Aspectos Psicologicos Da Obesidade

Aspectos Psicológicos
da Obesidade
Brasília-DF.
Elaboração
Javier Leonardo Rico Rodríguez
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação................................................................................................................................... 4
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 5
Introdução...................................................................................................................................... 7
Unidade i
A RELAÇÃO ESTRESSE, DEPRESSÃO E ANSIEDADE NA OBESIDADE............................................................ 9
CAPÍTULO 1
Aspectos emocionais da obesidade na infância e adolescência.................................. 9
CAPÍTULO 2
Aspectos emocionais da obesidade em adultos............................................................ 12
Unidade iI
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS À OBESIDADE............................................................... 15
CAPÍTULO 1
Imagem corporal, autoestima e obesidade na infância,
adolescência e fase adulta.............................................................................................. 16
Unidade iII
TRANSTORNOS ALIMENTARES............................................................................................................... 20
CAPÍTULO 1
Diagnóstico....................................................................................................................... 20
CAPÍTULO 2
A imagem corporal nos transtornos alimentares....................................................... 23
CAPÍTULO 3
Comorbidade psiquiátrica nos transtornos alimentares............................................. 25
Unidade iV
TRATAMENTO PSICOLÓGICO............................................................................................................... 27
CAPÍTULO 1
Tratamento dos transtornos alimentares...................................................................... 27
CAPÍTULO 2
Tratamento da obesidade.................................................................................................. 32
Para (Não) Finalizar....................................................................................................................... 38
ANEXO
Avaliação psicológica de crianças acompanhadas em programa de atenção
multiprofissional à obesidade.......................................................................................... 48
Referências..................................................................................................................................... 52
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
A obesidade é considerada uma doença de etiologia multifatorial caracterizada pelo acúmulo
excessivo de tecido adiposo no organismo e é fator de risco para patologias graves como diabetes,
doenças cardiovasculares e hipertensão. Além disso, a obesidade com frequência pode gerar
sofrimento e comportamentos de esquiva social associados ao comprometimento da qualidade de
vida. Hoje é claro o papel essencial de fatores biológicos no desenvolvimento da obesidade, no
entanto, seus correlatos psicológicos tem sido relevantes na intervenção clínica desse problema.
Assim, pesquisadores e profissionais de diversas áreas têm-se interessado pelo estudo do perfil
psicológico de indivíduos obesos.
Embora o comprometimento da imagem corporal e da autoestima possam preceder o desenvolvimento

da obesidade, as alterações psicológicas são geralmente percebidas como consequência da obesidade.
A imagem corporal é por sua vez crucial no desenvolvimento de transtornos alimentares como a
anorexia e bulimia. No mesmo sentido, aspectos emocionais como estresse, ansiedade e depressão
são identificados como causas, consequências ou retroalimentadores da condição de obesidade,
tanto em adultos quanto em crianças. A terapia cognitivo-comportamental para o tratamento
dos transtornos alimentares e da obesidade é um enfoque útil de intervenção psicológica que tem
demostrado resultados favoráveis em indivíduos que apresentam esses tipos de problemas.
A obesidade pode ter início em qualquer época da vida, mas seu aparecimento é comum na infância
e na adolescência. A obesidade, um dos problemas de saúde mais frequentes entre os transtornos
nutricionais infantis, é considerada um grave problema de saúde pública. Existe recentemente um
grande interesse de pesquisadores e clínicos nos aspectos psicológicos da obesidade, especificamente,
na forma como ela afeta crianças e adolescentes. Nesse sentido, este Caderno irá abordar os
principais aspectos psicológicos da obesidade, tanto em crianças quanto em adultos.
Objetivos
»» Compreender as alterações psicológicas e emocionais que estão associadas ao
desenvolvimento da obesidade.
»» Exemplificar métodos de pesquisa e de intervenção psicológica em indivíduos com

transtornos alimentares e obesidade.
»» Ampliar e aprofundar os conhecimentos teóricos sobre o tema.
»» Estimular a reflexão crítica e a produção discente na área em questão.
7
8
A RELAÇÃO ESTRESSE,
DEPRESSÃO E ANSIEDADE Unidade i
NA OBESIDADE
O aumento do estresse percebido que experimentamos na sociedade moderna

afeta o nosso comportamento alimentar. De fato, um estudo recente mostrou
que estados de tristeza favoreciam o consumo de gordura, de doces e de comidas
gratificantes, enquanto que estados de alegria favoreciam a ingestão de frutas secas.
(DALLMAN, M. F. (2010). Stress-induced obesity and the emotional nervous system. Trends
Endocrinol. Metab. 21(3):159-165)
A participação em um tratamento para emagrecer pode ser um tipo de estresse

psicológico, enquanto que procedimentos para a redução de peso podem ocasionar
níveis clínicos de depressão provocados pelos esforços de resistir ao alimento.
(ADES, L.; KERBAUYK, R. R. (2002). Obesity: Reality and Questions.
Psicologia USP, 13 (1), 197-216)
Ser obeso ou mesmo estar acima do peso é uma condição altamente estigmatizada
na sociedade. As pessoas obesas que sofrem estigma pela sua condição lidam
constantemente com reações de hostilidade por parte dos outros. O estresse
produzido por antecipação dessas reações adversas pode levar à depressão.
(MacLean, L. et al. (2009) Obesity, stigma and public health planning.
Health Promot Int. 24(1):88-93)
CAPÍTULO 1
Aspectos emocionais da obesidade na
infância e adolescência
Em crianças obesas, o comportamento alimentar da família tem um papel importante no que diz
respeito ao aparecimento e à manutenção do excesso de peso e da obesidade. As crianças aprendem
por meio da observação e da imitação, bem como pela modelagem do comportamento de seus pais.
Buzzo e Kerbauy (1995) procuraram esclarecer, em estudo com cinco mães de classe
média, com filhos de 6 a 8 anos, quais os fatores que influenciam a escolha e a
instalação das regras alimentares que a mãe ensina aos filhos. Observaram: (a) uma
9
UNIDADE I │ A RELAÇÃO ESTRESSE, DEPRESSÃO E ANSIEDADE NA OBESIDADE
incoerência entre o que a mãe faz e o que diz em relação a ela e a própria criança,
(b) o conceito de obesidade é negativo, mas quanto ao bebê, há menor ênfase no
aspecto aversivo, (c) a história alimentar de uma mãe é repetida no filho e duas
mães a reformularam e corrigiram, (d) as orientações médicas quanto à alimentação
infantil não são seguidas por todos. Uma das crianças era obesa e as demais tinham
peso normal. Concluiu-se pela necessidade de programas preventivos com as mães
para ensiná-las a lidar com a sua história alimentar com ênfase na quantidade, na
qualidade e no horário e aprender conceitos e comportamentos relacionados à
alimentação. Esses resultados podem ser referendados pelo trabalho de Epstein,
Valoski, Wing, e McCurley (1994) com crianças e suas famílias. Há risco de uma criança
obesa tornar-se um adulto obeso e este risco aumenta com a idade. Há também
evidências de que quando a perda de peso é na infância e adolescência esse ganho
permanece.
(ADES, L., & KERBAUYK, R. R. (2002). Obesity: Reality and Questions.

Existe uma forte associação entre obesidade em crianças e o estresse familiar. Situações de
estresse tais como transtornos mentais ou doenças somáticas dos pais, nível socioeconômico baixo,
contribuem ainda mais para manifestação e manutenção de sobrepeso na infância. Negligência dos
cuidadores e presença de estresse e angústia materna estão também associadas com a obesidade
em crianças. Do ponto de vista social, as autossituações de pobreza e o estigma social de obesidade
podem representar fatores de risco para depressão no futuro, especialmente em indivíduos mais
vulneráveis.
Em um estudo realizado com o objetivo de avaliar os fatores associados à obesidade,

bem como o uso do índice de massa corpórea (IMC), em adolescentes de uma
escola privada do estado do Rio de Janeiro, foi concluído que o IMC é um indicador
de obesidade para adolescentes e que as influências familiares e o sedentarismo,
particularmente nos meninos, foram determinantes do sobrepeso. A proporção de
meninos classificados com sobrepeso foi superior à apresentada pelas meninas e um
padrão estético de magreza predominou entre as meninas. Salienta-se que a família
de indivíduos com obesidade exógena apresenta como características: excesso
de ingestão alimentar, sedentarismo, relacionamento intrafamiliar complicado,
desmame precoce, introdução precoce de alimentos sólidos, substituições de
refeições por lanches e dificuldades nas relações interpessoais.
Além dessas características familiares, alguns transtornos psicológicos tais como

depressão, ansiedade e dificuldade de ajustamento social podem ser observados
em indivíduos com obesidade, seja ela endógena ou exógena.
LUIZ, G. A. M. A. et al. (2005) Depressão, ansiedade, competência social e problemas

comportamentais em crianças obesas. Estud. Psicol. v. 10, n. 3; p. 371-375.
Em crianças obesas entre 5 a 12 anos, observam-se características psicopatológicas como ansiedade,

depressão, hiperatividade, baixa autoestima e conflito entre pares. Novos estudos revelam o valor
10
A RELAÇÃO ESTRESSE, DEPRESSÃO E ANSIEDADE NA OBESIDADE │ UNIDADE I
preditivo de transtornos como depressão ou transtornos de conduta para o desenvolvimento de

sobrepeso e de obesidade. Crianças com um ganho de peso relativamente rápido apresentam maior
prevalência de problemas de aprendizagem e estresse. Assim, a inter-relação entre ganho de peso e
problemas psicológicos pode ser bidirecional. Ansiedade clinicamente significativa pode promover
ganho de peso e o rápido ganho de peso pode levar a problemas psicossociais.
Entre os transtornos psicológicos estudados na infância e na adolescência, a

depressão tem suscitado crescente interesse, principalmente pela frequência
com que este diagnóstico tem sido feito. Sentimentos de tristeza, irritabilidade e
agressividade, dependendo da intensidade e da frequência, podem ser indícios
de quadros depressivos em crianças. As súbitas mudanças de comportamentos
nas crianças, não justificadas por fatores estressantes, são de extrema importância
para justificar um diagnóstico de transtornos depressivos. Os sintomas depressivos
podem interferir na vida da criança de maneira intensa, prejudicando seu rendimento
escolar e seu relacionamento familiar e social.
Entre tais grupos vulneráveis para o desenvolvimento da depressão infantil,

encontra-se também o das crianças obesas. A obesidade muitas vezes acarreta
dificuldades comportamentais, interferindo, assim, no relacionamento social, familiar
e acadêmico da criança. Para avaliar a depressão infantil, são utilizados instrumentos
para se quantificar a intensidade e frequência dos sintomas depressivos. Um
instrumento de autorrelato muito utilizado é o Inventário de Depressão Infantil
(Children’s Depression Inventory – CDI), constituído por uma escala abordando
vários itens que avaliam sinais cognitivos, afetivos e comportamentais de depressão
em crianças, como tristeza, perda de interesse, choro frequente, desesperança,
culpa, baixa autoestima, entre outros.
Nota-se a necessidade e a importância de estudos com a população infantil

brasileira que verifiquem a presença de sintomas depressivos entre crianças obesas
e da elaboração de instrumentos específicos para a cultura brasileira, que avaliem
adequadamente tais sintomas. Faz-se necessário ainda salientar que os transtornos
depressivos constituem uma série de alterações comportamentais, biológicas,
cognitivas, emocionais e somáticas, que geralmente associam-se a outras queixas,
como, por exemplo, a ansiedade.
LUIZ, G. A. M. A. et al. (2005) Depressão, ansiedade, competência social e problemas

comportamentais em crianças obesas. Estud. Psicol. v. 10, n. 3; p. 371-375.
Sugerimos que conheça o projeto Criança e Consumo, do Instituto Alana, uma

organização que desenvolve atividades em prol da defesa dos direitos das crianças
e dos adolescentes relacionadas ao excessivo consumismo ao qual são expostos.
Disponível em: <http://www.alana.org.br/CriancaConsumo/Home.aspx/>. Acesso
em: 15 ago. 2011.
11
CAPÍTULO 2
Aspectos emocionais da obesidade
em adultos
As pessoas costumam mudar seus comportamentos alimentares quando se percebem estressados

ou sob uma dificuldade financeira e interpessoal constante. Embora aproximadamente 20% das
pessoas não mudem o comportamento de alimentação durante períodos de estresse, a maioria o faz.
Quando estressadas, 40% das pessoas incrementa o consumo de calorias e 40% reduzem a ingestão
calórica. Estudos prospectivos parecem indicar que indivíduos acima do peso tendem a aumentar
de peso quando estressados, enquanto que aqueles que estão no peso normal, ou abaixo dele, não
parecem ganhar peso.
Pessoas e animais escolhem alimentos com alto conteúdo de açúcar e de gordura durante situações
de estresse. Sob circunstancias controladas de laboratório, a exposição a eventos de estresse físico
ou emocional induz a ingestão de alimentos gratificantes, mesmo sem fome e sem necessidade
homeostática de calorias. Aliviar um sentimento ocasional intenso de estresse comendo algo
prazeroso não causa obesidade, no entanto, alívio de desconfortos habituais da vida usando essa
estratégia pode levar à obesidade.
A alimentação induzida pelo estresse também é observada em mulheres com peso normal que
realizam regime alimentar. Como tal restrição requer um grande esforço emocional, torna-se por
si só um tipo de estresse crônico. Alguns indivíduos parecem destinados a enfrentar uma batalha
para emagrecer. Esse processo de luta pode produzir excessiva preocupação com alimentação, peso,
autocondenação, ansiedade e depressão, bem como repetidos ciclos de perda e recuperação de peso.
O estresse pode ser definido como (1) a soma de respostas físicas e mentais
causadas por determinados estímulos externos (estressores) e que permitem ao
indivíduo (humano ou animal) superar determinadas exigências do meio-ambiente
e (2) o desgaste físico e mental causado por esse processo. O estresse pode ser
causado pela mudança brusca no estilo de vida e pela exposição a um determinado
ambiente, que leva a pessoa a sentir um determinado tipo de angústia. A síndrome
geral de adaptação, uma teoria inicial de estresse proposta por Seyle (1936), diz que
o organismo reage à percepção de um estressor com uma reação de adaptação. Esse
processo atravessa as três fases a seguir.
»» Reação de alarme: a glândula hipófise secreta maior quantidade do

hormônio adrenocorticotrófico que age sobre as glândulas suprarrenais.
Estas passam a secretar mais hormônios glicocorticoides, como o cortisol.
Este por sua vez inibe a síntese proteica e aumenta a quebra de proteínas
nos músculos, nos ossos e nos tecidos linfáticos. Todo esse processo
provoca um aumento do nível de aminoácidos no sangue, que servem ao
fígado para a produção de glicose, aumentando assim o nível de açúcar
12
A RELAÇÃO ESTRESSE, DEPRESSÃO E ANSIEDADE NA OBESIDADE │ UNIDADE I
no sangue. Outra consequência da inibição da síntese de proteínas é a

inibição do sistema imunológico.
»» Estágio de resistência: caracterizado pela secreção de somatotrofina e de

corticoides. Gera, com o tempo, um aumento das reações infecciosas.
»» Estágio de esgotamento: não cessando a fonte de estresse, as glândulas

suprarrenais se deformam. Doenças de adaptação podem aparecer.
(Fonte: Wikipédia, a enciclopédia livre. Disponível em:

<http://pt.wikipedia.org/wiki/Estresse>. Acesso em 15/8/2008)
As bases para comportamentos que levam à obesidade estão sendo entendidas. Elas incluem
circuitos cerebrais relacionados à aprendizagem e à memória de recompensa, bem como à formação
de hábitos e à diminuição do controle cognitivo.
Situações percebidas como ameaça desencadeiam a resposta do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal,

que regula o fator de liberação de corticotropina e a liberação de cortisol, um hormônio do estresse
importante. O cortisol aumenta os níveis de adiposidade central e níveis de leptina. A leptina está
envolvida na regulação da saciedade, sugerindo que os níveis elevados de cortisol podem perturbar
o sistema de leptina e, assim, aumentar o risco de obesidade. Essas reações a estressores têm sido
associadas ao ganho de peso por meio de alterações metabólicas e de comportamentos adaptativos
de enfrentamento, como a falta de exercício e o excesso de ingestão.
Os hormônios produzidos pelo estresse, como glicocorticoides, e a ingestão de alimentos saborosos

podem funcionar como sinais de retroalimentação que reduzem o valor aversivo da situação difícil,
reforçando assim o comportamento de procurar comida durante lapsos de tempo iconfortáveis ou
de angústia.
Não é surpreendente que as redes neurais subjacentes à alimentação e as respostas ao estresse

tenham aparecido em formas de vida primitivas. Reservas de energia são requeridas para encontrar
alimentos e para os processos cognitivos que permitam planejar como escapar, ou viajar para locais
com mais comida, ou lutar por alimentos. Durante a evolução humana, a comida era escassa e os
riscos de vida eram frequentes. Em nossas condições atuais de fácil acesso a abundantes alimentos
saborosos, juntamente com a proliferação de estressores sociais, é evidente a elevada tendência à
obesidade.
Os transtornos de ansiedade e de depressão são sintomas comuns em indivíduos obesos. Existem

duas dimensões distintas da ansiedade. A primeira é o estado de ansiedade, conceitualizado como
um estado emocional transitório, que varia em intensidade e flutua com o decorrer do tempo,
caracterizado por sentimentos desagradáveis de tensão e apreensão, conscientemente percebidos.
A segunda dimensão é o traço de ansiedade que se refere a diferenças no estilo como o indivíduo
reage a situações percebidas como ameaçadoras. Entre pessoas obesas que procuram tratamento,
vários estudos relataram índices significativamente elevados de depressão e índices mais modestos
de transtornos de ansiedade, bulimia, tabagismo e transtorno de personalidade borderline.
13
UNIDADE I │ A RELAÇÃO ESTRESSE, DEPRESSÃO E ANSIEDADE NA OBESIDADE
Além disso, tem-se constatado que a realização de dietas e programas de redução de peso podem
levar ao aumento de ansiedade e, em longo prazo, à depressão em indivíduos obesos. Assim,
ansiedade, depressão e estresse são aspectos emocionais identificados como causadores ou como
consequências da condição de obesidade.
Realize uma síntese dos conceitos aprendidos a partir do seguinte esquema.
OBESIDADE Resposta neuroendócrina:

ESTRESSE
Aumento de glicocorticoides e
* Realização de dietas. ANSIEDADE leptina.
»» * Preocupação com o
aumento de peso.
»» * Preocupação com o
imagem corporal.
Diminuição do estresse
»» * Baixa autoestima. percebido e da ansiedade.
»» * Isolamento social. Aumento da vontade e consumo
de alimentos “gratificantes” ricos
»» * Estigma social. em gorduras.
»» * Problemas de AUMENTO DE PESO
relacionamento.
DEPRESSÃO
Sugerimos que conheça a série de vídeos do Programa Globo Repórter, onde são
abordadas diversas dimensões da obesidade, incluindo aspectos emocionais.
Parte 1. Epidemia de Obesidade. Disponível em:< http://www.youtube.com/

watch?v=vtxEtew05nk>. Acesso em 15 ago. 2011.
Parte 2. Epidemia de Obesidade. Disponível em:<http://www.youtube.com/

watch?v=95fvJI58XaM>. Acesso em 15 ago. 2011
14
ALTERAÇÕES
PSICOLÓGICAS Unidade iI
RELACIONADAS À
OBESIDADE
O ser gordo ou magro na sociedade atual é veiculado pela mídia, na maior parte
das vezes, sem relação com a saúde. O ideal é o corpo magro, sem que se levem em
conta diferenças genéticas. O ser gordo pode também significar falta de controle
de impulsos, preguiça, ser relaxado. Com a transmissão desses conceitos é evidente
que o sobrepeso pode ser um fator de sofrimento para aqueles que não alcançaram
um corpo perfeito.
(ADES, L.; KERBAUYK, R. R. (2002). Obesity: Reality and Questions.

A cultura ocidental divulga uma imagem de corpo inatingível para a maioria dos indivíduos, e
muitos passam a viver uma grande discrepância entre o corpo real e o corpo ideal. Tal discrepância
vem sendo associada a (1) um decréscimo na autoestima, (2) a distorções na imagem corporal e (3) a
depressão. A experiência de “sentir-se gordo” mesmo quando o peso corporal real não corresponde
a tal sentimento, parece ser um sentimento compartilhado socialmente.
A imagem corporal, não é unicamente a forma como os outros nos veem, porém, é a concepção que
nós temos sobre nossa imagem. A autopercepção corporal, as atitudes, as crenças, as práticas, as
representações, os sentimentos, as sensações e os comportamentos relativos ao corpo são apenas
alguns dos aspectos envolvidos no fenômeno da imagem corporal.
Os transtornos da imagem corporal são um efeito da cultura moderna. O culto ao corpo e o

consumismo são algumas das razões para essa crescente insatisfação com a imagem. Por exemplo,
o fato de as mulheres não corresponderem a um ideal de corpo associado à magreza provoca
sentimentos de inadequação e de vergonha com relação ao próprio corpo.
Nesta unidade, iremos discutir a relação entre imagem corporal, autoestima e obesidade em
diferentes estágios do desenvolvimento.
15
CAPÍTULO 1
Imagem corporal, autoestima e
obesidade na infância, adolescência e
fase adulta
A imagem visual é um processo que envolve não apenas representações visuais, mas também
outros elementos subjetivos. Toda vez que uma imagem é lembrada, pensamentos e sentimentos
relacionados podem afetar a imagem resultante.
A imagem corporal é um componente importante em todo o mecanismo de identidade pessoal. A

imagem que uma pessoa tem de si mesma é formada pela relação entre três informações distintas: a
imagem objetiva, a imagem representada pela opinião de terceiros e a imagem idealizada. A imagem
corporal integra a representação que temos da medida, dos contornos e da forma de nosso corpo,
bem como as emoções concernentes a essas características. Assim, a construção e a formação da
imagem corporal é o resultado de componentes subjetivos como a satisfação da pessoa com suas
dimensões físicas ou partes específicas de seu corpo e os comentários, opiniões e expectativas dos
outros. Dessa forma, a pressão social para cumprir exigências com respeito ao corpo exerce forte
influência sobre o desenvolvimento da imagem corporal.
Depoimentos
Sueli (16 anos) acha que a imagem sem dúvida é um princípio de inclusão ou de
exclusão. Para ser bem-aceita nos relacionamentos, é fundamental cuidar tão bem
do corpo quanto se cuida da alma:
– Eu li numa revista sobre anorexia e fiquei com vontade de ter para ser muito magra...
li aquela reportagem e acho que inconscientemente eu desenvolvi a anorexia. Eu lia
muito Boa Forma, e, se você for ver no armário quanta Boa Forma tem aí... E isso é
muito ruim sabe? As revistas fazem muito mal... Eu acho que comecei a me sentir
mais feia depois que comecei a ler...(Sueli)
– Mas você não é feia... (respondo)
– Ahhhh... mas vai ver uma Daniela Cicarelli, sei lá, uma dessas modelos aí, todo
mundo baba e você vai se sentir pior. Na verdade se você tem cinquenta e oito quilos
pensa “nossa sou uma baleia!”. Nossa eu acho revista uma coisa ridícula, parece que
fazem pensando para deixar a pessoa mal! E eu acho que a imagem que você passa
para os outros importa muito!” (Sueli).
Dinora (26 anos), que tem uma história de sobrepeso anterior à anorexia, conta
que sentia-se socialmente discriminada pelo excesso de peso. Seu depoimento é
marcadamente entoado por grande sofrimento subjetivo, e, várias vezes, atribui
16
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS À OBESIDADE │ UNIDADE II
como causa de sua doença o fato do sobrepeso ter se constituído uma marca social,
um tipo de atributo depreciativo imputado à sua pessoa.
Quando eu passei do meu peso, eles começaram a me chamar de gorda... então

eu tentei abaixar o meu peso e fui deixando de comer... Sempre me lembrava do
tempo que me chamavam de gorda, isso não saía da minha cabeça... Isso me levou
a... Quando as pessoas me chamavam de gorda eu pensava que tinha que fazer
regime... todo mundo tirava sarro... parecia que todo mundo olhava pra mim e me
achava gorda (chora e faz um grande silêncio).
É exatamente o valor que o atributo físico adquire na vida social do indivíduo que
pode estigmatizá-lo. Dinora, em algum momento, assumiu como sua imagem real,
essa imagem disforme e desvalorizada de indivíduo, e simbolicamente parece ser
exatamente dessa “gordura” que ela tenta se livrar.
(GIORDANI, R. C. F. A autoimagem corporal na anorexia nervosa: uma abordagem sociológica.

Psicologia & Sociedade; 18 (2): 81-88; 2006)
Em homens, e mais ainda em mulheres, a imagem corporal é um tema relevante associado ao peso
corporal, ao estresse e, por sua vez, ao comprometimento da qualidade de vida. Diversos estudos
relacionam as desordens alimentares à percepção da imagem corporal, à autoestima e à satisfação
com a própria aparência física. Os estudos sobre distorção e insatisfação com a imagem corporal
focalizam-se principalmente em populações portadoras de transtornos alimentares como anorexia
nervosa e bulimia, sendo recente a observação desse tipo de distúrbio em populações isentas desses
transtornos, mas que têm desenvolvido hábitos alimentares que colocam em risco sua saúde. Na
unidade III serão discutidos, de forma mais detalhada, os principais aspectos dos transtornos
alimentares.
Pessoas anoréxicas experimentam uma excessiva inquietação com algum aspecto

de sua aparência, que pode ser irreal ou real (no caso de ser real, é desproporcional),
e que gera grande sofrimento. O pensamento constante do medo de engordar não
é aliviado pelo emagrecimento, mas, ao contrário, frequentemente, na medida em
que o sujeito diminui o peso, aumenta o seu medo de engordar. Esses indivíduos
apresentam uma distorção da sua imagem corporal de tal forma que, mesmo
extremamente magros, podem avaliar-se “gordos”, ou ainda, sentirem-se magros,
mas permanecendo preocupados com partes “gordas” de seu corpo.
Tô me sentindo gorda, mas eu já emagreço! – “Minha barriga tá grande!”; nunca tive

barriga, imagine se naquela época minha barriga ia estar grande! Daí eu via pelanca
aqui (mostra os dedos), via pelanca na mão, era uma coisa absurda assim, tudo tinha
gordura... E nada era o suficiente... Mas eu me olhava muito no espelho, muito, todo
dia, toda hora, né; então tinha aquela obsessão: qualquer coisa que parecesse fora do
lugar, eu já me sentia gorda, né, falava: – “Ai, que que é isso?”, tipo “Uma gordurinha,
vou emagrecer mais!”, entendeu, “Vô emagrecer pra tirar isso aqui!”. Tinha o prazer
físico de se tocar, entendeu? De sentir as costelinhas aparecendo, de ver os buracos
do corpo aparecendo, afundando mais, então essa era uma sensação corporal que...
17
UNIDADE II │ ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS À OBESIDADE
que era agradável sim. Por mim eu emagreceria em uma semana, emagreceria cinco
quilos na outra semana, mais cinco na outra, mais cinco na outra, mais cinco... até
zerar, entendeu, virar uma formiguinha! (Depoimento de Kely, 23 anos, sobre o
período em que esteve doente).
(GIORDANI, R. C. F. A autoimagem corporal na anorexia nervosa: uma abordagem sociológica.

Psicologia & Sociedade; 18 (2): 81-88; 2006)
Os estudos sobre obesidade e autoestima mostram algumas inconsistências, possivelmente

relacionadas às faixas etárias da população avaliada. Em uma revisão que considerava estudos tanto
em crianças quanto em adultos, Miller e Downey (1999) observaram que, em adultos, a relação
entre aumento de peso e baixa autoestima era mais evidente quando comparada com crianças e
adolescentes. Em outra revisão, French, Story e Perry (1995) observaram que unicamente em 13
estudos, dos 25 analisados, os jovens obesos apresentavam baixa autoestima. O efeito mais claro da
obesidade sobre a autoestima foi observado em adolescente com idades entre os 13-18 anos, mas
não em crianças de menor idade.
Para avaliar o efeito da obesidade sobre a autoestima e o autoconceito de crianças e adolescentes,

Cornette (2008) realizou uma revisão dos artigos publicados de 1995 a 2005 sobre o assunto.
Foram considerados os estudos com mais de 50 participantes que incluíam medidas obtidas por
meio de instrumentos de avaliação psicológica e do índice de massa corporal. Os principais achados
dessa revisão mostraram que um índice de massa corporal alto estava correlacionado com baixa
autoestima, mas uma autoestima elevada não estava necessariamente associada a baixos índices
de massa corporal. Observou-se também que, quando comparados com as meninas, os meninos
reportavam menos consequências emocionais da sua condição de sobrepeso.
Em um trabalho recente, Griffiths, Parsons e Hill (2010) realizaram uma revisão dos artigos
publicados a partir de 1994 que versavam sobre obesidade, autoestima e qualidade de vida em
crianças e adolescentes. Os autores concluíram que jovens obesos apresentam baixa autoestima e
comprometimento da qualidade de vida, especificamente na percepção da sua aparência física, da
sua competência atlética e do seu desempenho social.
Parte das inconsistências encontradas na literatura parece corresponder a limitações metodológicas

das pesquisas iniciais. Essas limitações incluem o tamanho da amostra, geralmente de poucos
indivíduos, uma definição inconsistente de sobrepeso e obesidade, bem como o tipo de medidas
utilizadas para determinar a autoestima.
Faça a leitura do artigo “Diferenças na percepção da imagem corporal, no

comportamento alimentar e no estado nutricional de universitárias das áreas de
saúde e humanas”. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-
81082009000300009&script=sci_arttex>.t>
O objetivo desse estudo foi avaliar a percepção da imagem corporal, o comportamento alimentar e
o estado nutricional de estudantes de cursos das áreas da saúde e humanas de uma universidade de
Ribeirão Preto, Brasil, para comparação entre estas.
18
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS À OBESIDADE │ UNIDADE II
A partir dos conceitos aprendidos nesta unidade, elabore um texto que discuta por
que os adultos obesos parecem ter maiores alterações psicológicas, relacionadas
com imagem corporal e autoestima, quando comparados com crianças obesas.
19
TRANSTORNOS Unidade iII
ALIMENTARES
O esforço para compreender a etiologia dos transtornos alimentares (TA) não se

restringe a tentar detectar um único fator patogênico ou simplesmente identificar
fatores de risco; trata-se de a compreensão de como vários fatores interagem no
desenvolvimento dos TA naquele momento do processo naquele indivíduo em
particular. Aspectos socioculturais, familiares e individuais são alguns dos principais
fatores que exercem papel na etiologia dos TA.
A mudança dos padrões de beleza, o processo de globalização e as transformações

do papel social e político da mulher e suas consequências na formação da identidade
feminina integram os principais aspectos socioculturais relacionados aos TA. Do
ponto de vista familiar, tem-se constatado que pacientes com TA frequentemente
relatam um ambiente familiar extremamente crítico. Mães de pacientes afetados
muitas vezes apresentam intensa preocupação com o corpo, são críticas em relação
à aparência e não raro também sofrem de TA ou tiveram alguns sintomas alimentares
durante a vida. Alguns dos fatores dos TA são características centrais do próprio
indivíduo, como os traços de personalidade e os défices na auto-estima, enquanto
outros fatores envolvem experiências pessoais e parecem estar localizados entre o
ambiente e o indivíduo
(NUNES, M. A. et al. Transtornos alimentares e obesidade. 2. ed.

Porto Alegre: Artmed, 2006. Texto adaptado)
CAPÍTULO 1
Diagnóstico
Anorexia e bulimia nervosa são duas das principais patologias que constituem os transtornos da
alimentação. Segundo o manual para o diagnóstico dos transtornos mentais DSM-IV-TR (APA,
2000), essas duas patologias apresentaram um maior número de incidência durante as últimas
décadas. A tabela 1 ilustra a presença/ausência de critérios diagnósticos em transtornos alimentares.
Na anorexia nervosa se faz distinção entre:
20
TRANSTORNOS ALIMENTARES │ UNIDADE III
»» anorexia de tipo restritivo, que descreve quadros clínicos nos quais se consegue a
perda de peso fazendo dieta, jejuando ou realizando exercícios intensos, e nunca
por meio de purgantes;
»» anorexia de tipo compulsivo/purgativo, no qual o indivíduo recorre regularmente a

ataques de gula ou purgantes (ou ambos).
Existem quatro critérios decisivos para o diagnóstico de anorexia nervosa.
1. Existência de um baixo peso evidente, não devido a causas orgânicas.
2. Presença de um medo desmesurado de engordar, apesar de se encontrar abaixo do

peso.
3. Supervaloração da imagem e da aparência, que costuma ser observada na maioria

dos casos, a partir de atitudes e de sentimentos negativos para com a própria
imagem.
4. Presença de amenorreia ou ausência de menstruação durante os três últimos ciclos.
Três aspectos são fundamentais no diagnóstico de bulimia nervosa.
1. Existência de ataques de gula ou episódios de ingestão voraz, como característica

principal dessa patologia. Nesse tipo de episódio, diferentemente dos episódios de
superingestão, presentes com frequência em pacientes obesos, pacientes diabéticos
e população normal, existe uma sensação de perda de controle e de culpa após estes.
2. Atitudes negativas para com a própria imagem e peso. Essa opinião negativa estará
influindo, como no caso da anorexia nervosa, no comportamento alimentar e no
estado de humor do paciente.
3. Presença de comportamentos compensatórios, para evitar um presumível aumento

de peso após um episódio de ingestão voraz. Esses comportamentos irão desde
vômito a uso de laxantes e diuréticos, exercício físico excessivo e/ou uso de dietas.
Com base no tipo de comportamento compensatório, os pacientes com bulimia
nervosa serão subdivididos em dois subtipos:
»» tipo purgativo: provocam regularmente o vômito e/ou abusam de laxantes após o

episódio bulímico;
»» tipo não purgativo: empregam outras técnicas compensatórias inapropriadas, como

jejuar ou praticar exercícios intensos.
21
UNIDADE III │ TRANSTORNOS ALIMENTARES
Tabela 1. Presença/ausência de critérios em transtornos da alimentação
Critérios Anorexia Bulimia Transforno

Trastorno
conduta
de comer
Restritiva Purgativa Purgativa Não purgativa alimentar não
compulsivo
especificado
Restrição alimentar
Ataques de gula
Vômitos
Conduta purgativa
compensatória
Conduta
compensatória não
purgativa
Amenorreia
Evidente peso
baixo
Importância à
imagem corporal
Presente Provável Ausente
Tabela adaptada de Fernandez-Aranda F. Tratamento passo a passo dos transtornos do comportamento alimentar. In:
Tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos da atualidade, 2008.
Embora a obesidade não seja em si mesma um transtorno alimentar, um subgrupo

de indivíduos obesos, incluídos aqueles com o transtorno de compulsão alimentar
periódica (TCAP) e com a síndrome do comer noturno – SCN (night eating
syndrome – NES), sofrem de transtornos alimentares. Para aprofundamento
nas discussões referentes a esse tema, sugerimos que realize a leitura do artigo
“Aspectos psiquiátricos da obesidade”. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462002000700014>. Acesso em: 15 ago. 2011.
22
CAPÍTULO 2
A imagem corporal nos transtornos
alimentares
Recomendamos que assista ao vídeo Anorexia, Bulimia e Vigorexia. Disponível

em: <http://www.youtube.com/watch?v=F4GkCc9teik&feature=related>. Acesso
em:15 ago 2011.
O video de 6 minutos apresenta alguns aspectos da imagem corporal relacionados

aos transtornos alimentares e pretende provocar reflexões sobre o tema.
Uma característica primordial da anorexia e da bulimia nervosas consiste no exceso de

preocupação pelo tamanho e pela forma do corpo. Estudos recentes focalizam o temor à gordura, as
preocupações e as perturbações da imagem corporal como fatores motivacionais que determinam
os comportamentos de comer pouco e uso de purgantes. Existem diferentes tipos de distorção da
imagem corporal nos transtornos alimentares.
»» Distorção do tipo perceptual: consiste na autopercepção consciente das dimensões

do corpo: postura, movimentos, forma e toda a superfície corporal acessível aos
sentidos. Caracteriza-se por superestimar (no caso da anorexia) ou subestimar (no
caso da obesidade) a superfície do corpo e suas dimensões.
»» Distorção do tipo cognitivo-emocional: o paciente manifesta um mal-estar ou um

desconforto com o próprio corpo, independentemente da distorção autoperceptiva.
Esse mal-estar se refere a questões mais subjetivas e de conteúdo. Neste caso, o
uso de adjetivos pejorativos é comum (gorda, feia, inchada, insuportável, asquerosa
etc.).
»» Distorção do tipo social: refere-se a uma internalização de modelos de subjetivação

e ideais de corpo prescritos pela cultura. Estamos diante de uma distorção de
tipo social quando existe uma expectativa de emagrecimento irreal, quantitativa
e qualitativamente. Esta é uma dimensão de difícil diagnóstico, tendo em vista o
desejo de emagrecimento irrealista culturalmente reforçado nos dias de hoje.
O peso e a forma do corpo influenciam fortemente a autoavaliação dos sujeitos acometidos por
anorexia nervosa e bulimia nervosa, ou seja, este é entendido e descrito como um critério diagnóstico
comum nos dois grupos clínicos. Porém, estudos recentes mostram que existem diferenças
significativas na distorção da imagem corporal se comparamos as duas entidades nosológicas.
Na anorexia nervosa a distorção autoperceptiva sobre o peso e a forma do corpo é mais grave do
que no caso da bulimia nervosa e pode variar no que se refere ao conteúdo do conflito. O paciente
anoréxico pode tanto negar o baixo peso, ou seja, não perceber nenhum tipo de problema com a
23
forma do seu corpo, bem como superestimar a forma ou o peso corporal, como, por exemplo, julgar-
se ou perceber-se mais gordo do que de fato está.
Pacientes bulímicos apresentam maior motivação para tratamento, o que se deve, em parte, à
maior insatisfação com o peso e a forma do corpo mencionada anteriormente. Essa motivação
está influenciada pelos episódios de compulsão alimentar, pois estes têm consequências diretas na
forma como eles se percebem e avaliam sua imagem corporal. Outro aspecto importante, é que esses
pacientes estão em geral mais distantes do “peso ideal” fantasiosamente estabelecido por eles. Por
esta razão, sentem-se desmotivados com relação a suspender os episódios de compulsão alimentar.
A experiência subjetiva com relação ao corpo pode ser bastante variável, como o curso da doença. Sentir -se
gordo depende muito do que o paciente conseguiu cumprir em termos de metas e de rotina alimentar.
Por isto, as avaliações sobre a imagem corporal revelam, em geral, a dinâmica da doença naquele
determinado momento. Avaliações sobre a imagem corporal devem ser realizadas constantemente,
pois a ênfase nesta ou naquela dimensão varia drasticamente durante o tratamento e conforme a
evolução do caso.
24
CAPÍTULO 3
Comorbidade psiquiátrica nos
transtornos alimentares
Os pacientes com anorexia nervosa e bulimia nervosa frequentemente apresentam outros

transtornos psiquiátricos associados, especialmente transtornos do humor, de ansiedade, do
controle de impulsos, da personalidade e de abuso de substâncias.
O estudo das comorbidades dos transtornos alimentares (TA) tem aplicabilidade clínica, visto que
a presença de outros transtornos psiquiátricos pode influenciar o curso dos TA, camuflar a presença
de um TA subjacente, influencia a procura de assistência e ter um impacto no planejamento do
tratamento. Além disso, o estudo das comorbidades pode auxiliar nas pesquisas relacionadas
à etiologia dos transtornos alimentares, porque as comorbidades podem sugerir a presença de
mecanismos patológicos compartilhados.
Os pacientes portadores de mais de um transtorno psiquiátrico têm mais chance de ser encaminhados
para tratamento. Estudos que utilizam questionários e outras formas de avaliação psicométrica
fornecem mais informações sobre a gravidade de sintomas, embora, frequentemente, não sejam
indicados para gerar diagnósticos ou retratar todo o comprometimento no funcionamento social
dos pacientes.
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtornos do humor, transtornos de ansiedade e abuso

de substâncias são os tipos de transtornos psiquiátricos mais comuns entre os portadores de
transtornos alimentares.
Transtorno obsessivo-compulsivo
Obsessões relacionadas à comida, ao peso e à forma corporal são aspectos psicopatológicos
importantes dos TA, e os portadores destes transtornos podem desenvolver compulsões.
Transtornos de ansiedade
Estão fortemente associados aos transtornos alimentares, sendo muito mais frequentes nestes
pacientes do que na população em geral, relação observada tanto em amostras clínicas quanto
na comunidade. Os transtornos de ansiedade mais frequentes são a fobia social e o transtorno de
ansiedade generalizada. Tanto na anorexia quanto na bulimia, há uma prevalência aumentada
de história de transtorno de ansiedade de separação em relação à população em geral. Tem-se
observado que a frequência de episódios de compulsão alimentar e comportamentos purgativos
em paciente bulímicos é diretamente proporcional à intensidade da sintomatologia ansiosa. Não
se pode afirmar que a diferença na época de surgimento dos sintomas se deva a uma relação causal
específica entre os dois tipos de transtornos, que ambos tenham a mesma base etiológica ou que
essa relação temporal se deva apenas ao curso e à idade de aparecimento de cada tipo de transtorno
separadamente.
25
Transtornos de humor
A associação entre transtornos alimentares e depressão está bem-estabelecida. Sintomas depressivos
são frequentes nos indivíduos com TA e sua prevalência pode chegar a 98% na anorexia. Embora
menos frequente que sintomas depressivos isolados, o diagnostico clínico de depressão maior é
significativamente maior na população com TA do que na população em geral.
O transtorno bipolar do humor está associado aos transtornos alimentares, especificamente à

bulimia. Há uma importante coagregação familiar entre os TA e os transtornos do humor, o que
aumenta as evidências reforçando a hipótese de que ambos os tipos de transtornos apresentam
fatores etiológicos genéticos em comum.
Enquanto há uma ideia geral de que a desnutrição e suas complicações clínicas é a maior causa de
morte no curso dos TA (notadamente na anorexia), uma metanálise recente mostra que o suicídio
é a causa mais frequente de morte entre pacientes anoréxicos, com prevalências variando de 1,8 a
7,3%. Os principais fatores de risco para tentativas de suicídio entre os pacientes com anorexia são:
anorexia de tipo purgativo, baixo índice de massa corporal (IMC), sintomas obsessivos, abuso de
drogas e depressão maior.
Abuso de substâncias
É muito mais frequente nas amostras de pacientes que apresentam episódios de descontrole alimentar
(bulimia nervosa e anorexia nervosa do tipo bulímico) do que em pacientes com comportamento
alimentar puramente restritivo. O abuso e a dependência de álcool e outras drogas psicoativas estão
associados ao comportamento impulsivo.
A impulsividade é considerada um fator etiológico comum entre os TA e o abuso de substâncias,

reforçando a ideia de que existe um subgrupo de pacientes multi-impulsivos, que manteriam o
mesmo tipo de comportamento em relação ao álcool, às drogas e à comida, bem como a outros
aspectos do comportamento.
A comorbidade entre TA e abuso de substâncias é diferente entre homens e mulheres. As mulheres

que abusam de algum tipo de substância psicoativa são mais suscetíveis a apresentar comorbidade
com TA (28 a 41%) do que os homens que abusam de substâncias (3%). Álcool e estimulantes são
as drogas de abuso mais frequentes em pacientes com bulimia nervosa do que em mulheres com
transtornos de ansiedade ou do humor e em mulheres sem qualquer transtorno psiquiátrico.
Estudos clínicos e biológicos sugerem que os transtornos alimentares são

expressões fenotípicas de outros transtornos psiquiátricos e parte de espectros de
psicopatologia, em especial dos espectros dos transtornos do humor e do transtorno
obsessivo-compulsivo. Sugerimos que realize a leitura do artigo “Transtornos
alimentares e os espectro do humor e obsesivo-compulsivo”. Disponível em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462002000700006>.
Acesso em:15 ago. 2011.
26
TRATAMENTO Unidade iV
PSICOLÓGICO
A obesidade e os transtornos alimentares são patologias difíceis de abordar devido às suas complexas
etiologias. Os aspectos multifatoriais requerem a integração de várias técnicas psicoterápicas, como
a psicoeducacional, a cognitivo-comportamental e as psicodinâmicas.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma intervenção semiestruturada, objetiva, orientada

para metas e voltada para o presente e o futuro. O desafio da psicoterapia cognitiva é compreender
como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação e, associada e integrada a outras
terapias, favorecer a melhora no manejo do sintoma para que o paciente possa dispor de um
repertório comportamental qualitativamente mais amplo para responder às exigências da vida.
Neste capítulo serão abordados os tipo de intervenção psicológica para o tratamento da obesidade
e dos transtornos alimentares.
CAPÍTULO 1
Tratamento dos transtornos alimentares
Anorexia Nervosa
Para descrever os diferentes tipos de tratamento existentes, independentemente do enfoque ou do
quadro teórico empregado (psicanalítico-psicoterápico, cognitivo-comportamental, sistêmico e/ou
familiar etc.), a maioria dos autores enfatiza a necessidade de atingir três objetivos essenciais em
pacientes com anorexia nervosa:
»» normalização de peso, constantes nutricionais e hábitos alimentares;
»» tratamento de fatores psicológicos mantenedores;
»» prevenção de recaídas.
27
UNIDADE IV │ TRATAMENTO PSICOLÓGICO
O tratamento deve centrar-se tanto nos aspectos relacionados com a sintomatologia e a psicopatologia
alimentar, como nos não sintomatológicos. Para determinar que quadro seria o mais adequado para
tratar esses pacientes, aconselha-se seguir uma árvore de decisões que permite objetivar fatores
como gravidade do transtorno e ineficácia de tratamentos prévios que determinarão a necessidade
de utilizar abordagens mais invasivas, enquanto os pacientes que se encontrarem em fases iniciais
e/ou apresentarem uma menor sintomatologia alimentar poderão beneficiar-se de procedimentos
ambulatoriais (ver Figura 2).
Modelos de intervenção psicológica aplicados em

anorexia nervosa
1. Psicoterapia psicanalítica breve: foi escassamente descrita na literatura, com
resultados limitados. Trata-se de uma psicoterapia breve e limitada no tempo,
semiestruturada, em que não se tratam temas como aconselhamento sobre hábitos
alimentares ou peso. Nesse tipo de abordagem se faz ênfase em aspectos como:
»» significado consciente e inconsciente do sintoma;
»» efeitos do sintoma nas relações interpessoais do paciente.
2. Terapia familiar: os objetivos principais desse tipo de abordagem,

semiestruturada e limitada no tempo, serão os seguintes:
»» esclarecimento do problema alimentar e da dinâmica familiar criada em

torno deste;
»» determinação de uma funcionalidade interpessoal da sintomatologia

manifesta;
»» identificação de uma possível hipótese etiopatogênica do sintoma, deduzida

da dinâmica familiar existente e das consequências produzidas no ambiente
do paciente.
3. Tratamento psicoeducativo-comportamental: esse tipo de programa estruturado e

limitado no tempo baseia-se essencialmente na normalização e na regularidade de
hábitos alimentares, tanto em quantidade como em frequência, e no controle do
peso.
4. Terapia cognitivo-comportamental: utiliza uma combinação de técnicas cognitivas

e comportamentais para modificar o comportamento e as cognições subjacentes
dos pacientes, suas atitudes em relação à imagem e ao peso, baixa autoestima e
perfeccionismo. Essas técnicas serão basicamente:
»» monitoração de refeições;
»» pautas comportamentais de exposição;
28
RATAMENTO PSICOLÓGICO │ UNIDADE IV
»» reestruturação cognitiva;
»» resolução de problemas;
»» técnicas de autocontrole emocional e de aumento de habilidades.
Figura 2. Estratégias terapêuticas recomendadas em trastornos alimentares.
GRUPO DE AUTOAJUDA
AMBULATÓRIO
ENFOQUE PSICOEDUCATIVO
GRAVIDADE TRANSTORNO
TRATAMENTO GRUPAL
TRATAMENTO INDIVIDUAL +
INTERNAÇÃO
T. FARMACOLÓGICO
INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU
TRATAMENTO HOSPITAL DIA
Tabela adaptada de Fernandez-Aranda F. Tratamento passo a passo dos transtornos do comportamento alimentar. In:
Tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos da atualidade, 2008.
Modelos de intervenção psicológica aplicados em

bulimia nervosa
1. Nutricional – psicoeducativo: mostram-se muito úteis para conseguir uma redução
inicial dos sintomas propriamente bulímicos (ataques de gula e vômitos) e a
normalização de uma regularidade em hábitos alimentares tanto em quantidade
quanto em frequência. Porém, mostra-se insuficiente para trabalhar aspectos
substanciais da patologia alimentar, como as cognições irracionais e a resolução
inadequada de problemas.
2. Terapia interpessoal: nesta modalidade de tratamento serão trabalhados, de uma

forma semidiretiva, as deficiências em relações interpessoais dos pacientes e
soluções especificas a estas, sem incidir especificamente nos sintomas alimentares.
Esse tratamento apresenta bons resultados, em médio-longo prazo, com resultados
comparáveis, embora inferiores, aos obtidos pela terapia cognitivo-comportamental.
3. Tratamento de exposição com prevenção de resposta: este modelo de tratamento,

baseado em técnicas de modificação do comportamento, consiste em expor o
paciente a estímulos discriminativos ou elicitadores do comportamento/problema,
que podem ser alimentos “proibidos” ou altamente calóricos, ou determinadas
29
condutas, e impedir que ocorra o comportamento/problema ou reações usuais

(vômitos ou episódios bulímicos). Esse tipo de tratamento mostra resultados
claramente inferiores, em médio-longo prazo, aos mostrados pela terapia cognitivo-
-comportamental.
4. Tratamento cognitivo-comportamental: este modelo entende que a pressão social

por obter um ideal de beleza e de magreza, e os correspondentes pensamentos e
cognições irracionais em relação à própria imagem e alimentação conduzirão o
paciente a hábitos alimentares restritivos, podendo resultar em episódios bulímicos
e, na maioria dos casos, em vômitos. Por isso, tanto o comportamento alimentar
quanto os conseguintes episódios bulímicos e sua conduta compensatória serão
vistos como consequências negativas das cognições irracionais em relação à própria
imagem e ao próprio peso.
Na terapia cognitivo-comportamental (TCC) dos transtornos da alimentação, o tratamento será

encaminhado conforme modelo a seguir.
»» Esclarecimento dos objetivos e motivação do paciente.
›› Nível sintomatológico: comportamental (restrição, ataques de gula, condutas

compensatórias); cognitivo (cognições irracionais, sensação de controle,
pensamentos destrutivos); relacional-interpessoal (comportamentos equívocos,
discussões familiares).
›› Nível não sintomatológico: comportamental (défice em habilidades sociais,

padrões inadequados de comportamento); cognitivo (sensação de controle-
descontrole, autoconceito, perfeccionismo); relacional (introduzir padrões
relacionais adequados, solucionar conflitos familiares subjacentes).
»» Psicoeducação sobre a problemática alimentar e sobre os fatores que estão

interagindo.
»» Importância da recuperação de hábitos alimentares e do peso.
»» Aumento da consciência do transtorno.
»» Determinação de fatores mantenedores tanto individuais quanto familiares.
As técnicas geralmente utilizadas na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) são as seguintes.
»» Entrevista motivacional: consistirá em favorecer e facilitar a maior implicação do

paciente, por meio do aumento de sua consciência do transtorno e do favorecimento
de um papel ativo.
»» Psicoeducação e monitoração de hábitos alimentares.
30
»» Pautas comportamentais de exposição-prevenção de resposta: consiste em expor o

paciente a estímulos discriminativos, ou elicitadores da conduta-problema, como
alimentos “proibidos”, altamente calóricos ou determinados comportamentos como
vômitos ou episódios bulímicos.
Reestruturação cognitiva em TA:
»» Cognições negativas com relação à alimentação e ao peso.
»» Cognições e valorações negativas com relação à própria imagem e à aparência

corporal.
»» Baixa autoestima com relação a si mesmos:
›› solução de problemas: aumentar a capacidade de enfrentamento de problemas é

importante para conseguir uma generalização adequada da melhoria alcançada
inicialmente pelo paciente, evitando que diante de problemas recorra à
sintomatologia alimentar como frequente “solução” inadequada de conflitos;
›› treinamento em expressão emocional, habilidades sociais e assertividade: um

treinamento centrado nos seguintes aspectos será fundamental para reduzir a
baixa capacidade para conviver com determinadas emoções dos pacientes com
TA: expressão adequada de sentimentos, – habilidades em conversações, –
treinamento assertivo comunicação não verbal e comunicação.
31
CAPÍTULO 2
Tratamento da obesidade
Atualmente, os tratamentos comportamentais da obesidade são pacotes terapêuticos que incluem

elementos de aprendizagem, bem como exercício físico, informação dietética, reestruturação
cognitiva e apoio social do companheiro. De todos esses elementos, o exercício físico tem mais
importância na manutenção das conquistas.
Os tratamentos cognitivo-comportamentais da obesidade são indicados para casos de excesso de

peso ou de obesidade leve e moderada, enquanto que, para obesidade severa, é necessário combiná-
los com dietas severas prescritas pelo médico, sendo mais eficaz essa combinação do que os
tratamentos separados.
A continuação, é apresentado um exemplo de aplicação, passo a passo, de um programa cognitivo-

-comportamental de controle do excesso de peso. O manual foi elaborado por Vera e Fernández
(1989) e é apresentado no capítulo 8 “Avaliação e tratamento da obesidade”, do livro de Vicente
Caballo (2008) Tratamento Cognitivo Comportamental dos Transtornos Psicológicos da Atualidade.
O programa está dirigido a pessoas que precisem perder menos de 20kg e que não apresentem
nenhuma patologia psicológica significativa nem outros problemas de alimentação relacionados
com a obesidade. Por isso é necessário fazer uma avaliação diferencial, realizada fundamentalmente
por meio de entrevistas clínicas individualizadas.
As sessões dividem-se em duas partes. A primeira parte é realizada pelos terapeutas com todo o
grupo e é estruturada da seguinte forma.
»» Pesar todos os participantes e anotar seu peso em uma tabela elaborada para isso,
onde aparecerão recolhidos os nomes dos membros do grupo e o peso que cada um
quer atingir ao final do programa.
»» Recolher as tarefas da semana anterior. Comentar em grupo os principais problemas

encontrados e as conquistas obtidas.
»» Recordar o mais importante do conteúdo explicado na sessão anterior e ensinar

novos princípios para o controle do hábito de comer. Especificamente, trabalha-se
com quatro elementos: hábitos e estilos de comer inadequados, crenças irracionais
que levam a “cair em tentações” e que podem conduzir a recaídas, informação
nutricional e exercício físico.
»» Propor novas tarefas a realizar durante a semana seguinte.
Na segunda parte da sessão, divide-se o grupo em dois subgrupos, se houver dois terapeutas. Dessa
forma, é possível atender melhor aos problemas individuais, embora a metodologia de trabalho
32
continue sendo em grupo. Isto é, os membros do grupo são estimulados a apresentar soluções, eles
mesmos, aos diversos problemas propostos.
1ª sessão
Objetivos a cumprir: conhecer os membros do grupo entre si, criar um bom relacionamento de
trabalho, motivar participantes, informar acerca do problema da obesidade e de que fatores podem
ser mais relevantes em cada caso específico, realizar autorregistros principais.
O primeiro a se discutir no grupo é o peso-meta que cada um quer adquirir; tanto o peso atual
quanto o peso a adquirir são anotados em uma cartolina grande, onde vai sendo registrado, semana
a semana, o peso marcado pela balança. O peso-meta é adaptado a um peso razoável depois de
discutido em grupo.
2ª sessão
Objetivos específicos: começar a avaliar a motivação para perder peso, introduzir em autorregistros
cognitivos, iniciar a análise funcional do problema, avaliar o companheiro.
É importante que os participantes analisem as razões que os levam a perder peso e estejam motivados
para trabalhar para consegui-lo. Se essa meta não é atingida durante o período de avaliação, é
preferível que não passem ao tratamento nesse momento.
Os pacientes aprendem a realizar um novo autorregistro, esse registro é realizado em dois níveis,
sobre as situações que os levam a comer e a beber em excesso e sobre esses comportamentos uma
vez realizados.
3ª sessão
Objetivos específicos: completar a análise motivacional, analisar os principais pensamentos negativos
recolhidos, completar a análise funcional do problema, realizar um contrato comportamental.
São analisadas as diferentes motivações para entrar no programa, corrigindo rações incorretas,
como as de querer perder peso para agradar outra pessoa, evitar as críticas sociais ou chegar a ser
modelo. Ainda, são corrigidas as expectativas incorretas de custos do programa, como passar muita
fome, sacrificar-se ou, ao contrário, não se esforçar nada. A pessoa tem de querer perder peso por si
mesma, para se sentir melhor e prevenir uma obesidade maior.
4ª sessão
Objetivos específicos: começar o controle de estímulos e a educação nutricional, o questionamento
dos “devo” e aumentar a atividade física.
33
Dentro do controle de estímulos, começa-se com os objetivos de fixar um horário determinado para
comer, fazer de 3 a 4 refeições organizadas, mudar de posição habitual na mesa e comer sempre no
mesmo lugar sem realizar outras atividades. Gera-se motivação para aumentar a atividade física,
discutindo em grupo suas principais vantagens: é saudável para o organismo, aumenta o bem-estar
psíquico, incentiva o acompanhamento do programa aumentando o sentimento de autoeficácia,
diminui o apetite, ajuda a perder peso porque aumenta o gasto energético, aumenta a beleza corporal
fortalecendo a musculatura estriada e mantém as perdas de peso durante mais tempo. As atividades
físicas dessa sessão e das seguintes são registradas previamente como metas a conseguir durante
cada semana, anotando mais tarde, no mesmo formato de registro, se realmente são realizadas.
Em educação nutricional, discute-se sobre o que são as calorias, o nível ótimo de calorias diário e a
relação que desempenha no aumento de peso.
5ª sessão
Objetivos específicos: alcançar progresso no controle de estímulos, modificar “Tudo ou Nada” e as
“autodepreciações”.
No controle, os sujeitos aprendem a discriminar entre fome e apetite, de forma que a ingestão de
alimentos seja controlada pela primeira. Chega-se ao acordo de fazer compras sempre com uma
lista já feita e com o estômago cheio. Também nessa condição devem ser preparados os alimentos,
evitando as frituras e os pré-cozidos. Aprendem a como guardar a comida, de maneira que o acesso
a ela não seja fácil. Ainda, ensina-se os participantes a se autorreforçarem quando conseguirem
atingir essas metas.
6ª sessão
Objetivos específicos: começar a controlar de maneira específica a quantidade de comida, aumentar
a atividade física de caminhar e modificar o “não posso suportar” e o “fatalismo”.
No controle de estímulos, ensinam-se “truques” para controlar a quantidade de comida: utilizar

pratos pequenos, servir-se uma única vez, não comer em refeitórios, deixar um pouco de comida no
prato, levantar-se e limpar a mesa assim que determinar de comer.
Aumenta-se o tempo de caminhada para uma hora, utilizando os meios necessários para tornar o
hábito agradável, não uma obrigação.
7ª sessão
Objetivos específicos: orientar a educação nutricional com a finalidade de mudar o estilo de se
alimentar e propor a mudança da vida sedentária por vida ativa.
Dedica-se grande parte da sessão à educação nutricional. Não se pretende implantar uma dieta
alimentar estrita, mas orientar os participantes em princípios nutritivos para que comam de forma
34
mais equilibrada. Não se deve perder mais de 1kg por semana. Recomenda-se comer de tudo, mas de
maneira equilibrada, reduzindo ao máximo o consumo de gordura, principalmente polissaturada,
que é a procedente de manteiga, maionese, leite integral, queijos gordurosos, embutidos etc.
Os sujeitos irão incorporar ao hábito de andar uma hora diária o resto dos hábitos da vida ativa
versus sedentária.
8ª sessão
Objetivos específicos: mudar o estilo de comer de rápido a lento e modificar as “desculpas” e
“generalizações”.
Comer rápido tem duas desvantagens: (1) os alimentos ingeridos levam mais tempo para ser
absorvidos e, portanto, a sensação de fome demora mais para desaparecer e (2) reduz o tempo de
saborear e desfrutar a comida. Os pequenos truques que se ensinam para isso são:
»» colocar pedaços pequenos de comida na boca e não repetir a operação até que não
tenha mais nada nela;
»» mastigar devagar, desfrutando a comida, comer acompanhado, conversando entre

os bocados. Ter um companheiro pode ser muito útil para isso
É conveniente começar a refeição com uma salada, para diminuir o apetite.
Pela mesma razão, é conveniente beber antes de comer, e não durante as refeições, já que o alimento
seco colabora com a sensação de saciedade. É aconselhável beber cerca de dois litros de água diários
para o correto funcionamento do organismo.
9ª sessão
Objetivos específicos: modificar do “tremendismo”, aprendendo estratégias para quando comer
fora, e programar os exercícios físicos.
Aprenderão estratégias para: substituir a última inferência valorativa irracional, o “tremendismo”,

utilizando exemplos práticos que ilustrem que os acontecimentos podem ser maus, desagradáveis,
não desejados, mas o “horror” é criado por nós próprios; e desfrutar das refeições realizadas fora de
casa sem consumir, porém, muitas calorias nelas.
São incentivados a realizar algum exercício programado, além de continuar com os hábitos
cotidianos de vida ativa.
10ª sessão
Objetivo específico: aprender a romper cadeias comportamentais, utilizando, para isso, todas as
técnicas cognitivo-comportamentais aprendidas até o momento.
35
Os participantes aprendem o que é uma cadeia comportamental e a discriminar que comportamentos

e pensamentos vêm sendo usados como diferentes elos que conduzem a um comportamento final
determinado.
Pede-se aos sujeitos, como tarefa para casa, a realização de pré-registros e de registros de cadeias
comportamentais. Os registros não são feitos apenas quando ocorrem os comportamentos finais,
mas também como previsão deles. Assim, devem escrever possíveis situações de alto risco que
possam enfrentar em um determinado dia, comportamentos e pensamentos que podem levar ao
comportamento final de transgredir seus objetivos e possíveis estratégias para quebrar a cadeia o
quanto antes possível.
11ª sessão
Objetivo específico: aprender a evitar as quedas e a enfrentá-las quando acontecerem.
Tanto essa sessão como a seguinte são de preparação para que no seguimento não se percam as
conquistas adquiridas. Explica-se a diferença entre queda, recaída e perda total das conquistas.
Ensinam-se estratégias de “solução de problemas” para evitar possíveis quedas futuras. Dessa
maneira, os participantes identificam possíveis situações futuras de alto risco e as cadeias
comportamentais que levariam a uma queda. Uma vez posta em prática, avalia-se se o plano
funcionou e, se não, aplicam-se as estratégias ensinadas depois do enfrentamento das quedas para
evitar que se tornem recaídas.
As estratégias de enfrentamento das quedas podem ser resumidas em seis passos.
»» Distanciar-se da cena e avaliar objetivamente quais elementos falharam e o que

fazer da próxima vez.
»» Identificar as crenças irracionais e substituí-las por crenças racionais, como especial

ênfase naquelas que levem a sentimentos de culpa.
»» Recordar os progressos, não os fracassos.
»» Voltar a utilizar as técnicas de solução de problemas.
»» Partir para ação; uma vez decidido o que se vai fazer, pôr em prática o antes possível.
»» Pedir ajuda ao companheiro e ao grupo solicitando uma nova reunião.
12ª sessão
Objetivos específicos: iguais aos da sessão anterior. Preparar-se para terminar o programa e
trabalhar para que os hábitos adquiridos sejam permanentes.
36
Identificam-se possíveis medos de finalizar o programa e discutem-se, em grupo, as possíveis crenças

irracionais que os sustentem. Enfatizam-se quatro elementos-chave para que os hábitos aprendidos
sejam permanentes: continuar praticando o aprendido; estar alerta para as possíveis situações
de alto risco e utilizar nelas as técnicas de solução de problemas; fazer exercícios regularmente,
estabelecendo um tempo para isso; e aprender a não se punir nunca pelas quedas, utilizando-as
como boas oportunidades de aprendizagem.
Planejam-se sessões de seguimento a cada 20 ou 30 dias, inicialmente, distanciando-as,

posteriormente, segundo a evolução dos participantes.
37
Para (Não) Finalizar
Lembre-se de que o assunto não termina aqui. Há muito o que aprender. O que foi visto nesta etapa
é um caminho apontando para fontes inesgotáveis de estudos e de experimentações.
Comece efetuando as leituras a seguir, reflita, faça relações entre dados, informações e ideias, desafie
o senso comum, pesquise, troque opiniões.
Em pouco tempo você estará surpreendido. Verá que além de ter alcançado maiores conhecimentos,
a aprendizagem foi um acontecimento natural e que sua capacidade de estudos terá sido ampliada
pelo exercício e pela satisfação em sentir o próprio crescimento.
Caminhe sempre rumo à descoberta. Dessa forma, seus horizontes se ampliarão e, consequentemente,
seu desempenho profissional.
Desejamos-lhe sucesso!
Texto 1
Obesidade: Realidades e Indagações

(Ades, L., &– Kerbauy, R. R. (2002). Obesidade: Realidades e Indagações. Psicologia USP, 13
(1), 197-216. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
65642002000100010>Acesso em: 14 ago 2011. Texto adaptado)
A obesidade é atualmente assunto de interesse universal. É considerada uma doença crônica,

multifatorial, caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo. É fator de
risco para patologias graves, como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão, distúrbios
reprodutivos em mulheres, alguns tipos de câncer e problemas respiratórios. A obesidade pode
ser causa de sofrimento, de depressão e de comportamentos de esquiva social, que prejudicam a
qualidade de vida.
A denominação de obesidade é conhecida e remete a uma doença, mas coloca pouca ênfase na
análise do comportamento alimentar. Antes de empregar técnicas que podem ter sucesso em curto
prazo, é preciso descrever contingências conflitantes, que atuam em comportamentos complexos
como neste caso.
De fato, consideramos o comportamento alimentar como que transformado e com funções diferentes
em casos de excesso de peso. Estímulos do contexto têm história de reforço e de propriedades que se
desenvolveram e são difíceis de identificar em situação natural e clínica. É frequente encontrar-se
relatos de procura de alimento em grandes quantidades, após eventos agradáveis ou desagradáveis,
e a sequência de estímulos e comportamentos decorrem de história pessoal construída muitas vezes
38
para não finalizar
desde tenra idade. É prematuro ainda, apesar das pesquisas desenvolvidas em vários laboratórios,
poder explicar o comportamento de alimentar-se em excesso, seja em relação à quantidade e à
qualidade, distribuição no tempo, sem descrever a história pessoal em relação ao alimento.
Stuart (1980) conclui que para se obter resultados mais duradouros nos tratamentos comportamentais
para a perda de peso, deve-se levar em consideração quatro pontos no momento de se proceder ao
delineamento experimental de um programa: (1) a obesidade é uma doença complexa de origem
fisiológica, psicológica, social e situacional; (2) a obesidade é um distúrbio de estilo de vida que
implica investimento para ser corrigido; (3) a obesidade só pode ser combatida por meio de
alternativas para os problemas comportamentais que levem ao enfraquecimento da motivação para
a emissão de comportamentos problemáticos e à supressão de respostas-problema; (4) para efetuar
as mudanças necessárias os clientes deveriam ser ajudados a superar quatro estágios do controle
de peso: (a) a decisão de agir, (b) a manipulação da necessidade de comer seguida da manipulação
do comportamento alimentar em si ; (c) a manipulação do período imediatamente anterior ao
tratamento quando a não adesão é iminente; (d) a manipulação do período após o tratamento, em
médio e longo prazo, quando as dificuldades aparecem.
Fisher Jr., Levenkron, Loue, Loro e Green (1985), sugerem que uma das falhas na manutenção
do peso perdido em pacientes submetidos a programas comportamentais deve-se ao fato de os
tratamentos serem muito estruturados, diretivos ou invasivos. Além disso, esses procedimentos
são aplicados uniformemente e ignoram as diferenças individuais, bem como a variação dos hábitos
de cada indivíduo. A fim de resolver esse problema, esses autores desenvolveram uma técnica para
mudança comportamental chamada auto-iniciação no treino de autocontrole. O objetivo dessa
técnica era desenvolver nos clientes estratégias de autocontrole adequadas às suas necessidades, ou
seja, promover um tratamento individualizado e ajudar os indivíduos a perceber as consequências
de suas ações.
Tentativas de soluções fisiológicas
Esgotados ou não os recursos comportamentais para perder peso, e tendo em vista o reconhecimento
das dificuldades envolvidas, soluções são procuradas via medicação ou outros procedimentos.
Estudos mostram que o binge eating é um comportamento presente em um número significativo de

pessoas que se preparam para a cirurgia bariátrica, ou seja, para a cirurgia de diminuição do estômago
utilizada, sob diversas modalidades, no tratamento de obesos graves (KALARCHIAN, WILSON,
BROLIN, & BRADLEY, 1998; POWERS, PERES, BOYD, & ROSEMURGY, 1999; SAUNDERS, 1999).
Dado que a manutenção da perda de peso após a cirurgia bariátrica é contingente à modificação
do comportamento alimentar, a identificação e o tratamento de transtornos alimentares pode ser
crítica para que se tenha bons resultados em longo prazo.
39
Para Não Finalizar
Os hábitos alimentares, em geral, e a relação que a pessoa estabelece com o alimento, em particular,
não se alteram apenas com o procedimento cirúrgico e com a diminuição do estômago. Tanto para
os pacientes obesos que seguem um tratamento de dieta e exercícios, quanto para aqueles que
passam pela cirurgia, o acompanhamento em longo prazo e a manutenção devem ser considerados.
No ambulatório, o grupo de apoio/acompanhamento de pacientes com obesidade grave submetidos

à cirurgia bariátrica pode eventualmente contar com a colaboração de pacientes candidatos a essa
cirurgia. Nutricionista, cirurgião e endocrinologista são chamados a participar, quando há muitas
dúvidas e questões em relação a um determinado aspecto.
Uma das autoras deste estudo (Ades), em sua experiência com ambulatório, em Recife, relata que
uma questão essencial para M., uma paciente (e para os outros pacientes), é a nova relação com
o alimento que, após a cirurgia, precisou ser estabelecida. Percebe-se que há um grande prazer
em antecipar, na imaginação, a quantidade de comida, a ideia de “deliciar-se” comendo. Assim, a
frustração é experimentada pelos pacientes que reduziram o estômago e que não podem mais comer
em quantidade. M. diz logo de início que sente muita raiva diante de um bom prato de comida,
porque antes estava acostumada com muito, e podia comê-lo, e agora só aguenta um pouquinho.
Por exemplo: “Estou com muita vontade de cachorro-quente...”. Mas é a vontade de um cachorro-
quente grande que vem à sua cabeça: “... aquele com purê, com molho, com tudo. Só de pensar que
só posso um tequinho... nem adianta comer. Fico com aquela raiva em mim”.
Pacientes que entram no programa de mudança comportamental e que iniciam a dieta antes da cirurgia
parecem estar mais prontos a aceitar a alimentação no período pós-operatório (líquidos, papas etc.) e
parecem ter mais consciência de que uma reeducação alimentar é necessária. O prognóstico é bastante
melhor.
A obesidade é uma condição complexa
É fato aceito hoje que múltiplos fatores de risco atuam, em diferentes combinações, para as pessoas.
Há: (1) riscos para a população (disponibilidade de alimento rico em gordura; dieta rica em gordura;
níveis decrescentes de atividade física; padrões alimentares que estimulam a obesidade); (2) riscos
para os indivíduos (fatores biológicos: genéticos, baixa taxa metabólica em repouso, número elevado
de células adiposas) e fatores comportamentais (como padrões alimentares, negação do exercício e
vida sedentária). Segundo Brownell e Neil (1993/1999), as controvérsias e os modismos das dietas
alimentares podem trazer riscos à saúde e inúmeras questões: a perda de 10% do peso corporal é
suficiente para melhorar os fatores de risco? A dieta provoca alimentação desordenada (compulsão,
bulimia, anorexia)? Quem deveria perder peso? Quais as condições para a dieta? Quanto uma pessoa
deveria perder? Qual a melhor maneira?
Além da dieta, o outro ponto para o controle de peso é evitar a vida sedentária e efetuar exercício. É
um tópico específico bastante disseminado no mundo e no Brasil. Andar tornou-se fator relevante
e de fácil manutenção, pois pode ocorrer em qualquer situação. É recomendação nos programas
comportamentais, pois auxilia o balanceamento de energia envolvendo e energia ingerida e gasta,
apesar das controvérsias a respeito de qual a prescrição melhor.
40
para não finalizar
Ensinar habilidades específicas para manutenção de

peso
Geralmente os programas comportamentais de perda de peso, ao analisar o controle de estímulos

de pessoas, locais ou alimentos, já calculam uma prevenção da recaída. Marlatt e Gordon (1985),
no entanto, ao salientarem esse fato e instruírem e ensinarem a identificar situações para aumentos
pequenos de peso, destacam ser essencial evitar reações psicológicas que precipitam o padrão de
comportamento anterior. Há, no entanto, falta de estudos que mostrem a eficácia de programas de
prevenção da recaída em relação a pessoas que foram deixadas com a aprendizagem dos programas
e seus próprios meios.
O ponto básico para as pesquisas é, ainda, descobrir as diferenças individuais no valor reforçador
do alimento e verificar seu papel na manutenção de comportamentos alimentares novos. Será que
existem regras sobre alimentação que quando aprendidas dificilmente entram em desuso? É, no
entanto, interessante constatar que pré-adolescentes têm mais sucesso em manutenção de peso que
adultos. Será o processo biológico mais maleável em tenra idade ou será que novos comportamentos
quase incompatíveis com comer são aprendidos e mantidos pela gratificação continuada?
Texto 2
Aspectos psicobiológicos do comportamento

alimentar
CAMBRAIA, Rosana Passos Beinner. Rev. Nutr., Campinas, 17(2):217-225, abr./jun., 2004
Introdução
Evidências sugerem que a ingestão de nutrientes, assim como o metabolismo destes nutrientes,
podem ser controlados ou modulados por estruturas neurais e por sistemas neuroquímicos
e neuroendócrinos específicos. Alterações nestes sistemas neurais podem estar associadas às
mudanças no comportamento alimentar.
Informações atualizadas sobre as relações entre algumas áreas específicas do Sistema Nervoso
Central, sistemas de neurotransmissão, processos sensoriais e a ingestão de alimentos nesta revisão,
abordando vários tópicos de interesse da psicobiologia sobre o comportamento alimentar.
Serão abordados aspectos psicobiológicos primordiais ao desencadeamento da alimentação,

evocando algumas estruturas neuroanatômicas, neurotransmissores, precursores, processos
sensoriais, apetite e saciedade. O objetivo é evidenciar a intensa relação entre os processos
psicobiológicos e a alimentação, constituindo a neurociência nutricional amplo campo de estudos
em comportamento alimentar.
41
Para Não Finalizar
Nível neurofisiológico
As informações científicas que vêm surgindo da neuroanatomia, da eletrofisiologia, das imagens
computadorizadas, da neurocitologia e da psicofísica têm tornado possível a compreensão da
modelagem global da dinâmica neural. O Sistema Nervoso Central, constituído por estruturas
com características citoarquitetônicas e neuroquímicas heterogêneas, encontra-se geralmente
fortemente interconectado.
O hipotálamo exerce influência na autosseleção de alimentos, nas respostas a dietas com alto
conteúdo proteico, no desbalanceamento de aminoácidos, na placentofagia, no estresse alimentar,
na textura dietética, na consistência e no paladar, na aprendizagem aversiva, no olfato e nos efeitos
de manipulações hormonais. O hipotálamo lateral está envolvido nos sistemas catecolaminérgico e
serotoninérgico, participa do controle circadiano da alimentação, de atividades espontâneas devidas
à excitabilidade de neurônios no Sistema Motor e de diferenças sexuais típicas na alimentação.
O hipotálamo basomedial e a expressão gênica do neuropeptídeo Y estão diretamente relacionados

com o decréscimo proteico na dieta e com o aumento na ingestão de alimento. No estudo desses
autores, examinou-se o efeito de cinco dietas isoenergéticas que continham diferentes níveis
de proteína (5%, 10%, 15%, 20% e 35% de caseína) oferecidas para ratos de laboratório (Rattus
norvegicus), e observou -se que a média diária de ingestão aumentou em 20% nos animais
alimentados com dietas com 5% de caseína. A quantidade de energia derivada da proteína diminuiu
nas dietas hipoproteicas, ocorrendo um aumento na energia consumida derivada da gordura, uma
vez que se fixou a porcentagem de carboidrato contido nas dietas experimentais.
O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal participa no controle da ingestão energética e também na

preferência pela gordura. Animais que exibem alta preferência por gordura podem apresentar
exagerada sensibilidade ao hormônio liberador da corticotropina. Estudo desenvolvido por Leal &
Moreira investigou em ratos o efeito da restrição de alimentos nos ritmos de diferentes níveis de
atividade do eixo hipotálamo -pituitária-adrenal e a variação diurna das respostas da pituitária e da
adrenal aos seus principais hormônios.
O hipocampo, além de exercer funções essenciais nos processos de aprendizagem e de memória,

também participa do controle da alimentação. Possui múltiplas funções na motivação para consumo
de alimentos, e pesquisadores começam a enfatizar o papel dos mecanismos de aprendizagem e de
memória no controle do comportamento alimentar. É reconhecido que o controle da ingestão de
alimento depende da habilidade dos animais em codificar e representar na memória uma variedade
de informações sobre suas experiências com os alimentos. Estudos farmacológicos de funções
serotoninérgicas e colinérgicas no hipocampo contribuem para o conhecimento dos mecanismos
envolvidos em alterações de longo prazo da memória e da aprendizagem.
É provável que a regulação gastrointestinal esteja compreendida entre o tronco cerebral caudal,
onde o sistema neural requerido para resposta metabólica parece estar mais largamente distribuído.
Ratos cerebelotomizados apresentam três aspectos de drásticas alterações: mudanças qualitativas
e quantitativas na ingestão de alimentos, diminuição no peso corporal e mudanças em parâmetros
bioquímicos relacionados à ingestão e à digestão de alimentos.
42
para não finalizar
Apesar da ablação do bulbo olfatório não influenciar o total de alimento ingerido, afeta
profundamente o padrão alimentar de ratos e resulta em diminuição do tamanho da refeição com
aumento compensatório no número de refeições, além da atividade de cheirar durante e entre
refeições aumentadas.
Funções neuroquímicas
Entre diversas espécies, em várias condições experimentais, existe forte evidência de que o aumento
na atividade pós-sináptica dos receptores serotoninérgicos provoca, posteriormente, redução na
quantidade de alimento ingerido durante uma refeição e modifica o padrão de alimentação. A
mesma evidência existe para o papel anorético da serotonina, particularmente como resposta às
dietas com desbalanceamento de aminoácidos.
O balanço na ingestão de carboidrato parece envolver a ação do ácido gama aminobutírico (GABA),
da noradrenalina e do neuropeptídeo Y, em associação com corticosterona e glicose circulantes
no sangue. Um dos locais de ação destas substâncias no cérebro é a região medial do hipotálamo.
Experimentos nos quais ratos podem selecionar os três macronutrientes (proteína, carboidrato e
gordura), separadamente oferecidos, revelam que estes neuroquímicos especialmente potencializam
a ingestão de carboidrato e têm pequeno ou nenhum impacto no consumo de proteína e de gordura.
No caso do neuropeptídeo Y, que participa no controle da ingestão e no metabolismo do carboidrato,

o nível varia no hipotálamo do nascimento à puberdade, e somente em ratas fêmeas adultas há
variação na concentração deste neuropeptídeo. Nas fêmeas, a baixa preferência por gordura pode
ser consequência do esteroide estrogênio, o qual tem sido associado à supressão de ingestão de
gordura.
Um grupo de substâncias no hipotálamo controla especificamente a ingestão de gordura. Estas

substâncias incluem o peptídeo galanina, os peptídeos opioides e o mineralocorticoide aldosterona,
que agem no hipotálamo medial potencializando a ingestão de gordura. Esta ação é mais intensa
nas últimas horas do ciclo alimentar e pode ocorrer independentemente da ação da corticosterona.
A monoamina dopamina pode atenuar os efeitos da galanina e dos opioides na ingestão de gordura.
Os mecanismos regulatórios da ingestão de alimentos envolvem diversas interações morfológicas,

moleculares e funcionais, por exemplo: alguns receptores opioides participam no controle da
ingestão de alimentos, com o neuropeptídeo FF funcionando como um peptídeo anorexigênico com
função antiopioide. Diversas outras interações neurais específicas têm sido estudadas, tais como a
ação da corticosterona, serotonina e colecistoquinina.
Precursores alimentares
Numerosos peptídeos agem como neurotransmissores ou peptídeos hormonais, que aumentam ou
diminuem a ingestão de alimento. A alimentação está sob controle de um sistema central que é
regulado por um delicado balanço entre monoaminas e neuropeptídeos.
43
Para Não Finalizar
Os níveis e as possíveis funções de diversos neurotransmissores são influenciados pelo estoque

de seus precursores dietéticos. Os principais neurotransmissores incluem as aminas biogênicas
(serotonina, dopamina, noradrenalina, histamina) formadas a partir de triptofano, tirosina e
histidina, além de acetilcolina e glicina que podem constituir-se a partir de colina e treonina. Os
efeitos dos precursores podem ser suficientes para influenciar o humor e o comportamento em
algumas circunstâncias, sendo a administração de componentes dietéticos purificados um meio de
alterar parcialmente o metabolismo dos neurotransmissores, em experimentos ou procedimentos
terapêuticos com animais e humanos.
A serotonina é liberada de neurônios serotoninérgicos e age em receptores de neurônios pós-

sinápticos antes de ter significado funcional. O consumo de uma refeição altamente proteica
aumenta o nível sanguíneo de muitos aminoácidos, contribuindo com mais aminoácidos neutros
competindo com o triptofano, resultando em reduzida entrada de triptofano no cérebro, e reduzida
síntese de serotonina. A administração de triptofano pode aumentar a síntese de serotonina em até
duas vezes, mas não potencializa a liberação de serotonina apreciavelmente.
Uma questão relevante é determinar em que circunstância particular poderia o triptofano exibir
uma possível ação antidepressiva.
A serotonina tem efeito inibitório em agressão, e dados clínicos sugerem que seu baixo nível no
cérebro está associado à agressão direcionada a outros e à agressão por suicídio. Estudos animais
sugerem que a serotonina esteja também envolvida no controle da ingestão de alimento, com altos
níveis de serotonina diminuindo a ingestão energética total, ou seletivamente diminuindo a seleção
de carboidrato em relação à proteína.
A tirosina é a substância precursora das catecolaminas dopamina e noradrenalina; o uso experimental

e clínico de tirosina é similar ao de triptofano, a carga de tirosina não afeta necessariamente a
neuropsicologia relacionada ao baixo nível de catecolaminas. O efeito da tirosina no humor tem
sido estudado, revelando que o baixo nível de catecolaminas pode estar também relacionado com
a etiologia da depressão. L-fenilalanina é precursor direto da tirosina e também um precursor das
catecolaminas; no entanto, é ainda controverso o efeito deste precursor em diversas circunstâncias
de consumo de alimento.
A histamina tem sido implicada no controle do despertar, no metabolismo energético cerebral, na

atividade locomotora, na liberação de hormônios, no comportamento sexual, na percepção de dor,
na alimentação e na ingestão de água. É um dos neurotransmissores que suprimem o apetite, sendo
que a interação de neurônios histaminérgicos com outros neurônios em centros de saciedade ainda
não está clara. Estudo realizado por estes autores evidenciou que a histamina inibe a liberação de
noradrenalina no hipotálamo e suprime a ingestão alimentar, apresentando ação anorética. Baseados
em observação clínica, Morimoto et al. verificaram que alguns antidepressivos e antipsicóticos com
atividade anti-histamínica estimulam a ingestão de alimento e o aumento de peso corporal.
A colina é precursora do neurotransmissor acetilcolina; como triptofano, tirosina, fenilalanina e

histidina, que são aminoácidos, a colina está presente na dieta como um constituinte da gordura
(fosfatidilcolina). Kopf et al. testaram os possíveis efeitos da administração combinada de glicose e
colina na memória e na aprendizagem de camundongos. Verificaram que baixas doses de colina agem
44
para não finalizar
sinergicamente melhorando a memória, efeito possivelmente devido à liberação de acetilcolina,

reforçando o fato de as funções colinérgicas serem influenciadas por certas condições da ingestão
de precursores dietéticos.
Processos sensoriais
Um órgão sensorial é a parte especializada do corpo que é seletivamente sensível a alguns tipos de
mudanças no ambiente e não a outros. Paladar, olfato, visão e audição, agindo principalmente por
intermédio do hipotálamo, podem afetar o estado corporal e o comportamento; promovem reflexos,
liberação de hormônios e ajustamento visceral, assim como performance somática.
O sabor do alimento e o estado corporal podem não ser tão essenciais ou críticos no controle da
ingestão proteico-energética de animais de laboratório. Independentemente da fonte de carboidrato
(sucrose ou amido), animais adultos geralmente apresentam constante ingestão energética, apesar
de que animais que consomem sucrose apresentam maior peso corporal.
Algumas propriedades sensoriais do alimento ingerido recebem prioridade sobre os aspectos

fisiológicos internos no controle da ingestão. Mudança na densidade energética das dietas promove
efeito imediato no comportamento alimentar do rato; o padrão alimentar é claramente afetado por
algumas propriedades dos alimentos.
Os receptores do paladar possuem habilidades sensoriais peculiares, e participam ainda

sensorialmente no monitoramento da ingestão de alimento, juntamente com o olfato, o tato e a
temperatura, regulando o comportamento e a homeostase corporal. O senso do paladar ou a gustação
é um mecanismo quimiosensório primário que detecta e identifica muitos estímulos em condições
animais e humanas. O paladar define nossa ingestão de alimentos, bebidas e medicamentos;
deficiência no paladar para substâncias doce, azeda, ácida e salgada pode estar associada a doenças
e a desordens que vão desde obesidade, hipertensão, malnutrição e diabetes até algumas doenças
neurodegenerativas.
Os botões do paladar são encontrados principalmente na língua, variando em número e tipo, em

estruturas denominadas papilas. O processo quimiosensório apresenta um esquema de transdução
de sinal para substâncias. Íons eletricamente ativados podem passar pelas células através das
membranas celulares, via canais de íon. Sinais para doce e amargo são geralmente mais complexos
quimicamente do que para o sal e o azedo. Diferenças genéticas na sensação do paladar influenciam
o comportamento humano quanto à escolha de alimentos, e podem também afetar o peso corporal
e mesmo a susceptibilidade a certas doenças.
Diminuição na acuidade do paladar é uma característica de deficiência moderada de zinco. Estudos

realizados no Canadá e na Guatemala utilizaram o sal na classificação da acuidade do paladar em
crianças, e sugerem que acuidade diminuída do paladar ocorre por causa de deficiência de zinco em
crianças.
É aparente que todos os sensores podem afetar as atividades neuroendócrinas, autonômicas e

somáticas relacionadas à manutenção do balanço iônico da água, que deve ser mantido relativamente
45
Para Não Finalizar
constante enquanto o comportamento essencial é executado. O sistema olfatório possui certo

controle sobre a ingestão de água, apetite por sódio e secreção do hormônio antidiurético.
A motivação para comer e o consumo de alimento podem ser afetados pelos sons associados à
alimentação e também à observação do processo mastigatório. Características do alimento podem
contribuir para o processo motivacional alimentar. Outros mecanismos, além da transmissão de
informação social e ambiental, afetam a preferência alimentar, e a exposição ao odor também
influencia a preferência pela dieta. Experimentalmente isto pode refletir em uma situação em
que o animal simplesmente prefere uma dieta com algum odor familiar em relação a uma dieta
completamente nova. Fatores sociais e estímulos sensoriais influenciam a preferência alimentar,
sendo que os fatores sociais são marcadamente importantes neste contexto.
Apetite e saciedade
Sob condições usuais, o alimento é ingerido após a percepção da fome e a ingestão termina quando
a sensação de saciedade é alcançada. Sistemas distintos são responsáveis pelo início e pelo término
do consumo de alimento; cada um é regulado por sinais de respostas oriundos do sistema central
e periférico, incluindo trato gastrintestinal, fígado, cérebro e sistemas sensoriais periféricos.
Alterações do apetite são observadas nas várias fases do ciclo reprodutivo e, nas fêmeas, geralmente
os períodos gestacional e lactacional ocorrem com maior consumo alimentar, tanto em relação aos
outros períodos quanto em relação ao consumo alimentar verificado em machos da mesma espécie.
As dietas afetam a secreção corporal de hormônios e estes influenciam o comportamento. Variação
na ingestão de nutrientes depende do sexo e pode estar relacionada, em parte, com os hormônios
circulantes, em particular os hormônios adrenais e esteroides gonadais.
Saciedade é o estado no qual a alimentação é inibida, e geralmente ocorre como consequência

de haver comido. Após o consumo de uma refeição, o trato gastrintestinal parece ter a maior
participação na saciedade, que resulta na cessação da refeição, assim como no controle da duração
da saciedade. A saciedade pode ser descrita pela duração e/ou tamanho da refeição. A intensidade
de resposta da saciedade é correspondente ao intervalo entre refeições ou ocasiões de alimentação
e/ou à quantidade de alimento consumido na próxima refeição.
Um regulador circadiano parece dominar a motivação alimentar durante o final da noite, interagindo
com os sinais que reportam a quantidade de calorias nos intestinos. Estudo com ratas, conduzido por
Strubbe & Gorissen, demonstrou a contribuição dos sinais de saciedade e de regulação circadiana,
no controle do comportamento alimentar. Estes sinais podem contribuir para a saciedade durante
outras partes do ciclo claro-escuro, quando a alimentação é dependente dos requerimentos de energia
mais imediatos. Muitos neuropeptídeos têm sido propostos como fatores centrais da saciedade,
mas poucos têm uma função fisiológica bem-definida. A diminuição na ingestão de alimento
provavelmente envolve também alguns dos processos reguladores da saciedade na manifestação do
comportamento alimentar em condições experimentais. A redução na ingestão de dieta é o primeiro
sinal comportamental de resposta à deficiência de aminoácidos, induzida após a refeição com uma
dieta desbalanceada quanto ao conteúdo destes. Estudos que envolvem efeitos pós-ingestivos do
desbalanceamento de aminoácidos têm mostrado que respostas a estas dietas envolvem, primeiro,
reconhecimento do desbalanceamento e, após, rejeição da dieta.
46
para não finalizar
Características do comportamento de forrageamento, seleção de dieta e fisiologia do controle

alimentar em ratos e camundongos sugerem que os esforços para aumentar o número e a precisão
de modelos animais para estudo do comportamento alimentar estejam culminando com o
desenvolvimento de roedores transgênicos. Verifica-se um recente interesse na aplicação de medidas
do apetite em roedores, em estudos que utilizam linhagens geneticamente obesas.
Considerações finais
Claramente muitos neurotransmissores e muitas estruturas do Sistema Nervoso Central participam
na regulação do comportamento alimentar. Metodologias comportamentais sofisticadas têm-nos
permitido compreender alguns dos parâmetros psicológicos que estão envolvidos nos processos
neurais; no entanto, há reduzida informação sobre as mudanças celulares e moleculares que estão
envolvidas na manifestação do comportamento e ação de eventos ambientais na modificação dos
processos fisiológicos básicos. A psicobiologia tem contribuído com um impressionante conjunto de
informações, que revela a plasticidade do Sistema Nervoso em todos os estágios de desenvolvimento.
O comportamento alimentar, como outros comportamentos complexos, permite que os animais

mantenham a homeostase mesmo sob flutuações ambientais de curto prazo. Devido ao fato de a
alimentação ter um papel essencial na vida dos animais, o substrato fisiológico para a alimentação
tem gerado aspectos vantajosos para a aplicação da biologia molecular. A análise da ingestão pode
ser avançada usando-se as ferramentas da biologia molecular, sendo que a ingestão fornece modelos
informativos para a compreensão de como específicas expressões gênicas mediam comportamentos
complexos.
Os pesquisadores reconhecem que a dieta tem um profundo efeito no cérebro e no Sistema Nervoso
e, assim, nas condições mentais e emocionais. A aplicação da dieta no estudo das desordens
comportamentais representa uma nova fronteira no campo da Psicobiologia. Precauções devem ser
tomadas quanto ao uso dos conhecimentos gerados a partir de pesquisas com animais em assuntos
específicos de áreas do Sistema Nervoso, de neurotransmissão e de sistemas endócrinos.
No nível humano, devem ser levados em conta fatores como variáveis sociais, hábitos alimentares,
nível de informação ou educação. A pressão das indústrias de alimentos e da mídia leva a
distorções no consumo de alimentos, com aumento excessivo da ingestão de alimentos comerciais
desequilibrados (basicamente carboidratos e gorduras), com consequências preocupantes quanto
ao consumo alimentar da população. Entre os jovens, a alimentação desajustada tende a gerar
défices em mecanismos atencionais e reflexos na aprendizagem escolar, com eventual aquisição
de maus hábitos alimentares que podem resultar em obesidade e outras consequências para o
desenvolvimento e a saúde física e mental.
A interação entre os aspectos neurais anatômicos, fisiológicos, endócrinos e comportamentais

no processo de consumo de alimento promove a manifestação do comportamento alimentar. A
compreensão dos processos psicobiológicos ligados direta e indiretamente à alimentação favorece
o desenvolvimento da neurociência nutricional, que proporciona compreensão mais clara da
complexa relação sociobiológica dos seres vivos com o ambiente.
47
ANEXO
Avaliação psicológica de crianças
acompanhadas em programa de
atenção multiprofissional à obesidade
(CARDOSO, Luceli Kelly de Oliveira; CARVALHO, Ana Maria Pimenta. Interface – Comunic., Saúde,
Educ., v. 11, n. 22, p. 297-312, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artt
ext&pid=S1414-32832007000200009> Acesso em: 11 ago. de 2011. Texto adaptado).
O objetivo deste estudo foi descrever e analisar os resultados das avaliações psicológicas de crianças
atendidas no Programa de Atenção Multiprofissional à Obesidade, da Universidade de São Paulo,
nos anos de 2001 e 2002, ao iniciar o atendimento proposto pelo programa e ao seu final. Também
foram analisados peso, altura e IMC (índice de massa corpórea) iniciais e finais das 19 crianças
participantes do programa. Essas possuíam percentil do IMC igual ou acima de 95 e idades entre
10 e 12 anos. Resultados indicam que a maioria das crianças investigadas encontram-se dentro da
média em relação aos aspectos de funcionamento psicológico. Não houve alteração significativa
desses aspectos após o trabalho realizado.
A obesidade tem aumentado de forma significativa em todo o mundo, atingindo todas as faixas
etárias, especialmente as crianças. Associam-se à obesidade problemas de saúde, como diabetes
tipo II, problemas de articulação de membros inferiores, hipertensão, entre outros. O excesso de
peso é uma das condições precursoras de distúrbios alimentares, que se constituem em desordens
mais severas que acometem indivíduos jovens, a partir da adolescência.
Essa condição tem múltipla determinação: fatores genéticos, ambientais e comportamentais

concorrem para sua instalação e manutenção. No presente trabalho, optou-se por abordar os aspectos
psicológicos a ela associados. Em adultos, esse tema tem sido bastante explorado, especialmente
porque, nos casos de obesidade grave, há sérios comprometimentos emocionais. Em crianças, o
problema tem sido focalizado com menos frequência, mas já existe um corpo de pesquisas sobre o
tema.
É a insatisfação com a condição de peso excessivo que mobiliza pais a buscarem ajuda para seus
filhos. Aliam-se a essa insatisfação com a saúde física as preocupações com a dinâmica emocional
da criança. Justifica-se, assim, no contexto de atenção multiprofissional, avaliar crianças quanto
ao aspecto psicológico. Uma das vertentes teóricas para essa abordagem é a psicanalítica, em que
se investigam as relações criança – mãe – família, mediadas pelo valor simbólico da alimentação
(MÜLLER, 1999). Outra vertente é a cognitivo-desenvolvimentista, que busca, a partir da própria
criança, acessar as percepções que ela tem de si mesma em diferentes domínios da vida. A
operacionalização dessas percepções é feita por meio de instrumentos autoaplicáveis e de produção
gráfica como medida cognitiva e emocional.
A opção teórica deste trabalho é a segunda. Buscou-se operacionalizar as variáveis do funcionamento

psicológico, relatadas pelos pais das crianças que buscavam ajuda – ansiedade, falta de controle sobre
48
anexos
o ato de comer, autoestima e, para complementar, elegeu-se a técnica do desenho da figura humana
para avaliar as crianças quanto ao desenvolvimento cognitivo e emocional. Essa operacionalização
levou à escolha de instrumentos padronizados disponíveis. A incursão bibliográfica mostrou
trabalhos realizados com adultos e, com base neste modelo, buscaram-se instrumentos de avaliação
infantil que permitissem avaliar os aspectos focalizados.
A obesidade está relacionada a fatores psicológicos (como o controle, a percepção de si, a ansiedade, o
desenvolvimento emocional de crianças e de adolescentes) e demanda uma investigação sistemática,
quando se propõe a construir conhecimentos que possam subsidiar práticas de assistência.
Os dados da literatura não são conclusivos em relação aos aspectos emocionais relacionados com a
obesidade. Alguns discutem que nem todos os obesos têm sentimentos negativos sobre o seu corpo;
esses sentimentos seriam mais comuns em pessoas com o início da obesidade na infância, cujos
pais e amigos depreciam o seu corpo (STUNKCARD & WADDEN, 1992). O distúrbio da imagem
corporal, que se desenvolveria na adolescência, representa uma internalização da censura dos pais
e pares e persiste com a contínua desvalorização.
O presente trabalho visou a descrever e a analisar os resultados das avaliações psicológicas de

crianças atendidas no Programa de Atenção Multiprofissional à Obesidade. A intenção foi detectar
os aspectos do funcionamento psicológico presentes nas crianças, ao iniciar o atendimento proposto
pelo programa e ao seu final. O recorte desse funcionamento centrou-se em fatores de personalidade,
como: lócus de controle, ansiedade-traço e estado, maturidade emocional e cognitiva e autoconceito.
Metodologia
Participantes
Os sujeitos do estudo foram 19 crianças com idades entre dez e 12 anos, no início do atendimento,
que chegaram até o final do programa em 2001 e 2002. Os critérios para inclusão no programa
foram: a criança estar no percentil igual ou maior que 95, que corresponde à obesidade, segundo
critérios da National Center of Health Statistics, Height and Weight of Youth (MUST et al., 1991); e
não apresentar problemas orgânicos evidentes e/ou alterações no desenvolvimento, como retardo
psicomotor e défices sensoriais.
O programa contava com a participação de diferentes profissionais: nutricionistas, psicólogos,

enfermeiros e professor de educação física. Era composto por atividades distribuídas em três dias
da semana: exercícios físicos (três vezes por semana); orientação nutricional (uma vez por semana);
avaliação psicológica (ao início e ao final do programa), com entrevistas com as crianças e seus pais.
49
anexo
Instrumentos utilizados para a avaliação

psicológica
No teste do Desenho da Figura Humana, solicita-se aos sujeitos que desenhem, inicialmente, apenas
uma pessoa inteira. Posteriormente, entrega-se uma nova folha e solicita-se que se desenhe somente
uma pessoa do sexo oposto à do primeiro desenho, sendo avaliado apenas o desenho do mesmo sexo
da criança. A padronização utilizada para esse teste foi a proposta por Hutz & Antoniazzi (1995),
com base no esquema de Koppitz (1968).
A Escala de Ansiedade “RCMAS” foi desenvolvida por Reynolds & Richmond (1978) e padronizada
por Gorayeb (1994), com o título “O que penso e sinto”. Compõe-se de 28 frases em que o sujeito
deve escolher a resposta sim ou não. Este é um instrumento que propõe medir a ansiedade enquanto
traço de personalidade.
O IDATE-C (Inventário de Ansiedade Traço-Estado, forma C) é constituído de duas escalas do

tipo autoavaliação, que visam a medir dois conceitos distintos de ansiedade: a ansiedade-estado
(A-Estado) e a ansiedade-traço (ATraço). A escala A-Estado pretende medir estados transitórios
de ansiedade, isto é, sentimentos subjetivos, conscientemente percebidos de apreensão, tensão e
preocupação, que variam em intensidade e flutuam no tempo. A escala A-Traço mede diferenças
individuais relativamente estáveis em susceptibilidade à ansiedade, isto é, diferenças, entre crianças,
de tendência a experimentar estados de ansiedade. A escala de A-Estado do IDATE-C consiste de
vinte afirmações que pedem que a criança indique como se sente em um determinado momento no
tempo. A escala A-Traço do IDATE-C também consiste em vinte itens, mas nessa escala os sujeitos
devem responder como geralmente se sentem (SPIELBERGER, 1983).
A Escala de Lócus de Controle, construída por Milgram & Milgram (1975), e padronizada por Feres
(1981), é composta por 24 itens, que retratam situações de sucesso ou fracasso, com alternativas que
atribuem o sucesso ou o fracasso totalmente ao outro e aquelas que os atribuem a si mesmo.
A Escala Infantil Piers-Harris de Autoconceito – “O que penso e sinto sobre mim mesmo”,
originalmente proposta por Piers & Harris (Piers, 1984), foi utilizada na forma traduzida e adaptada
por Jacob & Loureiro (1999). Esta escala não tem ainda padronização brasileira e é composta por
frases para as quais a criança deve assinalar sim ou não.
Discussão
Nas análises das variáveis psicológicas avaliadas no presente estudo, verificou-se que a maior parte
das crianças obesas teve resultados dentro da média.
Com relação à autoestima, Strauss (2000) também não encontrou diferenças entre obesos e não
obesos na faixa etária de nove a dez anos. As diferenças em relação a essa avaliação fizeram-se
presentes em indivíduos de 13 e 14 anos. Parece haver uma tendência evolutiva nesse aspecto,
condizente com os dados de Harter (1993) relativos a decréscimo na autoestima na adolescência
devido a maior alerta quanto à comparação social. Santos & Cardoso (1999/2000) apontam que, na
fase da adolescência, surgem outros interesses e expectativas. Os adolescentes obesos ficam mais
50
anexos
incomodados que quando crianças, com os problemas que ocorrem na compra de roupas; mostram
mais preocupação com a aparência e incomodam-se com os apelidos que despertam sentimentos de
mágoa e revolta. Sentem-se feios e apresentam baixa auto-estima. Quanto à avaliação de crianças
em tratamento, não foram encontrados trabalhos que focalizassem as variáveis do presente estudo,
com medidas antes e depois. Há estudos mostrando que crianças que estão em tratamento devido à
obesidade apresentam maiores indícios de problemas comportamentais, autoconceito mais baixo e
são mais ansiosas (LUIZ, 2004; BRAET et al., 1997).
Finalmente, é necessário apontar que a faixa etária das crianças abordadas no presente estudo
parece constituir-se em importante etapa de transição em que, de modo geral, não há sofrimento
psicológico instalado de forma evidente, mas seus sinais se fazem presentes e emergem em etapas
posteriores do desenvolvimento (HERVA, 2006; STRAUSS, 2000). Dessa forma, acredita-se que
a atenção a esse período do ciclo vital constitua-se em prática de prevenção ao agravamento de
problemas emocionais.
51
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52
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Rev. psiquiatr. clín., 2004, v. 31, n. 4, p. 195-198.
53

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Aspectos Psicológicos

Javier Leonardo Rico Rodríguez

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Para (Não) Finalizar....................................................................................................................... 38

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Embora o comprometimento da imagem corporal e da autoestima possam preceder o desenvolvimento

»» Exemplificar métodos de pesquisa e de intervenção psicológica em indivíduos com

»» Ampliar e aprofundar os conhecimentos teóricos sobre o tema.

»» Estimular a reflexão crítica e a produção discente na área em questão.

O aumento do estresse percebido que experimentamos na sociedade moderna

A participação em um tratamento para emagrecer pode ser um tipo de estresse

(ADES, L., & KERBAUYK, R. R. (2002). Obesity: Reality and Questions.

Em um estudo realizado com o objetivo de avaliar os fatores associados à obesidade,

Além dessas características familiares, alguns transtornos psicológicos tais como

LUIZ, G. A. M. A. et al. (2005) Depressão, ansiedade, competência social e problemas

Em crianças obesas entre 5 a 12 anos, observam-se características psicopatológicas como ansiedade,

preditivo de transtornos como depressão ou transtornos de conduta para o desenvolvimento de

Entre os transtornos psicológicos estudados na infância e na adolescência, a

Entre tais grupos vulneráveis para o desenvolvimento da depressão infantil,

Nota-se a necessidade e a importância de estudos com a população infantil

LUIZ, G. A. M. A. et al. (2005) Depressão, ansiedade, competência social e problemas

Sugerimos que conheça o projeto Criança e Consumo, do Instituto Alana, uma

As pessoas costumam mudar seus comportamentos alimentares quando se percebem estressados

»» Reação de alarme: a glândula hipófise secreta maior quantidade do

no sangue. Outra consequência da inibição da síntese de proteínas é a

»» Estágio de resistência: caracterizado pela secreção de somatotrofina e de

»» Estágio de esgotamento: não cessando a fonte de estresse, as glândulas

(Fonte: Wikipédia, a enciclopédia livre. Disponível em:

Situações percebidas como ameaça desencadeiam a resposta do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal,

Os hormônios produzidos pelo estresse, como glicocorticoides, e a ingestão de alimentos saborosos

Não é surpreendente que as redes neurais subjacentes à alimentação e as respostas ao estresse

Os transtornos de ansiedade e de depressão são sintomas comuns em indivíduos obesos. Existem

Realize uma síntese dos conceitos aprendidos a partir do seguinte esquema.

OBESIDADE Resposta neuroendócrina:

Parte 1. Epidemia de Obesidade. Disponível em:< http://www.youtube.com/

Parte 2. Epidemia de Obesidade. Disponível em:<http://www.youtube.com/

(ADES, L.; KERBAUYK, R. R. (2002). Obesity: Reality and Questions.

Os transtornos da imagem corporal são um efeito da cultura moderna. O culto ao corpo e o

A imagem corporal é um componente importante em todo o mecanismo de identidade pessoal. A

– Mas você não é feia... (respondo)

Quando eu passei do meu peso, eles começaram a me chamar de gorda... então

(GIORDANI, R. C. F. A autoimagem corporal na anorexia nervosa: uma abordagem sociológica.

Pessoas anoréxicas experimentam uma excessiva inquietação com algum aspecto

Tô me sentindo gorda, mas eu já emagreço! – “Minha barriga tá grande!”; nunca tive

(GIORDANI, R. C. F. A autoimagem corporal na anorexia nervosa: uma abordagem sociológica.

Os estudos sobre obesidade e autoestima mostram algumas inconsistências, possivelmente

Para avaliar o efeito da obesidade sobre a autoestima e o autoconceito de crianças e adolescentes,

Parte das inconsistências encontradas na literatura parece corresponder a limitações metodológicas

Faça a leitura do artigo “Diferenças na percepção da imagem corporal, no

O esforço para compreender a etiologia dos transtornos alimentares (TA) não se

A mudança dos padrões de beleza, o processo de globalização e as transformações