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    Laudo AIH-1

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    Marlon Ribeiro
    Este documento é um laudo médico solicitando autorização para internação hospitalar de um paciente. Ele contém informações de identificação do paciente e do estabelecimento de saúde, a justificativa clínica para a internação com sinais, sintomas e diagnósticos, o procedimento solicitado e os dados do médico solicitante e autorizador.

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    Laudo_AIH-1

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    SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

    LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE


    Nome do Estabelecimento de Saúde Solicitante CNES

    Nome do Estabelecimento de Saúde Executante CNES

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    Nome do Paciente: Apelido Nº Prontuário

    Cartão Nacional de Saúde (CNS) Data de Nascimento Sexo Raça/Cor Etnia

    M 1 F 3
    Nome da Mãe DDD Telefone de Contato

    Nome do Responsável DDD Telefone de Contato

    Endereço Residencial (Rua, Av.,Complemento)

    Nº Bairro Município de Residência Código IBGE do Município UF CEP

    Ponto de Referência CPF RG R.Civil PIS/PASEP Ignorado


    Documento
    Nº
    JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
    Principais Sinais e Sintomas Clínicos / Condições que Justificam a Internação

    Principais Resultados de Provas Diagnósticas: (Resultados de Exames Realizados)

    Diagnóstico Inicial CID 10 Principal CID 10 Secundário CID 10 Causas Associadas

    PROCEDIMENTO SOLICITADO
    Descrição do Procedimento Solicitado Código do Procedimento Solicitado

    Código do Caráter do Atendimento Clínica

    PROFISSIONAL SOLICITANTE
    Nome do Profissional Solicitante/Assistente

    Nº do CNS do Profissional Solicitante/Assistente Nº do Conselho de Classe

    Data da Solicitação Assinatura e Carimbo do Profis.Solicitante/Assistente/Nº Cons. de Classe

    AUTORIZAÇÃO
    Nome do Profissional Autorizador Nº do Conselho de Classe

    Nº do CNS do Profissional Autorizador: Cod. Órgão Emissor: Nº da AIH: (Espaço Reservado para Colar a Etiqueta)

    Tipo de Autorização

    1 AIH GERAL 3 AIH CNRAC 5 AIH C. ELETIVA


    Status da Autorização

    1 AUTORIZADO 2 REJEITADO 3 CANCELADO


    Data da Autorização Ass. do Autorizador/Carimbo/Registro Cons. de Classe

    Atenção: Todos os campos são de preenchimento obrigatório. Port. Gasec/Sesab Nº 11/2018

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