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ANAMNESE IDOSO

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: Data de hoje: ​____________

Nome do depoente: ______
Relação com o paciente: ______
Telefones de contato: Data de nascimento:​ _____________________
Idade: Sexo:________________ __
Local de nascimento: ___ ________________ _
Escolaridade: _______ ____
Diagnóstico médico (se houver): __

Queixa: ​ ____ ___

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE SINTOMAS

Preocupações físicas:

Dores de cabeça o Tonturas ( )

Enjôos ou vômitos ( )
Fadiga excessiva ( )
Incontinência urinária/fecal ( )
Problemas intestinais ( )
Fraqueza de um lado do corpo (Indicar a parte do corpo)___________________
Problemas com a coordenação ( )
Tremores ( )
Tiques ou movimentos estranhos Problemas de equilíbrio ( )

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Desmaios ( )

Sensórias

Perda de sensações / Dormências (Indique o local) ____________________________

Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local) ______________________

Dificuldade de diferenciar quente e frio ( )

Comprometimento visual ( )

Vê coisas que não estão lá ( )

Breves períodos de cegueira ( )

Perda auditiva ( )

Zumbidos nos ouvidos ( )

Escuta sons estranhos ( )

Dores (descreva) _________________________________________________________

Preocupações Intelectuais

Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue ( )

Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário ( )

Dificuldade de completar atividades em tempo razoável ( )

Dificuldade de fazer coisas sequencialmente ( )

Linguagem

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Habilidades não verbais

Problemas para en encontrar caminhos em lugares familiares ( )

Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas ( )

Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo ( )

Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) ( )

Outros problemas não verbais _________________________________________

Memória

Humor/Comportamento/Personalidade

● Tristeza ou depressão ( )
● Ansiedade ou nervosismo ( )
● Estresse ( )

Problemas no sono como cochilo ( ) dormindo muito ( ) pouco ( )

Tem pesadelos em uma base diária/semanal __________________________________

Fica irritado facilmente _ ___________________________________________________

Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ( )

Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ( )
Se sente como se nada mais importasse ( )

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Fica facilmente frustrado ( )

Faz coisas automaticamente (sem consciência) ( )
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ( )

Tem dificuldade em ser espontâneo ( )

Houve mudança na energia como: perda ( ) / aumento ( )

Houve mudança no apetite como: perda ( ) / aumento ( )

Houve mudança no peso como: perda ( ) / aumento ( )

Houve mudança no interesse sexual como: aumento ( ) / queda ( )

Houve falta de interesse em atividades prazerosas ( )

Houve aumento de irritabilidade ( )

Houve aumento na agressividade ( )

Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?

O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados?

Matrimonial/Familiar:

Financeiro/Jurídico:

Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:

Condução de veículos:

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Início dos Sintomas/Sintomas se desenvolveram:

( ) vagarosamente ( ) rapidamente

Seus sintomas ocorrem:

( ) de vez em quando ( ) frequentemente

O que parece que faz o problema piorar?

Histórico Médico

Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente: Arteriosclerose

Demência

Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênioetc)

Diabetes

Doenças cardíacas

Câncer

Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc)

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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)

Grandes cirurgias

Problemas psiquiátricos

Outros

O paciente normalmente toma medicamentos?

O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias

História da família

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Quantos irmãos o paciente tem? ______________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus
irmãos?​ ​_____________________________________________________________________

Relação com a família:

_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Estado civil: ______ Quantos anos de casado(a) tem: de ____até ____

Nome do (a) esposo(a): ___________________________________________________________

Profissão do(a) esposo (a): ​ ​_________________________________________________

Saúde do(a) esposo (a): Excelente ( ) Boa( ) Ruim( )

Há crianças em casa: _____________________________________________________

Quem mais atualmente vive em casa? ​ ​___________________________________________

Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes?

_______________________________________________________________________

Histórico Profissional

O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não

O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não

Cargo ou função no trabalho: ​ ​_____________________________________________

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Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: ​ ​___________________________

Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ​ ​____________________________

Ele tem alguma religião ou frequenta alguma igreja? Sim ( ) Não ( )

Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:

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Psicóloga(o)
Nº de inscrição no CRP

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