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    Ficha de Marcação de Consultas-Exames

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    O documento é uma ficha de marcação de consultas/exames do SUS contendo informações sobre o paciente, dados clínicos, protocolo CERAS, local e data/hora de atendimento.

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    FICHA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS-EXAMES

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    Carimbo do Município Solicitante

    Sistema
    Único MINISTÉRIO DA SAÚDE
    de Saúde
    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
    DE SANTA ROSA DO PIAUÍ
    CNPJ: 11.963.266/0001-56
    Rua Calumbi, s/n - CEP: 64518-000 - Santa Rosa do Piauí
    Ficha de Marcação de Consultas/Exames
    Procedimento(s) (em caso de exames solicitar no máximo 3) Este ato é pago pelo SUS
    é proibida a cobrança de taxas

    Nº do Cartão do SUS

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    Nome do Paciente (Preencher sem abreviar

    Nascimento Idade Sexo Documento do Paciente ( po, número)

    Nome da Mãe

    Endereço (Logradouro, Número

    Bairro Complemento

    CEP Município UF Telefone

    Dados Clínicos Data da Solicitação

    Carimbo Assinar - Médico solicitante

    Protocolo CERAS:
    Agendamento Marcação via Central
    Local de Atendimento

    Nome do Profissional Endereço

    Data e Hora do Camparecimento Carimbo Assinat. do Responsável pelo agendamento

    às

    Caro Usuário,
    Compareça ao local de atendimento 30 minutos antes da hora marcada. Número do Agendamento:
    Só entregue esta ficha e /ou assine quaisquer documentos se for atendido(a).

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