Este documento fornece um modelo para avaliar sintomas de um paciente. Ele inclui seções para identificação do paciente, levantamento de sintomas físicos, sensoriais, intelectuais, de linguagem, memória, humor e comportamento. O objetivo é coletar informações sobre queixas, preocupações e sintomas do paciente.
Este documento fornece um modelo para avaliar sintomas de um paciente. Ele inclui seções para identificação do paciente, levantamento de sintomas físicos, sensoriais, intelectuais, de linguagem, memória, humor e comportamento. O objetivo é coletar informações sobre queixas, preocupações e sintomas do paciente.
Este documento fornece um modelo para avaliar sintomas de um paciente. Ele inclui seções para identificação do paciente, levantamento de sintomas físicos, sensoriais, intelectuais, de linguagem, memória, humor e comportamento. O objetivo é coletar informações sobre queixas, preocupações e sintomas do paciente.
Este documento fornece um modelo para avaliar sintomas de um paciente. Ele inclui seções para identificação do paciente, levantamento de sintomas físicos, sensoriais, intelectuais, de linguagem, memória, humor e comportamento. O objetivo é coletar informações sobre queixas, preocupações e sintomas do paciente.
Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
Fazer download em pdf ou txt
Você está na página 1/ 5
Licenciado para - Aline Carla Gasparini - 05744428712 - Protegido por Eduzz.
com
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______
Nome do depoente: _____________________________________________________ Relação com o paciente: __________________________________________________ Telefones de contato: _____________________________________________________ Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________ Local de nascimento: _____________________________________________________ Escolaridade: ___________________________________________________________ Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________ Queixa: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS Preocupações físicas o Dores de cabeça o Tonturas o Enjôos ou vômitos o Fadiga excessiva o Incontinência urinária/fecal o Problemas intestinais o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo) o Problemas com a coordenação o Tremores o Tiques ou movimentos estranhos o Problemas de equilíbrio o Desmaios
Sensórias o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________ o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________ o Dificuldade de diferenciar quente e frio o Comprometimento visual o Vê coisas que não estão lá o Breves períodos de cegueira o Perda auditiva Licenciado para - Aline Carla Gasparini - 05744428712 - Protegido por Eduzz.com
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos o Dores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente
o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) o Outros problemas não verbais __________________________________________
Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________ Estresse ______ ______ _____ ___________ Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________ Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________ Fica irritado facilmente ___________ Licenciado para - Aline Carla Gasparini - 05744428712 - Protegido por Eduzz.com
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________ Se sente como se nada mais importasse ___________ Fica facilmente frustrado ___________ Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________ Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________ Tem dificuldade em ser espontâneo ___________ Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________ Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________ Houve aumento de irritabilidade ___________ Houve aumento na agressividade ___________ Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados? Matrimonial/Familiar: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Financeiro/Jurídico: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Condução de veículos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente O que parece que faz o problema piorar? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Histórico Médico Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose ______________________________________________________________________ Demência ______________________________________________________________________ Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênio etc) Licenciado para - Aline Carla Gasparini - 05744428712 - Protegido por Eduzz.com
Câncer ______________________________________________________________________ Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc) ______________________________________________________________________ Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos) ______________________________________________________________________ Grandes cirurgias ______________________________________________________________________ Problemas psiquiátricos ______________________________________________________________________ Outros ______________________________________________________________________
O paciente normalmente toma medicamentos?
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Licenciado para - Aline Carla Gasparini - 05744428712 - Protegido por Eduzz.com
Estado civil:____________________________________________________________ Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________ Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________ Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________ Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim Há crianças em casa: _____________________________________________________ Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________ Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________ ______________________________________________________________________ Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________ Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não Se sim, qual? ___________________________________________________________
