Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
Cliente
Data: _____/____/_____ Cód. /
Nacionalidade:Brasileira
Residencia atual:
- -
Há quanto tempo mora lá? 7 anos - --
Residencia anterior: Rua
-
Morou lá durante quanto tempo? -
Etinia:
Qual sua formação? Em que trabalha?
Com quem mora? Há quanto tempo?
Qual seu ultimo trabalho?
Por quanto tempo trabalhou lá?
O que você está sentindo?
1
2
Onde em seu corpo você sente esses sintomas?
Com a mãe:
Com o irmão 1:
Com o irmão 2:
Com o irmão 3:
3
Com o irmão 4:
4
Que tipos de filme você assiste?
Sente-se bem com a atividade que exerce?
5
Dos 35 aos 42 anos
HISTÓRICO PARAPSICOLÓGICO
6
Analise de Psi
Forma e demais aspectos da paranormalidade
Fatores de predisposição:
Fatores desencadeantes:
7
Reações:
HISTÓRICO FAMILIAR I
Pai: Profissão: Idade: Anos
Mãe: Profissão: Idade:
Anos Os pais são vivos? 🖵 Sim 🖵 Não Há
quanto tempo? Causa do
falecimento:
Sofre ou chora por causa dessa perda:
Tem mágoa dos Pais: 🖵 Não 🖵 Sim - Motivo?
HISTÓRICO FAMILIAR II
Cônjuge: Profissão: Idade: Anos
Tempo de casado (a): Filhos: Quantos?
Nome dos filhos e idades:
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
8
Motivo da separação:
Quando se casou, foi por amor? 🖵 Sim
🖵 Não
O que mudou no seu casamento?
Como está no aspecto sexual?
Atinge orgasmo com facilidade?
Quantas vezes por semana mantém relações sexuais?
Usam Algum tipo de contraceptivo? 🖵 Não 🖵 Sim - Qual?
O que gostaria de melhorar no seu casamento?
Nome dos Sogros:
Ascendência étnica:
O seu relacionamento com eles é:
Tem mágoa deles? 🖵 Não 🖵 Sim – Por que?
9
Chaveamentos negativos existentes nos relatos do cliente:
Joinville, / / CIC:
Obs.:
Reservado ao Profissional:
1
0