Infecções do Trato Urinário

Profa. Dra. Flávia Pellegrino

UEZO
2018
 Sistema urinário

Dois rins
Dois ureteres
Uma bexiga urinária
Uma uretra

Urina
Resíduos removidos do sangue à medida que o sangue circula pelos rins

Urina passa através dos ureteres até a bexiga

Na bexiga a urina é armazenada

antes da eliminação do corpo através da uretra

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Homem: a uretra é tubo comum para
a emissão de urina e líquido seminal

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 Microbiota Normal

Via urinária não contém bactérias

Exceção: mucosa uretral contém microbiota

Microbiota cutânea: Staphylococcus coagulase negativos

Microbiota vaginal: Lactobacillus

Urina pode ser contaminada por bactérias do canal vaginal e períneo

Gestação e menopausa:
diminuição da acidez; relação com aumento do risco de ITU

Uso de espermicidas podem inibir os lactobacilos

e está associado a ITU

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Exemplos de contaminantes das culturas de urina

Escherichia coli e outros coliformes

Difteróides
Lactobacillus
Estreptococcus -hemolíticos
Bacillus spp.

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 Epidemiologia

Crianças

Incidência =1-2% ITU neonatos

1º ano: maiores taxas
3 primeiros meses= meninos, depois=meninas

Adultos

Mulheres: 10-50% em alguma fase da vida

Homens: ocorrência ITU 0,1%
Idosos: acima de 65 anos

Elevada prevalência

Hospitalizados e asilos: prevalências de ITU mais elevadas que comunidade

Debilidade, doenças de base, e outros

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 Infecções do Trato Urinário
ITU

Infecções que acometem qualquer parte do TU

Pessoas de qualquer sexo e idade

A maioria das ITUs são agudas e de curta duração

Fatores predisponentes:
Ser do sexo feminino
-Uretra feminina é mais curta e mais próxima do ânus
-Relação sexual facilita o movimento de microrganismos até a uretra
-Ocorrência de mudanças hormonais (afetam a mucosa do TGU)
-Gravidez (dificuldade de esvaziamento pela conformação anatômica)

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 ITU bacterianas

Na maioria dos casos os patógenos penetram por fontes externas

Geralmente adquiridas por via ascendente

passando inicialmente pela uretra e posteriormente pela bexiga e rins

Ocasionalmente podem atingir a corrente sanguínea e causar septicemia

✓ Infecções comunitárias
✓ Infecções hospitalares

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 Etiologia

Varia de acordo com:

Sexo
Idade
Estado geral do paciente
Uso prévio de antibióticos
Aquisição dentro ou fora do hospital

Etiologia unimicrobiana x polimicrobiana

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Exemplos de agentes etiológicos de ITU

Bacilos Gram-negativos:
Escherichia coli
Proteus mirabilis Enterobacteriaceae
Klebsiella-Enterobacter-Serratia spp.
Pseudomonas aeruginosa

Cocos Gram-positivos:
Staphylococcus saprophyticus
Enterococcus spp.

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Fatores de Virulência envolvidos em ITU

o Fímbrias: adesão

o Endotoxinas: diminuição da função de válvulas vesico-uretrais

(afluxo bacteriano)

o Flagelos: motilidade

o Hemolisinas: lesão renal

o Urease: produção de amônia alcaliniza a urina

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Mecanismos que dificultam infecções urinárias inferiores
(Infecção dos rins)

Válvulas fisiológicas (local onde os ureteres entram na bexiga)

Acidez (pH) da urina normal: atividade antimicrobiana

Lavagem proporcionada pela urina (micção): remoção física de micróbios

Células da bexiga e rins: produção de IgG e IgA

Fagocitose

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 Doenças do Sistema Urinário

Sistema sujeito a infecções oportunistas

A maioria das infecções são causadas por bactérias

✓ Uretrite: inflamação da uretra

✓ Cistite: infecção da bexiga urinária

✓ Ureterite: infecção dos ureteres

✓ Pielonefrite: infecção dos rins

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 Cistite

Inflamação da bexiga
Mais comum em mulheres
Disúria (micção dolorosa, difícil, urgente)
Piúria
E. coli
Staphylococcus saprophyticus
Tratamento: sulfametoxazol-trimetoprim; quinolonas; ampicilina

Pielonefrite

Envolve o parênquima renal e sistema coletor

Casos não tratados (evolução da cistite)
Geralmente acompanha bacteremia
Febre, dor lombar
Geralmente é uma complicação de uma infecção em outro local do corpo
Ex. Em mulheres, complicação de ITU inferior
E. coli
Tratamento: administração intravenosa de antibióticos de amplo espectro
(cefalosporinas de segunda ou terceira gerações)
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 Patogênese

Envolve complexa interação hospedeiro-parasita

➢ Via ascendente:
Região perineal bexiga, ureteres e rins

➢ Via linfática:
Intestino rins; trato urinário inferior trato urinário superior

➢ Via hematogênica:
Vascularização renal

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 Fatores do microrganismo e Fatores do hospedeiro

 Paciente com cateter

Microrganismo  bexiga

-Na inserção do cateter

-Pela luz do cateter (sistema coletor aberto bacteriúria)
-Interface mucosa x cateter (sistema coletor fechado bacteriúria mais tardia)
-Retirada do cateter (associada com bacteremia)

 Infecções de próstata e epidídimo

Refluxo da urina infectada nos ductos prostáticos e ejaculatórios

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 Diagnóstico das ITU

❖ Clínico:

Sintomas

Micção dolorosa
Sensação de bexiga cheia mesmo após a micção
Aspecto da urina (turva ou leve coloração sanguinolenta)

ITU assintomática
ITU sintomática
Pielonefrite aguda/crônica
Abcessos perinefréticos e intra renais
Prostatite aguda/crônica
Epididimite aguda
ITU no paciente cateterizado
ITU por Candida spp.
Tuberculose de TU

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Diagnóstico Laboratorial das ITU

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 Colheita da urina

Ideal: antes da antibioticoterapia

1. Higienização antes da coleta

Água e sabão neutro

Mulheres: lavagem dos lábios; limpeza da vulva

Homem: lavagem da glande (lavar o pênis e retrair o prepúcio antes da coleta)

II. Secar local

III. Coletar primeira urina da manhã em frasco boca larga estéril,

desprezando o 1º. jato

Considerar idosos
Considerar pacientes acamados
Considerar bebês e crianças pequenas: bolsas plásticas

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 Colheita por Aspiração suprapúbica

• Apalpa o púbis
• Faz assepsia local (pele)
• Injeção de anestésico (lidocaína) via subcutânea
• Aspira urina (10mL) inserindo diretamente seringa e agulha
(ângulo de 90º acima do púbis via percutânea)
• Pode ser guiada por ultra-som

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 Colheita do cateter

Pacientes não devem ser cateterizados apenas para obtenção de urina!

• Requer rigorosa assepsia

• Profissionais da saúde devem usar luvas
• Prende o cateter com grampo
• Limpa a parede do cateter com etanol 70%
• Aspira a urina com seringa e agulha

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 Transporte

A urina deve ser levada imediatamente ao laboratório e processada

Transporte em menos de 2h à temperatura ambiente

Deve ser refrigerada caso não seja cultivada em 1h após a coleta

Armazenamento até 18h à 4ºC

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 Diagnóstico das ITUs

❖ Laboratorial:

Se baseia na pesquisa de bacteriúria

✓ Bacterioscopia da Urina: Gram da urina

✓ Urinocultura: contagem de microrganismos da urina

✓ Testes bioquímicos (Convencionais e Automatizados)

✓ Antibiograma

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 Bacterioscopia

Gram da urina

Detecta bacteriúria em 90% das ITU que apresentam 105 UFC/urina

Informa as características morfo-tintoriais da bactéria infectante

Escolha da terapêutica antimicrobiana empírica

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 Bacterioscopia

Procedimento

Colocar uma gota de urina não centrifugada em lâmina

Gota pode ser obtida com alça calibrada de 10µL

ou com pipeta Pasteur sem espalhar

Fixar

Proceder a coloração de Gram

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 Interpretação da Bacterioscopia

➢  1 célula bacteriana/campo microscópico de imersão (20 campos):

Possível bacteriúria
Correlação com presença de 105 UFC/mL urina
Geralmente acompanham piócitos
Sensibilidade e Especificidade de 90%

➢  5 células bacterianas/campo microscópico de imersão (20 campos):

Aumento da especificidade para 99%

OBS.
Presença de células epiteliais descamativas e cultura mista indica contaminação

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Bactérias na urina

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 Presença de piúria

Pus na urina
Observada ao Gram ou na Pesquisa de leucócitos

Reflete a possibilidade de resposta inflamatória do TU

Causa mais comum é a infecção bacteriana (piúria infecciosa)

Confirmação por urinocultura: geralmente é positiva

Contagem de 10 campos (objetiva de 400x): ≥10 leucócitos/mL
(mais de 5/campo)

Outras causas:
-Ex. de Piúria não infecciosa: Cálculos renais; neoplasias; glomerulonefrite

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 Presença de piúria

Piúria infecciosa cujo resultado da uninocultura pode ser negativo:

Exs.
Tuberculose por micobactérias atípicas
H. influenzae
N. gonorrhoeae
Fungos
Vírus

Urinocultura também é negativa

quando a infecção bacteriana está mascarada pela antibioticoterapia
(durante ou após 1 semana após o tratamento)

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Hemácias e Piócitos na urina

Piócitos na urina

Sptz na urina Profa. Dra. Flávia Pellegrino-UEZO

 Urinocultura

Confirma o diagnóstico de ITU

Cultura da urina em meios de ágar específicos

Urina não centrifugada e homogeneizada

Quantitativa
Obtenção do crescimento microbiano
Contagem das bactérias
Estima-se o número de bactérias viáveis por mL de urina

Identificação do agente etiológico

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Urinocultura

Técnica das diluições seriadas

ou
Técnica de semeadura em estrias

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 Urinocultura

Técnica das diluições seriadas:

A urina é diluída em sol. salina fisiológica

Ex. 1:10, 1:100 e 1:1000

Semeadura de 0,1mL de cada diluição em placa contendo meio de cultura

Spread-plate
ou
Pour-plate

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Profa. Dra. Flávia Pellegrino-UEZO
Alça Drigalski

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 Urinocultura

Técnica de semeadura em estrias:

✓ Uma alça calibrada (0,01 ou 0,001mL) é submergida verticalmente na amostra

(com movimentos para baixo e para cima no sentido vertical)

✓ Retira-se a alça com cuidado e transfere-se o volume para a superfície do ágar,

fazendo-se uma única estria através do centro da placa

✓ O inóculo é semeado em ângulos retos em relação à estria original; gira-se a placa

90 graus e espalha-se o inóculo até cobrir toda a superfície

OBS. Controle de qualidade: utilização de alças calibradas periodicamente aferidas ou

uso de alças calibradas descartáveis

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Profa. Dra. Flávia Pellegrino-UEZO
 Contagem das colônias

Número de colônias x fator de diluição (alça)

Unidades formadoras de colônia/mL (UFC/mL)

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 Urinocultura

Procedimento

Inoculação da amostra em meios de ágar específicos:

meios seletivos e não-seletivos

Ex. ágar Brolacin ou CLED

Impede a formação do “swarming” de Proteus sp.
Crescimento da maioria das bactérias uropatogênicas

Ex. EMB

Ex. Ágar sangue de carneiro 5%

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Proteus spp.
Formação de “swarming” em meios de cultura contendo eletrólitos

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 Ágar CLED
“Cystine-Lactose-Electrolyte-Deficient Agar”

Meio deficiente de eletrólitos contendo cistéina e lactose

Utilizado para isolar bactérias da urina

Inibe o movimento conhecido como “swarming” do Proteus

(a bactéria não se espalha na placa)

Indicador de pH: azul de bromotimol; meio é verde (pH neutro)

Bactérias lactose positivas:

Colônias amarelas (meio pH ácido)

Bactérias lactose negativas:

Colônias verdes da cor do meio
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Ágar CLED

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Enterobacter cloacae Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

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Proteus mirabilis

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Serratia marcescens

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 Staphylococcus saprophyticus em CLED

Colônias
fermentadoras de
lactose

Staphylococcus saprophyticus em ágar sangue

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Pseudomonas aeruginosa

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 Urinocultura

As placas devem ser incubadas em estufa a 35-37ºC/24h

Se houver crescimento:
Contagem das colônias
Proceder à identificação e Antibiograma

OBS. Caso não haja crescimento,

as placas devem ser incubadas por mais 24h antes da liberação do resultado:
AUSÊNCIA DE CRESCIMENTO MICROBIANO EM 48h DE INCUBAÇÃO

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 Laudo para Urina:

Algumas informações são consideradas úteis:

✓ Idade
✓ Sexo
✓ Se o paciente apresenta sintomas de infecção urinária
✓ Se o paciente apresenta leucocitúria
✓ Se paciente é Gestante
✓ Tipo de coleta: jato médio, punção de sonda vesical etc.
✓ Uso prévio de antibióticos à coleta da presente amostra

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 Urinocultura

Interpretação

Quantificação dos microrganismos  contaminação ou infecção?

Cultura de um volume de urina  concentração de bactérias

Critério tradicional de diagnóstico bacteriológico:

Contagens  105 UFC/mL urina  limite indicativo de infecção urinária

Proceder o Antibiograma

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 Contagem das colônias

Situação padrão:

 ≥105 UFC/mL é ITU

 104 UFC/mL: indica contaminação (isolamento de contaminante)

 Culturas mistas: indicam contaminação (avaliar paciente)

 Mais de 2 espécies: suspeita de contaminação (comparar com o

Gram). Reportar: “Múltiplos microrganismos presentes; provável
contaminação, repetir a cultura”.

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 Contagem das colônias

Casos especiais:

 Isolamento de provável patógeno com contagem 104 (com ou

sem sintomas): relatar o número presente, definitivamente
identificar, proceder antibiograma e solicitar nova amostra

 Mais de um tipo de colônia em grande quantidade: identificar

ambas as colônias e proceder o antibiograma

 Dois prováveis patógenos (com sintomas de ITU): identifica as

espécies e procede antibiograma e solicita nova amostra para
confirmação

 Dois prováveis patógenos (com um diagnóstico de ITU crônica ou

recorrente): definitivamente identificar e proceder antibiograma
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 Contagem das colônias

Casos especiais:

 Prováveis contaminantes: difteróides, Streptococcus viridans,

lactobacilos, estafilococos coagulase-negativa e outros que não
sejam classificados como Staphylococcus saprophyticus

O que fazer?

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 Contagem das colônias

 Prováveis contaminantes

1. Realizar uma identificação limitada

Ex. Distinguir :
S. saprophyticus de outros estafilococos coagulase-negativa, ou
Streptococcus agalactiae (grupo B) de Streptococcus viridans

2. Não fazer antibiograma e sugerir nova coleta

3. É raro, mas não impossível, ocorrer infecção urinária por bactérias da

microbiota da uretra ou vagina. Para caracterizar ITU há necessidade de
confirmar o achado com nova urocultura, e que esteja associada a
sintomas. Sintomas e leucocitúria podem tornar muito provável o
diagnóstico. Sem sintomas pode ser bacteriúria assintomática ou falha
grosseira na coleta.

4. Enumerar outras espécies eventualmente presentes em < 104 UFC/ml

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 Interpretação:

✓ Pacientes do sexo feminino com infecção sintomática não complicada:

1/3 das mulheres com síndrome clínica
e que obtém resposta clínica satisfatória à terapia antimicrobiana
apresentam contagens entre 102-104 UFC de um uropatógeno/mL de urina
Limite= 103 UFC/mL urina

✓ Pacientes sexo feminino com infecção complicada:

Limite= 103 UFC/mL

✓ Pielonefrite:
Limite= 104 UFC/mL

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Interpretação:

✓ Bacteriúria assintomática sexo feminino:

2 amostras num intervalo de 24h (mínimo)
evidenciação do mesmo microrganismo
contagens  105 UFC/mL

✓ Catéter vesical:
1 amostra 105 UFC/mL urina
2 amostras 103 UFC/mL urina

✓ Aspiração suprapúbica:
1 amostra independente de contagem

✓ Sexo masculino:
1 amostra micção espontânea 105

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