DESCRIÇÃO

As doenças pulmonares e suas consequências no estado nutricional dos pacientes.

PROPÓSITO
Compreender o papel do aparelho respiratório e a correlação com o estado nutricional,
mostrando que tanto a nutrição influencia o
desenvolvimento adequado do pulmão, quanto a
doença pulmonar influencia negativamente o estado nutricional, levando a desfechos
ruins.

PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o conteúdo desse tema, tenha em mãos um dicionário de termos médicos.

OBJETIVOS

MÓDULO 1


Fonte: Shutterstock.

Identificar os mecanismos
fisiopatológicos das principais
enfermidades pulmonares

MÓDULO 2


Fonte: Shutterstock.

Reconhecer a influência da dieta na

saúde pulmonar e as
ferramentas utilizadas para identificar a desnutrição

MÓDULO 3


Fonte: Shutterstock.

Identificar a terapia nutricional

baseada nas diretrizes atuais

INTRODUÇÃO
As doenças respiratórias crônicas representam cerca de 7% da mortalidade mundial, sendo
responsáveis por 4,2 milhões de óbitos anuais.
No nosso país, são a terceira causa de
morte relativas às doenças crônicas não transmissíveis, perdendo apenas para as
cardiovasculares e
o câncer, respectivamente. Segundo o Ministério da Saúde, no período
de 2003 a 2013, houve 685.031 óbitos causados por doença
pulmonar no Brasil, uma média
de 32,6/100 mil habitantes. As doenças respiratórias acarretam limitações físicas na
realização das atividades
diárias, como caminhar, além de efeitos emocionais e
intelectuais, gerando consequências negativas na qualidade de vida do paciente e de
toda
sua família (BRASIL, 2016).

As doenças respiratórias crônicas são doenças tanto das vias aéreas superiores como das
inferiores e as principais são a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), os estados
alérgicos, a tuberculose pulmonar, algumas doenças relacionadas ao processo de trabalho
e a asma.
O tabagismo, a poluição ambiental, os agentes ocupacionais, os fatores
genéticos, sociais e fatores relacionados ao estilo de vida são
considerados os
principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas doenças. Sua incidência tende
a aumentar também em virtude do
envelhecimento populacional. A maioria dessas doenças
pode ser prevenida.

Existe um interesse crescente na relação entre a nutrição e a saúde pulmonar. Alguns

estudos sugerem que os hábitos alimentares podem
influenciar a função pulmonar,
aumentando o risco de desenvolvimento de doenças comuns, como asma, doença pulmonar
obstrutiva crônica
e câncer de pulmão. Por outro lado, é notória a influência negativa
das doenças pulmonares, principalmente, em estágios avançados no
estado nutricional.
Nesse contexto, a terapia nutricional tem papel importante haja vista o seu efeito no
tratamento da desnutrição e,
consequentemente, na melhora do prognóstico dessas doenças.

MÓDULO 1

 Identificar os mecanismos
fisiopatológicos das principais enfermidades pulmonares

A NUTRIÇÃO E O DESENVOLVIMENTO NEONATAL DO SISTEMA

RESPIRATÓRIO
O desenvolvimento pulmonar é um processo complexo que compreende múltiplos estágios e é
sustentado por vários eventos bioquímicos,
mecânicos e anatômicos. O sistema
respiratório e o pulmão se desenvolvem em 4 fases ou estágios:

FASE EMBRIONÁRIA
Ocorre entre as 3ª e 6ª semanas gestacionais, com o surgimento do divertículo
respiratório.

FASE PSEUDOGLANDULAR
Ocorre entre as 6ª e 16ª semanas gestacionais, quando há formação dos bronquíolos.

FASE CANALICULAR
Ocorre entre a 16ª e a 28ª semana gestacional, quando cada bronquíolo terminal se
divide formando os bronquíolos respiratórios.

FASE SACULAR
Ocorre entre as 28ª e 36ª semanas gestacionais, caracterizada pela formação dos
alvéolos primitivos. Nesse estágio, as células alveolares já
são capazes de
sintetizar, armazenar e liberar surfactante pulmonar na sua superfície.

O DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO COMEÇA

NO FINAL DA
TERCEIRA SEMANA APÓS A CONCEPÇÃO, CONTINUA DURANTE TODO O
PERÍODO
EMBRIONÁRIO E TERMINA NA VIDA PÓS-NATAL. ESSE PROCESSO
DURA APROXIMADAMENTE ATÉ OS 22
ANOS, POIS OS ALVÉOLOS CONTINUAM
SE MULTIPLICANDO E AUMENTANDO DE VOLUME APÓS O
NASCIMENTO
(FRIEDRICH ET AL, 2005).

Caso aconteça algum insulto ao longo desse período, pode haver

comprometimento da
formação ou do amadurecimento do aparelho
respiratório, levando à dificuldade e
limitação na função pulmonar. Além disso, pode trazer consequências negativas de longo
prazo na saúde
pulmonar. Em termos gerais, o adequado estado nutricional de um
indivíduo, bem como o metabolismo apropriado dos nutrientes, é essencial
para a
formação, o desenvolvimento, o crescimento, a maturação e a proteção de pulmões,
mantendo-os saudáveis ao longo de toda a vida.
A nutrição tem um papel fundamental no
desenvolvimento pré-natal do pulmão, afetando diretamente os mecanismos de crescimento
pulmonar.


Fonte: Shutterstock.


Fonte: Shutterstock.

O retardo de crescimento intrauterino, por exemplo, pode afetar

negativamente o
desenvolvimento pulmonar, pois está associado ao fluxo
reduzido de nutrientes e oxigênio
para o feto, causado pela insuficiência placentária ou pela má nutrição materna. A
insuficiência placentária
é uma condição onde a placenta não é capaz de permitir
adequadamente as trocas nutricionais entre a mãe e o feto por meio do fluxo
sanguíneo. A
influência da nutrição continua na vida pós-natal, especialmente na primeira infância.
Apesar de existirem poucos estudos a
respeito, acredita-se que a desnutrição nessa fase
comprometa mais o tamanho pulmonar do que a função do órgão propriamente dita.

Os micronutrientes influenciam vários aspectos da maturação pulmonar. São fundamentais:

VITAMINA A
VITAMINA D
SELÊNIO E VITAMINA E

VITAMINA A

A vitamina A é importante para a regulação do desenvolvimento pulmonar e para a

formação dos alvéolos no período fetal.

VITAMINA D

A vitamina D está envolvida no metabolismo do surfactante pulmonar, e sua deficiência

tem sido associada ao risco aumentado de infecções
respiratórias. Surfactante
pulmonar é uma substância (uma mistura lipoproteica) capaz de reduzir a tensão
superficial entre o líquido presente
na cavidade dos alvéolos e o ar, evitando
colabamento (fechamento) das zonas terminais respiratórias.

SELÊNIO E VITAMINA E

A deficiência materna de vitamina E e de selênio durante a gravidez foram associados

a um risco aumentado de episódios de sibilância
(respiração que produz um som agudo
semelhante a um assobio; chiado) na prole.

FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

Antes de iniciarmos esta sessão, assista ao vídeo.

FISIOPATOLOGIA DAS
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
Os pulmões são os principais órgãos do aparelho respiratório. Estão
localizados dentro da
caixa torácica e acima do músculo diafragma. São
órgãos complexos formados por tecido
esponjoso elástico, cuja função é absorver oxigênio e eliminar dióxido de carbono. O
oxigênio que
entra nos pulmões quando inspiramos é distribuído por um sistema de tubos
chamado árvore brônquica, que terminam em pequenos sacos
(alvéolos) onde o oxigênio
passa para a corrente sanguínea, enquanto o dióxido de carbono passa do sangue para os
pulmões. Os pulmões
contêm um sistema de defesa próprio, que inclui células imunológicas
e muco, com a função de nos proteger de diversos componentes
nocivos do ar, como poeira,
pólens, bactérias, vírus, fumaça e substâncias voláteis.


Fonte: Shutterstock.

PRINCIPAIS FUNÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO:



Fonte: Shutterstock.

A troca de gases é a principal função do aparelho respiratório,

mas não é a única, já que os pulmões também têm funções metabólicas. Os
pulmões
permitem que o corpo obtenha o oxigênio necessário para atingir sua demanda
metabólica e celular e removem o dióxido de
carbono produzido por esses
processos.


Fonte: Shutterstock.

Dentre as funções metabólicas, destacamos a participação no

equilíbrio ácido-básico. O pH do organismo humano é mantido, em parte, pelo
equilíbrio entre CO2 e O2 regulado pelos pulmões. Esses órgãos são necessários
para converter angiotensina I em angiotensina II através da

enzina
conversora de angiotensina (ECA) . A angiotensina II aumenta a pressão
sanguínea. Os pulmões também
filtram, aquecem e
umidificam o ar inspirado.


Fonte: Shutterstock.

As enfermidades pulmonares comprometem a função pulmonar de diversos modos

diferentes. Em
alguns casos, as trocas gasosas entre os
alvéolos e o sangue estão prejudicadas,
impedindo a absorção adequada de oxigênio e a eliminação do dióxido de carbono. Em
outros
casos, o sistema brônquico não consegue levar o ar
até os alvéolos, devido a
algum bloqueio da árvore brônquica ou à dificuldade de
contração dos músculos
respiratórios. Pode haver também incapacidade de remover substâncias estranhas
acumuladas.

SISTEMA BRÔNQUICO
 Estruturas que levam o ar até os pulmões, como traqueia, brônquios e suas ramificações

Em virtude disso, as doenças do sistema pulmonar podem ser classificadas da seguinte

maneira:

DOENÇAS

INFECCIOSAS
DOENÇAS OBSTRUTIVAS
DOENÇAS PULMONARES

INTERSTICIAIS OU
DIFUSAS
DOENÇAS DA

CIRCULAÇÃO
PULMONAR
DOENÇAS

PLEURAIS

DOENÇAS INFECCIOSAS

Pneumonia, tuberculose, infecções fúngicas e infecções das vias aéreas superiores

(rinossinusite, gripe).

DOENÇAS OBSTRUTIVAS
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, bronquite e fibrose cística.

DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS OU DIFUSAS

Fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, colagenoses, linfangioleiomiomatose,

bronquiolite, que pode ser induzida por drogas, por reagentes
inorgânicos (silicose,
asbestose) ou por agentes orgânicos (pneumonite de hipersensibilidade, como “pulmão
do fazendeiro” e criadores de
pássaros).

DOENÇAS DA CIRCULAÇÃO PULMONAR

Hipertensão pulmonar ou tromboembolismo pulmonar.

DOENÇAS PLEURAIS

Derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade pleural) e pneumotórax (acúmulo de ar

na cavidade pleural).

ENFERMIDADES PULMONARES
RINITE

A rinite é a inflamação aguda ou crônica da mucosa do nariz

que pode ser
infecciosa,
alérgica ou irritativa. Os casos agudos, em sua
maioria, são causados por vírus, ao
passo que os casos crônicos ou recidivantes são, geralmente, induzidos pela exposição a
alérgenos, que
desencadeiam resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE).
Cerca de 10 a 15% das pessoas sofrem de rinite alérgica. Os
sintomas mais comuns são
rinorreia aquosa, obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas.

Muitas vezes, acompanham sintomas oculares como rinoconjuntivite caracterizada por

prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento. Esses
sintomas podem melhorar
espontaneamente. Nos casos crônicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato.

Fonte: Shutterstock.
 Rinoconjuntivite
alérgica

ASMA

A asma é uma condição de hipersensibilidade das vias aéreas decorrentes

de causas alérgicas e não alérgicas geradas por resposta
imunológica. Essa doença é
caracterizada por obstrução das vias respiratórias e sintomas como:

Fonte: Shutterstock.

CHIADO


Fonte: Shutterstock.

FALTA DE AR


Fonte: Shutterstock.

APERTO NO PEITO


Fonte: Shutterstock.

TOSSE

Tais sintomas variam ao longo do tempo e em intensidade, bem como por limitação variável
do fluxo aéreo expiratório. A síndrome parece
resultar de interações complexas entre
fatores genéticos, imunológicos e ambientais. É um distúrbio reversível, porém o
tratamento
inadequado pode acarretar risco de vida.
A asma é a principal causa de hospitalização e morte em todo o mundo, sendo a asma
alérgica a
mais comum, cujo desencadeamento geralmente se dá por:
INALAÇÃO DE PÓLEN
PELOS DE ANIMAIS DOMÉSTICOS
POLUIÇÃO DO AR
FUMAÇA DE CIGARRO
OUTROS INALANTES

A ASMA NÃO ALÉRGICA PODE SER DESENCADEADA POR

FATORES COMO
INFECÇÕES DE OUVIDO, ESTRESSE, VÍRUS E EXERCÍCIOS. POR NÃO TER CURA
DEFINITIVA, APENAS TRATAMENTO, É IMPORTANTE A REALIZAÇÃO DE AÇÕES
DE EDUCAÇÃO PARA
PACIENTES E SEUS FAMILIARES E O USO DE
MEDICAÇÕES QUE AUXILIAM NO CONTROLE DA DOENÇA.


Fonte: Shutterstock.

Existe também uma forte associação entre asma e obesidade que tem sido muito
estudada. Os adipócitos (células que armazenam gordura)
desempenham funções metabólicas
e apresentam características morfológicas diferentes dependendo da sua localização no
corpo. Além
disso, são responsáveis por secretarem substâncias pró-inflamatórias, como a
IL-6, IL-1, adiponectina, TNF-α, PCR e leptina. Quanto maior o
número de adipócitos,
maior será a produção de substâncias pró-inflamatórias (citocinas) e o nível de
inflamação, aumentando a
sensibilidade (hiperresponsividade) das vias aéreas. A
obesidade também provoca efeitos mecânicos no pulmão, pois altera o volume e a
capacidade pulmonar, causando diminuição do volume sanguíneo circulante e da ventilação
pulmonar (CAMILO
et al, 2010).

PNEUMONIA
A pneumonia, infecção que envolve alvéolos e bronquíolos, é
causada por
bactérias, vírus ou parasitas e pode ser adquirida dentro ou fora
do ambiente
hospitalar. Basicamente, as pneumonias são provocadas pela penetração de um agente
infeccioso ou irritante no espaço
alveolar, onde ocorre a troca gasosa. Os sintomas mais
comuns são febre alta, tosse e dor torácica. O tratamento requer o uso de antibióticos
e
a melhora costuma ocorrer em três ou quatro dias. A internação hospitalar pode fazer-se
necessária quando a pessoa é idosa, tem febre
alta ou apresenta alterações clínicas
decorrentes da própria pneumonia, tais como: comprometimento da função dos rins e da
pressão
arterial, dificuldade respiratória caracterizada pela baixa oxigenação do
sangue.

Fonte: Shutterstock.

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

A doença pulmonar obstrutiva crônica, ou DPOC, é uma
enfermidade respiratória prevenível
e tratável, que se caracteriza pela presença
de obstrução crônica do fluxo aéreo, que
não é totalmente reversível. A DPOC é uma expressão usada para descrever:

ENFISEMA PULMONAR
Os sacos alveolares são destruídos progressivamente. Há dificuldade respiratória
progressiva.

BRONQUITE CRÔNICA
Os brônquios sofrem inflamação e fibrose. Há dificuldade respiratória progressiva.

A DPOC está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de
partículas e gases tóxicos, e é primariamente
causada pelo hábito de fumar cigarros.
Além de afetar os pulmões, a DPOC produz significativas consequências sistêmicas, como a
diminuição do índice de massa corporal (IMC) e da capacidade
física, além do aumento da
circulação de mediadores inflamatórios e
proteínas de fase aguda.

A DPOC tende a ocorrer com mais frequência em algumas famílias, portanto, pode haver uma
tendência hereditária em alguns pacientes.

Em pessoas com DPOC, é comum a queixa de uma leve tosse com expectoração de
escarro claro que se inicia por volta dos 40 ou 50 anos
de idade. Essa tosse é mais
frequente pela manhã. Também é comum a queixa de falta de ar ao esforço. Conforme a DPOC
progride,
algumas pessoas, especialmente aquelas que têm enfisema, desenvolvem padrões
respiratórios anormais e necessitam, às vezes, de uso de
oxigênio suplementar (Figura
2). Durante crises graves, pacientes podem desenvolver um quadro clínico potencialmente
de risco à vida,
chamado de insuficiência respiratória aguda. Entre os possíveis
sintomas estão falta de ar (sensação comparada ao afogamento), ansiedade
grave,
sudorese, cianose e confusão.


Fonte: Shutterstock.
 Figura 2. Paciente em uso de oxigênio
suplementar através de cânula nasal.

FIBROSE CÍSTICA

A fibrose cística, também conhecida como mucoviscidose, é uma doença

genética de caráter
autossômico recessivo, crônica e progressiva.
Essa doença obstrutiva é causada pela
ausência ou disfunção da proteína cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator
(CFTR,
reguladora de condutância transmembrana da fibrose cística). A proteína CFTR
consiste em um canal de cloreto na membrana apical das
células das vias aéreas, bem como
no intestino, fígado e tecidos reprodutores. A falta dessa proteína, ou seu mau
funcionamento, afetam
também a função pancreática exócrina e os ductos sudoríparos. O
defeito genético dessa proteína ocasiona menor saída de cloro (Cl) da
célula,
tendo como
consequência uma maior reabsorção de sódio (Na) para manter o equilíbrio Cl/Na dentro da
célula. Esse defeito traz
como resultado alterações nas propriedades físico-químicas do
muco, tornando-o mais espesso e viscoso, ocasionando a obstrução dos
ductos de vários
órgãos.

Fonte: Shutterstock.

As manifestações clínicas da doença resultam do acúmulo de secreções densas e pegajosas

nos pulmões, no trato digestório e em outras
áreas do corpo, causando obstrução. O
diagnóstico da fibrose cística se dá pela realização da triagem neonatal, recomendada
pelo Ministério
da Saúde, empregando-se dosagem da tripsina
imunorreativa (IRT) . Esse teste
detecta a tripsina, que está elevada nos fibrocísticos e
permanece assim até 30 dias de
idade. A desnutrição e o declínio da função pulmonar estão intimamente ligados à fibrose
cística. A
desnutrição reduz a função pulmonar e a sobrevida, pois aumenta o risco de
infecções pulmonares. Por sua vez, as infecções pulmonares
frequentes nos desnutridos
resultam em aumento das necessidades calóricas e diminuição do apetite, que pioram o
estado nutricional dos
pacientes.
TUBERCULOSE

A tuberculose é uma infecção bacteriana grave, causada pela

bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, transmitida pelo ar
em gotículas expelidas por um doente
não tratado ou na fase inicial da doença. A doença apresenta algumas características
marcantes,
como: longo período de latência entre a infecção inicial e a apresentação
clínica da doença e a ocorrência principalmente nos pulmões, mas
também pode ocorrer em
outros órgãos do corpo como ossos, rins e meninges. A falta de adesão ao tratamento e a
perda de seguimento
estão associadas a uma maior duração do tratamento nos casos de
tuberculose sensível a medicamentos. Mesmo após o tratamento
adequado da tuberculose, as
sequelas pulmonares podem prejudicar a função pulmonar e a qualidade de vida. Dentre os
sinais e sintomas
mais frequentemente descritos, estão falta de apetite e emagrecimento
acentuado, tornando essa doença altamente consumptiva, afetando
diretamente o estado
nutricional dos pacientes.


Fonte: Shutterstock.

ASPERGILOSE

Dentre as doenças pulmonares fúngicas, a mais comum é a aspergilose,

causada pelo Aspergillus spp, que acomete especialmente
indivíduos imunocomprometidos.
Esses fungos podem ser facilmente encontrados no solo, na água e em diversos materiais
orgânicos em
decomposição. A massa fúngica nos pulmões pode não causar sintomas e ser
descoberta somente quando uma radiografia do tórax for
solicitada por outras razões. No
entanto, alguns indivíduos apresentam a forma grave da doença.
A gravidade da aspergilose, bem como a
ocorrência de complicações, depende da saúde
global do paciente, da idade e da extensão do acometimento dos pulmões. Alguns
indivíduos
podem apresentar expectoração com sangue ou sangramentos intensos que podem
ser fatais.

Fonte: Shutterstock.

HIPERTENSÃO PULMONAR

A hipertensão pulmonar ocorre quando a pressão arterial pulmonar média

está acima de 25 mmHg em repouso, sobrecarregando o
ventrículo direito e ocasionando sua
progressiva falência.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

O tromboembolismo pulmonar, por sua vez, consiste na obstrução aguda da

circulação arterial pulmonar por coágulos sanguíneos
oriundos da circulação venosa
sistêmica. Resulta em dor torácica aguda, falta de ar e tosse. Precisa de cuidados
médicos urgentes, pois
envolve risco de vida.

Fonte: Shutterstock.

CÂNCER DE PULMÃO
O câncer de pulmão é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada
mundialmente desde a década de 1980. Acomete mais homens do
que mulheres e sua maior
causa é o tabagismo. O risco de câncer de pulmão em tabagistas aumenta com o número de
cigarros fumados e
com a duração do tempo de tabagismo. Dietas pobres em vitamina A, C e
β-caroteno também foram associadas ao aumento do risco,
enquanto a ingestão regular de
frutas e vegetais pode exercer algum efeito protetor. O câncer é definido como um
crescimento desordenado
de células que invadem tecidos e órgãos. Quando essas células se
dividem rapidamente, tendem a ser muito agressivas e incontroláveis,
levando à formação
de tumores, que podem se espalhar para outras regiões do corpo.
O câncer de pulmão pode ser de dois tipos principais:

Fonte: Shutterstock.


Fonte: Shutterstock.

Câncer de pequenas células



Fonte: Shutterstock.

Câncer de não pequenas células

OS SINTOMAS, GERALMENTE, NÃO APARECEM ATÉ QUE A

DOENÇA SE TORNE
AVANÇADA. ALGUMAS PESSOAS, NO ENTANTO, PODEM APRESENTAR: TOSSE
PERSISTENTE, ESCARRO COM SANGUE, ROUQUIDÃO, PERDA DE PESO E DE
APETITE.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Todas as doenças estudadas até agora podem evoluir para o desenvolvimento de um quadro
denominado de insuficiência respiratória. A
insuficiência respiratória ocorre quando a
eficiência de permuta gasosa está comprometida, ou seja, quando ocorre um distúrbio no
qual o
nível de oxigênio no sangue fica perigosamente baixo ou o nível de dióxido de
carbono fica perigosamente alto. Isso gera fornecimento
inadequado de oxigênio aos
tecidos.

Na insuficiência respiratória, o paciente precisa da suplementação de

oxigênio através de:

Fonte: shutterstock

CÂNULA NASAL
OU

Fonte: shutterstock

VENTILAÇÃO MECÂNICA
A insuficiência respiratória em sua forma aguda é comumente identificada como Lesão
Pulmonar Aguda (LPA) ou Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA) .
Os fatores que podem
contribuir para a SARA são:

Broncoaspiração

Choque

Fraturas múltiplas

Pneumonia

Queimaduras graves

Tromboembolismo

Pancreatite e sepse

Outras


Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 BRONCOASPIRAÇÃO

Entrada de substância estranha no pulmão, como vômito ou alimentos.

Quando há uma melhora do padrão respiratório, melhor oxigenação do paciente, um dos

problemas que podem dificultar a extubação
é a
desnutrição. A
desnutrição pode
causar fraqueza dos músculos respiratórios, dificultando a saída dos pacientes do
respirador. O prognóstico
é pior para os pacientes desnutridos com doenças
pulmonares crônicas, enfisema, fibrose cística e idosos.

EXTUBAÇÃO

Retirada do tubo endotraqueal da via aérea do paciente.

VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O DESENVOLVIMENTO DO APARELHO RESPIRATÓRIO É MUITO COMPLEXO E SE INICIA NA VIDA
INTRAUTERINA. CASO A GESTANTE NÃO TENHA UM PADRÃO DE ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL, O BEBÊ
PODERÁ TER COMPROMETIMENTO NO DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL DO PULMÃO. DENTRE AS
ALTERNATIVAS ABAIXO, MARQUE A QUE MELHOR EXPLICA A RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E FUNÇÃO
PULMONAR.

A) A deficiência de vitamina A prejudica o desenvolvimento pulmonar e a formação dos alvéolos no período fetal.

B) A deficiência materna de vitamina E durante a gravidez foi associada a um menor risco de episódios de chiado pulmonar na prole.

C) O excesso do consumo de selênio foi associado à menor produção de surfactante pulmonar.

D) Os bebês de gestantes muito expostas ao sol e que apresentam níveis séricos elevados de vitamina D, apresentam risco aumentado de
infecções respiratórias.

2. AS ENFERMIDADES PULMONARES PREJUDICAM A FUNÇÃO PULMONAR DE FORMAS DIFERENTES E

PODEM TER VÁRIAS CLASSIFICAÇÕES. DENTRE AS ALTERNATIVAS ABAIXO, MARQUE A CORRETA EM
RELAÇÃO À CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PULMONARES.

A) A pneumonia é uma condição de hipersensibilidade das vias aéreas decorrentes de causas não alérgicas, geradas por resposta
imunológica e é classificada como uma doença obstrutiva.

B) O derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade pleural) é classificado como doença intersticial.

C) O enfisema pulmonar é caracterizado pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo e, portanto, é classificado como uma doença
obstrutiva.
D) A bronquite é a inflamação aguda ou crônica da mucosa pulmonar, que pode ser infecciosa e, portanto, é classificada como uma doença
infecciosa.

GABARITO

1. O desenvolvimento do aparelho respiratório é muito complexo e se inicia na vida intrauterina. Caso a gestante não tenha um
padrão de alimentação saudável, o bebê poderá ter comprometimento no desenvolvimento pré-natal do pulmão. Dentre as
alternativas abaixo, marque a que melhor explica a relação entre nutrição e função pulmonar.

A alternativa "A " está correta.

O desenvolvimento pré-natal do pulmão sofre influência da nutrição, pois ela é importante para o correto crescimento e desenvolvimento do
órgão. As vitaminas lipossolúveis (principalmente, as vitaminas A, D e, além do selênio) são imprescindíveis para a formação dos alvéolos.

2. As enfermidades pulmonares prejudicam a função pulmonar de formas diferentes e podem ter várias classificações. Dentre as
alternativas abaixo, marque a correta em relação à classificação das doenças pulmonares.

A alternativa "C " está correta.

As doenças pulmonares que limitam o fluxo aéreo nos pulmões são classificadas como doenças obstrutivas. Podemos citar como exemplo a
bronquite crônica e o enfisema pulmonar.

MÓDULO 2
 Reconhecer a influência da dieta na saúde
pulmonar e as ferramentas utilizadas para identificação da desnutrição

RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E FUNÇÃO PULMONAR

A relação entre má-nutrição e doenças respiratórias foi reconhecida há muito tempo. A
má-nutrição pode afetar de forma desfavorável a
estrutura, a elasticidade e a função dos
pulmões, assim como pode afetar a massa, a força e a resistência dos músculos
respiratórios. Além
disso, os mecanismos de defesa imunológicos dos pulmões e o controle
da respiração estão prejudicados quando ocorre desnutrição. As
alterações no sistema
imune decorrentes da desnutrição tornam o paciente mais suscetível a infecções
pulmonares, pois causam atrofia dos
tecidos linfáticos, afetando, principalmente, a
imunidade mediada por células (linfócitos T).


Fonte: Shutterstock.

Há ainda outros prejuízos vistos com a desnutrição na doença pulmonar crônica, como a
deficiência de proteína e de ferro, ocasionando
baixos níveis de hemoglobina e
diminuindo, assim, a capacidade de carrear oxigênio pelo sangue. A hipoalbuminemia
(redução dos níveis
séricos de albumina) favorece o desenvolvimento de edema pulmonar,
pois contribui para redução da pressão plasmática, permitindo que o
líquido se desloque
em direção ao espaço intersticial pulmonar.

O muco normal das vias respiratórias é uma substância que consiste em água,
glicoproteínas e eletrólitos e exige, portanto, alimentação
adequada.
PORTANTO, A DESNUTRIÇÃO CONTRIBUI PARA MENOR
PRODUÇÃO DE
SURFACTANTE PULMONAR. BAIXOS NÍVEIS DE
SURFACTANTE CONTRIBUEM
PARA O COLAPSO
DOS ALVÉOLOS, AUMENTANDO O ESFORÇO PARA A
RESPIRAÇÃO.

SURFACTANTE PULMONAR

Surfactante pulmonar é uma substância que reduz a tensão superficial dos alvéolos
pulmonares, impedindo seu colapso (colabamento)
durante a expiração.

A deficiência de vitamina C (Ácido ascórbico) também prejudica a saúde

pulmonar, pois o tecido conjuntivo
de sustentação do pulmão é
dependente de colágeno, que necessita dessa vitamina para sua
síntese. De modo geral, os estudos têm demonstrado uma associação
positiva e consistente
entre melhor função pulmonar e uma relativa proteção contra doenças pulmonares crônicas
em pessoas que
consomem dietas ricas em alimentos fontes de antioxidantes e em
suplementos com atividade anti-inflamatória (óleo de peixe).

Os antioxidantes atuam em diferentes níveis na proteção do corpo: impedem a

formação ou inativam os radicais livres e reparam lesões
causadas
por essas moléculas. Os principais nutrientes antioxidantes são as
vitaminas A, E e C. Os nutrientes com
atividade anti-
inflamatória, como o ômega 3 do óleo de peixe, são essenciais para a
síntese de mediadores e reguladores da inflamação, como os:
 RADICAIS LIVRES

Os radicais livres são moléculas instáveis produzidas a partir da energia recebida de um átomo de oxigênio extremamente reativo, que
perdeu um elétron de sua camada mais externa, desta forma são moléculas com elétrons altamente instáveis que em excesso podem
ocasionar doenças degenerativas e morte celular.

EICOSANOIDES

LEUCOTRIENOS

PROSTAGLANDINAS
TROMBOXANOS

Esses mediadores e reguladores inflamatórios são compostos por atividade biológica

potente, que se originam da oxigenação de ácidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
localizados na membrana celular. Eles podem mediar todas as etapas do processo
inflamatório
agudo de maneira diversificada a partir do momento que são ativados. Podem
estimular e recrutar leucócitos, por exemplo, causar
vasodilatação e até controlar o
tônus muscular brônquico. Essa influência sobre a resposta inflamatória visa contribuir
para destruir ou
neutralizar o agente agressivo, sendo, portanto, uma reação de defesa e
reparação do dano tecidual.

A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL TAMBÉM PARECE PROTEGER AS

PESSOAS DE
ALGUMAS DOENÇAS PULMONARES PREVENÍVEIS, COMO O CÂNCER DE
PULMÃO. AS
DESCOBERTAS DE UM RECENTE ESTUDO, PUBLICADO EM 2017
NO JOURNAL OF CLINICAL
ONCOLOGY,
SUGEREM QUE A SUBSTITUIÇÃO DA
GORDURA SATURADA POR GORDURA POLI-INSATURADA PODE REDUZIR
O
RISCO DE CÂNCER DE PULMÃO, ESPECIALMENTE, ENTRE FUMANTES. O
EFEITO PROTETOR DA GORDURA
POLI-INSATURADA PERMANECE
DESCONHECIDO, MAS PARECE ESTAR ASSOCIADO AO EFEITO
ANTI-
INFLAMATÓRIO DO ÁCIDO GRAXO ÔMEGA-3. O ESTUDO CONTOU COM
1.445.850 PARTICIPANTES
QUE FORAM ACOMPANHADOS POR 9 ANOS.
Uma das principais manifestações sistêmicas do paciente com doença pulmonar crônica é a
perda de peso acentuada (em torno de 5% ou
mais do peso corporal em 6 a 12 meses).
Quando associada à perda de massa magra, o prognóstico é pior. Em outras palavras, a
desnutrição é característica frequente nesses pacientes e está associada à morbidade e
mortalidade aumentadas nessas populações. Vários
fatores contribuem para essa situação,
por exemplo:

Diminuição na ingestão calórica causada pela alteração da regulação do

apetite.

Hipermetabolismo causado pelo aumento do trabalho respiratório.

Idade avançada, inatividade física, hipóxia e uso de medicamentos,

principalmente, os corticoides.

Desconforto causado pela dispneia associada a mediadores inflamatórios, que,

além de serem catabólicos (levam à degradação orgânica),
causam a
resistência à insulina e ao hormônio de crescimento.

Doenças intercorrentes, como infecções e procedimentos cirúrgicos, que podem

levar à anorexia e a um maior catabolismo, tendo como
resultado a perda de
massa muscular.

TODOS ESSES FATORES ESTÃO RELACIONADOS COM A

PERDA DE PESO
ASSOCIADA À DIMINUIÇÃO DA MASSA MAGRA, INCLUSIVE, DO MÚSCULO
DIAFRAGMA,
LEVANDO À RETENÇÃO DE CO2.

As complicações das doenças pulmonares crônicas ou dos tratamentos instituídos podem

dificultar a alimentação e a digestão adequadas. À
medida que a doença pulmonar
progride, outras condições podem interferir na ingestão e no estado nutricional em
geral.
 EXEMPLO

Produção anormal de escarro, vômitos, taquipneia (Respiração acelerada) ,

hemoptise (Expectoração com sangue) , dor
torácica, pólipos
nasais, anemia, depressão e paladar alterado,
secundários às medicações geralmente poder estar presentes.

A prevalência da desnutrição na DPOC é elevada. Observa-se desnutrição

entre 22% e 24%
dos pacientes ambulatoriais e em torno de 34%
e 50% dos pacientes hospitalizados. O tipo
mais comum de desnutrição é caquexia, uma desnutrição crônica, onde os depósitos
orgânicos
de gordura estão reduzidos devido à DPOC. Na DPOC, observa-se emagrecimento,
perda de massa muscular e gordurosa, além da
diminuição do desempenho respiratório por
depleção das proteínas musculares e aumento a suscetibilidade a infecções pulmonares.

A desnutrição na DPOC não é causada por um único mecanismo. Sua etiologia parece ser
multifatorial, sendo a ingestão inadequada de
alimentos e o gasto
energético (Hipermetabolismo) aumentado
os dois principais mecanismos envolvidos na sua fisiopatologia (Figura 4).

Fonte: Adaptado de Dourado, Tanni, Vale, S.A, et al., 2006.

 Figura
4. Mecanismos de perda de peso em pacientes com DPOC.

O curso clínico da fibrose cística e a qualidade de vida dos pacientes

são diretamente
afetados por seu estado nutricional, e a desnutrição é
um dos desafios mais graves e
difíceis do tratamento dessa doença. A desnutrição e o declínio da função pulmonar estão
intimamente
ligados à fibrose cística e são fatores dependentes. Ou seja, a desnutrição
está relacionada com a redução da função pulmonar e da
sobrevida, assim como as
infecções pulmonares e a diminuição da função pulmonar resultam em aumento da
necessidade calórica e
diminuição do apetite, que pioram o estado nutricional dos
pacientes. A desnutrição resulta de uma discrepância entre as necessidades
energéticas/nutricionais e a ingestão alimentar, que pode ser causada por má-absorção.

A fibrose cística caracteriza-se por uma extensa disfunção das glândulas exócrinas, a
qual resulta em um vasto conjunto de manifestações e
complicações, tais como:

BRONQUITE CRÔNICA

INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA (LEVANDO À MÁ-ABSORÇÃO

E
DESNUTRIÇÃO)

DIABETES MELLITUS (DOENÇA HEPÁTICA E

COMPROMETIMENTO DO
SISTEMA
REPRODUTOR MASCULINO E FEMININO)

AS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS SÃO AS PRINCIPAIS

CAUSAS DE
MORTALIDADE E MORBIDADE NA FIBROSE CÍSTICA. O ACOMETIMENTO DO
APARELHO
RESPIRATÓRIO É PROGRESSIVO E DE INTENSIDADE VARIÁVEL,
DEMONSTRANDO QUEDA DA FUNÇÃO
PULMONAR AO LONGO DO TEMPO.

As manifestações gastrointestinais são, em sua maioria, secundárias à

insuficiência
pancreática. A obstrução dos canalículos pancreáticos
por tampões mucosos impede a
liberação das enzimas para o duodeno, determinando má-digestão de gorduras, proteínas e
carboidratos. Há
também diarreia crônica com fezes volumosas, gordurosas, de odor
característico e desnutrição energético proteica acentuada. Os
problemas nutricionais e
as consequências da fibrose cística são multifatoriais e relacionados com a progressão
da doença. Fatores
interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia,
vômitos, insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais,
são
responsáveis pelo aumento das necessidades energéticas, pela ingestão diminuída e pelo
aumento das perdas atribuídas à inadequação
nutricional, com consequente perda da massa
magra e depressão da função imunológica.


Fonte: Shutterstock.

Resultados inferiores a -2DP, revelam deficiências antropométricas (BARNI et

al., 2017)
em crianças e adolescentes, dos seguintes escores-
Z:

ESTATURA/IDADE

PESO/IDADE
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)/IDADE

CRIANÇAS E ADOLESCENTE
Os valores de referência para avaliação nutricional
de crianças e adolescentes são expressos em percentil ou em
escore-Z. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde, os
parâmetros utilizados para avaliar peso e altura de crianças e
adolescentes são considerados normais
quando estão compreendidos na
faixa entre os percentis 3 e 97, ou seja, entre o escore-Z -2DP e
+2DP (DP= desvio padrão). Valores abaixo
do percentil 3 (ou ≤ -2DP)
indicam déficit energético.


ADULTOS

Para adultos, a recomendação é de IMC ≥ 22 Kg/m2

para mulheres e 23 Kg/m2 para homens. Avaliações adicionais da
composição corporal
através de dobras cutâneas, circunferência do
braço e bioimpedância auxiliam a determinação do diagnóstico
nutricional (BARNI et al., 2017).

A associação entre tuberculose e desnutrição é bastante complexa.

Contudo, sabe-se também
que essa relação é bidirecional, pois o curso
clínico da tuberculose leva à desnutrição,
fator de risco para a tuberculose. A desnutrição é causada devido ao aumento das
demandas
metabólicas e da diminuição da ingestão alimentar, podendo piorar ou atrasar a
recuperação do paciente através da depressão das funções
do sistema imunológico.
OUTRO ASPECTO IMPORTANTE A SER CONSIDERADO É A
INTERAÇÃO DROGA-
NUTRIENTE DO TRATAMENTO ANTITUBERCULOSE. NA PRESENÇA DE ALGUNS
ALIMENTOS
RICOS EM TIRAMINA E HISTAMINA, AS DROGAS PODEM NÃO
ATINGIR NÍVEIS EFICAZES NO SANGUE.
PODEM CAUSAR TAMBÉM REDUÇÃO
DA ABSORÇÃO DE NUTRIENTES (VITAMINA D E CÁLCIO), LEVANDO A
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS. POR CONTA DISSO, OS MEDICAMENTOS
USADOS NO TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE (PIRAZINAMIDA, RIFAMPICINA,
ISONIAZIDA E ETAMBUTOL) SÃO ADMINISTRADOS EM
JEJUM.


Fonte: Shutterstock.

A quimioterapia antituberculose enfrenta os seguintes obstáculos:

• Longa duração do tratamento (6 meses)

• Falta de informação

• Falta de acompanhamento

• Diversos efeitos colaterais, tais como náuseas, vômitos, asma, alterações visuais,
cegueira entre outros

Como consequência, tem-se a não adesão por parte dos pacientes ao tratamento,
dificultando a recuperação do estado nutricional. A taxa de
não adesão no Brasil é de
aproximadamente 8,3% (Vieira & Ribeiro, 2011).
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Assista ao vídeo antes de iniciar esta sessão.

AVALIANDO UM PACIENTE
COM DPOC: UMA VISÃO PRÁTICA
Os métodos recomendados para avaliação e acompanhamento nutricional de pacientes com
doença pulmonar crônica são os tradicionais, ou
seja:

AVALIAÇÃO CLÍNICA

ANTROPOMETRIA

BIOQUÍMICA
ESSES MÉTODOS, DE MODO GERAL, SÃO CONSIDERADOS
EFICIENTES PARA
DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO E ACOMPANHAMENTO DA TERAPIA
NUTRICIONAL,
TANTO EM PACIENTES CRÔNICOS COMPENSADOS QUANTO EM
PACIENTES DESCOMPENSADOS, SOB
VENTILAÇÃO MECÂNICA. NO ENTANTO, É
IMPORTANTE USÁ-LOS COM CAUTELA.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A avaliação clínica realizada pelo nutricionista inclui dados obtidos

por outros profissionais de saúde e o exame físico realizado por ele. O
objetivo é
identificar
sinais e sintomas que possam estar associados às deficiências de nutrientes específicos
e às anormalidades do estado
nutricional ou à desnutrição (Figura 5). Nessa avaliação, o
nutricionista recorre à inspeção visual e à palpação. O exame físico pode ser
dividido
em dois procedimentos:

Avaliação dos tecidos de proliferação rápida (cabelo, pele, lábios e língua),

que mostrarão possíveis deficiências de micronutrientes.

Avaliação do edema (acúmulo de água em membros inferiores do corpo) e dos

compartimentos proteico e energético (reserva muscular e
adiposa), que
mostrarão possíveis deficiências de macronutrientes.


Fonte: Shutterstock.
 Figura
5. Paciente apresentando desnutrição grave, visualizada através do consumo
da musculatura e da reserva adiposa.

A avaliação nutricional também inclui a avaliação dietética, cujo

objetivo é investigar a
história alimentar para identificar a ingestão de
nutrientes e seus desequilíbrios, as
razões dos problemas alimentares e nutricionais existentes, bem como todos os fatores
dietéticos
importantes para o diagnóstico nutricional para que seja feita a intervenção
subsequente. Para a coleta e interpretação da história alimentar, o
nutricionista
necessita dos seguintes dados: consumo alimentar, hábitos alimentares e estilo de vida.
Os instrumentos mais utilizados para a
coleta desses dados são:

RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS

É utilizado para verificar a ingestão alimentar do paciente, assim como
monitorar a adesão à prescrição dietoterápica. Nesse método, o
paciente
descreve sua ingestão no dia anterior, a começar pela primeira até a última
refeição do dia. É um método simples, fácil e necessita
de pouco tempo e
material, mas não caracteriza o consumo habitual do indivíduo porque só
avalia um dia da vida do paciente.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR
É um método qualitativo que possibilita avaliar o consumo usual de macro e
micronutrientes, permitindo a associação com doenças crônicas
e estados
carências. Porém, com limitações, podemos citar a dependência de memória de
hábitos do passado e o tempo gasto em sua
realização.

Fonte: Adaptado de Hinnig, Mariath, Freaza, et al., 2014.

 Figura 6.
Exemplo de um questionário de frequência de
consumo alimentar.

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Em relação à avaliação antropométrica, o IMC ainda é muito utilizado

como marcador de
depleção. Porém, esse índice é pouco específico
para ser usado individualmente, já que
não permite identificar os compartimentos corporais e, nesses pacientes, é comum
observar
alterações na composição corporal, sem alteração significativa de peso
corporal. Métodos de avaliação da massa magra, como a
bioimpedância elétrica, parecem
ter maior acurácia para expressar variáveis de gravidade da doença quando comparados ao
IMC. No
entanto, a bioimpedância apresenta limitações, principalmente, relacionadas ao
grau de hidratação do paciente e à necessidade de exigir uso
de fórmulas específicas
para cada população (CENICCOLA, et al., 2019).

AMBOS OS MÉTODOS SÃO CAPAZES DE PREDIZER

MORTALIDADE, PORÉM A
AVALIAÇÃO DE MASSA MAGRA POR BIOIMPEDÂNCIA FORNECE MAIS
INFORMAÇÕES
E DEVE SER CONSIDERADA NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
ROTINEIRA DO DOENTE PULMONAR CRÔNICO.
PARÂMETROS COMO
PORCENTAGEM DE PESO IDEAL, DOBRAS CUTÂNEAS DO TRÍCEPS E
PERÍMETRO DO
BRAÇO TAMBÉM PODEM SER UTILIZADOS PARA AVALIAÇÃO
DOS COMPARTIMENTOS CORPORAIS.

Apesar de não ser o melhor parâmetro para avaliação de estado nutricional, o IMC < 25
kg/m2 está associado à menor sobrevida em
pacientes com doença pulmonar crônica. A
recuperação do estado nutricional dos pacientes pneumopatas através de terapia
nutricional
(enteral e/ou parenteral) reduz o risco de óbito nessa população. Já foi
observado também que, quando o paciente ganha peso, mesmo sem
normalizar o IMC, sua
sobrevida é maior.

Existe uma grande chance de o paciente evoluir para um quadro de desnutrição grave,
caracterizado por caquexia (Figura
5). Durante essa
síndrome multifatorial, há perda
contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode
ser
totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao
comprometimento funcional progressivo do organismo. Os critérios
mais utilizados para
diagnóstico de pacientes com caquexia incluem:


Fonte: Shutterstock.

Perda involuntária de peso superior a 5%, ou

Perda involuntária de peso superior a 2% (em indivíduos já abaixo dos valores

esperados de peso, segundo o índice de massa

corporal - IMC < 20 kg/m2),

ou

Presença de sarcopenia (condição de diminuição da massa muscular esquelética

que pode levar a um declínio na capacidade
física)

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
O objetivo de reunir informações laboratoriais, avaliação bioquímica,
para a avaliação
nutricional é determinar o que ocorre no interior do
corpo. Cada exame tem sensibilidade
e especificidade diferentes. A dosagem sanguínea de albumina, transferrina e proteína
carreadora de
retinol, por exemplo, são pouco específicos para avaliação da desnutrição
em portadores de doenças pulmonares, pois podem estar
alterados por outras causas. Por
isso, o nutricionista deve sempre se lembrar dos conceitos básicos utilizados na
interpretação dos dados
laboratoriais, os quais incluem:

• Nenhum exame é intrinsecamente diagnóstico

• As análises repetidas são mais confiáveis

• Podem ocorrer variações diurnas em alguns exames

• Alguns constituintes podem ser afetados por outras condições, doenças e uso de
fármacos

VERIFICANDO O APRENDIZADO

1. DENTRE AS AFIRMATIVAS ABAIXO, MARQUE A CORRETA NO QUE DIZ RESPEITO AO ESTADO

NUTRICIONAL E A ENFERMIDADES PULMONARES.

A) Uma das principais manifestações sistêmicas do paciente com doença pulmonar crônica é a perda de peso acentuada. Quando associada
à perda da reserva adiposa, o prognóstico é pior.

B) A má-nutrição pode afetar negativamente a massa, a força e a resistência dos músculos respiratórios, contribuindo para o aumento do
trabalho respiratório e para o aumento do gasto energético.

C) A prevalência da desnutrição nos pacientes com DPOC é rara, mas quando aparece é tipo marasmática.
D) O tratamento instituído (uso de medicamentos) para os pacientes com doenças pulmonares, como por exemplo a tuberculose, pode
contribuir positivamente para a recuperação do estado nutricional.

2. A AVALIAÇÃO DA MASSA MAGRA EM PACIENTES PNEUMOPATAS É IMPORTANTE PARA AVALIAR A

GRAVIDADE DA DEPLEÇÃO NUTRICIONAL QUE ESTÁ MUITO ASSOCIADA AO PROGNÓSTICO DESSE
PACIENTE. DENTRE OS MÉTODOS CITADOS ABAIXO, QUAL O MAIS INDICADO PARA AVALIAÇÃO DA
MASSA MAGRA DO PACIENTE COM DOENÇA PULMONAR?

A) IMC (índice de massa corporal)

B) Dosagem de proteínas séricas

C) Percentual de perda de peso

D) Bioimpedância elétrica

GABARITO

1. Dentre as afirmativas abaixo, marque a correta no que diz respeito ao estado nutricional e a enfermidades pulmonares.

A alternativa "B " está correta.

A desnutrição do paciente pneumopata é multifatorial. Uma das causas da desnutrição é o aumento do gasto energético causado pelo
aumento do trabalho respiratório.
2. A avaliação da massa magra em pacientes pneumopatas é importante para avaliar a gravidade da depleção nutricional que está
muito associada ao prognóstico desse paciente. Dentre os métodos citados abaixo, qual o mais indicado para avaliação da massa
magra do paciente com doença pulmonar?

A alternativa "D " está correta.

A bioimpedância é um exame que avalia a quantidade de massa muscular e de gordura corporal. É um exame útil para avaliar se o paciente
possui algum déficit de massa magra, indicando a gravidade da doença.

MÓDULO 3

 Identificar a terapia nutricional

baseada nas

diretrizes atuais

A TERAPIA NUTRICIONAL ESTÁ INDICADA EM QUALQUER

SITUAÇÃO PARA
PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR, SEJA PARA TRATAMENTO
PROPRIAMENTE DITO SEJA
PARA APOIO, PRINCIPALMENTE, EM SE TRATANDO
DE ENFERMIDADES PULMONARES QUE COMPROMETEM O
ESTADO
NUTRICIONAL.


Fonte: Shutterstock

TERAPIA NUTRICIONAL PARA ASMA

A observação de que a perda de peso melhora a asma apoia a relação entre obesidade e
asma. A obesidade é um forte preditor de que a
asma na infância seja
recorrente na
adolescência. Além disso, mais de 75% dos pacientes que vão a um serviço de emergência
para asma
apresentam sobrepeso ou obesidade. As principais complicações respiratórias da
obesidade incluem a demanda aumentada de oxigênio, o
elevado trabalho respiratório, a
ineficiência muscular respiratória, e complacência respiratória diminuída (D'INNOCENZO
et al., 2014).


Fonte: Shutterstock.


Fonte: Shutterstock.

O papel desempenhado pelo aleitamento materno na ocorrência de doenças

alérgicas,
particularmente na asma, é controverso. Em alguns
estudos, o aleitamento exclusivo, nos
primeiros 6 meses de vida do lactente, mostrou redução no surgimento de alergias e asma.
Em outros,
foi encontrada associação positiva entre crianças amamentadas e
desenvolvimento de alergias respiratórias, mas a ausência de qualquer
efeito também foi
observada. No entanto, em relação ao aleitamento materno, as evidências mais
consistentes sugerem que não se deve
diminuir o entusiasmo em recomendá-lo na grande
maioria das vezes.

UMA DIETA SAUDÁVEL DURANTE A GRAVIDEZ E OS

PRIMEIROS ANOS DE VIDA,
ASSIM COMO A AMAMENTAÇÃO PROLONGADA, PARECE DIMINUIR O RISCO DE
ASMA NA INFÂNCIA. NAS CRIANÇAS COM RISCO GENÉTICO PARA ASMA, NÃO
HÁ PROBLEMA EM GANHAR
PESO ACIMA DO IDEAL NOS PRIMEIROS ANOS DE
VIDA. PORÉM, SE ISSO CORRER APÓS A PRIMEIRA
INFÂNCIA, PODE
SIGNIFICAR UM RISCO MAIOR PARA O SURGIMENTO DA DOENÇA.

TERAPIA NUTRICIONAL PARA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

AGUDA
Quando um paciente evolui para um quadro de insuficiência respiratória aguda (IRA) ou
para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
(SARA), a terapia nutricional tem como
objetivo contribuir para uma menor produção de dióxido de carbono, diminuindo assim o
trabalho
pulmonar. Como a resposta inflamatória é a chave do mecanismo fisiopatológico
da IRA, a terapia nutricional atual envolve também redução
dos mediadores inflamatórios
responsáveis pela injúria pulmonar, através da utilização de lipídios com propriedades
anti-inflamatórias (ômega
3), na dieta enteral, na dose de 1,5 a 3,0 g/dia de EPA (ácido
eicosapentaenoico) e DHA (ácido docosahexaenoico).

Considera-se também o uso de dietas que modulem o Quociente Respiratório

(QR), isto é,
que reduzam a produção de dióxido de carbono
(CO2), uma vez que esses pacientes fazem
hipercapnia (retenção de CO2).


Fonte: Shutterstock.

QUOCIENTE RESPIRATÓRIO (QR)

O QR é uma medida que quantifica a utilização de substratos energéticos (carboidrato,

proteína e lipídeos) na produção de energia.

O cálculo do QR permite a adequação da terapia nutricional do paciente de maneira mais

precisa. O QR é o resultado do quociente entre o
VCO2 e o VO2 (QR = VCO2 / VO2). O QR
aproximado para os macronutrientes e a conduta indicada para adequação encontram-se na
Tabela 1.

QR PARA CARBOIDRATOS
1,0

QR PARA PROTEÍNAS
0,82

QR PARA GORDURAS
0,71

Isso significa que dietas ricas em carboidrato produzem mais CO2. Isso acontece porque os
carboidratos e os lipídios são oxidados

completamente até CO2 e H2O para produzirem

energia. A troca gasosa durante a oxidação da glicose produz um número de moléculas de

CO2 igual ao número de moléculas de O2 consumido (QR=1), fato que não acontece com os
lipídeos que produzem menos CO2 quando são

oxidados (QR= 0,71). Essa é a justificativa

para recomendação de dietas ricas em lipídeos e pobres em carboidratos nesses casos.

Valor de QR Interpretação do resultado Conduta

> 1,0 Superalimentação Reduzir calorias

 0,9 a 1,0 Oxidação de carboidratos Reduzir carboidratos ou aumentar lipídeos

0,8 a 0,9 Oxidação de lipídeos, carboidratos e proteínas Alimentação equilibrada

0,7 a 0,8 Oxidação de lipídeos e proteínas Aumentar calorias totais

 Atenção! Para
visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal

 Tabela 1. Diferentes
valores de QR no metabolismo de macronutrientes. Fonte: Silva, 2018.

A necessidade nutricional de pacientes com IRA está aumentada, mas é importante que não
seja oferecida nem muita nem pouca caloria
para esses pacientes.

O excesso de calorias contribui para retenção

hídrica, intolerância à glicose, esteatose hepática, diarreia,
aumento da produção de CO2 e
aumento da taxa metabólica basal (pelo
aumento da termogênese de alimentos).


A deficiência na oferta de calorias contribui
para balanço nitrogenado negativo, proteólise e necessidade de
ventilação mecânica. Por
estarem intubados, esses pacientes
necessitarão de terapia nutricional enteral.

SAIBA MAIS

Terapia nutricional enteral

A dieta enteral deve ser iniciada devagar (aproximadamente 20ml/hora), avançando

na primeira semana até atingir a meta de energia de 15-
20 kcal/kg de peso
corporal/dia (em torno de 70 a 80% das necessidades calóricas) e proteínas-
1,2-2,0 g/kg/dia. Após atingir essa meta, o
cálculo poderá ser refeito para a
oferta de 25 a 30 Kcal/kg/dia, mantendo-se a oferta proteica. Em relação à
composição da dieta, o aumento
da oferta de lipídeos e a redução da oferta de
carboidratos (em torno de 40% do valor calórico total da dieta) se traduzem em
benefício
(SINGER et al., 2019).

TERAPIA NUTRICIONAL PARA DPOC

Nos casos de DPOC, a intervenção nutricional deve ser considerada em todos os pacientes
com IMC baixo, com perda de peso superior a
10% durante os últimos 6 meses ou acima de
5% no último mês.

Após diagnóstico da DPOC e seu estadiamento, um programa multidisciplinar de

reabilitação pulmonar dever ser iniciado. O nutricionista
pode lançar mão de algumas
estratégias visando melhorar o estado nutricional do paciente, como podemos citar (SILVA
et al., 2010):

ANOREXIA
DISPNEIA E INTENSA INCAPACIDADE
FÍSICA
SACIEDADE PRECOCE
ANOREXIA

Ingerir primeiro os alimentos mais energéticos, fracionar a dieta com alimentos

preferidos. Ingerir alimentos com baixa produção de gases e
não constipantes.

DISPNEIA E INTENSA INCAPACIDADE FÍSICA

Devem ser orientados em relação à alimentação fracionada durante o dia, à mastigação

lenta e ao descanso entre as porções alimentares,
além de ter cuidados com higiene
oral eficiente.

SACIEDADE PRECOCE

Ingerir inicialmente os alimentos mais energéticos, limitar líquidos às refeições e

dar preferência aos alimentos frios.

A grande perda de apetite no paciente DPOC é agravada principalmente durante exacerbações

agudas da doença e pode ser desencadeada
por dificuldade na mastigação e deglutição
secundária à dispneia, embora a hipóxia (Baixa oxigenação sanguínea) também possa
contribuir
para a perda do apetite
por via hormonal (maior produção de leptina, hormônio responsável pelo apetite) ou pelo
aumento da produção de
mediadores inflamatórios (Citocinas inflamatórias) .
Recomenda-se que seja iniciada
suplementação oral sempre que se observar consumo
dietético inferior a 60% da
necessidade calórica.
A NUTRIÇÃO E A OXIGENAÇÃO SÃO PROCESSOS
INTRINSECAMENTE
RELACIONADOS, POIS O OXIGÊNIO É NECESSÁRIO PARA O METABOLISMO
ENERGÉTICO. FOI SUGERIDO ENTÃO QUE UMA DIETA RICA EM CARBOIDRATO
(50 A 60% DO VALOR
ENERGÉTICO TOTAL) INDUZIRIA UMA MAIOR DEMANDA
VENTILATÓRIA POR POSSUIR UM QUOCIENTE
RESPIRATÓRIO MAIS ELEVADO.

Em se tratando de pacientes com DPOC clinicamente estáveis, a eficácia da terapia

nutricional é vista como ideal, mantendo-se a
recomendação normal de carboidratos
fornecidos em doses pequenas e frequentes, ou seja, recomenda-se redução do volume
concomitante
ao aumento do número de refeições. A dieta rica em lipídeos deixou de ser
recomendada rotineiramente para pacientes com DPOC
clinicamente estáveis, principalmente
pelo fato de a gordura retardar o esvaziamento gástrico e reduzir o apetite. A
composição da dieta deve
ter em torno de 40% a 55% do valor calórico
total (VCT) na forma de
carboidratos e a oferta de lipídeos não deve exceder 20% a 35% do
VCT. Para cálculo do
total de calorias ofertadas a esses pacientes, sugere-se de 30 a 35 Kcal/Kg peso/dia.

TERAPIA NUTRICIONAL PARA FIBROSE CÍSTICA

O tratamento pré-sintomático da fibrose cística ainda é o mais indicado
e tem como
objetivos adiar as infecções pulmonares, bem como
controlar as deficiências enzimáticas.
Além de uma equipe multidisciplinar de profissionais, com participação do nutricionista,
podem ser
necessários:

MEDICAMENTOS
• Antibióticos

• Anti-inflamatórios

• Broncodilatadores

• Mucolíticos

PROCEDIMENTOS
• Fisioterapia respiratória

• Oxigenioterapia

• Transplante de pulmão

• Reposição de enzimas digestórias

• Suporte nutricional

• Suporte psicológico e social

A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a altura, aumentar
e equilibrar a ingestão energética, reduzir a má-
absorção e má-digestão e controlar a
ingestão de vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve
incluir:

TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA

DIETAS HIPERCALÓRICAS E HIPERLIPÍDICAS

SUPLEMENTAÇÃO DE MICRONUTRIENTES

Em relação à terapia de reposição enzimática, cabe lembrar que ela deve ser
individualizada, evitando a oferta insuficiente, pois leva à
desnutrição excessiva e
causa complicações intestinais, como a colonopatia
fibrosante. O início do tratamento é
feito com 1.000
U/Kg/refeições de lipase, para pacientes menores de 4 anos e 500
U/Kg/refeição para pacientes maiores do que essa idade. Metade da dose
deve ser
utilizada após a ingestão de lanches. A dose total deve ser suficiente para 3 refeições
e 2 a 3 lanches. A lipase é uma das enzimas-
chave no processo digestivo. Sua ação é
fundamental para digestão das gorduras dietéticas e melhor aproveitamento desse
nutriente, cuja
absorção está diminuída nesses pacientes.

COLONOPATIA FIBROSANTE

Complicação que pode levar ao estreitamento do cólon em pacientes que usam altas doses de
enzimas pancreáticas.

Para compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional deve

incluir uma recomendação de ingestão para gênero e
idade de 120% a 150% das necessidades
diárias recomendadas (RDA) para energia.

LIPÍDEOS
Corresponder a 40% da distribuição energética total diária

PROTEÍNAS
Devem suprir de 150% a 200% da RDA

CARBOIDRATOS
A ingestão diária deve ser em torno de 40% a 50% do valor energético total da dieta

CASO O PACIENTE NÃO CONSIGA INGERIR TODO O

VOLUME ENERGÉTICO
RECOMENDADO, É IMPORTANTE FAZER USO DE SUPLEMENTOS ENERGÉTICOS
JUNTAMENTE COM A TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA.

Os portadores de fibrose cística também têm um risco aumentado para desenvolver

deficiência de micronutrientes, desse modo, a
suplementação de vitaminas e minerais faz
parte da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas na fibrose
cística, já
as lipossolúveis (A, D, E, K) são pouco absorvidas devido à má-absorção das
gorduras. As recomendações incluem suplementação de
vitamina A, vitamina D e vitamina E,
além de suplementação de ferro, zinco e sódio, com base em avaliações bioquímicas
individuais. A
ingestão de sódio é fundamental na infância e, como sabe-se que as
crianças podem perder sal na forma de cloreto de sódio, especialmente
em clima quente ou
na presença de febre e/ou diarreia, é necessário suplementá-lo (ALTMAN, 2019). Podemos
observar na tabela abaixo a
recomendação de suplementação de cloreto de sódio (sal de
cozinha).

Crianças < 1 ano 500 mg/dia

Crianças 1 a 7 anos 1 g/dia

 Crianças > 7 anos 2 a 4 gramas divididas em doses menores

Adolescentes e adultos 6 g/dia

 Atenção! Para
visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal

 Tabela 2. Recomendação para suplementação de cloreto de sódio (NaCl) na fibrose cística. Fonte: UK Cystic Fibrosis Trust Nutrition
Working Group.

TERAPIA NUTRICIONAL PARA TUBERCULOSE

No momento, não existem orientações nutricionais específicas para
tuberculose que sejam
baseadas em evidências. O fornecimento de
suplementos calóricos pode ajudar alguns
pacientes portadores de tuberculose a ganharem mais peso. Porém, não existem evidências
atuais
de que essa intervenção melhore os desfechos do tratamento da doença. Embora os
níveis sanguíneos de alguns micronutrientes possam
estar baixos em pacientes que estão
iniciando o tratamento para tuberculose, atualmente, não há justificativa para indicar a
suplementação
rotineira acima da RDA com o objetivo de conseguir benefícios clínicos.

A terapia medicamentosa usada no tratamento da tuberculose, principalmente a isoniazida,

merece atenção especial devido à sua interação
com alguns nutrientes. Como a absorção da
isoniazida é diminuída quando administrada junta aos alimentos, ela deve ser ingerida 1
hora
antes ou 2 horas após as refeições.
É IMPORTANTE EVITAR A INGESTÃO DE ALIMENTOS
RICOS
EM TIRAMINA E
HISTAMINA (ALGUNS QUEIJOS, VINHO, SALAME, SOJA, SUPLEMENTOS EM PÓ
CONTENDO
PROTEÍNAS, CARNE DE SOL), POIS INTERAGEM COM A
ISONIAZIDA, REDUZINDO SUA ABSORÇÃO.

Ela também esgota a reserva de vitamina B6 (piridoxina), interfere no metabolismo da

vitamina D e, consequentemente, diminui a absorção
de cálcio e fósforo. Assim, é preciso
que haja recomendação para aumento da ingestão desses nutrientes, bem como é importante
a
monitorização através da solicitação de exames bioquímicos (KANT et al.,
2015).

TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER DE PULMÃO

Nos pacientes portadores de câncer de pulmão, é importante destacar as
vitaminas A e C,
que são essenciais para a saúde pulmonar,
porém não existe evidência que justifique a
suplementação dessas duas vitaminas com o intuito de prevenir esse tipo de tumor. Apesar
disso,
o consumo regular de frutas e vegetais frescos parece ser benéfico. Como o
tratamento dessa doença envolve quimioterapia, radioterapia e
cirurgia, modalidades de
tratamento agressivas, a alimentação desses pacientes pode se tornar uma tarefa muito
difícil. Portanto, é essencial
a oferta de alimentos e suplementos nas formas e horários
mais bem tolerados. Podem ser utilizados suplementos de alta densidade calórica.


Fonte: Shutterstock.

A RECOMENDAÇÃO PARA CÁLCULO DAS CALORIAS QUE

DEVEM SER
INGERIDAS DIARIAMENTE PELO PACIENTE É DE 35 A 50 KCAL POR CADA
QUILO DE PESO
CORPORAL. EM RELAÇÃO À QUANTIDADE DE PROTEÍNAS
DIÁRIAS, USA-SE UM VALOR DE 1,5 A 2,0G
POR CADA QUILO DE PESO
CORPORAL PARA SE CHEGAR AO TOTAL.
O MANEJO NUTRICIONAL
NAS ENFERMIDADES
RESPIRATÓRIAS
VERIFICANDO O APRENDIZADO

1. UMA PACIENTE COM FIBROSE CÍSTICA CHEGA AO CONSULTÓRIO DO NUTRICIONISTA E RELATA QUE
FAZ USO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS. PARA ESSA PACIENTE, UMA DAS RECOMENDAÇÕES DIETÉTICA
DEVE SER:

A) Suplementar vitaminas hidrossolúveis

B) Suplementar vitaminas lipossolúveis

C) Restringir ingestão de lipídeos

D) Restringir ingestão de sódio

2. A UTILIZAÇÃO DE UMA DIETA COM BAIXO TEOR DE CARBOIDRATOS COM O INTUITO DE REDUZIR A
CONCENTRAÇÃO DE DIÓXIDO DE CARBONO DEVE SER RECOMENDADA NO SEGUINTE CONTEXTO
CLÍNICO:

A) Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

B) Doença pulmonar obstrutiva crônica

C) Edema pulmonar

D) Bronquite crônica

GABARITO

1. Uma paciente com fibrose cística chega ao consultório do nutricionista e relata que faz uso de enzimas pancreáticas. Para essa
paciente, uma das recomendações dietética deve ser:

A alternativa "B " está correta.

Na fibrose cística, é comum a deficiência de vitaminas lipossolúveis, pois o paciente apresenta dificuldade para absorver gordura. Além do
uso de enzimas digestivas (lipase) para melhorar a digestão e absorção de gordura, é necessária a suplementação de vitaminas
lipossolúveis.

2. A utilização de uma dieta com baixo teor de carboidratos com o intuito de reduzir a concentração de dióxido de carbono deve ser
recomendada no seguinte contexto clínico:

A alternativa "A " está correta.



A terapia nutricional da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda deve visar à redução da produção de dióxido de carbono, pois assim é
possível reduzir o trabalho pulmonar. Como o carboidrato tem quociente respiratório maior que a gordura, é indicada a redução do teor de
carboidrato.

CONCLUSÃO

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tem sido observada uma associação cada vez maior na relação entre nutrição e saúde
pulmonar. No entanto, os principais estudos da
nutrição falam do pulmão muito
superficialmente, embora sejam unânimes em sugerir que hábitos alimentares saudáveis
influenciam
positivamente a função pulmonar e reduzem a tendência a doenças pulmonares
comuns, tais como a asma, a doença pulmonar obstrutiva
crônica e o câncer de pulmão. Uma
dieta rica em alimentos in natura foi associada a um efeito positivo na saúde
pulmonar.

Uma vez silenciosas, as doenças pulmonares têm seus primeiros sinais e

sintomas relatados em fases avançadas do processo patológico,
quando o dano pulmonar nem
sempre é reversível. É comum que a doença leve algum tempo para se tornar perceptível e,
geralmente, são
descobertas em estágio avançado. Isso faz com que o diagnóstico e
tratamento sejam feitos tardiamente, trazendo como consequência um
aumento da gravidade
e mortalidade.

O papel da nutrição tanto na prevenção como no tratamento dos agravos do

pulmão é fascinante, mas ainda há muito a ser estudado. O
nutricionista deve estar
preparado para enfrentar esse desafio não apenas no campo da prevenção, mas também na
contribuição para
melhorar a qualidade de vida das pessoas que foram acometidas por
esses agravos através da prescrição de uma dieta adequada para cada
caso.

AVALIAÇÃO DO TEMA:

REFERÊNCIAS
ALTMAN, K.; MCDONALD, C. M.; MICHEL, S. H. et al. Nutrition in cystic
fibrosis: From the past to the presente and into the future. In:
Pediatric
Pulmonology, v. 54, 2019.

BARNI, G. C.; FORTE, G. C; FORGIARIN, L. F. et al. Fatores associados à

desnutrição em pacientes adolescentes e adultos com
fibrose cística.
In: J Bras Pneumol, v. 43, n. 5, p.337-43, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico.

Perfil da morbimortalidade por doenças
respiratórias crônicas no
Brasil, 2003 a 2013. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS.
(CONITEC). Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas: Fibrose
Cística: Manifestações pulmonares. Brasília: Ministério da Saúde,2017.

CAMILO, D. F.; RIBEIRO, J. D; TORO, A. D. C. et al. Obesidade e

asma: associação ou coincidência? In: J Ped, v. 86, n. 1, p.6-14, 2010.

CENICCOLA, G. D.; CASTRO, M. G., PIOVACARI, S. M. F. et al. Current

technologies in body composition assessment: advantages
and disadvantages
In: Nutrition. v.62, p.25-31, 2019.

D'INNOCENZO, S.; MATOS, S. M. A.; PRADO, M. S. et al. Padrão alimentar,

asma e sibilo atópico e não atópico em crianças e
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SCAALA, Salvador, Bahia, Brasil. In: Cad. Saúde Pública, v. 30, n. 9, p. 1849-60, 2014.

FRIEDRICH, L.; CORSO, A. L.; JONES, M. H. Prognóstico pulmonar em

prematuros In: J Ped, v. 81, p. 79-88, 2005.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The WHO Child Growth Standards. In:

WHO. Consultado em meio eletrônico em: 07 out. 2020.

KANT, S.; GUPTA, H.; AHUWALIA, S. Significance of Nutrition in Pulmonary Tuberculosis.

Critical Reviews in Food Science and Nutrition,
v. 55, n.7, p. 955-963,
2015.

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nutricional em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
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Pulmão, v. 19, n. 1, p. 40-4, 2010.

SINGER, P.; BLASER, A. R.; BERGER, M. M. et al. ESPEN guideline on

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fibrosis. Cochane Database of Systematic Reviews
2020. In:
Cochrane Library. Publicado em: 07 abr. 2020.

VIEIRA, A. A; RIBEIRO, S. A. Adesão ao tratamento da tuberculose após a

instituição da estratégia de tratamento supervisionado no
município de
Carapicuíba. Grande São Paulo. In: J Bras Pneumol, v. 37, n. 2, p.
223-31, 2011.
EXPLORE+

Para explorar o assunto estudado neste tema, recomendamos que você acesse o site da
CF Source. Esse portal traz informações
importantes sobre fibrose cística e atualiza
o paciente a respeito de sua condição. Também são fornecidas dicas sobre rotinas
diárias,
alimentos e exercícios para que o paciente possa ter uma melhor qualidade
de vida.

CONTEUDISTA
Nara Limeira Horst

 CURRÍCULO LATTES