Exame Físico

do Tórax -
Pulmonar
Prof. Tarcísio Gonçalves
Revisão – Anatomia do Tórax
Revisão – Anatomia do Tórax
Revisão – Anatomia do Tórax
Revisão – Anatomia do Tórax

Linhas torácicas: face anterior (A), face posterior (B), face lateral (C).
Revisão – Anatomia do Tórax
Revisão – Anatomia do Tórax
Revisão – Anatomia do Tórax
Revisão – Anatomia do Tórax
Revisão – Anatomia do Tórax
Etapas do Exame Físico do Tórax - Pulmonar
Pulmonar

Inspeção

Palpação

Percussão

Ausculta
Inspeção estática
Avalie o formato do tórax;

Possíveis achados: desvios, anomalias, lesões, cicatrizes, edemas ou circulações

colaterais;
Tipos de tórax
Tórax normal

Sem qualquer anormalidade;

Tipos de tórax
Tórax cariniforme ou pectus
carinatum (Peito de pombo)

O esterno é proeminente e as
costelas horizontalizadas,
assemelha-se ao tórax de
aves;

Congênito, ou adquirido
(raquitismo na infância).
Tipos de tórax
Tórax infundibiliforme ou pectus
excavatum (Peito de sapateiro)

Depressão no terço inferior do

esterno; pode produzir distúrbios
pulmonares restritivos.

Congênito, ou adquirido
(raquitismo na infância).
Tipos de tórax
Tórax em tonel ou em barril

Acentuação do diâmetro
anteroposterior, podendo
aproximar-se do diâmetro
transverso.

Enfisema pulmonar e em
idosos;
Tipos de tórax
Tórax chato ou plano

Redução do diâmetro
anteroposterior;

Típico de indivíduos
longilíneos e portadores de
doença pulmonar crônica.
Tipos de tórax
Tórax em sino ou piriforme

A porção inferior alarga-se

como a boca de um sino

Típico de indivíduos com

hepatoesplenomegalia e
ascite volumosa.
Tipos de tórax
Tórax cifótico

Combinação da alteração
cifótica;

Tuberculose, osteomielite,
neoplasias ou anomalias
congênitas;
Tipos de tórax
Tórax escoliótico

Combinação da alteração
escoliótica;

Anomalias congênitas;
Tipos de tórax
Tórax cifoescoliótico

Combinação da alteração
cifótica e escoliótica;

Anomalias congênitas,
tuberculose, osteomielite e
neoplasias;
Inspeção sistêmica
Estado de consciência;

Inspecionar a coloração e hidratação da pele,

destacando-se a cianose e a palidez;

Baqueteamento digital (hipocratismo)

Inspeção Dinâmica
Avalie o funcionamento do tórax;

Ritmo, amplitude e frequência.

Ritmo e amplitude respiratória
Respiração dispneica

Sucessão regular de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis para o paciente.
Surge na insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, bronquite, pneumonias, atelectasia, pneumotórax,
derrame pleural e anemias graves.

Platipneia

Dificuldade para respirar em posição ereta, que se alivia na posição deitada; ou seja, é o contrário da
dispneia de decúbito. Pode ocorrer após pneumectomia, doenças neurológicas, cirrose (shunts
intrapulmonares) e hipovolemia.
Ritmo e amplitude respiratória
Ortopneia

Dificuldade de respirar mesmo na posição deitada. Comumente na ICC, valvulopatia mitral, raramente
na asma grave, enfisema, brinquite crônica, doenças neurológicas.

Trepopneia

Paciente sente-se confortável para respirar em decúbito lateral. Pode ocorrer no derrame pleural e ICC.
Ritmo e amplitude respiratória
Ritmo normal
Inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a
mesma amplitude, intercalados por leve pausa.
Ritmo e amplitude respiratória
Ritmo de Cheyne-Stokes
As causas mais frequentes deste tipo de respiração são insuficiência cardíaca grave, hipertensão
intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e traumatismos cranioencefálicos.
Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais
profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. Melhor “ouvida” do que
vista.
Ritmo e amplitude respiratória
Ritmo de Biot
As causas desse ritmo são as mesmas da respiração de CheyneStokes. No ritmo de Biot, a respiração
apresenta-se com duas fases, mas com características próprias. A primeira, de apneia, seguida de
movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Quase sempre este
tipo de respiração indica grave comprometimento encefálico.
Ritmo e amplitude respiratória
Ritmo de Kussmaul
A acidose, principalmente a diabética, é a sua causa principal. Este compõe-se de quatro fases: (1)
inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena
amplitude; (2) apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas
com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expiração
Ritmo e amplitude respiratória
Ritmo Suspirosa
Na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude
crescente seguidos de expiração breve e rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são
interrompidos por “suspiros” isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.
Ritmo e amplitude respiratória
Ritmo e amplitude respiratória
Tiragem
Nas regiões axilares e infra-axilares, os espaços intercostais apresentam ligeira depressão durante a
inspiração.

Indica oclusão de um brônquio principal – direito ou esquerdo – por exsudato espesso (tampão mucoso),
neoplasia ou corpo estranho.
Ritmo e amplitude respiratória
Tipo respiratório

Para o reconhecimento do tipo respiratório, observar a movimentação do tórax e do abdome.

Na posição ortostática e sentada, observa-se movimentação costal (torácica); em decúbito dorsal, nota-
se movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome.

Expansibilidade pulmonar

Observação a movimentação respiratória, presença ou ausência da simetria; além da simetria entre as

regiões torácica e abdominal.
Ritmo e amplitude respiratória
Cornagem

Ruído auscultatório intenso e de timbre grave que se ouve sob o tórax, ou mesmo à distância, quando
existe uma estenose ou obstrução da traqueia ou da porção inicial dos brônquios principais.

Sugestivo de obstrução laríngea ou de corpo estranho.

Pescoço

Atentar-se ao uso da musculatura acessória (especialmente esternocleodomastóideo e trapézio) que

auxiliam na ventilação porque elevam a clavícula e a parede torácica anterior, aumentando a pressão
intratorácica negativa e o volume pulmonar.
Frequência respiratória
Pode variar fisiologicamente de acordo com a idade;

Idade Frequência respiratória (FC)

Recém-nascido 40 a 45 irpm
Lactente 25 a 35 irpm
Pré-escolar 20 a 35 irpm
Escolar 18 a 35 irpm
Adultos 16 a 20 irpm
Palpação
Bom exame palpatório permite avaliar 3 aspectos
torácicos:

Estrutura da parede torácica

Expansibilidade
Frêmito toracovocal
Exame das estruturas
Deve-se palpar com as pontas dos dedos avaliando as partes moles e ossos;

Observar contraturas, espessamentos, atrofias musculares e calos ósseos;

Expansibilidade
Palpar o tórax com as duas mãos, observando se na inspiração há expansibilidade bilateral (simetria).
Expansibilidade
Palpar o tórax com as duas mãos, observando
se na inspiração há expansibilidade bilateral
(simetria).
Frêmito toracovocal
Verificar vibrações geradas pelas cordas vocais – sentidas na caixa torácica.
A intensidade depende do timbre de voz e da espessura da parede do tronco.
Deve ser verificado em todo o tórax.
Frêmito toracovocal
Passo a passo do exame do frêmito
toracovocal:

Coloque a mão direita ou dedos,

sobre região superior do tórax;
“Trinta e três” ou “trim-trim”;
Perceba vibração e compare com
região contralateral;
Repita avaliação nas demais
regiões do tórax;
Percussão
Etapa na qual se explora o máximo das
áreas torácicas, com a pessoa na
posição sentada e deitada;
Percussão
Utilizar o dedo indicador da mão menos hábil como
base na face anterior do tórax;

Use seu dedo médio da mão hábil como “martelo”

para golpear dedo indicador, percutindo cada
segmento do tórax, nos espaços intercostais, na face
anterior;

Na face lateral, solicite que o paciente coloque a mão

na cabeça, enquanto você percute os espaços
intercostais na direção da linha média;

Para a face posterior, siga na linha paravertebral;

Percussão
Localização dos pontos para a percussão;
Percussão
Durante percussão observar diferenças dos sons:

1. Em relação a clareza dos sons;

2. Ressonância;
3. Intensidade;
4. Timbre;
5. Duração;

Achado normal esperado:

Som claro;
Ressonante;
Alta intensidade;
Tom grave;
Longa duração;
Percussão
Ausculta

É a etapa mais rica do exame pulmonar;

Inicialmente treinaremos com pessoas sem achados significativos no

exame, para acostumar-se ao normal e melhor perceber as alterações.
Ausculta
Seguir sequência de ausculta de cima (ápice) para baixo (base pulmonar);
Solicite ao paciente que respire pela boca, sempre na mesma intensidade, sem alterações e evitando
ruídos da garganta;
Os sons pulmonares são divididos entre sons normais (murmúrios vesiculares bem distribuídos) e sons
adventícios.
Ausculta
Sons normais

Traqueal – Característica tubular, localizado na

altura da traqueia;
* AMARELO
Ausculta
Ausculta
Sons normais

Brônquico – Localizados nas regiões

interescapulovertebrais;
* LILÁS
Ausculta
Ausculta
Sons normais

Vesicular – Localizado na periferia pulmonar,

apenas durante a inspiração e no início da
expiração.
* VERMELHO
Ausculta
Ausculta
Sons adventícios

São alterações da ausculta normal, devem ser descritos quanto:

1. Localização;
2. Cronologia;
3. Intensidade

São conhecidos em sons contínuos e descontínuos;

Ausculta
Sons adventícios contínuos

Se sobrepõem ao vesicular normal, podendo ser audíveis em qualquer fase da respiração;

Roncos: são os sons graves;

Sibilos: são os sons agudos;

Estridores: sons de alta frequência;

Ausculta
Ausculta
Ausculta
Ausculta
Ausculta
Sons adventícios descontínuos

São sons explosivos, intermitentes e de curta duração;

Crepitações (creptos)

Estertores (finos ou grossos)

Ausculta
Ausculta
Ausculta
Exame Físico
do Tórax -
Cardiovascular
Prof. Tarcísio Gonçalves
Etapas do Exame do Toráx - Cardiovascular
Cardiovascular

Inspeção

Palpação

Percussão

Ausculta
Revisão da anatomia torácica
Revisão da anatomia torácica
Inspeção e Palpação

São realizadas simultaneamente;

Achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em

conjunto;
Inspeção e Palpação
Ao começar, confira a pressão arterial e a frequência cardíaca registradas no início da consulta. Caso
precise repetir essas aferições, ou se ainda não tiverem sido feitas, verifique a pressão arterial e a
frequência cardíaca usando a técnica ideal;
Inspeção e Palpação
PULSOS

Frequência:
Ritmo: rítmico, arrítmico
Amplitude: cheio, fino, imperceptível

OBS.: lembrar sempre de comparar com o

equivalente contralateral
Inspeção e Palpação
PULSOS

O paciente deve estar deitado com a cabeceira do leito

elevada a aproximadamente 30°.
Examine, primeiro, o pescoço para pulsações carotídeas,
frequentemente visíveis imediatamente mediais aos músculos
esternocleidomastóideos.
Em seguida, coloque seus dedos indicador e médio ou polegar
esquerdo sobre a artéria carótida direita no terço inferior do
pescoço e palpe para ver se há pulsações.

Nunca palpe as artérias carótidas ao mesmo tempo. Isso pode

diminuir o fluxo sanguíneo para o cérebro e induzir síncope.
Inspeção e Palpação
PULSOS

Pulso alternante

No pulso alternante, o ritmo do pulso permanece regular, mas

a força do pulso arterial varia em decorrência da alternância
de contrações ventriculares fortes e fracas.

Pulso alternante quase sempre indica disfunção ventricular

esquerda grave.

Geralmente, é melhor sentido por meio de uma leve pressão

nas artérias femoral ou radial.
Inspeção e Palpação
PULSOS

Pulso paradoxal

Consiste em queda maior que o normal da pressão arterial

sistólica durante a inspiração.

O declínio inspiratório não é “paradoxal”, mas, sim, um

exagero da redução normal da pressão sistólica durante a
inspiração, em virtude da redução do retorno venoso com
diminuição do débito cardíaco, que se reflete perifericamente
por uma pulsação mais fraca.
Inspeção e Palpação
PULSOS

Pulso paradoxal

De modo similar ao pulso alternante, é por meio da medida da

pressão arterial pelo método auscultatório que é possível
detectar com mais facilidade e precisão o pulso paradoxal;

O encontro de uma diminuição de 10 mmHg na pressão

sistólica durante a inspiração profunda sugere pulso paradoxal
Inspeção e Palpação
ESTASE (TURGÊNCIA) DE JUGULAR

Dado importante em portadores de ICC;

Avaliada através da inspeção;

Distensão: indica alterações de pressão e volume dentro do

AD;

Reflete atividade do lado direito do coração e sua eficácia

como bomba;
Inspeção e Palpação
EXAME ESTASE (TURGÊNCIA) DE JUGULAR

1. Colocar o paciente em decúbito dorsal com

elevação da cabeceira 45º

2. Observar ao assumir esta posição surgimento

de grande veia no pescoço acima da linha do
ângulo de Louis.

3. Inspeção: atentar-se ao ingurgitamento da

veia jugular interna;
Inspeção e Palpação
EXAME GERAL

Momento de observar a pessoa no exame físico geral:

Sinais de cianose central ou de extremidades;

Presença de edemas e hidratação;

Observe o enchimento capilar (menor que 2s)

Sinais de instabilidade hemodinâmica;
Inspeção e Palpação
LOCAIS DE PALPAÇÃO NO PRECÓRDIO

Deve-se começar pela palpação geral da

parede torácica. Nas mulheres, mantenha
sempre uma parte do tórax coberta enquanto
é feito o exame da outra parte, levante
delicadamente a mama ou peça à paciente
ajuda para fazê-lo.
Inspeção e Palpação
LOCAIS DE PALPAÇÃO NO PRECÓRDIO

Os seguintes parâmetros devem ser

sistematicamente investigados:

- pesquisa de abaulamentos;
- análise do ictus cordis;
- pesquisa de frêmito cardiovascular;
Inspeção e Palpação
ABAULAMENTO

TANGENCIAL, com o examinador de pé do

lado direito do paciente;

FRONTAL: o examinador ficando junto aos pés

do paciente, que permanece deitado.

Abaulamento dessa região pode indicar a

presença de aneurisma da aorta,
cardiomegalia, derrame pericárdico e
alterações da própria caixa torácica.
Inspeção e Palpação
ICTUS CORDIS

O ictus cordis ou choque da ponta é estudado pela

inspeção e palpação, investigando-se:
Localização;
Extensão;
Intensidade ;
Mobilidade (pouca importância prática)
Ritmo e frequência (melhores aferidos com ausculta).

Pode estar presente ou não em pessoas normais

Inspeção e Palpação
ICTUS CORDIS

Semiotécnica
Inspeção e Palpação
ICTUS CORDIS
Inspeção e Palpação
FRÊMITO CARDIOVASCULAR (SOPROS CARDÍACOS)

Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas
no coração ou nos vasos.
Pesquise frêmitos mediante a compressão com a palma da mão aplicada firmemente sobre a superfície
torácica.
É percebida uma vibração ou um zumbido causado por fluxo turbulento subjacente. Se houver frêmito,
ausculte a mesma área à procura de sopros.
Inspeção e Palpação
FRÊMITO CARDIOVASCULAR (SOPROS CARDÍACOS)

Características:
- Localização (focos)
- Situação no ciclo cardíaco (S/D)
- Intensidade (+ a ++++)
Inspeção e Palpação
AORTA ABDOMINAL

Pulsações epigástricas são observadas e palpadas em muitas pessoas, e nada mais são do que a
transmissão das pulsações da aorta à parede abdominal.
Percussão

Começando bem à esquerda no tórax,

percute-se desde o som claro
Etapa mais simples do exame; timpânico dos pulmões até a macicez
cardíaca no 3o, 4o, 5o e,
possivelmente, 6o espaços intercostais.
Percussão
Passo a passo:

1. Utilizando seu dedo indicador da mão menos hábil como base na

face anterior do tórax;

2. Use seu dedo médio da mão hábil como “martelo” para golpear o dedo
indicador;

3. Percuta cada segmento do tórax, nos espaços intercostais, pelo menos

três vezes;

4. Observando se há diferenças nos sons.

Percussão
Ausculta

- Etapa mais importante do exame cardíaco;

- Recomendado: treinar com pessoas sem achados

significativos no exame, para acostumar-se ao normal,
para melhor perceber as alterações;
Ausculta
ANATOMIA DO ESTETOSCÓPIO
Ausculta
Utilizada para avaliar:

1. Ritmo cardíaco;
2. Funcionamento das quatro valvas cardíacas;
3. Possíveis disfunções
4. Alterações do pericárdio.
Ausculta
FOCOS DA AUSCULTA

- Relacionados com as estruturas das valvas:

1. Atrioventricular direita (Tricúspide);
2. Atrioventricular esquerda (Mitral);
3. Pulmonar
4. Aórtica.
5. Aórtico acessório (Erb).
Ausculta
LOCALIZAÇÃO DOS FOCOS
Ausculta
BULHAS CARDÍACAS

As bulhas são geradas pelos movimentos das valvas, durante e a sístole e diástole;

São encontradas quatro bulhas, sendo as duas primeiras mais fáceis de auscultar.
Ausculta
BULHAS CARDÍACAS (Como identificar a sístole e a diástole?)

PASSO A PASSO:

1. AUSCULTE O TÓRAX E SIMULTANEAMENTE...

2. PALPE A ARTÉRIA CARÓTIDA DIREITA NO TERÇO INFERIOR DO PESCOÇO

3. COM SEU DEDO INDICADOR E MÉDIO DA MÃO ESQUEDA;

4. B1 FICA LOGO ANTES DO IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO;

5. B2 DEPOIS DO IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO;

Ausculta
BULHAS CARDÍACAS (Como identificar a sístole e a diástole?)

B2 É MAIS HIPERFONÉTICA QUE B1 NA BASE;

NO ÁPICE, B1 É MAIS HIPERFONÉTICA QUE B2;

A OBSERVAÇÃO CUIDADOSA DA INTENSIDADE DE B1 E B2 TORNA POSSÍVEL CONFIRMAR AS DUAS

BULHAS;

CONFIRMANDO - IDENTIFICAÇÃO CORRETA DA SÍSTOLE (INTERVALO ENTRE B1 E B2) E DIÁSTOLE,

INTERVALO ENTRE B2 E B1.

SINCRONIZAÇÃO CORRETA - SÍSTOLE E DIÁSTOLE - FUNDAMENTAL – IDENTIFICAR – EVENTOS – CICLO

CARDÍACO.
Ausculta
B1 – corresponde ao "TUM“;

B2 – corresponde ao "TÁ;
Ausculta
Ausculta
B3: ou ruído protodiastólico;

Menos intenso que B1 e B2;

Surge logo após B2, breve;
Mais audível nos focos:
- mitral;
- tricúspide;
- aórtico acessório.
Ausculta
B3: ou ruído protodiastólico;

Ocorre no início da diástole - enchimento ventricular

rápido;

Possui tom surdo e baixo;

Mais audível no ápice, em decúbito lateral esquerdo;

Deve-se usar a campânula do estetoscópio, exercendo

pressão delicada;
Ausculta
B3: ou ruído protodiastólico;

Auscultar a procura de B3 ao lado esquerdo do ápice com

o paciente em DLE;

B3 do lado direito é auscultada – ao longo da borda

esternal inferior esquerda ou abaixo do processo xifoide
com o paciente em decúbito dorsal, sendo mais forte à
inspiração;

B3 fisiológica é encontrada frequentemente em crianças e

adultos jovens, até 35 ou 40 anos de idade;

Gestantes - último trimestre da gravidez;

Ausculta
B3: ou ruído protodiastólico;

B3 em pessoa com mais de 40 anos é geralmente

patológica por:

Diminuição da contratilidade miocárdica;

ICC;

Regurgitação mitral ou aórtica;

Ausculta
B4: ou ruído pré-sistólico;

Menos intensa que as demais, precede a B1;

Mais audível nos focos aórtico e pulmonar.

É surda, de tom baixo;

Bulha atrial ou galope atrial;

Mais audível no ápice com a campânula do estetoscópio;

É auscultada ocasionalmente em uma pessoa normal

(atletas, idosos);
Ausculta
B4: ou ruído pré-sistólico;

B4 lado esquerdo – mais audível no ápice - DLE;

B4 lado direito – mais rara - audível ao longo da borda

esternal inferior esquerda ou abaixo do processo xifoide;

Mais forte à inspiração;

Nunca é auscultada quando não há contração atrial.

Uma pessoa pode apresentar B3 e B4 – produzindo ritmo

quádruplo. Em FC rápidas, B3 e B4 podem fundir-se em
uma bulha cardíaca extra-alta – galope de somação.
Ausculta
B4: ou ruído pré-sistólico;

Pode aparecer ao lado esquerdo quando:

- Cardiopatia hipertensiva;

- Estenose aórtica;

- Miocardiopatia hipertrófica e isquêmica;

Ausculta
Ausculta
SONS ANORMAIS

Sopros
- Estenose
- Insuficiência valvares
Ausculta
SONS ANORMAIS
Ausculta
OUTROS SONS

Cliques, estalidos e atrito pericárdico...

Referências
MARTINEZ, José Baddini. Semiologia geral e especializada. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2013.

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

_____. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

SWARTZ, Mark H. Tratado de semiologia médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015.