TCLE Cuidados Paliativos

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CUIDADOS PALIATIVOS
MÉDICO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________ Leito:___________
Prontuário: ____________ Registro: ______________ Idade: ___________ ETIQUETA

Data: ___/___/_____ Médico: ________________________________________

Eu, ______________________________________________________________________________,

Documento: __________________________, Grau de parentesco: ___________________________,

Declaro que fui devidamente orientado a respeito do diagnóstico e prognóstico do (a) paciente

__________________________________________________________________. Estou ciente de

que os cuidados prestados serão de caráter paliativo, ou seja, com ênfase no alívio da dor e de todo

sintoma que possa causar desconforto ao paciente, objetivando a manutenção da dignidade e

integridade do mesmo. Assim sendo autorizo a retirada ou não introdução de tratamentos que tenham

como objetivo a manutenção da vida de maneira artificial como: hemodiálise, ventilação mecânica,

drogas vasoativas e outros procedimentos invasivos que neste momento só irão prorrogar o sofrimento

do paciente.

Itajubá, ______ de _____________ de _______.

_______________________________
Testemunhas

_______________________________
Testemunhas

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