Anamnese Alba

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DATA:___/___/___

NOME:______________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:___/___/___ IDADE__________
ESTADO CIVIL:_____________________
TEM FIHOS:_____QUANTOS:_____________
TEVE ALGUM ABORTO:_______________________________________________

SEGUE ALGUMA RELIGIÃO-------------------------------------------------------------------------

ESCOLARIDADE-----------------------------------------------------------------------------------------

ENDEREÇO;
RUA;_____________________________CIDADE:___________________________
FONE:______________________________________________________________
NOME DO PAI:____________________________________É VIVO:___________
NOME DA MÃE:___________________________________É VIVA:____________
AREA DE TRABALHO:________________________________________________
O QUE GOSTA DE FAZER COMO LAZER:________________________________
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FEZ ALGUM TIPO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO OU PSIQUIATRICO:_____


POR QUANTO TEMPO:________________________________________________
TOMA ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO:_________________________________
TEM IRMÃOS:_______QUANTOS:______QUE ORDEM VOCÊ ESTA:___________
SUA MÃE TEVE ALGUM ABORTO ANTES OU DEPOIS DE VOCÊ:_____________

VIDA INTRAUTERINA E NASCIMENTO:


SUA MÃE PLANEJOU FICAR GRÁVIDA DE VOCÊ:_______________________
SABE COMO FOI SUA GESTAÇÃO:___________________________________
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SABE COMO FOI SEU PARTO:_______________________________________
SABE SE SEU PAI E SUA MÃE TINHA PREFERÊNCIA DE SEXO:___________
VIRAM O SEXO ANTES DE NASCER?_________________________________
1) INFÂNCIA:
2) SOFREU ALGUM ASSÉDIO OU ABUSO SEXUAL NA INFANCIA OU
ADOLESCENCIA?

COMO FOI SUA INFÂNCIA?__________________________________________


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BRINCAVA SOZINHA, OU COM OUTRAS CRIANÇAS?____________________
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COMO ERAM SEUS PAIS NESSA FASE:_______________________________
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COMO ERA NA ESCOLA:____________________________________________
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TEM ALGUM SENTIMENTO DE RANCOR, RAIVA, CULPA, MAGOA CONTRA
ALGUÉM:_________________________________________________________
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COMO E SEU RELACIONAMENTO COMO MARIDO OU ESPOSA?__________
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COMO OS FILHOS?________________________________________________
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RELACIONAMENTO NO TRABALHO?_________________________________
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QUAIS SÃO SEUS SONHOS?________________________________________
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VOCÊ FUMA?_______TOMA BEBIDA ALCOLICA SIM( ) OU NÃO( )
DORME COM FACILIDADE?_________________________________________
PERDE O SONO DURANTE A NOITE?_________________________________
QUAL SUA MAIOR DIFICULDADE?____________________________________
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CONCLUSÃO:_____________________________________________________
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PRIMEIRA CONSULTA: DIA____/____/____2ª____/____/____3ª____/____/___

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