22 Discussao Caso Clinico SOAP

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA - DISCIPLINA: FARMACOLOGIA APLICADA
Discussão-Caso Clínico
SOAP
http://www.ismp-brasil.org/site/boletins/
www.pdr.net
https://www.medscape.com/
https://www.drugbank.ca
https://livertox.nih.gov/
1
RELACIONADO COM PROBLEMA NÃO RELACIONADO

PRM FÁRMACO (LISTA) COM FÁRMACO
METAS
TERAPÊUTICAS
AVALIAÇÃO DADOS BÁSICOS DO ALTERNATIVAS

DO PROBLEMA PACIENTE TERAPÊUTICAS
PARÂMETROS DE PLANO
MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICO
RESOLUÇÃO NÃO RESOLUÇÃO

DO PROBLEMA Notas do SOAP DO PROBLEMA
WEED, Lawrence L. 1968
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Caso Clínico -AtividadeUNIVERSIDADE
PráticaFEDERAL
(Aplicar o Fluxograma do SOAP)
DO RIO GRANDE DO NORTE
PR é um paciente de 67 anos foi levado para uma UPA em 04/05/2019 apresentando uma TA de
200X160, dispneia e confusão mental. O paciente também reclamou de formigamento e fraqueza no
lado esquerdo do corpo. Na noite anterior à admissão, ele sentiu uma súbita dor de cabeça na região
occipital sem identificar algum fator possivelmente relacionado com a súbita dor de cabeça. Ele não
tomou medicamento para aliviá-la, mas conseguiu adormecer. Ao despertar, tinha passado a dor de
cabeça, mas quando ele tentou ficar de pé e caminhar sentiu um formigamento na palma da mão
esquerda e que eventualmente espalha-se pela mão inteira, braço esquerdo, lado esquerdo da face e
perna esquerda inteira. Ele também sentiu perda de equilíbrio e fraqueza no joelho esquerdo. Estes
sintomas persistiram durante 40 minutos durante os quais foi capaz de deambular com dificuldade
se apoiando na parede para chegar para o banheiro, tomar banho e se vestir. Depois deste tempo, os
sintomas desapareceram. Ele nunca teve fraqueza e formigamento antes e ficou muito preocupado
com sua condição. Depois de se vestir foi trazido para a emergência por um amigo. Informou que é
diabético há 10, em uso de metformina, não consegue controlar a glicemia e que tem 40% de perda
da visão.
Dados Básicos do paciente

Altura: 1,60m; peso: 80kg; alcoolista há 30anos, com ingestão diária de 3 doses de cachaça nos
últimos 10anos; tabagista há 40anos (40 cigarros/dia). Foi estivador e está aposentado há 17 anos
passando a maior parte do tempo assistindo TV e também jogando paciência. Sua preferência
alimentar é comida regional e não suporta verduras. É analfabeto funcional e mora em casa própria
de alvenaria com a mulher de 60 anos.
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3
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME VALOR DE REFERÊNCIA RESULTADO RESULTADO (5 dias)

Leucócitos 5.000 a 10.000/mm3 9.860/mm3 9.800/mm3
Hemácias (Homem) 4.700.000 a 6.000.000/mm3 3.210.000/mm3 3.300.000/mm3
Hematócrito (Homem) 42 a 52% 30,2% 33%
Hemoglobina (Homem) 13,5 a 18,0 10g/dL 11g/dL
Leucócitos (Homem) 5.000 a 10.000/mm3 9.5000 9.5000
Segmentados 55 a 65% 63% 64%
Linfócitos 20 a 30% 32% 33%
Eosinófilos 2 a 4% 2% 1%
Monócitos 4 a 8% 1% 1%
Bastões 3 a 5% 2% 1%
Sódio 104 a 148 mmol/L 137 mmol/L 130 mmol/L
Potássio 3,6 a 5,2 mmol/L 4,0 mmol/L 4,5 mmol/L
Fósforo 2,5-4,5 mg/dL 8,0 mmol/L 7,5 mmol/L
Cálcio 8,5 a 10,1 mg/dL 8,5 mg/dL 8,5 mg/dL
Glicemia de jejum ≥126mg 250 mg/dL 240 mg/dL
Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5 9,5% 9,0%
Desejável: até 200 mg/dL
Colesterol total (Homem) Limítrofe: 201 a 240 mg/dL 320mg/dL 300mg/dL
Elevado: acima de 240 mg/dL
Triglicérides (Homem) ↑60 anos: 30 a 200 mg/dL 250 mg/dL 240 mg/dL
Albuminúria (Adulto) ↓30mg/24h 1g/24h 1g/24h
Creatinina (Homem) 0,8 a 1,3 mg/dL 4,4 mg/dL 2,2 mg/dL
OBS: em adultos albuminúria/volume urinário de 24h os valores abaixo de 30mg (normal).

Albuminúria em valores entre 30 e 300mg definem o que antes chamava-se de microalbuminúria.
4
PROBLEMAS (LISTA)
01.HAS 06. Obesidade
02. ICC 07. IRC
03. AIT 08. Etilista
04. Anemia 09. Tabagista
05. Dislipidemia 10. Diabético
PLANO TERAPÊUTICO (MAI)
Captopril 50mg - Administrar 1/2 Comp. VO 12/12h

Furosemida 40mg - Administrar 1 Comp. VO 12/12h
Alfaepoetina 4.000UI/mL - Administrar 1mL (4.000UI) SC (2ª, 4ª e 6ª)
Carbonato de Cálcio 500mg - Administrar 1Comp. VO no almoço e jantar
Sinvastatina 40mg - Administrar 1 Comp. VO no almoço
Metformina 500mg - Administrar 1 Comp. VO no jantar
Glibenclamida 5mg – Administrar 1 Comp. VO no café da manhã
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Medication Appropriateness Index (MAI)

01- Está indicado
02 - É efetivo para a referida condição clínica?(Usar os parâmetros de avaliação benefício/risco)
03 - A dose está correta? (Sub ou Sobredose, Obesidade, Função Renal ou hepática)
04 - A técnica de administração está correta?
05 - Há comodidade terapêutica?
06 - Há interação clinicamente importantes?
07 - Há interferência clínica importante entre o fármaco e a doença?
08 - Há duplicidade de fármacos com o mesmo objetivo?
09 - A duração do tratamento é aceitável?
10 - O fármaco é a alternativa mais econômica?
HANLON JT, SCHMADER KE, SAMSA GP, WEINBERGER M, UTTECH KM, LEWIS IK, et al. A method for assessing drug
therapy appropriateness. Journal of clinical epidemiology.1992;45 (10):1045-1051.
6
PARÂMETROS DE MONITORIZAÇÃO
RESPOSTA RISCO
01. Função respiratória (S) 01.Tosse (O)
02. Frequência Cardíaca (O) 02.Hipercalemia (O)
03. Tensão Arterial (O) 03. Icterícia (O)
04. Eletrocardiograma (O) 04. Hipersensibilidade (O)
05. Diurese (O) 05. Pancreatite (O)
06. Cacifo (O) 06. Úlcera Péptica (O)
07. Peso (O) 07. Sódio e Potássio (O)
08.Ca X P (O) 08. Hipotensão (O)
09. Creatinina (O) 09. Fósforo sérico (O)
10.Hemoglobina (O) 10. Hipertensão (O)
11. Colesterol, HDL e LHL (O) 11. Plaquetas (O)
12. Triglicérides (O) 12. CPK, ALT e AST (O)
13. Glicemia (O) 13. Coma (O)
14. Hemoglobina glicada (O) 13. Convulsão (O)
15. Albuminúria (O) 14. Cefaleia (O)
16.Sumário de Urina (O)
7
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DAS SULFONIUREIAS
R$ 30,87 (30 comp.)
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
a. Disfunção renal: evitar METFORMINA (se creatinina >1,4mg/dl em mulheres e >1,5mg/dl em homens),
CLORPROPAMIDA e glibenclamida. Considerar GLIPIZIDA ou GLICLAZIDA (a melhor opção), usando
doses menores.
b. Disfunção hepática: evitar METFORMINA e GLIPIZIDA. Considerar GLICLAZIDA ou GLIBENCLAMIDA
(sempre iniciar com doses menores do que as usuais). TROGLITAZONA está contraindicada.
c. Consumo excessivo de álcool: evitar CLORPROPAMIDA (efeito antabuse-símile) e METFORMINA (risco
de acidose láctica, se houver disfunção hepática).
d. Pacientes idosos: evitar CLORPROPAMIDA e GLIBENCLAMIDA (maior risco de hipoglicemia).
Considerar GLICLAZIDA, GLIPIZIDA ou GLIMEPIRIDA. ACARBOSE pode ser útil nos pacientes com
hipoglicemias frequentes. METFORMINA também pode ser usada nos pacientes obesos, monitorando-se
a função renal.
e. Gravidez e lactação: nunca usar agentes hipoglicemiantes orais, somente INSULINA.
8
O pico de efeito do captopril oral utilizado em emergências hipertensivas é de 30 a 90

minutos, com duração de ação, após dose única, de até 6 horas; é necessário cuidado em
pacientes com depleção de volume ou estenose da artéria renal suspeita; são recomendadas
doses orais de 25mg, repetidas em intervalos de 30 minutos. Dose sublingual pode ter
duração de ação menor, como 2 horas (comprimido 12,5mg colocado sob a língua durante 10
minutos e em seguida deglutido, porém não tem evidência) .
DRUGDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA.

Disponível em: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch. Acesso em: 07 nov. 2012.
9
ERITROMAX® Alfaepoetina ( rHu EPO)
APRESENTAÇÃO -Caixa contendo

1 ou 12 seringas preenchidas com solução injetável de alfaepoetina nas doses de 1.000 U.I./0,5
mL; 2.000 U.I./0,5 mL; 3.000 U.I./0,3 mL; 4.000 U.I./0,4 mL; 4.000 U.I./1 mL; 10.000 U.I./1 mL; e
40.000 U.I./1 mL.
 1 ou 12 seringas preenchidas dotadas de dispositivo de segurança com solução injetável de

alfaepoetina nas doses de 1.000 U.I./0,5 mL; 2.000 U.I./0,5 mL; 3.000 U.I./0,3 mL; 4.000 U.I./0,4 mL;
4.000 U.I./1 mL; 10.000 U.I./1 mL; e 40.000 U.I./1 mL.
 1 ou 12 frascos-ampola com solução injetável de alfaepoetina nas doses de 1.000 U.I./1 mL;
2.000 U.I./1 mL; 3.000 U.I./1 mL; 4.000 U.I./1 mL; 10.000 U.I./1 mL; 40.000 U.I./1 mL.
 1 frasco-ampola com solução injetável de alfaepoetina nas doses de 1.000 U.I./2 mL; 2.000 U.I./2
mL; 4.000 U.I./2 mL.
 1 ou 12 frascos-ampola com alfaepoetina pó liófilo nas doses de 1.000 U.I.; 2.000 U.I.; 3.000 U.I.;
4.000 U.I. acompanhados de ampola com diluente de 1 mL.
 1 ou 12 ampolas com solução injetável de alfaepoetina nas doses de 1.000 U.I./1 mL; 2.000 U.I./1
mL; 3.000 U.I./1 mL; 4.000 U.I./1 mL; 10.000 U.I./1 mL; 40.000 U.I./1 mL.
10
10
APRESENTAÇÃO –
Eritromax® liofilizado:Cada frasco-ampola contém:

 Alfaepoetina. 1.000 U.I., 2.000 U.I., 3.000 U.I. ou 4.000 U.I excipientes* q.s.
*Componentes não ativos: glicina, albumina humana, fosfato de sódio dibásico anidro, fosfato
de sódio monobásico monoidratado. A solução é preparada antes do uso pela adição de uma
ampola de diluente (1 mL de água para injetáveis).
Eritromax ® solução injetável: Cada mL contém:

 Alfaepoetina.......500 U.I., 1.000 U.I., 2.000U.I., 3.000 U.I., 4.000 U.I., 10.000 U.I. ou 40.000 U.I.
excipientes * q.s.p.
* Componentes não ativos: albumina humana, cloreto de sódio, fosfato de sódio monobásico,
hidróxido de sódio**, fosfato de sódio dibásico*** e água para injetáveis q.s.p. ** hidróxido de
sódio está presente na formulação apenas nas concentrações de 500 U.I./ mL; 1.000 U.I./mL;
2.000 U.I./ mL; 3.000 U.I./mL e 40.000 U.I./mL. *** fosfato de sódio dibásico está presente na
formulação apenas nas concentrações de 4.000 U.I./mL e 10.000 U.I./mL.
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11
Equação Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD_EPI)
Equação MDRD study: Modification of Diet in Renal Disease study
http://touchcalc.com/calculators/epi
http://arquivos.sbn.org.br/equacoes/nefrocalc-smart/filtracao-6.html
12
12
https://www.mdcalc.com/child-pugh-score-cirrhosis-mortality
Classe A : 5 a 6 pontos
Doença hepática menos grave
taxa de sobrevivência de um a
cinco anos: 95%
Classe B: 7 a 9 pontos
Doença hepática moderadamente
grave taxa de sobrevivência de um
a cinco anos: 75%.
Classe C: 10 a 15 pontos
Doença hepática mais grave
taxa de sobrevivência de um a
cinco anos: 50%
13
13
Cálculo da Hemoglobina Glicada-HbA1c
http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-and-care/blood-glucose-control/a1c/?loc=lwd-slabnav
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PROBLEMAS (LISTA)
01.HAS 06. Obesidade

02. ICC 07. IRC
03. AIT 08. Etilista
04. Anemia 09. Tabagista
05. Dislipidemia 10. Diabético
PLANO TERAPÊUTICO (MAI)
Captopril 50mg - Administrar 1/2 Comp. VO 12/12h

Furosemida 40mg - Administrar 1 Comp. VO 12/12h
Alfaepoetina 4.000UI/mL - Administrar 1mL (4.000UI) SC (2ª, 4ª e 6ª)
Carbonato de Cálcio 500mg - Administrar 1 Comp. VO no almoço e jantar
Sinvastatina 40mg - Administrar 1 Comp. VO no almoço
Metformina 500mg - Administrar 1 Comp. VO no jantar
Glibenclamida 5mg – Administrar 1 Comp. VO no café da manhã
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PARÂMETROS DE MONITORIZAÇÃO
RESPOSTA RISCO
01. Função respiratória (S) 01.Tosse (O)
02. Frequência Cardíaca (O) 02.Hipercalemia (O)
03. Tensão Arterial (O) 03. Icterícia (O)
04. Eletrocardiograma (O) 04. Hipersensibilidade (O)
05. Diurese (O) 05. Pancreatite (O)
06. Cacifo (O) 06. Úlcera Péptica (O)
07. Peso (O) 07. Sódio e Potássio (O)
08.Ca X P (O) 08. Hipotensão (O)
09. Creatinina (O) 09. Fósforo sérico (O)
10.Hemoglobina (O) 10. Hipertensão (O)
11. Colesterol, HDL e LHL (O) 11. Plaquetas (O)
12. Triglicérides (O) 12. CPK, ALT e AST (O)
13. Glicemia (O) 13. Coma (O)
14. Hemoglobina glicada (O) 13. Convulsão (O)
15. Albuminúria (O) 14. Cefaleia (O)
16.Sumário de Urina (O)
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Notas do SOAP
S (subjetivos): parestesia, cefaleia, risco de tromboembolismo.
O (objetivos): TA - 130X 90mmmHg; (Hematócrito 33% e Hemoglobina 11g/dL),

Colesterol 300mg/dL e Triglicérides 240mg/dL; creatinina 2,2mg/dL; P X Ca > 60;
albuminúria 1g/24h; cacifo 1+/4+, glicemia 240mg/dL; hemoglobina glicada 9%.
A (Avaliação): TA controlada; anemia em regressão; dislipidemia com discreta

redução; não houve redução de peso; melhora da função renal, mas albuminúria
permanece; houve redução do edema; diabetes continua descontrolada;
considerar o risco iminente de tromboembolismo.
P (Plano): substituir o captopril 50mg por 25mg; administrar a sinvastatina no

jantar; substituir a glibenclamida por glipizida 5mg - 1 Comp. VO no café da
manhã e no jantar. Incluir ácido acetilsalicílico 100mg 1 Comp. VO no café da
manhã.
17
17

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

RELACIONADO COM PROBLEMA NÃO RELACIONADO

AVALIAÇÃO DADOS BÁSICOS DO ALTERNATIVAS

RESOLUÇÃO NÃO RESOLUÇÃO

WEED, Lawrence L. 1968

Dados Básicos do paciente

EXAME VALOR DE REFERÊNCIA RESULTADO RESULTADO (5 dias)

OBS: em adultos albuminúria/volume urinário de 24h os valores abaixo de 30mg (normal).

PLANO TERAPÊUTICO (MAI)

Captopril 50mg - Administrar 1/2 Comp. VO 12/12h

Medication Appropriateness Index (MAI)

R$ 30,87 (30 comp.)

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

O pico de efeito do captopril oral utilizado em emergências hipertensivas é de 30 a 90

DRUGDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA.

APRESENTAÇÃO -Caixa contendo

 1 ou 12 seringas preenchidas dotadas de dispositivo de segurança com solução injetável de

Eritromax® liofilizado:Cada frasco-ampola contém:

Eritromax ® solução injetável: Cada mL contém:

Equação Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD_EPI)

Equação MDRD study: Modification of Diet in Renal Disease study

Cálculo da Hemoglobina Glicada-HbA1c

01.HAS 06. Obesidade

PLANO TERAPÊUTICO (MAI)

Captopril 50mg - Administrar 1/2 Comp. VO 12/12h

S (subjetivos): parestesia, cefaleia, risco de tromboembolismo.

O (objetivos): TA - 130X 90mmmHg; (Hematócrito 33% e Hemoglobina 11g/dL),

A (Avaliação): TA controlada; anemia em regressão; dislipidemia com discreta

P (Plano): substituir o captopril 50mg por 25mg; administrar a sinvastatina no

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