Ficha Cadastral

Anamnese desenvolvida por Lucas Naves

Nome: ___________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________
Cidade: ______________________________ Estado: ______________________ CEP: _________________
Data de Nasc.: ____/____/____ Idade: _____ Estado Civil: _______________ Nº de filhos: ______________
E-mail: ___________________________________________________________________________________
Profissão: _____________________________ Tempo na profissão: _________________________________
Como ficou sabendo sobre o nosso trabalho? _________________________________________________
Nome do médico que o(a) encaminhou: (se houver): ___________________________________________
Alguém já tentou hipnotizá-lo(a)? Sim ( ) Não ( ) Quem? ______________________________________
Motivo: ___________________________________________________________________________________
Você acredita que foi hipnotizado(a)? _________________________________________________________
Por quê? _________________________________________________________________________________

Histórico Médico
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Sim ( ) Não ( ) Se sim, informe o nome do médico
e o motivo: ________________________________________________________________________________

Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( )

Se sim, está recebendo tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( )

Já teve alguma doença prolongada? Sim ( ) Não ( ) Quando? ___________________

Se sim, informe o motivo: ___________________________________________________________________

Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual? ____________________________

É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo? ___________________________

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Já teve epilepsia? Sim ( ) Não ( ) Quando? _________________________

Toma algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual? ___________________________

Informe o motivo para a medicação: _________________________________________________________

Motivos para buscar ajuda com a Hipnose:

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Descrição do estado atual:

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Descrição do estado desejado:

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Já foi feito algum esforço anterior para resolver o problema? Sim ( ) Não ( ) Resultados: __________

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Existem gatilhos ocultos que podem disparar o problema? Se sim, quais? ________________________

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Qual seria a pior coisa a acontecer caso o seu problema/sintoma desaparecesse? _________________

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Quais ganhos secundários são gerados pelo problema? _________________________________________

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Qual a primeira imagem que vem à sua mente quando você pensa no problema? __________________

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Qual a representação VAC associada ao problema? ____________________________________________

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Com o que se parece o seu problema? Se tivesse uma cor, forma, peso, se fosse um animal, etc., qual
seria? Há alguma metáfora que represente o problema? ________________________________________

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Como você faz para ter esse problema? Qual a estratégia inconsciente por trás da realização do
comportamento negativo? __________________________________________________________________

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Qual comportamento positivo pode satisfazer a intenção positiva do comportamento negativo para que
ele não precise mais ser executado? _________________________________________________________

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Intenção positiva por trás do comportamento negativo: __________________________________________

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O que te impede de mudar?_________________________________________________________________

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Existe zona de conforto? Se sim, qual? _______________________________________________________

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O quanto você está disposto a aceitar a mudança, de 0 a 10? __________________________________

O quanto você está disposto a realmente se desapegar das crenças que mantêm o problema
existindo? ________________________________________________________________________________

Atualmente, está fazendo tratamento médico ou psicológico para o problema? Sim ( ) Não ( )
Se sim, informe o nome do lugar e do médico ou terapeuta: ______________________________________

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Qual a sua visão sobre a Hipnose? O que acha que a Hipnose pode ou não pode fazer por você?

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Existem crenças limitantes? Se sim, quais? ____________________________________________________

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Tem alguma pergunta sobre a Hipnose? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual? __________________________

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• Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado(a) sobre a
Hipnose.
• Permito que o hipnoterapeuta __________________________________________execute a terapia.
• Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos e nem promete cura ou salvação, portanto, no meu
caso, isso não aconteceu.
• A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico. O
hipnoterapeuta ________________________________ não me desencorajou, de forma alguma, de
buscar (ou continuar com) orientação/tratamento médico.
Observações

• Se necessário, vá ao banheiro antes da sessão.

Data: ____/_____/_____ Assinatura: ___________________________________

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 Planilha do Cliente

Nome: ___________________________________________________________________________________

Motivo da visita: ___________________________________________________________________________

Sessão 1

Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______

Detalhes: _________________________________________________________________________________

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Sessão 2

Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______

Detalhes: _________________________________________________________________________________

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Sessão 3

Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______

Detalhes: _________________________________________________________________________________

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Sessão 4

Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______

Detalhes: _________________________________________________________________________________

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 Anotações Gerais

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