarde na idade adulta (entre 3% a 10% das mulheres
cidas. A incidência parece, ainda, ser significativamente têm o início da doença após os 40 anos de idade).6
maior em indivíduos do sexo masculino, com um rácio de A taxa de mortalidade por acidente e doença natural é
1,4 em relação ao sexo feminino.3 Na maioria dos estudos, mais elevada nesta população. Estudos recentes mostram
a prevalência ronda os 2,1 - 7,0 em cada 1000 habitantes.4 que estes doentes morrem, em média, 15 a 20 anos mais
1. Serviço de Psiquiatria. Hospital de Santa Maria. Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa. Portugal.
2. Departamento de Psiquiatria. Faculdade de Medicina. Universidade de Lisboa. Lisboa. Portugal.
 Autor correspondente: Tiago Queirós. tiagopintoqueiros@gmail.com
Recebido: 09 de maio de 2018 - Aceite: 29 de outubro de 2018 | Copyright © Ordem dos Médicos 2019

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cedo do que a população geral, com maior prevalência de DE QUE FORMA SE APRESENTA A ESQUIZOFRENIA?
doença cardiovascular e neoplásica e diabetes mellitus. Os O quadro clínico é bastante heterogéneo, complexo e

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efeitos adversos da medicação antipsicótica, a escassez nem sempre facilmente percetível – nenhum sinal ou sinto-
de atividade física, a dieta e os hábitos tabágicos importan- ma é por si só patognomónico e estes variam ao longo do
tes são fatores que contribuem para o aparecimento de co- curso da doença. É importante salientar que todos os sin-
morbilidades.7 Condicionantes como o estigma associado tomas e sinais da esquizofrenia são também encontrados
às doenças psiquiátricas, o desafio clínico que pode moldar frequentemente noutras patologias psiquiátricas e neuroló-
o seu diagnóstico e o tratamento das patologias médicas gicas.2,4,6,10
têm sido considerados relevantes.2 De forma típica, no decurso da fase pré-mórbida variável
Dada a importância da sua deteção e tratamento pre- de um doente com esquizofrenia podem ser encontrados tra-
coces torna-se crucial a intervenção dos médicos de outras ços de personalidade esquizoide ou esquizotípica (calados,
especialidades, com particular relevo os médicos de famí- introvertidos, pouco comunicativos, passivos). Na infância e
lia, na deteção e encaminhamento a consulta de psiquia- na adolescência podem ter poucos amigos e excluir-se de
tria. Por outro lado, o seu papel é também fundamental na atividades sociais ou relações afetivas. Pelo contrário pre-
promoção da qualidade de vida, no apoio familiar e social, ferem atividades mais solitárias como ver televisão, ouvir
e no diagnóstico e acompanhamento de possíveis comor- música ou jogar jogos de computador. Nesta fase o doente
bilidades, algumas associadas ao próprio tratamento psico- pode desenvolver um interesse em ideias abstratas, por fi-
farmacológico da doença.1 losofia, oculto pelo oculto, por religião ou até desenvolver
sintomatologia obsessiva. Todos estes fatores deverão ser
QUAL A ETIOPATOGENIA DA ESQUIZOFRENIA? avaliados em consultas relativas ao Programa Nacional de
Face às investigações das últimas décadas, considera- Intervenção em Saúde Infantil e Juvenil, pelo médico de me-
-se, atualmente, uma etiologia multifatorial, com a contri- dicina geral e familiar.2,4,6,11 Classicamente podemos dividir
buição de fatores psicossociais e biológicos. Fatores here- os sintomas da esquizofrenia em sintomas positivos, negati-
ditários parecem contribuir de forma importante no apare- vos e em outros sintomas (cognitivos e afetivos).
cimento da doença, existindo um grande número de genes
envolvidos. Quanto à transmissão, a investigação avança QUAIS SÃO OS SINTOMAS POSITIVOS E NEGATIVOS?
como mais provável um modelo poligénico, com alelos co- Os sintomas positivos (também designados por sinto-
muns e raros, cada um com efeito muito pequeno no risco mas produtivos) são os sintomas presentes de forma mais
global. Estes podem interferir na migração e plasticidade visível nas fases de descompensação aguda da doença e
neuronal, na sinaptogénese e na atividade da dopamina, incluem classicamente os delírios e as alucinações. São
do glutamato e da acetilcolina.4 também incluídas neste conjunto outras alterações do pen-
Vários fatores ambientais têm sido associados à doen- samento, discurso ou comportamento.2,4,6,12 Genericamente
ça, nomeadamente complicações obstétricas e perinatais, os delírios são definidos como uma crença individual falsa
infeções e malnutrição materna, nascimentos nos meses que é irredutível perante argumentação lógica, não parti-
de inverno, urbanidade, migração e consumo de substân- lhada por um grupo de pessoas da mesma cultura e de
cias. Este último, em particular o consumo de canabinói- conteúdo implausível. Este último fator é controverso (visto
des, pode constituir um fator precipitante em indivíduos poderem existir delírios próximos da plausibilidade, como
predispostos ou surgir como um fator secundário ao início na perturbação delirante) e é substituído por alguns auto-
dos sintomas, para além de conferir pior prognóstico.4 res por incompreensibilidade psicológica.13 Os delírios mais
Várias hipóteses associadas a neurotransmissores têm comuns nos doentes com esquizofrenia são o delírio perse-
sido propostas, implicando o papel da dopamina, serotoni- cutório (o doente tem ideias de prejuízo contra si, sente-se
na, glutamato e ácido gama-aminobutírico. Recentemente, ameaçado, perseguido, espiado ou vítima de uma conspi-
observou-se um aumento na concentração sérica de várias ração) e o delírio de autorrelacionação (o doente acredita
citocinas pró-inflamatórias associado ao stress oxidativo. A que as experiências são dirigidas a si, que falam sobre si,
hipótese do neurodesenvolvimento contempla a possibili- frequentemente em tom depreciativo ou que por exemplo
dade da origem da doença numa perturbação do desenvol- mensagens em programas de televisão são para si).4,6,14,15
vimento ou maturação do cérebro no período perinatal.6 Uma alucinação frequentemente é definida por “uma per-
A partir da década de 40, surgiram teorias psicológicas ceção sem objeto” e será melhor definida como uma falsa
tentando explicar a esquizofrenia a partir de relacionamen- perceção que ocorre ao mesmo tempo que as perceções
tos familiares patológicos e padrões de comunicação inter- reais, mantendo a consistência sensorial, localizando-se no
pessoal aberrantes, como a ideia da ‘mãe esquizofrenizan- espaço exterior e objetivo, tendo todo o detalhe e clareza,
te’ que assume padrões de comportamento de hostilidade sendo constante ao longo do tempo e não sendo alterada
e rejeição e a teoria de double bind, que pressupõe uma pela vontade.13 As alucinações são muito frequentes na es-
sequência de experiências insolúveis, e que é responsável quizofrenia e podem ser de qualquer modalidade sensorial.6
pela produção de conflitos internos de classificação lógi- As mais comuns são as auditivo-verbais e tomam a forma
ca.8,9 Têm sido feitos esforços no sentido de integrar os vá- de vozes que são frequentemente desagradáveis, críticas,
rios modelos etiopatogénicos. ameaçadoras, obscenas ou insultuosas. Podem ser ape-

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nas uma voz ou mais, a conversar entre si, a comentar o Relacionados com a Saúde, 10ª edição (CID-10) define os
comportamento do doente e o que se passa à sua volta, sintomas negativos como marcada apatia, escassez de dis-
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ou com carácter de comando, dando ordens. A presença curso e aplanamento ou incongruência das respostas emo-
de alucinações visuais, olfativas ou gustativas é incomum, cionais.4,17-19
devendo alertar o clínico para a possibilidade de um quadro A gravidade dos sintomas negativos vai influenciar o
orgânico como causa subjacente da síndrome.2,4,6,14-16 funcionamento global do indivíduo, a autonomia, o prog-
Outras alterações do pensamento são também comuns nóstico e a evolução da doença. Compreender e tratar
na esquizofrenia. Podem ser estabelecidas associações melhor estes sintomas irá aumentar a qualidade de vida e
sem qualquer nexo ou uma paragem súbita na linha de pen- participação na sociedade destes indivíduos.2,4,6,17
samento (bloqueio do pensamento) criando uma verdadei-
ra dificuldade em manter uma conversa, que pode ser per- QUE OUTROS SINTOMAS PODEM EXISTIR NA ESQUI-
cecionada numa consulta médica. Os doentes podem rela- ZOFRENIA?
tar experiências de alienação do seu próprio pensamento Existem outros sintomas que não fazem parte dos cri-
por agentes externos sendo sintomas-chave no diagnóstico térios formais do diagnóstico de esquizofrenia e que vão
de esquizofrenia (nomeadamente controlo, inserção, roubo além dos sintomas positivos e negativos. Alterações cog-
ou difusão do pensamento). As alterações do pensamento nitivas encontram-se habitualmente presentes na altura da
podem ser um sinal de alerta para o clínico e podem ser manifestação da doença (ou mesmo numa fase prodrómi-
facilmente detetadas pela sua estranheza.2,4,6,14,15 ca) e parecem ser os principais determinantes do funciona-
O discurso pode tornar-se estranho, incompreensível mento e reabilitação psicossociais. São encontrados défi-
e sem lógica. O doente pode exprimir-se de forma desor- ces mais marcados a nível da memória verbal, da vigilância
ganizada através de uma série de palavras isoladas sem e atenção, da memória de trabalho, do quociente intelec-
qualquer sentido (salada de palavras), de novas palavras tual, da linguagem e das funções executivas. As alterações
inventadas pelo doente (neologismos) ou através de res- cognitivas são relativamente independentes dos restantes
postas ao lado.2,4,6,14,15 sintomas da doença, sendo mais comuns nos doentes com
Existem também frequentemente alterações no com- predomínio de sintomatologia negativa.4,6,20 (Tabela 1)
portamento manifestando-se através de auto ou hétero- Sintomatologia afetiva também é comum nos doentes
-agressividade, agitação e inquietude motoras, atitudes bi- com esquizofrenia ao longo da sua vida, nomeadamen-
zarras ou isolamento. Contrariamente, há casos em que a te sintomatologia depressiva (em cerca de 40% dos ca-
atividade motora é praticamente nula (estupor catatónico). sos).6,21,22
O doente também pode apresentar uma postura ou atitude
contrárias às solicitadas pelo interlocutor (negativismo) ou COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA?
repetir movimentos imitando o interlocutor (ecopraxia).2,6 O diagnóstico de esquizofrenia é, muitas vezes, difícil,
Os doentes com esquizofrenia de longa evolução po- já que para além de ser longitudinal assenta principalmente
dem perder a noção de regras sociais e de higiene. Podem na história clínica e na observação psicopatológica. Atual-
ser encontrados a falar sozinhos (solilóquios), a utilizar uma mente, não dispomos de exames laboratoriais ou imagioló-
linguagem obscena (coprolalia) ou com risos imotivados (o gicos que possibilitem per se o diagnóstico. Contudo, têm
doente ri-se daquilo que as vozes lhe dizem).2,6 sido encontradas algumas alterações neuroanatómicas e
Classicamente os sintomas negativos são um conjunto certos biomarcadores na esquizofrenia, embora não sejam
de sintomas que representam a perda ou diminuição das específicos da doença e a sua validade seja controver-
funções normais. Este grupo de sintomas acompanha a sa.2,4,6,23,24
evolução da doença e refletem um estado deficitário ao
nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensa- Tabela 1 – Sintomas-chave no diagnóstico da esquizofrenia
mento e das relações interpessoais.4,17-19 Sintomas-chave da esquizofrenia
Os sintomas negativos podem ser primários (resultan- Sintomas Positivos:
tes da própria evolução da esquizofrenia) ou secundários • Delírios (principalmente persecutório e de autorrelacionação);
(aos próprios sintomas positivos, à desorganização, à de- • Alucinações (principalmente auditivo-verbais);
pressão, ao isolamento social ou aos efeitos da medicação • Alterações do curso, posse e forma do pensamento;
• Alterações comportamentais.
antipsicótica).2,4,6,17 O Manual de Diagnóstico e Estatística
das Perturbações Mentais, 5ª edição (DSM-5) definiu como Sintomas Negativos:
sintomas negativos os seguintes: aplanamento e embo- • Aplanamento e embotamento afetivos;
• Alogia;
tamento afetivos (redução da amplitude e intensidade da
• Avolição;
expressão emocional), alogia (pobreza no discurso com • Anedonia;
respostas lacónicas, sem conteúdo), avolição (redução • Apatia;
da motivação, falta de vontade e de iniciativa), anedonia • Isolamento social.
(perda da habilidade em sentir prazer em atividades ou re- Outros Sintomas:
lacionamentos interpessoais) e isolamento social. A Classi- • Sintomas cognitivos;
ficação Estatística Internacional de Doenças e Problemas • Sintomas afetivos.

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Os dois sistemas de classificação internacional mais baixa confiabilidade, fraca validade e pouca utilidade clíni-
utilizados atualmente como apoio ao diagnóstico de esqui- ca. No entanto, a CID-10 mantém a divisão do diagnóstico

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zofrenia são o CID-10 e o DSM-5. Apesar de coinciden- em subtipos.18,19,25,26
tes em alguns aspetos, os critérios de ambos apresentam Por fim, é importante referir que relativamente ao diag-
importantes diferenças que são resumidas na Tabela 2. nóstico diferencial devemos considerar três grandes gru-
Torna-se assim importante a adequada referenciação ao pos: 1) perturbações do ‘espectro da esquizofrenia’ tais
médico psiquiatra na presença de sintomatologia suspeita como a perturbação esquizotípica, perturbação delirante,
já que este complexo diagnóstico acarreta consigo um es- perturbação esquizoafetiva, perturbação psicótica aguda e
tigma social. A interpretação incorreta e precoce de vários transitória; 2) perturbações nosograficamente distintas da
sintomas psiquiátricos como esquizofrenia poderá suscitar esquizofrenia tais como quadros afetivos que cursam com
angústia e revolta contra os técnicos de saúde, levando a sintomas psicóticos, perturbações da personalidade, etc; 3)
um abandono do plano terapêutico.4,18,19 quadros orgânicos com manifestações psicóticas.2,4 Deste
Dos critérios de diagnóstico de esquizofrenia segundo o último grupo salientam-se as lesões ocupantes de espaço,
DSM-5 foram eliminados os subtipos de esquizofrenia an- epilepsia, encefalites auto-imunes, endocrinopatias ou um
teriormente presentes na 4ª edição do manual (paranóide, quadro infecioso. 4
hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual e simples). Relativamente à utilização de anticorpos onconeuro-
Estes subtipos têm limitada estabilidade de diagnóstico, nais em doentes com sintomas psiquiátricos, a prevalência

Tabela 2 – Critérios de diagnóstico de esquizofrenia, apresentados esquematicamente, segundo o CID-10† e DSM-5*4,19

CID-10 † DSM-5 *
Categoria F20 295.90

Sintomas Característicos:
- Um ou mais dos seguintes
sintomas: • Eco, inserção, roubo ou difusão do pensamento;
• Delírios de controlo, influência ou passividade;
• Delírios persistentes de outros tipos;
• Alucinações auditivo-verbais sob a forma de vo-
zes que podem comentar ou discutir os compor-
tamentos do doente ou provenientes de qualquer
parte do corpo;
Ou

- Dois ou mais dos seguintes

sintomas: • Alucinações persistentes de qualquer modalida- • Delírios;
de; • Alucinações;
• Interrupções no curso do pensamento resultando • Discurso desorganizado (por exemplo descar-
em incoerência no discurso ou neologismos; rilamento ou incoerência frequentes);
• Comportamento catatónico tal como excitação, • Comportamento grosseiramente desorgani-
posturas inadequadas ou flexibilidade cérea, nega- zado ou catatónico;
tivismo, mutismo e estupor; • Sintomas negativos (por exemplo embota-
• Sintomas negativos tais como apatia marcada, mento afetivo, alogia, avolição).
escassez de discurso e embotamento ou incon-
gruência de respostas emocionais, com compro-
misso social (deve estar claro que estes não são
devidos a depressão ou medicação neuroléptica);
• Alterações significativas na sua personalidade
(manifestando-se com falta de interesse, falta de
propósito, ociosidade e compromisso social). Nota: Pelo menos um dos três primeiros deve estar presente.

Curso • Um mês. • Seis meses (incluindo um mês em fase aguda

e períodos prodrómicos ou com sintomatologia
residual);
• Com impacto no funcionamento global;

Exclusão • Sintomatologia depressiva/maniforme predomi- • Perturbação esquizoafetiva;

nante ou com diagnóstico de perturbação esqui- • Perturbação depressiva ou bipolar com sinto-
zoafetiva; mas psicóticos;
• Intoxicação ou abstinência de substâncias; • Perturbação não atribuível a efeitos fisiológi-
• Condição médica. cos de substâncias ou a condição médica.

† Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª edição. * Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, 5ª edição.

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destes em doentes com patologia psiquiátrica é relativa- Tabela 3 – Fatores de bom e mau prognóstico na esquizofrenia2,4,30
mente baixa; no entanto, esta é uma área em expansão e
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Fatores de prognóstico na esquizofrenia

que poderá alterar a maneira como abordamos estes doen-
tes.27 Fatores de bom prognóstico:
• Sexo feminino;
• Casado;
COMO É A EVOLUÇÃO E O PROGNÓSTICO? • Idade de início tardia;
Caracteristicamente, os sintomas pré-mórbidos come- • Fatores precipitantes óbvios;
çam na adolescência e são reconhecidos de forma retros- • Funcionamento pré-mórbido (social, sexual, laboral) ajustado;
petiva. Mudanças no ambiente externo (entrar na faculda- • Boa rede de suporte familiar e social;
• Família com baixo nível de emotividade expressa;
de, mudar de cidade, uso de substâncias, morte de familiar,
• Início agudo;
etc.) podem precipitar estes sintomas que podem persistir • Tratamento precoce;
durante anos antes da instalação da sintomatologia psi- • Episódio breve;
cótica. Desta forma é importante que o médico de família • Reduzido número de recaídas;
esteja alerta para estes sintomas, acompanhe a evolução • História familiar de perturbações do humor;
• Predomínio de sintomas positivos;
e eventualmente sinalize estes jovens para consulta de psi-
• Predomínio de sintomas afetivos (especialmente depressivos);
quiatria.2,4,6,28 • Boa adesão à terapêutica;
A evolução clássica da esquizofrenia é pautada por re- • Boa resposta à terapêutica;
petidas exacerbações da doença (geralmente por sintomas • Sem sinais e sintomas neurológicos;
positivos) com remissões e recaídas com vários interna- • Sem história de trauma perinatal;
• Sem consumo de substâncias.
mentos. A maioria dos doentes responde favoravelmente
ao tratamento com antipsicóticos, contudo aproximada-
mente 80% recaem nos primeiros cinco anos após o epi- Fatores de mau prognóstico:
• Sexo masculino;
sódio inaugural, o que é parcialmente explicado pela des-
• Solteiro, divorciado ou viúvo;
continuação da terapêutica. Cada recaída da doença repre- • Idade de início precoce;
senta uma deterioração no nível funcional prévio do doente • Sem fatores precipitantes óbvios;
e esta é a característica que separa a esquizofrenia das • Funcionamento pré-mórbido (social, sexual, laboral) pobre;
perturbações do humor (ex: perturbação afetiva bipolar). • Fraca rede de suporte familiar e social;
• Família com alto nível de emotividade expressa;
Os sintomas positivos tendem a ser menos intensos com
• Início insidioso;
o tempo e passa a haver um predomínio da sintomatologia • Tratamento tardio;
negativa e cognitiva, causando um grande impacto na vida • Episódio de longa duração;
pessoal, social e laboral do indivíduo.2,4,6,28 • Elevado número de recaídas;
A visão clínica e social tradicional da esquizofrenia é de • História familiar de esquizofrenia;
• Predomínio de sintomas negativos;
uma doença deteriorante e debilitante com mau prognós-
• Má adesão à terapêutica;
tico. Vários estudos mostraram que no período de 5 a 10 • Má resposta à terapêutica;
anos após o primeiro internamento em psiquiatria, apenas • Com sinais e sintomas neurológicos;
10% - 20% dos doentes mostraram ter bom prognóstico. • Com história de trauma perinatal;
Mais de 50% apresentaram mau prognóstico com interna- • Com consumo de substâncias.
mentos repetidos, exacerbações dos sintomas e tentativas
de suicídio. Estima-se que apenas 20% a 30% dos doentes O tratamento psicofarmacológico, mais concretamente
consigam viver uma vida normal. 2,4,6,29 a medicação antipsicótica, revolucionou os cuidados pres-
Desta forma, o prognóstico da esquizofrenia é caracte- tados a pessoas com esquizofrenia e continuam a ser a
rizado por uma grande heterogeneidade e a doença nem abordagem de primeira linha nesta doença. Não obstante,
sempre cursa de forma deteriorante já que alguns fatores estes medicamentos acarretam vários efeitos adversos in-
foram associados com bom prognóstico (Tabela 3). É im- desejados expectáveis que podem limitar a adesão à te-
portante para os clínicos a compreensão destes dados e a rapêutica, tornando-se vital conhecer os grupos de antip-
sua transmissão de forma empática ao doente e à família, sicóticos existentes. De uma forma geral, os fármacos an-
pela importância em derrubar estereótipos, já que existe, à tipsicóticos podem ser divididos em dois grupos distintos,
partida, uma errada suposição de que será sempre de mau os de primeira geração (típicos) e os de segunda geração
prognóstico.2,4,6,29 (atípicos), tal como listado na Tabela 4.4,6,31,32

COMO SE TRATA? COMO ATUAM OS ANTIPSICÓTICOS E QUAIS OS SIN-

O tratamento da esquizofrenia assenta numa aborda- TOMAS ADVERSOS A TER EM ATENÇÃO?
gem multidisciplinar e visão longitudinal, considerando as A característica universal dos antipsicóticos, tal como o
diferentes fases da doença. Devem ser considerados os próprio nome indica, é o tratamento da psicose (via meso-
domínios biológico, psicológico e social do indivíduo, na límbica), atuando por antagonismo ou agonismo parcial dos
procura do seu melhor funcionamento e na prevenção do recetores da dopamina, sobretudo dos recetores do subti-
declínio cognitivo.4,6,31,32 po D2. No entanto, a variedade de afinidade para outros

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recetores (serotoninérgicos, colinérgicos M1, α1 adrenérgi- Dependendo do antipsicótico, pode existir ainda blo-
cos, histamina H1) confere a cada antipsicótico uma ação queio de outros recetores. Este bloqueio será responsável

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singular que deve ser considerada na prescrição.4,6,31,32,34 por outros efeitos secundários podendo, no entanto ter al-
Os antipsicóticos de primeira geração (APG) atuam, so- guma utilidade clínica como o caso da sedação (utilizados
bretudo no bloqueio dos recetores D2 que, para além do em caso de agitação psicomotora). O bloqueio dos rece-
efeito antipsicótico pretendido (obtido sobretudo pela sua tores α1 adrenérgicos pode estar associado a hipotensão
ação na via dopaminérgica mesolímbica). Este mecanis- postural, tonturas e taquicardia e o bloqueio dos recetores
mo pode levar ao surgimento de sintomas extrapiramidais muscarínicos M1 associado a visão turva, xerostomia, obs-
(acatísia, distonia aguda, parkinsonismo, discinesia tardia) tipação, retenção urinária, agravamento de glaucoma de
e hiperprolactinemia que por vezes traduz-se clinicamente ângulo fechado e défices cognitivos. Os recetores H1 quan-
em amenorreia, galactorreia e disfunção sexual. 4,6,31,32,34 do bloqueados conduzem a sedação e aumento do apetite.
Os antipsicóticos de segunda geração (ASG), para Outros efeitos secundários devem ser considerados como
além do bloqueio de recetores D2, bloqueiam também os alterações eletrocardiográficas (prolongamento do interva-
recetores serotoninérgicos 5-HT2A. A estimulação destes lo QT) e alterações metabólicas como aumento de peso,
recetores inibe a libertação de dopamina, logo o bloqueio dislipidemia e desenvolvimento de resistência à insulina,
dos mesmos conduzirá inversamente a aumento da liber- aumentando o risco de síndrome metabólica.4,6,31,32,34
tação de dopamina. Este aumento de dopamina terá uma De modo geral, considerando a dicotomia entre APG
funcionalidade particular na via mesocortical ao levar uma e ASG, podemos resumir que, no que concerne a efeitos
melhoria dos sintomas negativos, o que corresponde a uma adversos, os primeiros estão mais associados a sinto-
vantagem dos ASG face aos APG. 4,6,31,32,34 mas extrapiramidais e os segundos a efeitos metabólicos.

Tabela 4 – Classificação dos antipsicóticos para o tratamento da esquizofrenia, separados por primeira e segunda geração2,30,33
Antipsicóticos de primeira geração Antipsicóticos de segunda geração

• Cloropromazina; • Amilsuprida;
• Flufenazina; • Aripiprazol;
• Flupentixol; • Asenapina;
• Haloperidol; • Clozapina;
• Levomepromazina; • Lusaridona;
• Pimozida; • Olanzapina;
• Sulpirida; • Paliperidona;
• Zuclopentixol. • Quetiapina;
• Risperidona;
• Ziprasidona;
• Zotepina.

Tabela 5 – Resumo dos principais efeitos adversos da terapêutica antipsicótica

Principais efeitos adversos da terapêutica antipsicótica
Extrapiramidais (mais associados aos APG †):
• Acatísia;
• Distonia aguda;
• Parkinsonismo;
• Discinesia tardia.

Metabólicos (mais associados aos ASG *):

• Aumento do apetite;
• Aumento de peso;
• Dislipidemia;
• Resistência à insulina;
• Elevado risco de desenvolver síndrome metabólica.

Outros:
• Hiperprolactinemia (causando amenorreia, galactorreia e disfunção sexual);
• Cardiovasculares (hipotensão postural, taquicardia e ECG com prolongamento do intervalo QT);
• Sedação;
• Tonturas;
• Visão turva;
• Xerostomia;
• Obstipação;
• Retenção urinária;
• Agravamento do glaucoma de ângulo fechado;
• Défices cognitivos.
† APG: antipsicóticos primeira geração; * ASG: antipsicóticos segunda geração

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Os sinais e sintomas adversos mais importantes são apre- ça multifatorial têm evoluído ao longo do tempo sendo
sentados de forma resumida na Tabela 5 e deverão ser que ainda hoje não é compreendida na sua totalidade. Os
ARTIGO DE REVISÃO

cuidadosamente monitorizados em consultas de rotina pelo sintomas podem ser variados, o diagnóstico complexo, e
médico psiquiatra assistente (com eventual apoio do mé- a evolução heterogénea, o que origina muitas vezes, nos
dico de família). Assim, análises sanguíneas e o eletrocar- médicos não especialistas em psiquiatria, dúvidas e ques-
diograma (ECG) deverão ser realizados periodicamente, tal tões acerca desta doença limitante.
como medição de parâmetros vitais.4,6,31-33 Embora existam tratamentos farmacológicos eficazes,
o grande desafio na esquizofrenia reside não só na adesão
QUE FATORES DEVERÃO SER TIDOS EM CONTA NA dos doentes à medicação mas também na deteção preco-
ESCOLHA DA MEDICAÇÃO ANTIPSICÓTICA? ce desta doença. Por outro lado, a medicação antipsicótica
Existem antipsicóticos disponíveis em formulações inje- acarreta uma série de possíveis efeitos adversos que po-
táveis utilizados em situações de urgência como em casos dem por si só limitar a qualidade de vida das pessoas com
de agitação psicomotora. Os antipsicóticos injetáveis de esquizofrenia. Este é um dos motivos que leva a que estes
longa ação (formulações depôt), com duração de semanas doentes padeçam de várias comorbilidades médicas e que
a meses, podem ter utilidade em doentes com baixa ade- naturalmente necessitem de frequentes cuidados de saú-
são à terapêutica oral. 4,6,31,32 de. Assim, é quase certo que qualquer médico especialista
A escolha do fármaco dependerá de vários fatores, irá ter contacto com doentes com esquizofrenia ao longo
entre os quais a clínica do quadro atual, os antecedentes da sua carreira, sendo de especial importância o papel do
pessoais do doente, tolerabilidade e as respostas prévias especialista em medicina geral e familiar.
a outros antipsicóticos eventualmente realizados no pas- A complexidade no diagnóstico da esquizofrenia e no
sado. Os casos refratários à terapêutica antipsicótica po- seu tratamento torna o acompanhamento especializado por
dem beneficiar de electroconvulsivoterapia. Em qualquer um médico psiquiatra imprescindível. Nesse sentido, todos
dos casos, é importante salientar que a introdução de me- os clínicos deverão estar atentos para fatores de risco ou
dicação antipsicótica provavelmente implica um encami- sintomas-chave desta doença e ter um papel ativo no enca-
nhamento para consulta com um médico especialista em minhamento adequado para consulta de psiquiatria, já que
psiquiatria.4,6,31,32 o prognóstico da doença é tanto melhor quanto mais cedo
for o início do tratamento psicofarmacológico.
QUAIS SÃO AS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS NÃO
FARMACOLÓGICAS E DE REABILITAÇÃO COGNITIVA? PROTEÇÃO DE PESSOAS E ANIMAIS
Relativamente ao tratamento não farmacológico, exis- Os autores declaram que os procedimentos seguidos
tem várias terapias psicológicas que podem desempenhar estavam de acordo com a Declaração de Helsínquia da As-
um papel importante na vida das pessoas com esquizofre- sociação Médica Mundial.
nia. Alguns tratamentos específicos focados na adesão à
terapêutica, na ansiedade social, no treino de competên- CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS
cias sociais e na abordagem do uso de drogas têm eficácia Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu
comprovada nesta população. A criação de unidades de centro de trabalho acerca da publicação de dados.
dia hospitalares, bem como associações na comunidade
de apoio a esta população de doentes, contribuiu consi- CONFLITO DE INTERESSES
deravelmente para o fortalecimento da sua reintegração Os autores declaram que não há conflito de interesses
social.2,4,6,31,32 na publicação deste artigo.

CONCLUSÃO FONTES DE FINANCIAMENTO

A esquizofrenia é uma das doenças psiquiátricas mais Os autores declaram não ter recebido subsídios ou bol-
comuns, mas também mais graves, e é vista como o ex- sas para a elaboração do artigo.
-líbris da psiquiatria. Os conhecimentos acerca desta doen-

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