Termo Consentimento

INFORMAÇÕES DO CLIENTE
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Data de nascimento: Endereço (Rua, cidade, estado, CEP):
Telefone residencial: ( ) Telefone celular: ( )

E-mail: Podemos enviar mensagens?: ( ) S ( ) N
Procedimento: ( ) Sobrancelha ( ) Boca ( ) Olhos ( ) Capilar ( ) Paramédico
Valor do procedimento R$ Dinheiro, Cheque, Cartão ou Vale
Presente (FAVOR CIRCULAR A OPÇÃO).
TERMO DE CONSENTIMENTO
A natureza e o método do procedimento de micropigmentação proposto foi

explicado para mim como tendo riscos inerentes ao procedimento e também
a possibilidade de complicações durante e após o processo. Eu entendo que
existe um certo desconforto ou dor associados ao procedimento, assim como
outros efeitos colaterais adversos que podem incluir um pequeno sangramento
temporário, hematomas, vermelhidão ou outra descoloração e inchaço; inchaço
pode ocorrer nos lábios após o procedimento de micropigmentação nos lábios,
em indivíduos propensos a este problema. Desvanecimento ou perda do pigmento
podem ocorrer. Infecções secundárias na área do procedimento podem ocorrer,
entretanto, se cuidado devidamente, raramente ocorrerá.
Eu, ________________________________________, reconheço que após ter assinado

abaixo, confirmo que me foi dada a oportunidade completa para tirar todas e
quaisquer dúvidas que eu pudesse ter sobre o procedimento realizado no Studio
_________________________________. Eu também reconheço que todas as minhas
dúvidas foram solucionadas com minha total e completa satisfação. Eu reconheço
especificamente que fui avisada sobre o fato e as questões abaixo e que concordo
com o que segue:
• Eu reconheço que não seja razoavelmente possível determinar se eu poderia ter

alguma reação alérgica a qualquer dos pigmentos utilizados, tintas, ou processos
utilizados no procedimento; e concordo em aceitar o risco de que reações como
essas são possíveis. Eu informei o praticante de quaisquer problemas existentes
que eu possa ter. ____________ (Rubrica)
• Eu reconheço que complicações são sempre possíveis como resultado de um
procedimento de micropigmentação, especialmente quando não são seguidas
as instruções dadas para o cuidado em casa. Além disso recebi uma cópia dos
cuidados pós procedimento. ____________ (Rubrica)
• Todos os procedimentos subsequentes são cobrados como valor adicional.
Eu percebo que meu corpo é único e que o praticante ou qualquer associado
do praticante não podem prever como minha pele vai reagir como resultado do
procedimento. ____________ (Rubrica)
• Em ruivas, loiras e pessoas de pele clara (que se encaixam nos tipos 1 e 2 de pele)
ficará vermelho, inchado e o pigmento pode não pegar. Podem ser necessários
procedimentos adicionais para se obter os resultados desejados. ____________
(Rubrica)
• Os resultados parecerão mais suaves quando a área estiver cicatrizada. As
áreas cicatrizadas não ficarão tão nítidas ou tão em destaque quanto no primeiro
procedimento. Todos os procedimentos necessitam de 2 agendamentos e a cor
evidencia a cada 1 ano e meio / 2 anos para deixar a cor renovada. ____________
(Rubrica)
• Eu reconheço e entendo que se eu tiver pele oleosa o pigmento vai parecer muito
mais suave e poderá parecer mais sólida devido ao excesso de óleo produzido pelas
glândulas. O pigmento enfraquecerá rapidamente e talvez necessite de retoques
mais frequentes (com cobrança). ____________ (Rubrica)
• Frequente bronzeamento e exposição ao Sol enfraquecerão o pigmento
rapidamente. Não é recomendado bronzear/queimar a pele do rosto no período do
procedimento. ____________ (Rubrica)
• Eu reconheço e entendo que o pigmento implantado em peles escuras (exemplo:
Indianos, Africanos, entre outros, parecerá mais suave e irá se misturar mais com sua
própria melanina e não parecerá tão nítido como nas peles mais claras. ____________
(Rubrica)
• Clientes com Alopécia – Devido à alteração na textura da pele, pode exigir retoques
mais frequentes e, em alguns casos, o pigmento não fixará. ____________ (Rubrica)
• Eu reconheço que o procedimento irá resultar em uma mudança permanente em
minha aparência e que não há nenhum comprometimento por parte do praticante
em remover o resultado. ____________ (Rubrica)
• Eu entendo que futuros tratamentos a laser ou outros procedimentos que
alterem algo na pele, como cirurgia plástica, implantes e/ou injeções talvez alterem
ou degradem minha micropigmentação. Entendo ainda que essas mudanças
não são culpa do praticante e/ou nenhum outro associado ao praticante. Eu ainda
entendo que essas mudanças em minha aparência podem não ser corrigíveis com
novos procedimentos de micropigmentação. ____________ (Rubrica)
• Para fins de educação ou assistência, eu consinto com a admissão de observadores
durante meu procedimento. ( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO
• EU RECONHEÇO QUE NENHUMA GARANTIA FOI DADA A MIM COM RELAÇÃO AOS
RESULTADOS DESTE PROCEDIMENTO E QUE A RECOMENDAÇÃO PROFISSIONAL
É DE UM VISUAL NATURAL. ____________ (Rubrica)
• Eu aceito a responsabilidade do profissional em determinar a cor, formato e
escolha dos pigmentos que serão utilizados com meu consentimento. Eu entendo
que a atual cor de pigmento pode modificar levemente de acordo com o tom e cor
da minha pele. ____________ (Rubrica)
• Eu reconheço que a obtenção do procedimento da micropigmentação é de minha
escolha, e eu consinto com a aplicação do procedimento e seus riscos inerentes,
e qualquer ação ou conduta do praticante e/ou qualquer um dos associados do
praticante razoavelmente necessárias para realizar o procedimento. ____________
(Rubrica)
• Se você já teve alguma tatuagem removida previamente, antes de ir ao nosso
Studio, devido ao tecido da cicatriz e cicatrização da pele, você pode precisar de
vários agendamentos e/ou o pigmento pode não fixar. ____________ (Rubrica)
• Eu entendo que, se qualquer outro técnico aplicar a micropigmentação sobre
uma área que foi originalmente feita em nosso Studio; nós não realizaremos futuros
procedimentos. SEM EXCEÇÕES! ____________ (Rubrica)
• Eu entendo que se eu não seguir estritamente os cuidados pós-procedimento
eu irei arruinar meus resultados. O cuidado pós-procedimento é crucial para a
otimização da retenção do pigmento. ____________ (Rubrica)
• Posso libertar-me a qualquer momento de ser uma cliente do Studio se não
estiver em conformidade com as políticas do procedimento. ____________ (Rubrica)
Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima. Eu reconheço que isto é um

contrato e que não recebi garantias com relação aos benefícios a serem realizados
no início, ou as consequências do procedimento acima mencionado. Eu também
reconheço que, no momento da assinatura do presente acordo a este procedimento,
eu estava capaz de tomar decisões independentes para mim.
______________________________________ _______________________
Assinatura do cliente Data
______________________________________ _______________________
Nome do técnico Data

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Eu, ________________________________________, reconheço que após ter assinado

• Eu reconheço que não seja razoavelmente possível determinar se eu poderia ter

Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima. Eu reconheço que isto é um

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