Historia Clinica e PFA 30 Maio - Corrigido

REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
História clínica dos casos de Paralisia Flácida Aguda
Informação Demográfica
Nome:__________________________________________ Idade _________ Sexo______
Nome da mãe ___________________________ Nome do pai _________________________
Morada:____________________________________________________________________
Data de notificação: ___/____/____ Data de internamento ____/_____/_____N◦ do processo
Data da elaboração da historia clinica : ___/____/____
Diagnostico de entrada/inicial ________________________________________________

Descrição da situação actual: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Sintomas (assinalar com “x”):

Febre Cefaleia Perda de apetite Perda de peso Dor lombar
Dor muscular nas extremidades Dificuldade em andar Diarreia
Tosse Dificuldade respiratória Convulsões Vómitos
Alteração de nível de consciência Outros:______________________________
Exame objectivo sumario:

Estado geral: ______________________Mucosas:______________Peso:______
Frequencia Cardiaca: _________ Frequencia respiratória_________ T°C :_____
Exame Neurológico (assinalar com X)
Rigidez da nuca: Sim Não Localização
Paralisia: Sim Não
Tonús muscular, força muscular e reflexos (assinalar com X)
Tonús Força Reflexos Sensibilidade

muscular muscular
Localização A D N A D N A D N A D N
Membro Direito
Superior Esquerdo
Membro Direito
Inferior Esquerdo
A – aumentado; D – diminuído, N- normal

Perimetro dos membros (em cm)
Com Paralisia Sem Paralisia

Localização
Flácida Flácida
Direito
Membro Superior
Esquerdo
Direito
Membro Inferior
Esquerdo
Exames Laboratoriais (copiar os resultados dos exames feitos)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Causa provável da Paralisia Flácida Aguda (assinalar com “x”):
Sindrome de Guillain-Barré Neurite Traumática Mielite transversa
Outro diagnóstico Especificar : ____________________. não sabe
Nome do clínico ______________________________ Telefone:____________________

(Legível e com carimbo)
__________________________________ _______________________________
(Visto do Medico Chefe/Director Distrital) (Visto do Medico Chefe / Director
Provincial)

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Data da elaboração da historia clinica : _//__

Diagnostico de entrada/inicial ________________________________________________

Sintomas (assinalar com “x”):

Exame objectivo sumario:

Paralisia: Sim Não

Tonús muscular, força muscular e reflexos (assinalar com X)

Tonús Força Reflexos Sensibilidade

A – aumentado; D – diminuído, N- normal

Com Paralisia Sem Paralisia

Exames Laboratoriais (copiar os resultados dos exames feitos)

Outro diagnóstico Especificar : ____________________. não sabe

Nome do clínico __________ Telefone:

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